IGREJA EVANGÉLICA ASSEMBLÉIA DE DEUS

CRISTO É A RESPOSTA PARA AS NAÇÕES

CNPJ 42.566.699/0001-00
Rua Eulálio Chaves, Nº15, CEP 69078-260, Manaus/AM

FICHA DE INSCRIÇÃO
Retiro Jovens ADCREPAN
DADOS PESSOAIS
Nome: Idade:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento: / / Naturalidade:
Estado de Nascimento: Nacionalidade:
Escolaridade: Profissão:
Sexo: Estado Civil:
RG: Orgão Exp: Data Exp: / /
CPF: Email:
Celular: Celular:

DADOS DOMICILIARES
Endereço:
Complemento:
CEP: Bairro:
Cidade: Estado:
Nome Responsável: Contato de Emergência:

CONGREGAÇÃO
Data de Conversão:
Data do Batismo:

Cargo: □ Membro □ Auxiliar □ Levita □ Diácono

Recebido Por: □ Transferência □ Aclamação □ C/ Carta □ Batismo

OBSERVAÇÕES
Necessita de algum cuidado médico ou alimentação especial ? □ Sim □ Não
 IGREJA EVANGÉLICA ASSEMBLÉIA DE DEUS
CRISTO É A RESPOSTA PARA AS NAÇÕES
CNPJ 42.566.699/0001-00
Rua Eulálio Chaves, Nº15, CEP 69078-260, Manaus/AM

Qual?
Sabe Nadar ? □ Sim □ Não Pode praticar esporte ? □ Sim □ Não
É alérgico a algum remédio ? □ Sim □ Não
É alérgico a algum alimento ? □ Sim □ Não
Batismo pela igreja ? □ Sim □ Não
Renovação de Batismo? □ Sim □ Não

Declaração:
Declaro que li com cuidado a Ficha de Inscrição do Retiro e por livre e
espontânea vontade concordo em permanecer no recinto no qual ele
acontecerá durante os dias para os quais fiz inscrição, saindo somente em
emergência, além de obedecer a todas as normas do mesmo. Estou
consciente de que um retiro é uma tarefa séria, que me ajudará a
compreender o propósito de Deus para minha vida e reafirmo ter
capacidade para realizá-lo. Portanto, certifico que toda a informação que
dei é correta.

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Assinatura Data:___/____/_____
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Assinatura Responsável Data:___/___/______
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Assinatura Secretariado
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Assinatura Pastoral