Anamnese

Nome:

Idade:

Data de nascimento:

Endereço:

Telefones:

Nome da mãe:

Nome do pai:

Irmãos: ( ) sim ( ) não Quantos:

Quem indicou para a Fonoaudiologia ((Nome, especialidade e telefone):

Queixa principal
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História de vida – Concepção e Nascimento

Quando engravidou estava tomando algum medicamento?
( ) não ( ) sim. Qual: ________________________________________________________
Fez uso de álcool ou fumo durante a gestação?
( ) não ( ) sim. Qual: ____________________________ Frequência:__________________
Apresentou algum problema durante a gestação?
( ) não ( ) sim. Qual: ____________________________ Em que mês? ________________
Fez acompanhamento pré-natal: ( ) não ( ) sim.
Tipo de parto: ( ) Cesária ( ) Normal
Se for Cesária, qual foi o tipo da anestesia? ___________________________________________
Prematuro? ( ) Sim ( ) Não , Se sim, quantos meses?
_________________________________
Intercorrências
Na gestação: ( ) não ( ) sim. Qual: _____________________________________
 No nascimento: ( ) não ( ) sim. Qual: _____________________________________

Condições que a criança nasceu:

Quantos meses: __________ Peso: __________ Estatura: __________
Nota de Apgar: ___________________
A criança saiu do hospital com a mãe: ( ) não ( ) sim.
Necessitou de medicamento: ( ) não ( ) sim.
Teve anóxia (faltou oxigênio) ao nascer: ( ) não ( ) sim.
Choro imediato ( ) não ( ) sim
Vacinação: _______________________________________________________________

História de lactância
Primeiro contato com o seio:
Frequência da amamentação:
Dificuldade na sucção:
Leite materno até quando?
O bebê tinha cólica? ( ) não ( ) sim.
Usou mamadeira? ( ) não ( ) sim.
Bico ortodôntico? ( ) não ( ) sim.
Furou o bico da mamadeira? ( ) não ( ) sim.
Como se processou o desmame?
Usou chupeta? ( ) não ( ) sim Até quando? ____________________
Chupou o dedo? ( ) não ( ) sim. Até quando? ____________________
Aceitou comidas sólidas facilmente?
Em que idade começou a usar a colher e a xícara?
Desenvolvimento motor
Sustento da cabeça: ( ) não ( ) sim Com quanto tempo?
Época em que sentou: Engatinhou: Andou:
Caia muito: ( ) não ( ) sim É desastrado: ( ) não ( ) sim
Lateralidade:
Tem dificuldades motoras para:
Andar: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Com quantos anos aprendeu a andar: _________________
Correr: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Engatinhar: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Com quantos anos aprendeu a engatinhar? _______________
Vestir-se: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Abotoar/desabotoar: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Saltar/pular ( ) não ( ) ás vezes ( ) sim

Alimentação
Quais os alimentos preferidos?
São alimentos duros ou moles?
Frutas: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Verduras: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Legumes: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Cereais (arroz, macarrão, trigo): ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Grãos (feijão, lentilha, ervilha): ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Carnes: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Leite e derivados: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Açucares: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Onde faz as refeições na maioria das vezes?

Qual o tipo de alimentação atualmente? E anteriormente?

Mastigação:
Lado: ( ) bilateral ( ) unilateral: [ ] D [ ]E
Lábios: ( ) fechados ( ) entreabertos ( ) abertos
Ruído: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Come pedaços grandes sem mastigar: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Come depressa: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Ingestão de líquido durante as refeições: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Dor ou desconforto durante a mastigação: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Ruído articular: ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ]E ( ) sim: [ ] D [ ]E
Escape de alimentos durante a mastigação: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Deglutição
Dificuldade: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Ruído: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Engasgos: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Odinofagia (dor ao deglutir): ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Refluxo nasal: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Escape anterior: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Pigarro: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Tosse: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Resíduos após a deglutição: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Dificuldade para engolir comprimidos: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim

Maus hábitos
Bruxismo (ranger dentes): ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Onicofagia (rói unhas): ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Sucção de língua: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Apoia a mão lateralmente: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Morde bochechas: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Morde os lábios: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Morde o lápis: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Morde a língua: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Chupa dedo: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Chupa chupeta: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Observações:
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Agitado:
Fragmentado (despertar):
Ronco:
Sialorreia(produção de saliva):
Apneia(parada respiratória):
Ingestão de água a noite:
Boca aberta ao dormir:
Boca seca ao acordar:
Dores na face ao acordar:
Mão apoiada sob o rosto:
Postura:
Dorme com algum bichinho:
Sono
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
( ) não ( ) às vezes [ ] D [ ] E ( ) sim [ ] D [ ] E
( ) decúbito lateral(lado) ( ) decúbito dorsal(barriga pra c
( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Enurese noturna (descontrole urinário) ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Observações:

