ANEXO I

MODELO DE AUTODECLARAÇÃO

DADOS DO REQUERENTE
Nome completo: Marinalva Inácia dos Reis
Apelido ou nome artístico: Nalva Reis
Data de nascimento: 22/02/1979
Local de nascimento: Conselheiro Pena -Minas Gerais
Endereço residencial: Rua Humberto Lodi, 56, Barra do Jucu
Município: Vila Velha Unidade da Federação: _______________________
CPF: 080.303.137-80 RG: 1.400.024 Data/Local de expedição: Vitória/ 12/06/2012

Declaro, para os devidos fins, que atuei social ou profissionalmente nas áreas artística e cultural
nos vinte e quatro meses anteriores à data de publicação da Lei nº 6.465, de 19 de julho 2021,
conforme lista de atividades apresentada a seguir:

FORMULÁRIO DE ATIVIDADES REALIZADAS

(Mês/Ano)

Julho/2019 Mestre de cerimônias SECTI

Agosto/2019 Mestre de cerimonias SECTI
Setembro/2019 Mestre de cerimonias SECTI
Outubro/2019 Mestre de cerimonias SECTI
Novembro/2019 Mestre de cerimonias SECTI
Dezembro/2019 Mestre de cerimonias SECTI
Janeiro/2020 Cerimonial de casamento
Fevereiro/2020 Cerimonial corporativo
Março/2020 Atividades interrompidas
Abril/2020 Cerimonialista em casamento
Maio/2020 Atividades interrompidas
Junho/2020 Atividades interrompidas
Julho/2020 Atividades interrompidas
Agosto/2020 Atividades interrompidas

Avenida Santa Leopoldina, 840, Coqueiral de Itaparica, Vila Velha/ES – CEP: 29.101-915
Telefone: (27) 3149-7345
Setembro/2020 Atividades interrompidas
Outubro/2020 Atividades interrompidas
Novembro/2020 Atividades interrompidas
Dezembro/2020 Cerimonialista em casamento
Janeiro/2021 Atividades interrompidas
Fevereiro/2021 Atividades interrompidas
Março/2021 Atividades interrompidas
Abril/2021 Cerimonialista em casamento
Maio/2021 Cerimonial
Junho/2021 Cerimonial
Julho/2021 --------------------------------------

Observação: caso não tenha desenvolvido atividades em um ou mais meses relacionados no

formulário acima, preencha o campo com um traço (------) e com a expressão “Atividades
interrompidas” a partir do momento em que tenham ocorrido as interrupções. As atividades
realizadas durante a pandemia na modalidade online poderão ser inseridas no formulário.

Declaro, sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são
verdadeiras, e que estou ciente das penalidades previstas no art. 299 do Decreto-Lei nº 2.848, de 7
de dezembro de 1940 - Código Penal*.
Local e data: Vila Velha 13 de Setembro de 2021

_____________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

Avenida Santa Leopoldina, 840, Coqueiral de Itaparica, Vila Velha/ES – CEP: 29.101-915
Telefone: (27) 3149-7345