Formulário de

Afiliação ao
Sistema VisaNet
Inclusão Número da Matriz
1. Matriz 2. Filial 3. Individual

Dados Cadastrais Tipo de Automação

Razão Social POS PDV Venda pela
internet

CNPJ CPF (no caso de Profissional Liberal)

“Para uso da área comercial VisaNet”
Especificar automação
Inscrição Estadual Inscrição Municipal

Endereço (Rua, Avenida) Número

Complemento/Bairro

CEP Cidade UF

DDD Telefone DDD Fax Contato

E-mail

Site

Ramo de Atividade/Descrição Código de Atividade (MCC)

Nome Fantasia

Nome a ser Impresso na Plaqueta

Domicílio Bancário e Dados para Crédito

Banco Agência Conta Corrente e Dígito

Cartão de Comissão % Tarifa R$ Prazo Dias Vendas Comissão % Tarifa R$ Prazo Dias Quantidade de Parcelas
Crédito Parceladas
, , , ,
Cartão Visa Comissão % Tarifa R$ Prazo Dias Cartão Visa Comissão % Tarifa R$ Taxa de Garantia % Tarifa Agendamento R$ Prazo Dias
Electron Electron Pré
, , , , , ,
Cartão Comissão % Tarifa R$ Prazo Dias
JCB Opera
com:
, , 1. Real
Outros 2. Dólar

Endereço para Correspondência Preencher o endereço caso seja diferente do campo Dados Cadastrais
Endereço (Rua, Avenida) Número

Complemento/Bairro

CEP Cidade UF

Contato DDD Telefone de Contato

Dados do Proprietário/Diretor
Proprietário / Diretor

CPF Data de Nascimento DDD Telefone

Proprietário / Diretor

CPF Data de Nascimento DDD Telefone

Origem da Venda
Banco Agência ou Para uso da VisaNet - Código do Afiliador Para uso da VisaNet - Código do Gestor Para uso da VisaNet - Código do Atendente

Para uso da VisaNet - Filial VisaNet

1ª Via - Administradora

Local Data

Será cobrada do estabelecimento comercial tarifa de afiliação à VisaNet de acordo com tabela vigente na data.