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Artigo de revisão

Vícios em internet e videogames: uma abordagem cognitivo-comportamental

Dependência de Internet e de jogos eletrônicos: um enfoque cognitivo-comportamental

eugoreuEntradaseuemos1, CrIsIanonAbuCo deumabreu2, evertonboteLhosougey1

1Programa de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
2Programa de Transtornos Alimentares (Ambulim), Instituto e Departamento de Psiquiatria, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Recebido:29/03/2014 –Aceitaram:09/06/2014
DOI: 10.1590/0101-60830000000016

Resumo
Fundo:Embora vários benefícios sejam atribuídos à Internet e aos videogames, uma parcela importante da população apresenta sintomas relacionados a possíveis novos vícios
tecnológicos e há pouca discussão sobre o tratamento do uso problemático da tecnologia. Embora a demanda por conhecimento esteja crescendo, apenas um pequeno
número de tratamentos foi descrito.Objetivo:Realizar uma revisão sistemática da literatura, para estabelecer a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) como uma possível
estratégia para o tratamento de vícios em internet e videogames.Método:A revisão foi realizada nas seguintes bases de dados: Science Direct on Line, PubMed, PsycINFO,
Biblioteca de Ensaios Clínicos Cochrane, BVS e SciELO. As palavras-chave utilizadas foram: Terapia Cognitiva Comportamental; terapia; tratamento; com associação aos termos
vício em internet e vício em videogame. Dada a escassez de estudos na área, não foram feitas restrições ao período mínimo de publicação, de modo que foram contabilizados
os artigos encontrados até outubro de 2013.Resultados:Dos 72 artigos encontrados, 23 descreveram a TCC como uma psicoterapia para o vício em internet e videogames. Os
manuscritos mostraram a existência de estudos de caso e protocolos com eficácia satisfatória.Discussão: Apesar da novidade das dependências tecnológicas, a TCC parece ser
aplicável e permite um tratamento eficaz para essa população.

Lemos IL, et ai. / Rev Psiq Clín. 2014;41(3):82-8

Palavras-chave:Terapia cognitivo-comportamental, tratamento, transtorno de jogos na Internet, vício em Internet, vício em videogame.

Resumo
Contexto: Enquanto diversos benefícios são atribuídos à Internet e aos jogos eletrônicos, uma importante parcela da população apresenta sintomas relacionados
a possíveis novas dependências, e pouca discussão temática em questão sobre o tratamento do uso problemático de tecnologia. Embora a demanda por
conhecimento esteja crescendo, apenas um pequeno número de tratamentos tem sido descrito.Objetivo:Conduzir uma revisão sistemática da literatura e
estabelecer uma Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) como uma estratégia possível para o tratamento da dependência de Internet e de jogos eletrônicos.
Método:A revisão foi encontrada nos seguintes bancos de dados: Science Direct Line, PubMed, Psy INFO, Cochrane Trials Library, BVS e SELO. Como palavras-
chave utilizadas foram: Terapia Cognitivo-Comportamental; terapia; tratamento; com associação aos termos Dependência de Internet e dependência de jogos
eletrônicos. Dado período de tempo mínimo de estudos, não foi feito de acordo com o período de estudos encontrados, não foi encontrado em artigos publicados
por meio de relatórios.Resultados:Dos 72 artigos encontrados, 23 descrevem um TCC como uma psicoterapia para dependência de Internet e de jogos
eletrônicos. Os manuscritos e protocolos de existência com estudos de estudo.Conclusões: Apesar da novidade das dependências tecnológicas, a TCC é aplicável e
permite um tratamento eficaz para esta população.

Lemos IL, et ai. / Rev Psiq Clín. 2014;41(3):82-8

Palavras-chave:Terapia cognitivo-comportamental, tratamento, transtorno do jogo pela Internet, dependência de Internet, dependência de jogos eletrônicos.

Introdução diagnóstico psiquiátrico9-12. Autores relatam a existência de uma parcela

A Internet revolucionou a comunicação, permitindo novas formas
de entretenimento, bem como a busca de informações. A World
Wide Web também remodelou os antigos padrões de
relacionamento e fornece acesso à informação em tempo real,
independentemente da distância física entre emissor e receptor.
Os videogames são uma forma de mídia contemporânea com
estética e interação próprias que demandam o desenvolvimento de
estratégias e a compreensão de conjuntos de regras potencialmente
complicados, sendo cognitivamente desafiadores. Essa prática
transporta o usuário para uma interação íntima com o mundo virtual1.
Só recentemente a literatura científica começou a mencionar o uso
problemático de tecnologias. O vício em internet, por exemplo, apareceu na
literatura médica em 19952. O uso problemático/viciante de videogames foi
mencionado mais recentemente, embora os jogos sejam estudados há
décadas em relação a outros tópicos no comportamento do usuário, como
agressão/conteúdo violento, educação e uso terapêutico3-8.
Características psiquiátricas
O potencial uso problemático/viciante da Internet e dos videogames tem
sido discutido por pesquisadores como parte de novas sugestões
da população com características equivalentes ao uso viciante de
recursos eletrônicos13. Internet e videogame, como possíveis vícios,
podem ser estudados no âmbito dos comportamentos aditivos, que
pertencem ao espectro do transtorno do controle dos impulsos14-16.
Alguns autores defendem que o uso viciante, seja de internet ou
videogames, apresenta semelhanças neurobiológicas com o grupo de uso de
substâncias, principalmente no que se refere ao estado de craving e áreas
cerebrais responsáveis por recompensas pela busca de estímulo aditivo17,18.
Isso se deve principalmente ao fato de que as áreas do cérebro do viciado em
videogame que respondem aos estímulos são semelhantes às da dependência
de substâncias.19e viciados em internet20,21.
vício em internet
Embora ainda haja considerável controvérsia em torno da definição
exata de vício em Internet, há algum consenso sobre os seguintes
sintomas: a) preocupação persistente com a Internet; b) aumento da
frequência do tempo gasto na Internet; c) tentativas infrutíferas
frequentes de controlar o tempo gasto online; d) ao cortar ou
interromper o uso da Internet, o usuário sente-se cansado, trêmulo ou
deprimido; e) irritabilidade quando o usuário tenta interromper o uso do

Endereço para correspondência: Igor Lins Lemos. Rua José de Holanda, 580/603, Torre – 50710-140 – Recife, PE, Brasil. Telefone: +55 (81) 8771-2053. E-mail: igorlemos87@hotmail.com
 Lemos IL, et ai. / Rev Psiq Clín. 2014;41(3):82-8
Internet; f) maior permanência na Internet em relação ao planejado
anteriormente; g) comprometimento de relacionamentos importantes ou
mesmo de trabalho e educação profissional devido ao uso da Internet; h)
mentir para os outros sobre o tempo gasto na Internet;
i) uso da internet como forma de escapismo para problemas cotidianos22.
Vício em videogames/distúrbio de jogos na Internet
A terminologia “vício em videogame” não menciona se o usuário joga
jogos online ou offline. No entanto, o DSM-5 mencionou um tipo de vício
em videogame (relacionado apenas a jogos online) chamado Internet
Gaming Disorder (IGD)23:
“O uso persistente e recorrente da Internet para participar de jogos, muitas
vezes com outros jogadores, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente
significativo, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes em um
período de 12 meses: “1. Preocupação com jogos na Internet (o indivíduo pensa
na atividade anterior de jogo ou antecipa jogar o próximo jogo; o jogo na
Internet torna-se a atividade dominante na vida diária); 2. Sintomas de
abstinência quando o jogo na Internet é retirado (esses sintomas são
tipicamente descritos como irritabilidade, ansiedade ou tristeza, mas não há
sinais físicos de abstinência farmacológica); 3. Tolerância - a necessidade de
gastar cada vez mais tempo envolvido em jogos na Internet; 4. Tentativas
frustradas de controlar a participação em jogos na Internet; 5. Perda de
interesse em hobbies e entretenimento anteriores como resultado de, e com
exceção de jogos de Internet; 6. Uso excessivo continuado de jogos na Internet
apesar do conhecimento de problemas psicossociais; 7. Enganou membros da
família, terapeutas ou outros sobre a quantidade de jogos na Internet; 8. Uso de
jogos na Internet para escapar ou aliviar um humor negativo (por exemplo.,
sentimentos de impotência, culpa, ansiedade); 9. Prejudicou ou perdeu um
relacionamento significativo, emprego ou oportunidade educacional ou de
carreira por causa da participação em jogos na Internet.”
Epidemiologia: vício em internet
Quanto à epidemiologia do vício em internet, os estudos mostram
resultados divergentes: 0,6% (China)24, 1,8% (Suécia)25para 4,6%
(Alemanha)26, possivelmente devido às diferentes avaliações e faixas
etárias investigadas.
Epidemiologia: vício em videogame
Um estudo sobre dependência de videogame, com uma amostra selecionada
aleatoriamente de 1.178 jovens de 8 a 18 anos, mostrou que cerca de 8% dos
jogadores de videogame exibiam padrões patológicos de jogo (Estados Unidos
da América)27. Um manuscrito revelou que, de um total de 816 indivíduos, a
prevalência de vício em videogames foi estimada em 0,6%, com uso
problemático de videogames relatado por 4,1% da amostra (Noruega).28. Sexo
(masculino) e faixa etária (jovem) foram fortes preditores para o uso
problemático de videogames. Outra pesquisa indica que uma faixa de 3% dos
usuários de videogames, em todo o mundo, está apresentando dependência,
predominantemente em sujeitos do sexo masculino29. As mesmas limitações
do vício em Internet estão presentes aqui.
Etiologia
No que diz respeito à etiologia é aconselhável estudar estes fenómenos numa
perspectiva multidimensional30. Os critérios atualmente sugeridos enfatizam
fatores biológicos (incluindo mudanças na funcionalidade do cérebro). Outros
fatores de risco incluem alguns traços de personalidade (especialmente
neuroticismo e hostilidade) e motivações do usuário para jogar (socialização e
exploração de conquistas)30.
Comorbidades: vício em internet
A literatura científica lista comorbidades com o vício em internet,
especialmente: transtorno de ansiedade social (TAS)31, transtorno de
ansiedade generalizada (TAG)32e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)33.
83
Comorbidades: vício em videogame
Estudo revelou que jogadores com autismo passam mais tempo usando
videogames em relação ao grupo de jogadores com TDAH ou sem
transtornos psiquiátricos34. Outra psicopatologia relacionada ao vício em
videogame é a depressão maior35.
Instrumentos de diagnóstico: vício em internet
Exemplos de instrumentos atuais para medir o vício em Internet são: Teste de
Vício em Internet36, a Escala de Problemas Relacionados à Internet (IRPS)37
e a Escala de Uso Compulsivo da Internet (CIUS)38.
Instrumentos de diagnóstico: vício em videogame
Instrumentos de vício em videogame: Teste de vício em videogame
(IVA)39, o Questionário de Vício em Jogos Online da Indonésia40, o
Problema da Escala de Jogo de Vídeo (PVP)41e a Escala de Vício em
Jogos (GAS)42.
Terapia cognitivo-comportamental: um tratamento possível?
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é considerada a primeira escolha
para o tratamento de vários transtornos do controle dos impulsos.por
exemplo, tricotilomania e jogo patológico), além de alguns outros contendo
traços expressivos de impulsividade. O mesmo modelo serviu como parâmetro
de seleção para vício em internet e videogame43.
A TCC postula que os indivíduos podem apresentar sofrimento psicológico
por causa da maneira negativa com que interpretam as situações cotidianas
que são comumente consideradas eventos neutros. Este modelo de terapia
usa uma abordagem estruturada breve com colaboração ativa entre terapeuta
e paciente, enquanto emoções, reações fisiológicas, pensamentos e ações
interferem significativamente na maneira como a pessoa avalia suas próprias
experiências44. O modelo cognitivo tem três níveis45: a) pensamentos
automáticos: caracterizados como respostas rápidas e espontâneas do campo
cognitivo; b) crenças intermediárias: regras desenvolvidas pelo próprio
indivíduo; ec) crenças centrais: um nível mais profundo caracterizado como
uma forma sintética e absoluta de interpretação sobre si mesmo e a realidade
circundante.
O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão sistemática da literatura,
para estabelecer a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) como uma
possível estratégia para o tratamento de vícios em internet e videogames.
Método
A revisão foi realizada nas seguintes bases de dados: Science Direct on
Line, PubMed, PsycINFO, Biblioteca de Ensaios Clínicos Cochrane, BVS e
SciELO. As palavras-chave utilizadas foram: “terapia cognitivo-
comportamental” (TCC); “terapia” e “tratamento” em associação aos
termos “vício em internet” e “vício em videogame”, todos com seus
equivalentes em português.
Os critérios de inclusão foram: a) artigos (original, revisão, carta ao
editor) que associassem a TCC ao vício em internet e videogame; b)
descritores explícitos no título ou resumo; c) pelo menos o resumo deve
ser em inglês, espanhol, francês ou português. Na ausência de
descritores específicos (Medical Subject Headings – MeSH), optou-se por
utilizar termos próximos aos tópicos de interesse. Considerando a
escassez de estudos, não houve restrição ao período mínimo na busca
de manuscritos, sendo contabilizados artigos publicados até outubro de
2013. Os critérios de exclusão foram: a) artigos sem resumos; b) estudos
de outras psicopatologias; c) uso da internet e jogos eletrônicos como
modelo de tratamento ou aprendizado.
Resultados
Foram encontrados 72 artigos, dos quais 23 foram utilizados nesta
revisão. O fluxograma mostra esse processo, de acordo com o modelo
dos Itens de Relatório Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-
84 Lemos IL, et ai. / Rev Psiq Clín. 2014;41(3):82-8

Análises (PRISMA)46(Figura 1). Uma tabela foi feita usando apenas os estudos a) TCC em dependência de vício em Internet e videogame
originais (Tabela 1). Para facilitar a compreensão desse novo campo de
Dada a escassez de estudos, optamos por estudos que mencionassem
pesquisa e prática profissional, foram formadas as categorias: a) TCC na
brevemente a TCC no tratamento dessas dependências. Os resultados foram:
dependência da internet e vício em videogame; b) Casos clínicos; c) Protocolos
a) estudo original47-49; b) carta aos editores50; c) revisão de literatura51,52. Um
de tratamento; d) TCC combinada com outras estratégias de intervenção.
artigo no final da década de 1990 se referiu a esses distúrbios como um “vício
Assim, os resultados são mostrados abaixo:
em computador”53.

Pesquisa bibliográfica nas seguintes bases

Identificação

de dados: Science Direct on Line, vício em internet

PubMed, PsycINFO, Biblioteca de
Ensaios Clínicos Cochrane, BVS e
Um estudo sobre vício em internet encontrou as alterações mais comuns
SciELO (n = 72) (cognição, comportamento e emoção) desses usuários54. Cognições: a) fluxo (o
usuário acredita que gastou menos tempo do que realmente gastou);
b) preocupação excessiva (“Se eu não ficar online, algo ruim vai
Estudos duplos removidos (n = 7)
acontecer”); c) ruminações (“quando voltarei a ficar online?”); d) negação
Triagem

(“não tenho problema com a Internet”) ee) expectativas irreais (“quando

Estudos selecionados (n = 25) Estudos excluídos (n = 1) eu estiver online minha vida será muito melhor”). Comportamentos: a)
evitação (quando confrontada com situações estressantes, a Internet
Elegibilidade

torna-se uma fuga dos problemas cotidianos); b) impulsividade

Estudos completos para avaliar
Estudos excluídos (n = 1) (dificuldade em controlar o comportamento inadequado). Emoções: a)
elegibilidade (n = 24)
desejo (vontade de usar a Internet); b) culpa (quando o usuário percebe
o dano do uso inadequado). Os autores mencionam estratégias para
Incluído

Estudos incluídos (n = 23 esses pacientes: a) o objetivo do tratamento não deve ser a abstinência,
mas o uso moderado; b) psicoeducação; c) auto-observação
(compreender o escapismo como estratégia compensatória,
Figura 1.Fluxograma detalhando os critérios de seleção de inclusão e exclusão. reconhecendo também os gatilhos); d) gestão do tempo;

Tabela 1.Estudos originais de vícios em internet e videogames (tratamento)

Autores (ano) País que Amostra Psicoterapêutico Distúrbio(s) em Indivíduo/grupo Instrumentos Resultados

o estudo foi (n = total) intervenção tratamento(s) utilizado

conduzido
Hall e Parsons (2001)57 Estados Unidos n=1 TCC vício em internet eu DSM-IV N/I
Reie outros. (2012)58 Austrália n=1 TCC Internet e vídeo eu N/I N/I
vícios em jogos
Thorenset ai.(2012)59 França n=1 TCC Videogame eu ELAS/IAT LSAS = 23/144
vício IAT = 12/100
Lee (2011)60 Estados Unidos n=1 TCC Videogame eu N/I Paciente desistiu após
vício os 5ºsessão
Taquet e Hautekeete França n=1 TCC Videogame eu ELAS/BDI/PVP LSAS = 20/144
(2013)61 vício BDI = 0
PVP = 0/9
Jovem (2007)62 Estados Unidos n = 114 TCC vício em internet eu COQ Bons resultados 6
meses após o fim
do tratamento
Gee outros. (2011)63 China n = 86 TCC vício em internet G IAT/SCID Menor latência no
final do tratamento
Jägeret ai.(2012)64 Alemanha n = 33 TCC Internet e vídeo I/G AICA N/I
vícios em jogos
Zhue outros. (2009)65 China n = 47 CBT / EA vício em internet eu IAD/SAS/SDS/ grupo Avs.Grupo B
Grupo A = 23 Grupo A (CBT) HAMA/SRSHS (IAD) 33,20 +/- 4,53
Grupo B = 24 Grupo B (CBT vs.44,00 +/- 5,81
+ MI)
Zhuet ai.(2012)66 China n = 112 CBT / CT / EA vício em internet eu N/I TCC + MI mostrou o
Grupo A = 39 Grupo A (MI) melhor eficácia
Grupo B = 36 Grupo B (CBT)
Grupo C = 37 Grupo C (CT)
Rooijet ai.(2012)67 Holanda n = 12 CBT / MI Vício em internet G N/I 8 pacientes mostraram
bons resultados

Li e Dai (2009)68 China n = 76 TCC vício em internet G CIAS grupo Avs.Grupo B

Grupo A = 38 Grupo A (CBT) (CIAS)
Grupo B = 38 Grupo B (Controle) 39,5 ± 8,1vs.
46,4 ± 6,0
Due outros. (2010)69 China n = 56 TCC vício em internet G IAT TCC > grupo controle
Grupo A = 32 Grupo A (CBT)
Grupo B = 24 Grupo B (Controle)

Instrumentos
IAT: Teste de Dependência da Internet; LSAS: Teste da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz; IAD: Escala de autoavaliação do Transtorno de Dependência da Internet; SAS: escala de autoavaliação de ansiedade; SDS: escala de autoavaliação depressiva; HAMD:

escala de depressão de Hamilton; HAMA: escala de ansiedade de Hamilton; SRSHS: escala de subsaúde de autoavaliação; CIAS: Escala Chinesa de Dependência da Internet; OTIS: Pesquisa de Intensidade de Tempo de Orzack; BASE-32: Escala de Identificação

Comportamental e de Sintomas; BDI: Inventário de Depressão de Beck; COQ: Questionário de Resultados do Cliente; PVP: Problema ao jogar videogame; SCID: A Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV. Modelo de tratamento

