Capitulo 5 QUADRIL184 ‘Attas CouentaDo be Urrea Sonockatia MUSCULOESQUELENICA MB DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (DDO) Canacteristicas embrionAnias Quatro semanas, surgem os brotos dos membros em forma de pregas cutineas na face anterovexterna do corpo nos limites proximal e distal da cavidade peritoncal. O desenvolvimento ‘corre no sentido craniocaldal,e © broto dos membros supe- rors surge tes dias antes dos infriones. A porgo proximal central da zona distal dos brotos tem gran- de concentragio de blastema fortemente cular, com cells dennis © uniformes que integram © modelo da aticulasto coxofemon, Cito semanas. O modelo cartilaginosoinicial do acetibulo da cabega femoral jest formado. O femur se forma por asso- ciagdo de condroblasto primitivos,e massisdiscdideas do forma 40s primérdias do feo, isquio e pbs. Onze semanas. O eto tem 5 em de maior diimetro,€a beca femoral jé tem a configuracio esfética, e 0 colo femoral & ‘curto. Todas as estruturas musculoesqueléticas esto formadas, ¢ atcabega tem anteversio de 5°a 10°, co acetdbulo tem anteversio com cerca de 40". O feto assume posisio prdpria com flexio, adusdo e rotagio externa do quadril mais exquerda que a drei. {@. A toro anterior do colo femoral aumenta na segunda meta cdeda vida feral chega a 35° no momento do nascimento clinagio do acetabulo aumenta com a aitade de rocagio medial sda bacia na extensio, as aniculagoes coxofemorais se tomam insciveis e suscetveis de lnnasio. DEFINICAO A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é ex racterizada como displasia porque envolve alteragies no acetibu- 40, na eépsula ileofemoral, ea porsao proximal do fEmur que po- dem cvoluir com melhora ¢ crescimento normal ou negative ‘mente com piota, chegando até a luxagao. CLASSIFICACAO CLINICA ‘Teratolégicas. Sio aquclas acompanhadas por outras mal- formagiscs graves como artogripose mitipla congénita ou mie Jomeningocele. So sempre luxagées que ocorrem antes do nas- ‘cimento e no podem ser reduzidas com manobras simples. Tipieas. Ocorrem em recém-nascidos normais, Ocorrem: feral, antenatal, pré-natal, perinatal ¢ pés-natal. Subdividem-se: 1, Quadril luxado: a cabega femoral esté totalmente fora do acetibulo em posigéo stipero-lateral que reduz com a manobra de Ortolani produzindo © caracteristico rufdo (elunk). 2. Quadeil huxavel: a cabesa esti dentro do acctibulo, porém pode facilmente sair com a manobra de Barlow. 3. Quadril sublincivel: caracteriza-se por hiperelasticidade dos li- ‘gamentos ¢ cipsula possbiltando a sublunagio onde na ma nobra de Palmen o examinador obtém a sensagio tatil de ‘sublurxagdo e nao se observa o ruido caracteristico do clk, INCIDENCIA Doenga referida desde os tempos hipocriticos (460 a.C) Somente descrita por Guillaume Dupuytren (1832). Ocorre mais nes nascidos da raga branca ¢ sobretudo nos descendentes italianos do norte e da regio mediterranea da Eu- ropa. Os descendentes dos indias canadenses da regio dos lagos “Manitoba, os francesss, os ingleses ¢ também os tchecos sio esta- tiscicamente suscetvi, Os descendentes alricanos e os asiiticos praticamente esti. livres desta doenga. lado esquerdoé mais acometido que o diteito na propor ‘s80 de 3:1, ¢ 20% des casos so bilaterais. Entretanto, Ortolani, em 1971, afirmou sc: sempre bilateral ¢ com tum lado pior, to cconfirmado por Laredo em 1985. lanto ao sexo a predominancia nas mulheres em relagio aos homens é de 4 a 6:1 No Brasil, a incidéncia & maior nas regides Sudeste ¢ Sul DIAGNOSTICO De um diagnéstico precoce dependeri 0 sucesso do trata- + Assimetria dos membros inferiores (Hipotrofia de um membro, procminéncia do grande trociitter). Limitagao