Fala e Linguagem
Balbucio:
Primeiras palavras:
Primeiras frases:
Dificuldades da fala: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Dificuldade de compreensão ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Organização do pensamento: ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Tom de voz usado em casa:
Troca letras? ( ) não ( ) sim Quais? __________________
Tem dificuldade em contar um fato ou história? ( ) não ( ) sim
Tem dificuldade em transmitir um recado? ( ) não ( ) sim
Observações: ________________________________________________________
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Relacionamento com a família e com amigos

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Primeiros dentinhos:
Quedas com perda de dente? ( ) não ( ) sim
Cáries: ( ) não ( ) sim Gengivites: ( ) não ( ) sim
Usa aparelho: ( ) não ( ) sim Qual?
Como é a escovação de dente? Escova sozinho? É com boa vontade/má vontade?

Observações:
 Audição
Relata problemas de audição? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Já teve problemas otológicos? Otites? Perfurações? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Escuta bem em ambientes silenciosos? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Escuta bem em ambientes ruidosos? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Tem zumbido? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Tem tontura? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Compreende o diálogo de outras pessoas? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Demora responder quando chamado? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Demora a entender quando sua atenção é chamada? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Fala muito “Há?” “O que?” “Não entendi” ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Tem boa memória para: nomes, lugares, situações? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Possui dificuldades para lembrar o que dito? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Realiza uma sequência de ações determinadas? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Deixa o volume da televisão muito alto? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
Tem dificuldades em entender piadas ou duplo sentido? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim
A informação abstrata é difícil de compreender? ( ) não ( ) às vezes ( ) sim

História Clínica
Teve alguma doença em seu desenvolvimento? (caxumba,rubéola,catapora) ( ) não ( )
sim
Qual? _________________________ Fez tratamento? __________________________
Ocorreram
Internações: ( ) não ( ) sim
Cirurgias: ( ) não ( ) sim
Alergias: ( ) não ( ) sim Qual (quais)? ________________________
Problemas endócrinos? ( ) não ( ) sim Quais? ________________________
Adenoides ( ) não ( ) sim Amídalas ( ) não ( ) sim
Dores de cabeça: ( ) não ( ) sim
Rinite: ( ) não ( ) sim Sinusite: ( ) não ( ) sim
Outros distúrbios:
Tratamentos realizados (especialistas) ( ) não ( ) sim Qual?_________________________
Problemas de visão: ( ) não ( ) sim Faz acompanhamento?__________________
Descreva o dia da criança:
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Que tipo de atividade faz?
Pratica algum esporte?
Quais brincadeiras favoritas?
Local das brincadeiras?
Tem muitos amigos?
Como se relaciona com os colegas de escola?
Gosta de assistir TV? ( ) não ( ) sim
Qual programa/desenho preferido?
Atividade de lazer favorita?

Aproveitamento escolar
Frequentou creche? ( ) não ( ) sim A partir de que idade?
Escola:
Ano/Série:
Gosta da escola?
Qual matéria mais gosta?
Rendimento escolar:
Repetiu o ano/série?
Relacionamento com o(a) professor(a):
Comportamento em sala de aula:
Falta muito à escola:
Senta em que local na sala:
Número de alunos na sala:
A voz do(a) professor(a) é clara:
Qual a maior dificuldade em relação ao aprendizado?

Observações:
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 Antecedentes patológicos
Retardos: ( ) não ( ) sim
Paralisia: ( ) não ( ) sim
Epilepsia: ( ) não ( ) sim
Asma: ( ) não ( ) sim
Cegueira: ( ) não ( ) sim
Surdez: ( ) não ( ) sim
Alcoolismo: ( ) não ( ) sim
Sífilis: ( ) não ( ) sim
Doenças nervosas: ( ) não ( ) sim
Outras não citadas?

Acompanhamentos
— Pediatra _______________________________ tel: ____________

—Dentista _______________________________ tel:_____________

—Ortodontista____________________________ tel:_____________

—Otorrino _______________________________ tel: _____________

—Oftalmologista __________________________ tel:_____________

—Psicólogo ______________________________ tel:______________

—Neurologista ____________________________ tel:______________