TCC: terapia cognitivo-comportamental; TC: terapia abrangente; EA: eletroacupuntura; MI: entrevista motivacional. Outros
termos
I: pessoa física; G: grupo; N/I: não informado.
 Lemos IL, et ai. / Rev Psiq Clín. 2014;41(3):82-8
As técnicas sugeridas para o vício em internet são: a) descobrir os padrões
de uso da internet e quebrá-los sugerindo um novo horário, b) usar assuntos (
por exemplofamiliares) que podem fazer com que o usuário deixe de usar a
Internet, c) definir metas, d) abster-se de um determinado aplicativo, e) usar
cartões de lembrete, f) desenvolver um inventário pessoal, g) participar de um
grupo de apoio e, por fim, h) articular uma terapia familiar55.
Vício em videogame
Os dependentes adotam as seguintes estratégias: a) monitoramento: o cliente estará
ciente do tempo de uso, bem como do tempo de sono, descaso com as atividades
diárias e alterações de humor quando não estiver jogando, b) estabelecimento de
metas: a redução do tempo de uso pode variar de acordo com o estilo do jogo56.
Em resumo, a literatura científica menciona técnicas mais específicas
para o vício em internet em comparação ao vício em videogame. Apesar
dessas informações e apesar de serem transtornos diferentes,
acreditamos que essas mesmas técnicas possam ser aplicadas a esses
dois possíveis transtornos.
b) Casos clínicos
vício em internet
O seguinte estudo57revelou o caso de Becky, 18 anos. Aos 15 anos, ela
começou a criar páginas na web para sua escola. No ano seguinte seus
pais se divorciaram e ela começou a se isolar em seu quarto,
participando de bate-papos com outros adolescentes cujos pais eram
divorciados. Pouco tempo depois, ela começou a parar de fazer a lição de
casa, piorando suas notas.
Os pensamentos automáticos discutidos foram: a) “Acho que nunca vou
reduzir meu tempo gasto na Internet”; b) “Acho que vou reprovar no primeiro
semestre da faculdade”; As crenças intermediárias: a) “Se eu falhei na escola,
também falhei na vida”, b) “Se eu pedir ajuda, você saberá que sou fraco”;
Crenças centrais: a) “Sou inadequado”, b) “Sou incompetente”. Regras: a) “Vivo
ao extremo; portanto, a vida valerá a pena”.
O tratamento centrou-se na interação dos eventos com sua
vulnerabilidade cognitiva (sempre foi tímida e acreditava ser difícil
iniciar interações com os outros), estratégias compensatórias (tem
grandes expectativas para si mesma, evita pedir ajuda, busca na
Internet como escapismo) e o desenvolvimento e manutenção de
seu vício em Internet. Os autores não revelaram o resultado das
intervenções, apenas apontando que esse modelo se mostrou eficaz
em outros casos desse transtorno.
Vícios em internet e videogame
Um artigo58ilustrou o caso de John, 16 anos, viciado em internet e
videogame, que passava cerca de 10 horas por dia jogando jogos
eletrônicos online e baixando filmes, séries e músicas. O adolescente
teve dificuldade em acordar para ir à escola e participar de programas
familiares, e também deixou o time de basquete universitário. Ele
consumia cafeína em excesso para mantê-lo online; urinava em uma
garrafa plástica para evitar ir ao banheiro e, quando não estava no
computador, usava o Smartphone para navegar na Internet.
A conceituação de caso identificou pensamentos automáticos
relacionados a ficar online e situações que precipitaram o uso da
Internet. O artigo não divulgou o caso de John, mas apresentou as
intervenções: a) monitoramento; b) registro de pensamentos
disfuncionais; c) definir um alarme para disparar após 45 minutos na
Internet e usar os outros 15 minutos para fazer uma atividade fora da
Internet; d) metodizar o tempo de sono para usar a internet durante o
dia ao invés da noite; e) utilização de cartões de lembrete que resumem
os objetivos do tratamento; f) realização de exercícios de distração.
Vício em videogame
O primeiro manuscrito descrevia o caso de MA, 30 anos, solteiro, estudante de
Sociologia59. Desde os 12 anos de idade sofre constantes hu-
85
milícias de seus colegas, o que pode ter gerado comportamentos
isolados. O paciente tem depressão com ideações suicidas e alta
ansiedade. Há dois anos conheceu um jogo MMORPG que joga quase 14
horas por dia, revelando também que mentiu repetidamente sobre o seu
uso. Além da psicoeducação, houve uma auto-observação do uso de
jogos eletrônicos na internet e, paralelamente, exposições incrementais
em relação à fobia social. Pensamentos disfuncionais, como
catastrofização, foram reestruturados na psicoterapia. O paciente
também foi incentivado a se relacionar com pessoas fora da Internet.
O próximo estudo apresentou o caso de HC, sul-coreano, 16 anos, trazido
para tratamento pela mãe60. Ela mencionou que seu filho apresentava
sintomas de depressão e fazia uso excessivo de jogos eletrônicos. Os mais
novos não queriam ir para os Estados Unidos nem para viver nem para
estudar, apresentando dificuldades significativas em falar inglês e criar grupos
de amigos. Seu tempo médio jogando videogame é de três a cinco horas por
dia durante a semana e treze horas por dia nos fins de semana.
Nas sessões foram sugeridas estratégias para registrar
pensamentos, emoções e comportamentos, e como esses aspectos se
relacionavam com seu desejo de brincar. Quando começou a apresentar
melhora significativa, abandonou o tratamento. Os autores
consideraram que a psicoterapia não foi efetiva por dois motivos: a) o
psicoterapeuta passou tarefas em excesso; b) o paciente não simpatizava
com o psicoterapeuta. Após a retirada foi feito um contato e foi revelado
que o paciente havia aumentado seus sintomas.
Um estudo inicialmente enfatizou a necessidade de um
