CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM AUTOLIGÁVEIS,

MINIPARAFUSOS E PROTRATORES MANDIBULARES

I – Identificação da Equipe:

1. Nome do aluno: 2. Telefones:(casa/ celular)

3.Nome do professor responsável: 4. Data:

II– Identificação do Paciente:

1.Nome do Paciente:

2. Sexo: 1. ( )Fem. 2. ( )Masc. 3. Nasc.: _____/______/_______ 4. Profissão:

5. Nome pai: 6. Profissão:

7. Nome mãe: 8. Profissão:

9. Nome empresa que em trabalha: 10. Profissão:

11. Você recebeu atendimento 12.Se respondeu sim ao item 11, por favor informe onde ocorreu este atendimento:
dentário no último ano?
1-Serviço público; 2-Serviço particular; 3-Plano de Saúde ou Convênios; 4-Outros; 8-Não se aplica; 9-Não
sabe / Não respondeu

13. Você já recebeu atendimento 14.Se respondeu sim ao item 19, por favor informe o tipo de tratamento submetido:
Ortodôntico?

15. Endereço:

16.Telefones: 17.E-mail:

18.Redes sociais:

III– Anamnese:

19.Queixa principal:

20.História da doença atual (Quando, como e onde começou?):

 21.Está em tratamento médico? Que tipo? Desde quando?

Distúrbios sistêmicos: (1.Sim 2.Não 3.As Vezes 99.Não consta)

22. ( ) Alergias 23. ( )D. respiratórias 23. ( ) D. cardiovasculares 24. ( ) D. endócrinos/ Diabetes

26. ( ) D. renais 27. ( )D. neurológicos 28. ( ) D. gastrointestinais 29. ( ) D. sanguíneos/ Anemia

30. ( ) D. ATM 31. ( ) D. hepáticos 32. ( ) D. oftalmológicos 33.( ) D. articulares/ ósseos

34. ( )D. salivares 35. ( )D. reumatológicas 36. ( ) D. auditivos 37.( ) D. Transmissíveis/ sexuais/ virais

38. ( )Outros/ Qual? 39. ( ) Faz uso constante de alguma medicação? Qual?

Descreva sobre a doença/ medicação relatada pelo paciente:

40. Saúde Dental: 1.( )Boa 2.( )Regular 3.( )Deficiente

41. Higiene Oral: 1.( )Boa 2.( )Regular 3.( )Deficiente

42. Hábitos: 1. ( ) Sucção dedo 2.( ) Sucção lábio 3.( )Onicofagia 4.( )Chupeta

43. Informar o hábito/ o dedo/ a frequência e duração do hábito:

IV – : Exame Ortodôntico:

Estruturas Faciais:

44. Proporções faciais: 1. ( ) 1/3 superior 2. ( ) 1/3 médio 3.( )1/3 Inferior a.( ) Aumentado b. ( ) Diminuído

45. Simetrias faciais: 1. ( ) Direita 2. ( ) Esquerda a.( ) Aumentado b. ( ) Diminuído

46. Analise facial subjetiva: 1.( )Padrão I 2.( )Padrão II 3.( )Padrão III 4.( ) Face Longa 5.( ) Face Curta

47. Ângulo naso labial: 1. ( ) Reto 2. ( ) Agudo 3. ( )Obtuso

48. Lábio superior: 1.( ) Normal 2.( ) Hipotônico 3. ( ) Hipertônico

49. Lábio inferior: 1.( ) Normal 2.( ) Hipotônico 3. ( ) Hipertônico

50. Respiração: 1.( ) Nasal 2.( ) Mista 3. ( ) Bucal 51. Fonação: 1.( ) Normal 2.( ) Alterada

52. Deglutição: 1.( ) Normal 2.( ) Alterada 53. Língua: 1.( ) Normal 2.( ) Interposta 3. ( ) Baixa

54. Freio: 1.( ) Normal 2.( ) Hipertrófico a.( ) Superior b. ( ) Inferior

 55. Dentição: 1.( ) Decídua 2.( ) Mista 3. ( ) Permanente

56. Relação molar: 1.( ) Cl I 2.( ) Cl II 3. ( ) Cl III 57. Relação Canina: 1.( ) Cl I 2.( ) Cl II 3. ( ) Cl III

58. Maxila: 1.( )Ortognata 2.( )Prognata 3. ( ) Retro 59. Mandíbula: 1.( )Orto 2.( )Prognata 3. ( )Retrognata

60. Sobressaliência 1.( ) Normal 2.( ) Alterada: _____mm 61. Sobremordida 1.( ) Normal 2.( ) Alterada; _____mm

62. M. Aberta 1.( ) Anterior 2.( ) Posterior 3.( ) Bilateral 4.( ) Unilateral - a.( ) Direita b.( ) Esquerda; ________mm

63. M. Cruzada: 1.( ) Anterior 2.( ) Posterior 3.( ) Bilateral 4.( ) Unilateral - a.( ) Direita b.( ) Esquerda

64. Linha média em MIH : 1.( )Normal 2.( )Desviada - a.( )Direita b. ( ) Esquerda c. ( ) Maxila d. ( ) Mandíbula

65. Linha média em RC : 1.( )Normal 2.( )Desviada - a.( )Direita b. ( ) Esquerda c. ( ) Maxila d. ( ) Mandíbula

66.Apinhamento: 2.( )Maxila - a.( )Direita b.( ) Esquerda 3.( ) Mandíbula a.( )Direita b.( )Esquerda

1.( )Ausente

67. Curva Spee: 1.( )Normal 2.( )Ausente 3.( )Acentuada 4.( ) Invertida

68. ATM: 1.( )Normal 2.( )Estalido 3.( )Crepto a.( ) Direito b.( ) Esquerdo c.( ) Ambos

69. ATM: 1.( )Desvio na abertura a.( ) Direito b.( ) Esquerdo c.( ) Ambos

70. ATM 2.( )Desvio no fechamento a.( ) Direito b.( ) Esquerdo c.( ) Ambos

71. Abertura: 1.( )Normal 2.( )Limitação 3. _____ mm

V – Análise de Modelos:

COMPRIMENTO MESIO-DISTAL DOS DENTES

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26

36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46

V.1 CÁLCULO DA DISCREPÂNCIA DE MODELO

ESPAÇO PRESENTE = ESPAÇO REQUERIDO= TOTAL =

V.2 ANÁLISE DE BOLTON

DISCREPÂNCIA ENTRE ARCOS

MAND. ATUAL=
NORMA = 91,3%
12 MAND.=
______ X100= % D.P.= 1,91% IDEAL P/ MAND. =
12 MAX.
DESVIO= -19,30% DIFERENÇA MM=
DISCREPANCIA ANTERIOR

MAND. ATUAL=
NORMA = 77,2%
6 MAND.=
______ X100= % D.P.= 1,65% IDEAL P/ MAND. =
6 MAX.
DESVIO= -10,53% DIFERENÇA MM=

EXCESSO RELATIVO DE MASSA DENTÁRIA NO ARCO SUP.:

EXCESSO RELATIVO DE MASSA DENTÁRIA NO ARCO INF.:

VI– Análise de Imagem:

RADIOGRAFIA PANORÂMICA:

Diagnóstico Cefalométrico:

89. : a. ( )Classe I: 1.( ) Sobremordida 2.( ) Mordida Aberta 3. ( ) Maxila 4.( )Mandíbula 5.( ) Combinada

b. ( )Classe II: 2.( ) Sobremordida 3.( ) Mordida Aberta 4. ( ) Maxila 5.( )Mandíbula 6.( ) Combinada

c. ( )Classe III: 2.( ) Sobremordida 3.( ) Mordida Aberta 4. ( ) Maxila 5.( )Mandíbula 6.( ) Combinada

Outras informações importante:

VII – Lista de problemas:

Problema: Solução:

VIII – Planejamento:

IX – Sequência Mecânica:
X – Anotações diárias:

PROFESSOR ORIENTADOR:
ANEL 6 INF.
ANEL 6 SUP. Nº BRÁQUETES:
Nº

Data: Procedimentos realizados: Paciente: Orientador: