Folheto de Apoio ao Consultor

Rio de Janeiro

Data da tabela: Julho/2021 até Junho/2022

Atualização do material: Junho/2021

Área de comercialização Quem pode aderir

• Este produto pode ser comercializado nos municípios de Duque de Caxias e Titular
Rio de Janeiro. Poderão ser considerados beneficiários titulares, todos os estudantes de
graduação do ensino superior associados à UNE.
Documentação necessária
Cópia da carteirinha de identificação do estudante UNE (recente) ou cópia da
mensalidade escolar (recente) ou declaração original do estabelecimento de
ensino em papel timbrado, contendo o nome completo do estudante, curso,
período, CNPJ da instituição de ensino, telefone e assinatura do funcionário da
instituição de ensino ou cópia da matrícula ou carteirinha escolar (recente).
Benefícios Dependentes
Cônjuge
Contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão Unimed Rio UNE • Cópia do RG e do CPF;
Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de • Cópia da Certidão de Casamento;
Benefícios • Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Companheiro(a)
– Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98 com ampla cobertura médica e • Declaração de União Estável lavrada em cartório, contendo o número
hospitalar1 e oferece os seguintes benefícios especiais: do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de
• Seguro por morte natural ou acidental;1 convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma
reconhecida do titular e do(a) companheiro(a);
– Benefícios opcionais2: • Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a);
• Unimed Dental: R$ 32,74 por beneficiário; • Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
• Unimed Dental 2: R$ 37,21 por beneficiário; Filho(a) de qualquer idade
• Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento;
• SOS Unimed: R$ 11,69 por beneficiário; • Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
• Transporte Aeromédico: R$ 9,26 por beneficiário. • Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
– Coparticipação Filho(a) inválido(a) de qualquer idade
• Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS;
É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre • Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento;
que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e • Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS. • Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Enteado(a) de qualquer idade
• Valor fixo de R$ 39,17 por exame de alta complexidade, previsto no Rol de • Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado;
Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS. • Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
• Cópia da Certidão de Óbito de um dos genitores ou Declaração Judicial
de Ausência;
1
Conforme condições contratuais. • Cópia da Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável;
2
Os benefícios opcionais só podem ser contratados no ato da adesão para todo o grupo • Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
familiar inscrito no benefício-saúde.
Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular3
• Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a);
• Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda” expedido por órgão oficial;
• Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Netos
• Cópia do RG e cópia da Certidão de Nascimento;
• Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Bisnetos
• Cópia do RG e cópia da Certidão de Nascimento do dependente;
• Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
• Cópia do RG e CPF do pai ou da mãe que tiver grau de dependência com o
titular do plano;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Nora(s) e genro(s)
• Cópia da Certidão de Casamento ou;
• Cópia de Declaração de União Estável lavrada em cartório com os nomes dos
pais do casal ou cópia de Declaração de União Estável lavrada em cartório sem
os nomes dos pais do casal + cópia do RG e do CPF do(a) companheiro(a);
• Cópia do RG e cópia do CPF;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
3
Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do
dependente no benefício, podendo ser solicitada documentação complementar.
ATENÇÃO: Todos os proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s) com 18 anos
ou mais deverão apresentar cópia do RG. Todos os proponentes titulares e/ou
seu(s) dependente(s) com idade igual ou superior a 8 anos deverão apresentar a
cópia do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência.
A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer
momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as
informações prestadas na Proposta.
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 Tabela de preços dos planos

Unimed Personal Unimed Alfa 2 Unimed Beta 2 Unimed Delta 2 Unimed Unipart Alfa Unipart Beta Unipart Delta Unipart Ômega
Quarto Coletivo 2 Ômega Plus 2 Dental 2 Dental 2 Dental Plus Dental
467.689/12-1 467.691/12-2 467.693/12-9 467.694/12-7 467.664/12-5 474.193/15-5 474.194/15-3 474.195/15-1 474.196/15-0
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Coparticipação Não Sim
Padrão de acomodação
em internação Coletiva Individual Coletivo Individual
Abrangência geográfica Estadual Nacional
de atendimento

Até 18 anos 367,45 442,70 561,72 670,99 931,91 476,44 595,53 704,71 965,63
De 19 a 23 anos 466,82 562,39 713,68 852,48 1.183,93 605,29 756,58 895,32 1.226,82
De 24 a 28 anos 583,35 702,89 891,94 1.065,43 1.479,71 756,50 945,59 1.118,96 1.533,31
De 29 a 33 anos 613,73 739,58 938,50 1.121,07 1.557,02 795,96 994,95 1.177,36 1.613,32
De 34 a 38 anos 651,03 784,50 995,57 1.189,17 1.651,62 844,37 1.055,43 1.248,97 1.711,42
De 39 a 43 anos 744,54 897,18 1.138,57 1.359,93 1.888,81 965,65 1.207,02 1.428,31 1.957,17
De 44 a 48 anos 900,93 1.085,88 1.378,06 1.645,95 2.286,05 1.168,69 1.460,83 1.728,66 2.368,76
De 49 a 53 anos 1.036,09 1.248,69 1.584,73 1.892,90 2.628,90 1.344,03 1.679,95 1.987,97 2.724,10
De 54 a 58 anos 1.443,30 1.739,46 2.207,51 2.636,84 3.662,14 1.872,22 2.340,15 2.769,26 3.794,62
A partir de 59 anos 2.202,95 2.654,86 3.369,41 4.024,52 5.589,42 2.857,57 3.571,80 4.226,75 5.791,74
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Carências Contratuais

Item Coberturas, serviços médicos e hospitalares Carências contratuais

A Atendimentos de urgência e emergência. 24 (vinte e quatro) horas

Consultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto os constantes nos itens subsequentes; exames radiológicos
B simples sem contraste; exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos, exceto videolaringoestroboscopia 30 (trinta) dias
computadorizada; eletrocardiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; e provas funcionais respiratórias.

Procedimentos cirúrgicos de porte anestésico 0 (zero) realizados em consultório; densitometria óssea; monitorização ambulatorial
de pressão arterial; endoscopias diagnósticas realizadas em consultório; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com
C 90 (noventa) dias
contraste, exceção feita aos constantes dos itens subsequentes; fisioterapia; eletrocardiografia dinâmica (Holter); teste ergométrico;
ultrassonografia, à exceção das constantes dos itens subsequentes; perfil biofísico fetal e tococardiografia.

D Ultrassonografia morfológica; dopplerfluxometria; e videolaringoestroboscopia computadorizada. 180 (cento e oitenta) dias

E Ecocardiografia/ecodoppler; e ultrassonografia com Doppler. 180 (cento e oitenta) dias

Exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R. e histocitopatológicos por histo-química; hibridização molecular; e pesquisa de
F 180 (cento e oitenta) dias
anticorpos Anti- HTLV III (HIV)- Western Blot.

G Eletroencefalograma prolongado; mapeamento cerebral; polissonografia; potencial evocado; eletromiografia; e eletroneuromiografia. 180 (cento e oitenta) dias

Medicina nuclear; cintilografia; mielografia; tomografia computadorizada; ressonância nuclear magnética; acupuntura; Tilt Teste; litotripsia;
H 180 (cento e oitenta) dias
angiotomografia coronariana; tomografia de coerência óptica e pet-scan oncológico.

Exames diagnósticos e/ou cirurgias por vídeo; endoscopias que não possam ser realizadas em consultório; laparoscopia diagnóstica
e terapêutica; terapia renal substitutiva; internações clínicas ou cirúrgicas; exames e acompanhamentos intraoperatórios;
transplante de rim e córneas e de medula óssea autóloga ou heteróloga (alogênica); genética molecular; citogenética; fornecimento
de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico; internações para tratamentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos
psiquiátricos; sessões de psicoterapia; consultas e sessões com: nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo;
I 180 (cento e oitenta) dias
cirurgia refrativa (correção de miopia e hipermetropia, com ou sem astigmatismo); quimioterapia; radioterapia; transfusão
de sangue e hemoderivados; procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; neurorradiologia; radiologia
intervencionista; oxigenoterapia hiperbárica; radiocirurgia; assistência odontológica (quando contratada); terapia imunobiológica
intravenosa; tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico; estudo ultrassonográfico intravascular; implante coclear e
todos os demais atendimentos médicos não elencados nesta tabela de carências.

J Parto a Termo 300 (trezentos) dias

* Os prazos de carência serão contados a partir da data de início de vigência do benefício.

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Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Além das carências descritas anteriormente, havendo na “Declaração de Saúde” a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente
titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária
(CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura
para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s)
declarada(s), como, por exemplo, obesidade mórbida.

Regras para a Redução de Carências

ATENÇÃO: Todas as regras para redução de carências constam do aditivo de redução de carências para este contrato coletivo, que faz parte da proposta.

Pagamento

Taxa de angariação
A taxa de angariação é devida ao angariador no ato da assinatura da Proposta, por conta da intermediação da contratação do benefício, cujo valor é
diverso do valor mensal do benefício contratado.
A taxa de angariação NÃO se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade.
Em caso de não aceitação da Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo angariador ao proponente titular.

Valor mensal do benefício

O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência do benefício. Os valores mensais do benefício serão pagos através de boleto bancário ou
débito automático em conta-corrente de acordo com a tabela a seguir:

Forma de pagamento Vigência Vencimento Locais de pagamento

1º Todo dia 1º
Boleto bancário Em qualquer banco, até o vencimento
15 Todo dia 15

001 - Banco do Brasil 104 - Caixa Econômica Federal

1º Todo dia 1º
Débito automático em conta-corrente 237 - Bradesco 341 - Itaú
15 Todo dia 15
070 - BRB 033 - Santander

Reajustes
Independentemente da data de adesão do beneficiário à apólice coletiva de seguro-saúde, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e
contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:

I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade);

II) reajuste por mudança de faixa etária;
III) reajuste em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS.

Independentemente das situações previstas, a aplicação de reajustes poderá ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, exceto o reajuste por mudança de faixa etária.

Prazos para adesão

Data da proposta | Recebimento da proposta Início da vigência do benefício

Dia 01 a 15 Dia 1º

Dia 16 a 30 Dia 15

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 Rede médica e laboratorial
Informações resumidas e sujeitas a alterações.

CIDADE HOSPITAIS Personal 2 Unimed Alfa 2 e Unimed Beta 2 e Unimed Delta 2 e Unimed Ômega Plus e
Unipart Alfa 2 Dental Unipart Beta 2 Dental Unipart Delta 2 Dental Unipart Ômega
Amesc - Assoc. Med. Espirita Cristã PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Amiu Jacarepaguá PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT
Amparo Feminino de 1912 INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
C. de Portugal PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
C. de Saúde N. Sra. do Carmo PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
C. de Saúde Pinheiro Machado - PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
C. de Saúde Sta. Lucia - - INT/MAT INT/MAT INT/MAT
C. de Saúde Sta. Therezinha - PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
C. de Saúde São Bento INT INT INT INT INT
Clín. Cir. Sta. Barbara INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Clín. Cristo Rei INT INT INT INT INT
Clín. Enio Serra INT INT INT INT INT
Clín. Pediatrica da Barra PS PS PS PS PS
Clín. São Vicente - - - INT INT
Fund. Bela Lopes Oliveira INT INT INT INT INT
Hosp. Adventista Silvestre - - INT INT INT
Hosp. Balbino PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Copa D’or - - - - PS/INT
Hosp. de Clínicas Dr. Aloan INT INT INT INT INT
Hosp. de Clínicas Grande Rio INT INT INT INT INT
Hosp. de Clínicas Sta. Cruz PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. de Clínicas São Matheus PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Dr. Badim - - - PS/INT PS/INT
Hosp. Espanhol INT INT INT INT INT
Hosp. Evangelico RJ - INT INT INT INT
Rio de Hosp. Ilha do Governador PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Janeiro Hosp. Israelita - Albert Sabin - - PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Italiano INT INT INT INT INT
Hosp. Norte D’Or - INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Oeste D’or - - PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Pasteur - - - PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Real D’Or - MAT MAT MAT MAT
Hosp. Rio Laranjeiras PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Rios D’or PS PS PS PS/INT PS/INT
Hosp. São Francisco na Provid. de Deus PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. São Lourenço PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. São Lucas - - - INT PS/INT
Hospi. Unimed Rio - - - PS/INT PS/INT
Hosp. Vital INT INT INT INT INT
Obra Portuguesa de Assistência PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Ordem do Carmo INT INT INT INT INT
Perinatal Barra - - - MAT MAT
Perinatal Laranjeiras - - - MAT MAT
Procor Pronto Socorro Clín. e Cardiol. INT INT INT INT INT
Pronto Atend. - Amesc - Campo Grande PS PS PS PS PS
Pronto Atend. Méier PS* PS* PS* PS* PS*
Pronto Atend. Unimed Rio - Barra PS PS PS PS PS
Pronto Atendi. Unimed Rio - Copacabana PS PS PS PS PS
Prontobaby PS PS PS PS PS
Prontocor Tijuca PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Quinta D’Or - - - PS/INT PS/INT
Semiu PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Daniel Lipp PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Duque de Hosp. Santa Branca INT INT INT INT INT
Caxias
H. S. Cor. Serviços de Hemodinamica de Duque de Caxias PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
*Atendimento para pacientes a partir de 18 anos.

CIDADE LABORATÓRIOS Personal 2 Unimed Alfa 2 e Unimed Beta 2 e Unimed Delta 2 e Unimed Ômega Plus
Unipart Alfa 2 Dental Unipart Beta 2 Dental Unipart Delta 2 Dental e Unipart Ômega
Bio Neo Lab. de Anat. e Citopatologia, Branne Lab. de
Patologia, Centro Labor Análises Clín., Inst. de Análises
Clín. Bangu, Lab. Dr. Belizario, Lab. Dr. Leon Cardeman,
Lab. Ferrari, Lab. He, Lab. Pasteur, Lab. Unimed Rio, Lab. LAB LAB LAB LAB LAB
Rio de Medicos Dr. Eliel Figueiredo, Labormed- Lab. Médicos,
Janeiro Lago Lab. Análises Clín., M. M. M. Laboratorio, Riolabor
Med. Diagnóstica e Valiante Lab. de Patologia.
Bronstein - LAB LAB LAB LAB
Lab. Sérgio Franco, Lafe Lab. de Análises Clín. e Lamina - - - LAB LAB
Lab. Richet - - - - LAB
Lab. Pasteur e Lab. Medicos Dr. Eliel Figueiredo LAB LAB LAB LAB LAB
Duque de
Bronstein - LAB LAB LAB LAB
Caxias
Lab. Sérgio Franco e Lafe Lab. de Análises Clín. - - - LAB LAB
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade | LAB – Laboratório

Central de Serviços Qualicorp

Para capitais e região metropolitana:
4004-4400
Demais regiões:
0800-16-2000
www.qualicorp.com.br Unimed Rio:

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o período indicado no cabeçalho e a suspensão de sua comercialização ou a exclusão de uma ou mais entidades de classe podem ocorrer a qualquer momento e sem prévio aviso. Todas Qualicorp Adm. de Benefícios:
as Informações aqui contidas são resumidas e sujeitas a alterações sem aviso prévio. Consulte também o site da operadora: www.unimedrio.com.br
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