da abdugao (Sinal de Hart). Excess de roagio extema Encurtamento aparente (Sinal de Nelaton-Gallexzzi). Assimetia das pregas inguinais ghiteas (Sinal de Peter-Bade). Manobras Ortolani. Reém-nascido em posigo supina com flex dos joethos e quadris em 90°, coxasaduridaseligciramente rodadas intermamente, Realiza-se uma manobya firme de abdugio e leve rotagdo externa das coxas. O ressalto na sensagio title por vezes audivel como alin, Barlow. Manobra inversa a de Ortolani realzada em dois tempos: A. Recém-nascido em supino com as coxofemoras fletidas em 90° e os joelhos cm hiperflesio. O terceito dedo de cada ino do examinador € colocado sobre o grande trocinter ¢ @ polegar colocado ns porcio intema da coxa sobre o pequeno trocinter. Fase ento leve abdugio e com a supinagio da Indo exerce forca sobre 0 grande trocintet, se notarmos redugio concluimes que a mesma estava luxada. BB. O examinador provoca movimento de pronagio da mio aplica forga através do polegar no pequeno trocinter que pode ou nao fuxar a cabega femoral. Palmen. Colocam-se os quadtis em adusao ¢ extensio mi xima na posigio mais instivel e palpar © quadril suspeito onde poderemos sentir a sensagio do “chunk de sada’MB EXAME FISICO. ‘Mowe Jost Gones Fig. 5.18 ‘Manobra de Orvolani. Fig. 5.18 Manobra de Barlow, 185186 ‘Arias CoMentabo Db ULTRA SoNocratta MUSCULOESQUELETICA BEXAMES COMPLEMENTARES Radiografia. Incidéncias em AP e Ra (incidéncia de La ‘wenstain). Onde tragamos: Linha de Hilgenreiner (1925): horizontal entre as cartila- gens trrradiadas. Linh de Perkins. reta perpendicular linha de Hilgenreiner ‘que tangencia o rebondo ésseo lateral do acetébulo. Quadrantes de Ombredamme (1932): no quackrl normal 0 _micleo de ossificagao da epifise femoral deverd estar no quadran- te inferodateral. Indice acetabular (Kleinberg-Lieberman) (1936) 0 Angulo formado pela linha de Hilgenreiner ¢ uma segunda linha tagada tangenciando o tero 6se0 acetabular (normal abaixo de 30°) Arco de Shenton: ¢ formado por uma linha imaginéria que passa pela borda medial da metifise femoral proximal do fEmur e segue pela borda superior do forame obeuratéio. Nos casos de luxagao esta linha sera descontinuads, Coordenada Y de Ponseti (1953) € uma reca perpendicular A porsio média do sacro que determina a distancia sees simé- twica ou nfo, em relagio a esta linha eo centro da epifise femoral de cada quadti Artrografa, Método em desuso por problemas técnicos, por ser um método invasivo ¢ com riscos de complicagbes severas. ‘Tomografia computadorizada: método insatisfat6rio pois rio define parimetros possveis para uma clasificagio, as ima- {gens melhores sio obtidas em axial com janela para partes moles. Ressoniincia magnética, Imagens de excelente definigio para detalhes dessas articulagées, porém tem inconvenientes como exame tecnicamenst demorado, pouco acesivel e que por veres toma-se necessiio sedacio assistida por anestesista, Ultra-sonografia. Método preconizado a partir de 1980 com a divulgasdo do primeiro trabalho do austriaco Reinhard Graf, ortopedista pedidtico que preconizava a ultra-sonografia Qv® rere Al BI ave? ro4 v7? O94 cl =) v®? Qv9 Ove ro74 fo94 fod ro7q E a | FF Fig. 5.2 A, B, C, D, Ec F Indice Acetabular (E) Coordenada Y de Ponseti (F) (Adarado de Milani C etal Manual de patolgias do quadril infantil. Escola Paulista ‘de Medicina, 1993,)Moses Jost Gomes com avaliagéo esttica de uma imagem padrio para o quadri (Outros autores importantes screveram sobre 0 assunto, como H. Theodore Harcke (1984), radiologista pedidtrico norte-ame- ricano, que preconiza um método dinamico com aquisigSes ‘num plano coronal em posigio fletidae estendida exercendo pis- tonagem posterior. ‘A metodologia de Graf é consensual entre os ortopedistas em «quase todos 0s pases € no Brasil no € diferente, pois esta técnica 187 favorece uma visio evolutiva da displasa do desenvolvimento do quadril (DDQ pela facilidade da sua clasiicagio ecogrifi ‘Nos lactentes e nos primeiros cinco meses de vida a aval ‘io radiogrifica no mostra aepifise femoral por se esta consti- tuida por tecido cartilaginoso e, por este motivo, a ultra-sono- grafia vem substituindo gradativamente¢ rapidamente 0 méo- do radiogrifico simples. av? Qe? mr 1 Fig. 5.2G,H, Led Arco de Shenton normal (G). Arco de Shenton quebrado a esquerda (H). Indice Acetabular e arco de Shenton normais (D, Indice Acetabular ¢ arco de Shenton alterados ()). (Adaprado de Milani C etal Manual de patologias do quadril infantil. Escola Paulista de Medicina, 1993,)188 Arias Comeyrano bt Urrra Sonocraria MUscuLoesqueterica IETECNICA DE GRAF I POSICIONAMENTO DO PACIENTE E DO Esta técnica se bascia no estucl estitico a partir de imagem» TRANSDUTOR padrio onde obremos dois angulos (a ¢ B) e juntamente com ‘outros dados que explicaremos mais adiante, nos possibilia gra- Paciente: duar os quadeis + Deciibito lateral Flexo de 30°a45° nos quadrise rorago intema de 10° 15° + Podendo ou nao utilizar almofadas posicionadoras Transdutor: Plano coronal na fice lateral do quadril com 0 lado inferior no grande trocinter, deixando as porgoes proximais do «cansdlutor sobre o quadril Fig 535A Posigao do paciente e do transdutor. Fig. 5.3 B Ressoniincia magnética em visio later cde um quadrilna seqiéncia sagital T1, ‘onde observamos os planos musculares da regio ¢ as suas relagées com o grandeMoxis Jost Gomes 189 IE PONTOS DE REFERENCIA ANATOMICA onda desea + Bordo osificado do ilaco, olaco + Promontério do iliaco, ponto mais distal do ilaco onde Tele oon ‘modifica o trajcto reto para uma parabola invertda que é 0 49 taco teto deo para a formagio do acetabulo. ease + Tato dsseo do acetibulo. radia + Extremo inferior do teo 6ssco do iiaco para a formagio da cartilage trirradiada. CCartilagem trirradiada fsquio. Epifise femoral carilaginosa Nicleo de ossifcacio da ep Teto cariaginoso do acetébulo e seu labro. Fise Metifiseossificada do colo fe Grande trocinter com a insergio dos ghiteos Cipsula ileofemoral. lsquio se femoral (quinto més). Epi moral Meteo al Lato Grande roc Capsula o-emora ™~ RRobordo ossfcado 0 laco(promonté) ~ Bordo ossticado do iliac: Arteato de Grat adaptado de sonography of te infant bip. Isquio New York: George Theime Verlag Seatgart, 1987.) Teto 68800 do iiac0 Ccarlagem riraciaca” a =190 "A IMAGEM PADRAO. oases Corea eae Arias Comestar fee ee br Ucria Sonocrasia MuscuLorsau Fig. 5.7 A, BeC num plano horizontal (ph imagem padrio, tragaremos eréslinhas rnd Importante: 0 rebordo ossfcada do illaco deverd estar sempre ano do transdutor) paraa obtencio da Ap6s identificar os principris pontos de referéncia anatomica centralizamos a imagem pedro que € entdo co video. Em seguida, acionamos a tecla de goniometra digital ¢ ada na tela do aobtermos os ingulos alfa e betaMownes Jost Goes 191 ME LINHA DE BASE E adquirida a partir de dois pontos especifics, e tragada la teralmente ao bordo ossificado do iliaco (corresponde & linha de Perkins) SS LINHA DO TETO OSSEO Porgio inferior do bordo ossificado do iliaco. Borda interna do teto 6sse0 do iliaco na formagio da cartila gem trirradiada. Insergao da cépsula ileofemoral Porgio inferior do bordo ossificado do iiaco. A partir dessa linha, define-c 0 angulo alfa que é 0 que de- termina.a profundidade do acetabulo, Portanto, quanto menor 0 Angulo alfa, menor seré a profundidade do acetabulo.192 