REQUERIMENTO DE 2ª VIA DA CIP - ON LINE

Eu, wanderson de almeida Gandine

psicólogo (a) inscrito (a) neste Conselho sob o registro nº 05/ 483758

domiciliado(a) na Rua ramalho monteiro 1618 Bairro: boassu

Município : Sao Gonçalo CEP: 244674750 Celular.: 21985282146

e-mail: wanderso.gandine@gmail.com
venho solicitar a 2ª Via de Carteira de Identidade Profissional, por motivo de desgaste

Carteira de Psicólogo devolvida nesta data?

Sim;

✘ Não possuo mais;

Não, mas terei que devolve-la na retirada da nova carteira.

Estou ciente também que, terei o prazo de 60 dias corridos após o retorno dos atendimentos presenciais dos Conselhos
Regionais de Psicologia para apresentar a documentação original ou fotocópia autenticada e fotos, para a confecção da Carteira de
Identidade Profissional (CIP) .
Ao solicitar nesta data a segunda via da minha Carteira de Identidade Profissional, declaro estar ciente de que terei o prazo
de noventa dias, a contar da expedição da mesma, para retirá-la. Caso isso não ocorra, estarei sujeito ao pagamento de taxa
respectiva para emissão de nova carteira.

Marque caso deseja disponibilizar seus contatos no site do CRP para consulta pública:

✘ Endereço ✘ Tel cel ✘ E-mail

Rio de Janeiro, de de

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Assinatura do(a) Psicólogo(a)