psicoterapeuta conhecer e compreender o mundo dos videogames para
enfrentar essa demanda clínica61. O artigo apresentava o caso de MV, de
19 anos, que jogava cerca de 77 horas por semana. O paciente começou
a jogar aos nove anos de idade, principalmente MMORPG. O excesso de
jogos implicava em comportamentos de procrastinação e essa prática
acarretava muitos prejuízos: notas baixas, piora na higiene e redução do
relacionamento com amigos e familiares. O paciente atingiu sete dos
nove (7/9) sintomas dos critérios do Problema de Jogo de Vídeo (PVP). A
análise inicial também mostrou a presença de transtorno de ansiedade
social grave e depressão leve.
Após realizar uma psicoeducação sobre o transtorno, o paciente
estabeleceu as vantagens e desvantagens de sua prática.
Vantagens: evitava pensar em problemas, se divertir, relaxar;
desvantagens: cansou-se de fazer a mesma coisa todos os dias, não
conseguiu trabalhar seus sintomas de tristeza e ansiedade, perdeu
contato com outras pessoas e piorou a noção de tempo. O paciente
também percebeu o funcionamento de seu comportamento como
um ciclo: sua tristeza e ruminação levaram ao uso abusivo de jogos
eletrônicos e, apesar de sentir prazer com essa atividade, ele foge
da realidade e não enfrenta as dificuldades do dia a dia. Foi
estabelecido por meio de registros de pensamentos disfuncionais,
uma nova forma de pensar sobre seu comportamento
desadaptativo. Simultaneamente, o paciente começou a se envolver
em outras atividades,
O tratamento durou 11 meses (17 sessões). As primeiras quatro
sessões o ajudaram a analisar seu comportamento abusivo, como mudá-
lo, fortalecer e desenvolver uma análise funcional para sustentar os
ganhos terapêuticos. Nas cinco sessões seguintes: auto-observação do
vício, psicoeducação do modelo cognitivo-comportamental,
acompanhamento da redução do tempo de jogo e busca de atividades
alternativas. Após seis meses de acompanhamento, o paciente obteve
um bom controle do tempo gasto com jogos eletrônicos e iniciou a fase
de manutenção e prevenção de recaídas, que correspondeu a três
sessões.
Em resumo, apenas um artigo57mostrou o tratamento de um caso de
dependência de internet, mas o manuscrito não mencionava o
acompanhamento do processo psicoterapêutico, impossibilitando tecer
maiores comentários. Um dos manuscritos58apresentou o caso de um
jovem acometido pelos dois possíveis distúrbios e, apesar de os autores
mencionarem as técnicas aplicadas, também não informou o término do
tratamento. Os três casos de vício em videogame foram divididos em
três perspectivas: a) nenhum resultado do tratamento59, b) retirada do
paciente60, c) sucesso no processo psicoterapêutico61. Acreditamos
86 Lemos IL, et ai. / Rev Psiq Clín. 2014;41(3):82-8
que os resultados desses tratamentos possam ser mais satisfatórios e que os
autores possam publicar, em um futuro próximo, o acompanhamento desses
casos, o que pode se fortalecer caso tenham resultados satisfatórios e a
importância da TCC nesses dois possíveis transtornos psiquiátricos.
c) Protocolos de tratamento
vício em internet
Um estudo investigou a eficácia da TCC62. Cento e quatorze viciados em
internet participaram do tratamento. O protocolo apresentou as
seguintes variáveis: motivação do paciente, administração do tempo
gasto online, melhora nas relações sociais, envolvimento em atividades
fora da Internet e capacidade de abster-se de aplicativos problemáticos.
Os resultados sugeriram que sujeitos do sexo masculino no ensino
médio têm risco aumentado de dependência de internet. O tratamento
apresentou aspectos satisfatórios, como a possibilidade de os pacientes
conseguirem gerenciar seus conflitos com a Internet ao final do segundo
mês de terapia e manterem seus ganhos terapêuticos seis meses após a
finalização do protocolo.
O próximo estudo63, realizado na China, menciona que existem fatores
neurobiológicos relacionados aos déficits cognitivos em viciados em internet.
Assim, a utilização do instrumento P300 (potencial evocado auditivo) permite
identificar alterações na memória de trabalho, bem como no processo de
atenção nestes pacientes. Nesses testes, uma baixa amplitude e longa latência
são consistentemente observadas em pacientes com dependência de
substâncias. Os pesquisadores realizaram um estudo com 38 viciados em
Internet (32,5 ± 3,2 anos) e 48 indivíduos do grupo controle (31,3 ± 10,5 anos).
Após os testes, o grupo dependente apresentou latência maior em
relação ao grupo controle e apresentou amplitude semelhante. Após três
meses de tratamento com psicoterapia cognitivo-comportamental, a latência
diminuiu significativamente no grupo dependente, revelando diminuição dos
déficits cognitivos descritos acima.
O protocolo teve duração de três meses com 24 sessões de 1 hora, duas
vezes por semana. O tratamento envolveu oito etapas, incluindo formação de
equipe, relacionamento entre o ego (self) e uso da Internet, treinamento em
comunicação interpessoal, treinamento de membros que obtiveram sucesso
no tratamento (casos de sucesso), planejamento de carreira, faculdade,
autogestão e construção de um sistema de autocontenção em que os
pacientes poderiam ajudar uns aos outros.
Vícios em internet e videogame
Um modelo cognitivo-comportamental combina intervenções individuais e em
grupo, com duração de quatro meses64. Este tratamento foi chamado de
Tratamento de Curto Prazo de AI/CA (STICA). As siglas IA e CA referem-se ao
vício em Internet e vício em computador (também chamado de vício em
videogame). Uma validação preliminar do STICA foi realizada com 33
pacientes. Destes, 24 concluíram o tratamento e nove saíram prematuramente