Aras Comentabo 0 B= LINHA DO TETO CARTILAGINOSO Porgao inferior do bordo osifcado do iliac. Centro dos ecos do labro, inna do teto 6ase0 nha de base Lia do teto cartiaginoso Untea Sonocaaria MUSCULOESQUELENCA Com esta terceira isha conheveremos o valor do angulo beta que define a posigio do labro. Quanto mais 0 quadrilé dis phisico, mais a cabega deslocae forca o labro em eversio, aumen- tando o Angulo beta (Desenho esquemtico (C) adaptado de Graf R. Guide to sonography of che infant hip. George Theime Verlag Statrgart 1987.) M VALORES ANGULARES Alfa: maior ou igual a 60°. Beta: menor ov igual 155° Nos quadris normais tagar ess és linhas como foi descrita criomente & uma forma ficil, porém diante da displasia aceta- bular o rebordo osificado do ilaco (promoneério) toma-se ate dondado ou achatado, ea linha de base fica sem o seu segundo ponto de referencia. E por iso a lina ce base aula veio como alternativanestes casos, € como conseqiiéncia as linhas auxiliares do teto dsse0 e do teto carilaginoso,Mons Jose Goss MARTEFATO DE GRAF oe IE LINHA DE BASE AUXILIAR 193 Esce artefto se forma na transigio da convexidade para a concavidade acetabular, logo abaixo do promontério, € serve cial para eragarmos as linhas auniliares. ‘como refe Fig. 5.9 (Adaptado de Graf R. Guide to sonography ofthe infant hip. George Theime Verlag Stutgare, 1987.) sca linha auniliaréformada a partir da transferénciaespaci- scr iliaca da eépsulaileofemoral para dentro ‘da sombraacistica do ifaco de modo que fique alinhado tran ‘etsalmente com as bordas superior interna do artefaro de Graf Portanto, estes sio os dois noves pontos de referénca paraa linha194 Arias Comstapo Dé UTR SoNOGRAFTA MUSCULOESQUELETICA SS LINHA AUXILIAR DO TETO OSSEO Esta linha ¢ obtida pelo novo ponto de referéncia nos vé ‘es superior c interno do artefato de Graf até as bordas superior e interna do tero6sse0 doiliaco para a formasio da cartilagem tri radiada, ando 0 acetébulo internamente. MS LINHA AUXILIAR DO TETO CARTILAGINOSO Obsém-se esta lina @ partir do novo ponto de referéncia nos vertices interno e inferior do artefato de Graf em diregio a0 centro dos ecos do labro. A dassificagio ecogrifica de Graf que sera descrita a seguir serve como o referencial modemno que o értopedist pediitrico tem na condugao clinica dos quadkis dsplisios, pois esta cassi- ficasio proporciona, com avaliagio seqiencial a cada 4 semanas, tum prognéstico de piora ou melhora Fig. 9.11BE LLINHAS AUXILIARES. errs Cane Moyes Jose Gomes 195, (Com o arredondamento ou achatamento do rebordo ossificado do iliaco a opcio para definie as medidas angulares é através das linhas ausiliaes, A mancira errada (A), corre196 ‘ATLAS ComeNTaDO DE Usra-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELETICA SE CLASSIFICACAO ECOGRAFICA DE GRAF QUADRIS TIPO 1 Tipo Teo éieo Promontério Labro Als Beta ; 1 Bom Angulado Base cerita 260 55° ' Bom Levemente aredondado | Base alargada > a0 > 55° QUADRIS TIPO IT Tipo Teo bea Promontirio Labro Ale Bera Mas Adequado Arredondado Alangide Speier [eae Ma-<3meses | Invufciente Arredondado Alagado b-<3 meses | Insuficieme Avredondado Alargad 50°a59 | ass Uc Insuficiente Amredondado eachatado | Alargado aaa | > 70.77 ha Muito insuficiente | Arredondadaeachatado | Deslocado wae |>7 ! QUADRIS TIPO I Tipo Teo éseo Promontiro Labro Alife Besa Uh Pobre Achatado Deslocado sem ateragio estruural | 430 a my Pobre Achaado |_Destocado sem altro eeu QUADRIS TIPO IV Tipo Tito dso Promontirio Labro Alfa Bera v Pobre Imensursvel Achaead | PstcadoMownes Jose Gowes 197 I SEQUENCIA DE EVENTOS DO PADRAO NORMAL ATE A LUXACAO Quadail nonwal. Quadnil com displasia lev. 4 Quadril com displasia moderada. Quadnil com displasia intesa € subluxacio com versio do labro. ~~ — * Quadail com displasia ivtensa € luxacio com versio do abro. uadnil com displasia inteysa, Luxagio € invensio do labro.198 q >vocraria MUSCULOESQUELETTC MQUADRIS TIPO IA OS ee ee a Pee, ee Cae a) eee int] 65.99% Brat.o1° eer 5.16 Ac B © ingulo alfa maior que 60° eo angulo beta menor que 35°. Observe que o tebordo ossifcado do llaco (promontdrio) é bastante angulado, ea cabeca se encaixa perfeitamente na profundidade do acetabulMownes Jost Goes 199 Prost Cor Pree os! cl a. 5.17 A, B, CED (© angulo alfa maior que 60°, o Angulo bera menor q200 Arias Comentapo De Urrra SoNockaria Mescutoesqurt nica = QUADRIS TIPO IB Fig. 5.18 A, Be C pater = BY) Singinsinenie gncorco - Be angulo berarcnor que 55", Nore profundidade, linha de base corta ude abaixo e metade acima desta linha (sinal do Equador)Mowuss Jose Gowes 201 Sr (© angulo alfa maior oa igual a 60°, eo Angulo beta maior que 55° ME QUADRIS TIPO A+ E IA dade abaixo de 3 meses. © dngulo alfa entre 50° ¢ 59°, €o Angulo beta maior que 55°, A diferenga estd no contorno do reto dsseo que & adequado no Ila (A) ¢ insuficiente no Ika (B).202 Arias Comes tano DE ULTRASONOGRAFTA MUSCULOESQUELETICA MOQUADRIS TIPO IA+ E HA- pererersty fe ee cee Fig. 5.21 AcB dade abaixo de 3 mess. Alfa entre 50° e 59° e beta acima de 55°, Notar contorno do teto seo adequado lav (A), insuficiente la (B).eee CE ee Per crest ce Te. eee Figs. 5.22 05.25 adeacima de 3 meses. Alfa entre 5 ino do teto dso insu204 ATLA ComeNtaD0 bk Urrea-SoNocRama MUscUtoESQUELETICA SS QUADRIS TIPO IIB corer esquerde Fig. 5.26 D esquerao Figs. 5.26 05.28 Idade acima de 3 meses. Alf encte 50° ¢ 59° e beta acima de 55° Todos com o contorno do tera ésseo insuficiente Cee ceMowis Jost Gomes 205 Fig. 9.29 AcB Na data do aniversirio de 3 mi rio houve evolugio com melhora, eo quadril que era Ha-, passa a ser IIb,206 Arias CostexTabo De Uttra SoNOGRAFIA MUSCULOESQUELETCA = QUADRIS TIPO | Fig. 5.30 Alfa entre 43° e 49°, beta entee 70° € 77". O contorno Pe ; do teco dsse0¢ insuficente, o rebordo osificado do aaa ilaco éarredondado ou achatado, QUADRIS TIPO IID Mo} Fig. 5.31 Fig, 5.32 Figs. 9.31 65.32 Alfa entre 43° ¢ 49°, beta acima de 77°, O contorno do reto dsseo é muito insufciente, o rebordo ostificado do iliaco éarredondado ou achatado. Denota quadril em vias de descentracio,‘Monae Jost Goues 207 MQUADRIS TIPO IIIA CTE ro Al Fig. 5.33 AcB Alfa entre 43° 49°, beta acima de 77°, Quadril em vias de descentrasso. Fig. 534AcB ii ula alfa abaixo de 43° Angulo beta acima de 77°. no do teto dsseo é muito insuficiente, o rebordo ossificado do iliaco (promontério) € achatado. O labro esti deslocado em ceversio e sem alreragio na sua estrucura anat6mica. Subluxagio.208 Aras Comenrabo Dé Utra Sonograria MuscuLorsquettrica QUADRIS TIPO IB Fig. 5.35 Fig. 9.36 Eee ee Sen Fig. 9.37 Figs. 5.95 05.39 Angulo alfa abaixo de 43°, ¢ Angulo beta acima de 77°. 0 contorno do teto 6sse0 & muito insuficiente, o rebordo icado do ilaco (promontério) éachatado, O labro esti deslocado em eversio e com alteragdes na sua forma Fig 5.39 « estrutura anatémica, com hiperecogenicidade eds vezes Fraturas. Subluxasso,Monnes Jose Goes 209 MM QUADRIS TIPO IV Fig. 5.41 Figs. 5.40 5.41 (© tebordo ostificado do ilfaco € achatado, O labro apresenta-se deslocade e invertido. A medigo dos ngulos alfa e beta ¢ impossivel porque a sombra acistica posterior da dlidfise fermoral impede tragar a linha. A cabega desloca-sesipero-lateralmente sobre a borda lateral do iltaco. 8 Sie Asimetria ds pregisinguinaise pitea Sinal de Perer-Bade) (A) Indice acetabular cima de 30 graus’ equerda (B).210 Arias Comentapo DE UrTRA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELETICA = TRATAMENTO cratamento da displsia do desenvolvimento do quadril (DDQ ganha éxito quanto mais precoce possvel 0 seu inicio aps diagndstico ee fundamenta na mantitenso da cabeca fe moral dentro do acetabulo dispisico até a sua reconstituigio com o crescimento da crianga. A fialda de Fejka pode ser utilizada nas primeira semanas, particularmente preferimos o suspensétio de Pavlik para servir como drtese até o sexto més de vida quando, na evidéncia de me- Ihora clinica eultra-sonogrifica, passamos para acompanhamen- to clinico e radiogrifico mensal até 3 meses depois do inicio da deambulagio. A avaliagao no terceiro més é de vital importincia ara 0s quadris displisicosleves(Ilav Ila-), pois nesta idade a ‘melhora teré que advir. Caso contritio devemos redobrar nossos cidados ese apiora for répidae intensa, medidas como reducio « gesso podem ser uilizados. "Nos quadris com diagnéstico inicial acima de Ibe com pio- 1a progressiva, uma drtese de abducio fixa em 90° ou mesmo geo pelvipoddlico deve ser utilizado. (Os quadris com diagnéstco inicial tipo IV sao felizmence raros € acontecem por causas teratogénicas (artrogripose milt- pla congénia, doengas neuromusculares congénitas). Porém na exalgin negativa da displasia do desenvalvimenta. do. quadril (DDQ), a subluxacao e mesmo a luxagio do quadril io os ad- ventosteriveis que devemos sempre estar atentos com a possibi- lidade desses acontecimentos. 5a5 Fralda de Freja © tratamento cinirgico esti reservado para aqueles casos que a partir de 10 meses de idade sem diagndstico e ratamento prévio, ou mesmo para aqueles casos em que a redusio a Go cutanea ao 2énite¢abducao e colocagio do gesso pelvipodé- lico (posicfo humana de Salter) néo suriram o efico desejado. ‘Uma avaliago prévia com artografia ou com ressonancia mag: nética€ imperatva. Ea técnica consiae em tenotomia distal do psoasillaco cap- sulotomia anterior limpeza articular ressecando o pulvinar eo li- gamento redondo, redugio e capsuloplastia (criancas de 10 me- 653 anos e meio). As técnicas de acetabuloplastia como: Salter «Pemberton, so resttas para a criangas entre 3 ¢6 anos de ida- de, ea réenica de Chiari para criangasacima de 7 anos de idade. Um quadril nao :ratado ou tratado de forma inadvertida ¢ que desenvolve huxagio certamente nao impediré com que se forme um neoacetibilo com o crescimento da crianga ¢ no impediré também que a marcha, mesmo que com leve claudi- ‘ago, acontega. Esta ctianga terd uma vida préxima do normal até a idade adulta, quando na fase mais produtiva da vida as complicagies coxofemorais tardias aparegam, © que incorreri ‘em muito sofrimento e vérias arroplastias com substituigio por prétese de quadril ao longo de sua vida. Portanto, toma-se responsabilidade nfo 36 dos pediatras e neonatologistas, mas de todos os médicos no sentido de cuidar para que.em todo cxame fisico que fizermos em criangas uma parte de nossa avaliagio seja as coxofemorais. Fig. 5.44 Suspensério de Pavlik.Mons Jost. Goes 2 BOUTRAS INDICACOES ‘A importincia da ulta-sonografia no estudo dos quadris de Legg-CalvéPerthes, na epifisilise proximal do qual, nos também se estende para o auxilio diagnéstico, ainda que limita- _tumores20 redor do quadrilena sindrome da crianga espancads, do na sinovite ranst6ria, na arrte séptica do quadril, na doenga Oo Ces ras crn A rasta) Pee) c Fig. 5.45 A, B eC Sinovie wansivéria do quadtil. Crianga de | ano ¢9 meses cam dor no quadril e dlaudicagio a direia, Hitria de febricula, estado geral bom, hemograma com leucocitose levee desvio para a dircita, VHS levementealterado.