AUTORIZAÇÃO

Eu, ___________________________ (NOME DO TITULAR), portador do RG ________________ e

CPF _________________, autorizo a ABRAMUS a depositar meus créditos relativos a direitos
autorais e conexos em nome de __________________________ (NOME DO BENEFICIADO),
portador do RG __________________ e CPF _______________ de acordo com a informação de
pagamento selecionada abaixo.
Esta autorização será valida enquanto não for por mim emitida nenhuma outra comunicação,
que cancele e/ou substitua esta presente declaração.

DADOS PARA PAGAMENTO

FAVOR SELECIONAR APENAS UMA DAS OPÇÕES ABAIXO

1) BALCÃO - O titular deve se dirigir ao escritório selecionado abaixo para retirar seu pagamento

Guichê da Sociedade: Rio de Janeiro: São Paulo: Bahia:

2) VIA CONTA BANCÁRIA - O titular recebe seu pagamento na conta informada abaixo

TIPO DE CONTA: Individual Conjunta – 1º Titular Conjunta – 2º

Titular
DOC/TED: Banco: Cód. Agência: Cidade:

Nº Conta Corrente: Nº Conta Poupança:

_____________________, ____ de _____________ de ____.

_______________________________________________
(Assinatura do titular responsável pela autorização)

Obs. Este documento só será válido com firma reconhecida.