(27%). O estudo foi intitulado “Resultado do tratamento de uma terapia
cognitivo-comportamental manualizada no vício em Internet e jogos de
computador”.
Assim, foi elaborado um protocolo atualizado do STICA. Os pesquisadores
estabeleceram oito critérios de inclusão: (1) preencher sintomas compatíveis
com os transtornos, que haviam sido realizados nos últimos seis meses, para a
Avaliação de Dependência de Internet e Jogos de Computador (AICA); (2)
pontuação ≥ 7 na autoavaliação do AICA; (3) pacientes com comorbidades, pois
o vício em internet e videogame foram diagnósticos primários; (4) apenas
homens; (5) idade entre 17 e 45 anos; (6) não serão permitidas alterações de
medicamentos ou dosagens nos últimos dois meses antes do STICA ou
durante o tratamento; (7) se os pacientes usaram algum psicotrópico e
terminaram o uso do medicamento, este deveria ficar sem a ação de outro
medicamento por pelo menos quatro semanas; (8) durante o STICA nenhum
outro modelo psicoterapêutico será permitido e as psicoterapias realizadas
devem estar concluídas há pelo menos quatro semanas. Os critérios de
exclusão foram: pacientes com pontuação < 40 na Escala de Avaliação Global
de Funcionamento, ou depressão grave ≥ 29 no Inventário de Depressão de
Beck (BDI), drogas ou álcool, transtornos de personalidade e transtorno
bipolar.
O tratamento foi dividido em 23 sessões de psicoterapia, sendo
15 delas em grupo com duração de 100 minutos cada, e oito
individualmente, com o tempo padrão de 50 minutos. As etapas do
tratamento foram:
Fase inicial: educar o paciente sobre os mecanismos e efeitos do
vício em internet e videogame (teorias de aprendizado,
desenvolvimento e consequências dos vícios e o ciclo de adição).
Fase intermediária: identificação de gatilhos disfuncionais do uso da
Internet; análise funcional do comportamento aditivo; estratégias de
resolução de problemas; construção de atividades alternativas;
monitoramento para reduzir a procrastinação, promoção da comunicação
social; exposição de treinamento; treinamento de habilidades e promoção do
uso funcional de computadores e da Internet.
Fase final e prevenção de recaídas: uso funcional da Internet e jogos
eletrônicos e ferramentas de redação na prevenção da recaída.
Em resumo, o primeiro estudo62mostraram que o tratamento foi
satisfatório, mas não houve mensuração dos sintomas dos pacientes, não
sendo possível comparar os resultados do início e do fim do tratamento. O
segundo manuscrito63também destacou que o tratamento foi bem-sucedido,
mas apresenta a mesma falha do artigo anterior. A STICA64protocolo, mesmo
sendo consistente em sua estrutura e propósito, também não investigou
minuciosamente os resultados do tratamento.
d) TCC combinada com outras estratégias de intervenção
vício em internet
Um artigo demonstrou a eficácia da eletroacupuntura combinada
com TCC65. Os 47 participantes foram divididos em dois grupos: o
Grupo A realizou TCC e o Grupo B realizou TCC e eletroacupuntura.
Foram realizadas dez sessões com intervalo de quatro dias entre
elas. As eletro sessões foram aplicadas no mesmo intervalo, porém
em 20 sessões. A eficácia do tratamento no Grupo A foi de 59,1%
(13/22) e o grupo B consistiu em 91,3% (21/23). Os autores sugerem
que o uso da TCC eletro-associada foi mais eficaz do que a
psicoterapia isolada.
A segunda pesquisa66contou com 112 participantes que foram divididos
em três grupos: a) terapia abrangente (n = 37), b) eletroacupuntura (n = 39) ec)
TCC (n = 36). O tratamento durou 40 dias, com sessões a cada quatro dias. Os
autores concluíram que a eletroacupuntura combinada com a TCC pode
melhorar a função cognitiva em pacientes com dependência de internet. Esse
mecanismo pode estar relacionado ao aumento da velocidade de
discriminação cerebral e ao aumento da mobilização de recursos durante o
processamento da informação no cérebro.
O programa de treinamento de estilo de vida destinado a tratar o vício em
Internet67. Por meio de um site, foram recrutados usuários que se
consideravam dependentes. Critérios de exclusão: menores de 18 anos e
comportamentos suicidas. O site apresentou um sistema baseado no teste
Compulsive Internet Use Scale (CIUS). Cerca de 2.000 sujeitos completaram o
teste, porém, apenas 12 foram classificados para realizar o programa de
tratamento (os demais foram excluídos ou não apresentaram interesse).
O programa, baseado em TCC e Entrevista Motivacional, focou nos
seguintes pontos: as motivações que podem mudar, a escolha dos
objetivos do tratamento, o ganho de autocontrole, a prevenção de
recaídas e o treinamento de habilidades de enfrentamento. O protocolo
consistiu em 10 sessões de 45 minutos; sete dessas sessões foram
realizadas em um período de 10 semanas e as três restantes, se
necessário, por um período de três meses. As sessões tiveram um
formato fixo: introdução, revisão do quadro atual, discussão dos
trabalhos de casa, explicação do tema do dia, prática das competências,
recepção dos trabalhos de casa e por fim o encerramento da sessão.
Os pesquisadores apontaram os principais resultados: a) o
monitoramento do uso diário da internet revelou o tempo gasto online; b) os
pacientes foram criativos por meio de exercícios de autocontrole; c) a busca de
novos hábitos vinculados à ampliação das amizades e à redução do uso de
tecnologias; d) as técnicas de prevenção de recaídas (como a estruturação do
tempo de lazer) foram bem-sucedidas.
O tratamento teve sucesso satisfatório. Dos 12 sujeitos, três
desistiram e/ou alteraram o tratamento. Os restantes oito par-
 Lemos IL, et ai. / Rev Psiq Clín. 2014;41(3):82-8
participantes obtiveram mudanças notáveis. Todos que concluíram o
tratamento diminuíram o tempo de uso por dia e o número de acessos
durante a semana. Simultaneamente, os mesmos participantes mostraram
aumento da autoconfiança.
Dois outros estudos68,69demonstraram que os pacientes dependentes foram divididos
em dois grupos: a) grupo controle eb) pacientes submetidos à TCC; e resultados semelhantes
foram encontrados: aqueles que realizaram terapia cognitivo-comportamental apresentaram
melhores resultados ao final do tratamento.
Vício em videogame
Nenhum resultado foi encontrado.
Em resumo, dois estudos65que utilizaram TCC com eletroacupuntura
mostraram que esse modelo de tratamento é mais eficaz quando combinado.
Um programa baseado em TCC com Entrevista Motivacional também
apresentou bons resultados66: 75% dos pacientes foram bem sucedidos. Os
dois últimos manuscritos68,69reforçou que o tratamento foi satisfatório. Uma
grande falha desses trabalhos é que eles não revelaram resultados estatísticos
dos tratamentos.
Discussão
Foi apontada a importância de opções de tratamento baseadas em evidências
para viciados em internet e videogames. Esses dois fenômenos têm uma
notável oportunidade de serem considerados novas manifestações
psicopatológicas. A revisão de literatura descreveu manuscritos com
resultados heterogêneos, principalmente pela falta de tratamentos
psicoterapêuticos para vícios em internet e videogames. Embora os estudos
não tenham mostrado os resultados do tratamento ou revelado a retirada do
paciente, outros pesquisadores mostraram sucesso psicoterapêutico.
Constatamos que, até o momento, a TCC é o tratamento mais comum em
vícios tecnológicos e acreditamos ter alcançado um resultado importante
mostrando o quão recente é esse fenômeno, especialmente combinado com
um modelo psicoterapêutico.
Os principais pensamentos desses pacientes permitem que o
terapeuta reconheça as distorções cognitivas mais comuns e como elas
podem ser reaproveitadas, incentivando a eficácia clínica70. Além disso,
os manuscritos mostraram os comportamentos de evitação e
impulsividade desse grupo psiquiátrico, sugerindo estratégias
modificáveis em psicoterapia71.
A abstinência não é o objetivo do tratamento, mas o uso adaptativo. A
psicoeducação, a auto-observação e o desenvolvimento de atividades off-line
parecem ajudar os pacientes a reduzir seu tempo na internet e/ou com
videogames. Os estudos de caso apresentaram resultados diferentes: dois
deles não mencionaram o acompanhamento do tratamento, impossibilitando
a análise desses dados57,58; um artigo mostrou que o resultado
psicoterapêutico foi insatisfatório devido a desistências consecutivas de
pacientes60, outros dois artigos demonstraram o prognóstico positivo final da
psicoterapia59,61. Ainda é cedo para afirmar se a TCC será a terapia de escolha
para esses pacientes.
Em relação aos protocolos de TCC e tratamentos associados, um estudo
apresentou a estrutura do tratamento, mas sem resultados dos pacientes64.
Outro estudo mencionou o sucesso em relação à psicoterapia com seus
pacientes, mas nenhum dado revelou essa afirmação62. Dois estudos
demonstraram a associação da TCC à eletroacupuntura, revelando que ela é
mais eficaz quando essas duas intervenções são aplicadas simultaneamente
. Outros estudos mostraram tratamento bem-sucedido63,67-69. Acreditamos
65,66
que existam poucos protocolos que possam demonstrar com maior
profundidade o resultado satisfatório da TCC. A omissão desta informação em
vários artigos corroborou para dificultar uma melhor análise neste artigo.
A presente revisão apresentou limitações: a) embora tenhamos citado
apenas 23 artigos (ainda um número pequeno), acreditamos ter alcançado um
resultado importante ao mostrar o quão recente é esse fenômeno; b) a
utilização de diferentes métodos de seleção de participantes em cada estudo
impede uma análise mais precisa; c) alguns manuscritos não apresentaram
resultados de tratamento; d) houve variação no número de participantes; ee) a
maioria das pesquisas tem mostrado resultados apenas em adolescentes e
adultos jovens.
87
Conclusões
O sofrimento psíquico vivenciado pelo dependente de tecnologia é real e
tem se apresentado como uma demanda clínica, pois traz prejuízos à
qualidade de vida. A presente revisão mostrou que temos resultados
animadores no tratamento dessas possíveis dependências, com base na
TCC, que tem se mostrado eficaz no combate a diversas psicopatologias
72.
Os estudos indicaram quais as técnicas mais utilizadas neste modelo de
tratamento exemplificando estudos de caso, protocolos ou tratamentos
combinados. Embora nem todos os manuscritos tenham explicado o resultado
do tratamento, acreditamos ser necessário revelar como funciona esse
modelo de intervenção, ampliando essas informações aos profissionais de
saúde que atendem essa demanda. Recomendamos também uma revisão da
literatura sobre o aspecto farmacológico no tratamento desses adictos73.
Treze artigos foram apresentados na Tabela 1. Três deles não
apresentaram resultados do tratamento; um estudo demonstrou que o
paciente desistiu e nove manuscritos revelaram bons resultados. Alguns
estudos demonstraram maior eficácia quando a psicoterapia foi
associada à eletroacupuntura. Embora existam menos protocolos
quando comparados ao estudo de outras psicopatologias, pesquisas têm
demonstrado eficácia satisfatória, comprovando a mesma eficácia da
TCC no tratamento de outras psicopatologias relacionadas ao transtorno
do controle dos impulsos.
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