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    PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTA GROSSA

    FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE


    PROGRAMA MUNICIPAL DE IMUNIZAÇÃO

    DECLARAÇÃO DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS

    Eu, ___________________________________________________ inscrito sob


    o CPF Nº ______________________________ e sob minha responsabilidade
    O(A) menor_____________________________________________ nascido
    em ____/_____/_____ autorizo sua vacinação contra COVID-19.

    Ponta Grossa de 2022

    ___________________ _____________________ _____________________


    Assinatura Mãe Assinatura Pai Assinatura Responsável

    PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTA GROSSA – Fundação Municipal de Saúde


    Rua: Av. Visconde de Taunay, 950 – Ronda | CEP: 84.051-900 | Ponta Grossa-PR | Telefone: (42) 3220.1013 | E-mail: fmspg.presidencia@gmail.com

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