Código Cliente: Pontuação

Nome: CPF:

Data Nasc: / / Idade:

Celular: Telefone Residencial:

Profissão: Estado Civil:

E-mail:

Indicado por:

Endereço:

ANAMNESE FACIAL

1.Hábitos

Motivo da consulta: Surgimento:

Antecedentes familiares:
Raça/origem:
Ingestão de água: Refrigerante:
Hábitos alimentares: Doce: Sal:
Funcionamento intestinal:
Higiene facial regular:
Tratamentos estéticos anteriores:
Uso de ácidos na pele:
Condições do ambiente onde trabalha e vive:
Terapêutica em curso:
Atividade física:
Sono: Estado emocional:
Tabagista: Bebida alcoólica:
Exposição solar ou bronzeamento artificial:

2. Dados Clínicos

Implantes Metálicos: Marcapasso:

Preenchimentos definitivos: Alteração hormonal:
Obstétricos/Ginecológicos: Labirintite: Menopausa:
Gravidez: Aborto: Candida: DIU:
Cardio circulatório: Ciclo: PA: mmHG
Endocrinológicos: Enxaqueca: Herpes:
Hepático: Doença auto-imine: Diabetes:
Alergias: Queloides: Cicatrização:
Dermatites: Alergia a aspirina (ac.Salic.):
Neoplasias: HIV:
Digestivo: Postura: Lentes de Contato:
Medicamentos de uso contínuo:
Corticoide: Anti-inflamatório:
Anticoncepcionais: Estresse:
Botox: Quantas vezes: Última vez:
Preenchimento: Local: Subst:
Antecedentes cirúrgicos:
Médico responsável:
Médico Responsável: Telefone:

COSMÉTICOS QUE UTILIZA:

ANAMNESE FACIAL
Identificação das Disfunções Estéticas Faciais

Tipo de pele Textura Grau de Hidratação Grau de oleosidade Pele com Acne Região

Normal Lisa Normal Equilibrado Grau Comedões

Seca Saturada Des. Superficial Aumentado Grau II Pápulas
Oleosa Áspera Des. Profunda Excessivo Grau III Pústulas
Mista Fina Região Grau IV Cistos
Sensível Grossa Nódulos
Acneica Abcessos

Alteração de Cor Vásculo- Sanguíneas Discromias Alterações de Espessura

Mácula <2cm Eritema Telangiectasia Leucodermia Ceratose
Mancha >2cm Cianose Púrpura Acromia Liquenificação
Rubor Angioma Hipercromia Atrofia
Enantema Exantema Hipocromia
Mancha Lívida Efélides
Mancha Anêmica
Óstios
Dilatados
Imperceptíveis

Involução Cutânea Cicatrizes Formações Sólidas Tumores malignos Tricose

Linhas Atróficas Placa (>1cm) Hipertricose
Sulcos Hipertrófica Nódulo (1 a3 cm) Foliculite
Rugas Hipotrófica Pápula (<1 cm) Histsutismo
Elastose Quelóide Nodosidade (>3 cm)
Ceratose Senil Verrugas
Ptose Fibroma
Olheiras
Colagenose
Coleções Líquidas Tumores Benignos
Vesícula Nevo Verrucoso
Fictema Nevo Comedônico
Pústula Ceratose Seborreica
Abcesso Millium
Hematoma D. Papulosa Nigra

Observações

Imagem

Classificação de FITZPATRICCK

Pontuação 0 1 2 3 4
Qual a cor dos Azul claro Azul ou Verde Castanho Claro Castanho Marrom
olhos ou cinza ou Mel escuro Escuro
ou preto

Qual a cor natural Vermelhos ou Loiro Loiro Escuro ou Marrom Preto

dos cabelos? Avermelhados Castanho Claro Escuro

Qual é a cor da Avermelhada Bem Pálida Pálida com Bege Marrom Marrom
Claro Escuro ou
sua pele (partes Preto
expostas ao sol)

Você tem sardas Varias Muitas Poucas Algumas Nenhuma

em áreas
expostas ao sol?

Se ficar muito Vermelhidão, Bolhas seguidas Queima, As vezes Nunca

tempo exposto dor, bolhas e de descamação as vezes ocorre queima queima
ao sol? descamação descamação muito
Grau de Nada ou Bronzeamento Bronzeamento Bronzeamneto Brozeame
bronzeamento? quase nada leve razoável muito fácil rápido

Você fica Nunca Raramente De vez em quando geralmente Sempre

bronzeado
após
muitas horas
de sol?

Como seu rosto Muito sensível Sensível Normal Bem resistente Nunca teve
responde ao sol? problemas

Quando você se Há mais de 2-3 meses 1-2 meses Há mais Há mais de 2

expos ao sol pela 3 meses de 1 Mês semanas
última vez?

Frequencia a área Nunca Raramente De vez em Geralmente Sempre

que você quer tratar quando
é exposta ao sol?

Pontuação Escala de FITZPATRICK Fototipo

0–7 I

08 – 16 II

17 – 25 III

26 – 30 IV

Acima de 30 V

Classificação de Glogau

Grupo Classificação Idade Típica Descrição Características da Pele

I Env. Leve 28-35 Sem rugas Ausência de discromias e

sulcos ausentes ou
insinuados

II Env. Moderado 35-50 Rugas em movimento, Rugas dinâmicas,

ou de expressão discromia leve ,

pele áspera e sulcos insinuados
III Env. Avançado 50-65 Rugas em repouso, Rugas estáticas,

mesmo sem expressão

discromias, telangiectasias e sulcos marcados

IV Env. Grave 60-75 Apenas rugas e extrema Rugas estáticas

flacidez da pele

e gravitacionais discromias, sulcos muito marcados e flacidez

Afirmo serem verídicas as informações respondidas no questionário acima.

Data: / /

Paciente:

CPF: