Revista de Neurociencia

volume 13 n 3 2005 www.unifesp.
br/dneuro
ISSN - 0104-3579
Artigos
Correlao entre transferncia de peso sentado e alterao sensorial em regio gltea em pacientes hemiplgicos/particos Avaliao do equilbrio esttico em deficientes visuais adquiridos Ausncia de conflitos: relao entre religio e cincia na formao universitria Manifestaes neurolgicas nas Hepatites Virais Miastenia grave autoimune: aspectos clnicos e experimentais As Representaes Sociais e o Conhecimento do Cotidiano: uma crtica metodolgica a partir da Filosofia da Linguagem Importncia da variabilidade na aquisio de habilidades motoras Doena de Parkinson Diagnstico
Neurocincias
Editorial
Um ncleo de estudos do conhecimento
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revista
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No extenso campo das Neurocincias, uma abordagem do Conhecimento no pode mais unicamente se dar apenas no entendimento de como o Sistema Nervoso processa informaes, ou como integra associaes entre diferentes reas e centros. A complexidade de resultados de pesquisas e observaes ocorre concomitantemente a transformaes culturais e sociais entendidas pelas cincias humanas, de modo que a cincia no caminha isolada, mas vinculada a suas circunstncias histricas, polticas e psicolgicas. Desse modo, um estudo abrangente do Conhecimento pode compreender as interfaces entre as Neurocincias e as outras reas de estudo que tambm se prestam a avaliar esse fenmeno tpico do ser humano. Dentro desse ponto de vista, foi criando o Ncleo de Estudos do Conhecimento Necon como sendo uma parceria entre a Disciplina de Neurologia, o Centro de Histria e Filosofia das Cincias da Sade Cehfi e o Setor de Psicologia da UNIP Em setembro de 2005, suas atividades completaram quatro anos, tendo desenvolvido no transcorrer desse . tempo reunies, debates, cursos de extenso e algumas publicaes. Para o ano de 2006 esto sendo programados cursos dirigidos ps-graduao, bem como o incio de algumas linhas de pesquisa. O assunto Conhecimento tem sido bastante abordado por setores ligados rea empresarial e de marketing, como um importante fator de adensamento e progresso nessas reas. Por outro lado, no campo da Educao, muitas vezes o Conhecimento tem sido tratado de uma maneira mais tcnica. Sem desvalorizar essas diferentes abordagens, acreditamos que as Cincias, de modo geral, tm algo mais a dizer sobre o Conhecimento, alm de esclarecer quais os neurotransmissores envolvidos nesse processo (que certamente tambm importante), de modo que possa trazer a importncia do Conhecimento de volta s atenes das Universidades, outrora principais centros formadores do mesmo.
Afonso Carlos Neves

Coordenador do Ncleo de Estudos do Conhecimento - NECON e mdico neurologista da Disciplina de Neurologia da UNIFESP
ndice
ARTIGOS ORIGINAIS Correlao entre transferncia de peso sentado e alterao sensorial em regio gltea em pacientes hemiplgicos/particos Torriani C, Queiroz SS, Cyrillo FN, Monteiro CBM, Fernandes S, Padoan BB, Correa LCB, Coelho CG, Gama DM, Pereira DP, Relvas FR .................... 1 1 7 Avaliao do equilbrio esttico em deficientes visuais adquiridos Dayane Nunes de Oliveira, Renata Rezende Barreto ........................................................................................................................................................................ 1 2 2 Ausncia de conflitos: relao entre religio e cincia na formao universitria Isabel FC Rayes, Joo Eduardo Coin de Carvalho .......................................................................................................................................................................... 1 2 8
ARTIGOS DE REVISO Manifestaes neurolgicas nas Hepatites Virais Denis Bernardi Bichuetti, Acary Souza Bulle Oliveira ........................................................................................................................................................................ 1 3 3 Miastenia grave autoimune: aspectos clnicos e experimentais Andrezza Sossai Rodrigues de Carvalho, Alexandre Valotta da Silva, Francis Meire Fvero Ortensi, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira ............ 1 3 8 As Representaes Sociais e o Conhecimento do Cotidiano: uma crtica metodolgica a partir da Filosofia da Linguagem Joo Eduardo Coin de Carvalho ........................................................................................................................................................................................................... 1 4 5 Importncia da variabilidade na aquisio de habilidades motoras Denise Campos, Denise Castilho Cabrera Santos, Vanda Maria Gimenes Gonalves ................................................................................................................. 1 5 2 Doena de Parkinson Diagnstico Egberto Reis Barbosa, Flvio Augusto Sekeff Sallem ........................................................................................................................................................................ 1 5 8
REVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005
Neurocincias REVISTA NEUROCINCIAS

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Joo Pereira Leite, MD, PhD, Ribeiro Preto, SP Luiz Eugnio A. M. Mello, MD, PhD, So Paulo, SP Lquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid Chefe / Head Joo Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora, MG Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, So Paulo, SP Jos Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS Ana Maria de Souza, PhD, Ribeiro Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Chefe / Head Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Ivan Okamoto, MD, PhD, So Paulo, SP Thais Minetti, MD, PhD, So Paulo, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, So Paulo, SP Snia Dozzi Brucki, MD, PhD, So Paulo, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Chefe / Head Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Antonio de Pdua F. Bonatelli, MD, PhD, So Paulo, SP Srgio Cavalheiro, MD, PhD, So Paulo, SP Oswaldo Incio de Tella Jnior, MD, PhD, So Paulo, SP Orestes Paulo Lanzoni, MD, So Paulo, SP talo Capraro Suriano, MD, So Paulo, SP Samuel Tau Zymberg, MD, So Paulo, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Chefe / Head Enedina Maria Lobato, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Nilton Amorin de Souza, MD, So Paulo, SP Dor, Cefalia e Funes Autonmicas / Pain, Headache and Autonomic Function Chefe / Head Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Angelo de Paola, MD, PhD, So Paulo, SP Ftima Dumas Cintra, MD, So Paulo, SP Paulo Hlio Monzillo, MD, So Paulo, SP Jos Cludio Marino, MD, So Paulo, SP Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, So Paulo, SP Interdisciplinaridade e histria da Neurocincia / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Chefe / Head Afonso Carlos Neves, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Joo Eduardo Coin de Carvalho, PhD, So Paulo, SP Flvio Rocha Brito Marques, MD, So Paulo, SP Vincius Fontanesi Blum, MD, So Paulo, SP Rubens Baptista Jnior, MD, So Paulo, SP Mrcia Regina Barros da Silva, PhD, So Paulo, SP Eleida Pereira de Camargo, So Paulo, SP Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, So Paulo, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Chefe / Head Luiz Celso Pereira Vilanova, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Marcelo Gomes, So Paulo, SP
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Artigo Original
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Correlao entre transferncia de peso sentado e alterao sensorial em regio gltea em pacientes hemiplgicos/particos
Correlation among the sitting bearing weight and sensorial alteration in the gluteal region in hemiplegic/hemiparetic patients
Torriani C, Queiroz SS, Cyrillo FN, Monteiro CBM, Fernandes S, Padoan BB, Correa LCB, Coelho CG, Gama DM, Pereira DP, Relvas FR
RESUMO Introduo: As alteraes decorrentes do Acidente Vascular Enceflico (AVE) causam limitaes importantes nas atividades saciais e nas atividades de vida dirias (AVDS), devendo ser analisadas especificamente. Sabendo-se que os pacientes hemiplgicos podem ter diversos sistemas afetados, h grande possibilidade de as reaes de equilbrio estarem afetadas, influenciando de forma negativa a estabilidade e simetria nas posies sentada e em p. Objetivo: Verificar a influncia da alterao sensorial na regio gltea na transferncia de peso na posio sentada em pacientes hemiplgicos ou hemiparticos aps AVE. Mtodo: O estudo foi realizado com 12 pacientes, apresentando hemiplegia ou hemiparesia por AVE. Foi realizado o teste de sensibilidade em regio gltea com o estesimetro e, em seguida, foi avaliada a transferncia de peso na postura sentada por meio do Biofeedback de presso Stabilizer. Resultados: Na correlao entre alterao sensorial e diferena de transferncia de peso na posio sentada sugere-se que os pacientes que apresentam alterao sensorial em regio gltea tendem a transferir o peso para o lado no plgico, ao passo que os pacientes sem alterao sensorial tendem a transferir o peso para o lado plgico.
Unitermos: Equilbrio Somatosensorial. Musculoesqueltico, Hemiplegia, Acidente Cerebrovascular, Postura,
Citao: Torriani C, Queiroz SS, Cyrillo FN, Monteiro CBM, Fernandes S, Padoan BB, Correa LCB, Coelho CG, Gama DM, Pereira DP, Relvas FR. Correlao entre transferncia de peso sentado e alterao sensorial em regio gltea em pacientes hemiplgicos/particos. Rev Neurociencias 2005; 13(3):117-121.
SUMMARY Introduction: Alterations due to stroke cause important limitations in the ADL and should be specifically analyzed. Known is that hemiplegic patients can have several affected systems, with a great possibility of the balance reactions being affected, influencing in a negative way the stability and symmetry in the seated and standing positions. Objective: The objective of this study is to verify the influence of the sensorial alteration in the gluteal region in the weight transfer in the seated position in hemiplegic or hemiparetic patients after a stroke. Methods: The study was conducted with 12 stroke patients, presenting hemiplegia or hemiparesia. The test of exteroceptive sensibility was carried out in gluteal region of each patient with the esthesiometer and then the weight transfer was evaluated in the seated posture through Stabilizer Biofeedback pressure. Results: The correlation between sensorial alteration and difference of weight transfer in the seated position suggests that the patients that present sensorial alteration in the gluteal region tend to transfer the weight to the non-plegic side, while the patients without sensorial alteration tend to transfer the weight to the plegic side.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Hemiplegia, Stroke, Posture, Somatosensor y. Citation: Torriani C, Queiroz SS, Cyrillo FN, Monteiro CBM, Fernandes S, Padoan BB, Correa LCB, Coelho CG, Gama DM, Pereira DP Relvas FR. Correlation among the sitting bearing weight and sensorial alteration in the gluteal region , in hemiplegic/hemiparetic patients. Rev Neurociencias 2005; 13(3):117-121.
Trabalho Realizado: UniFMU - Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas,
1 - Docentes e supervisores de estgio do UniFMU 2 - Acadmico do 4 ano do curso de Fisioterapia do UniFMU

Endereo para Correspondncia: Camila Torriani Avenida Santo Amaro, 1239 CEP04505-002 - So Paulo - SP Trabalho recebido em 30/06/05. Aprovado em 23/09/05
REVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (117-121)
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. INTRODUO Define-se Acidente Vascular Enceflico (AVE) como sendo o rpido desenvolvimento de sinais clnicos de distrbio focal (por vezes global) da funo enceflica, durante mais de 24 horas ou levando morte sem nenhuma outra causa aparente que a origem vascular1-3. Mayo et al (1999) e Pereira et al (1993) descrevem o AVE como sendo a doena crnica mais incapacitante, sendo considerado um problema de sade pblica de grande magnitude2-3. Constitui a terceira causa de morte nos EUA e maior causa de institucionalizao de idosos, com mais de 160 novos casos por 100.000 habitantes/ano. Anualmente, h cerca de 300.000 400.000 sobreviventes de doena crebrovascular, sendo que muitos deles ficam significativamente incapacitados3-8. As causas do AVE so relacionadas com a interrupo do fluxo sangneo para o encfalo, originado tanto por obstruo de uma artria que o supre, caracterizando o AVE isqumico, quanto por ruptura de um vaso caracterizando o AVE hemorrgico5-7, 9. Segundo Flick (1999)6 cerca de 75% 85% dos pacientes recuperam a marcha, com ou sem rteses; 48% 58% recuperam independncias nas atividades de autocuidado e 10% 29% so admitidos em servios de home care. Desta forma, a avaliao precisa e quantitativa das habilidades funcionais e dos fatores que nela influenciam torna-se de extrema relevncia, na medida em que grande o nmero de pacientes com comprometimento na realizao destas atividades. As seqelas estaro relacionadas diretamente com a localizao, tamanho da rea enceflica atingida e o tempo que o paciente esperou para ser socorrido. Desta forma, a alterao mais comum a hemiparesia ou hemiplegia, correspondendo deficincia motora caracterizada por espasticidade e fraqueza muscular no hemicorpo contralateral leso, tambm podendo ser acompanhada por alteraes sensitivas, mentais, cognitivas, perceptivas e de linguagem10-14. Alm disso, pode levar a distrbios do campo espacial, visual, dificuldade na execuo das atividades de vida diria (AVDs), alteraes tnicas, sensoriais e perceptuais tanto apendiculares quanto axial. Sveen et al (1999) relatam que h poucas evidncias sobre o impacto dos dficits perceptuais, cognitivos e motores na realizao das AVDs, fato que justifica a mensurao precisa dos prejuzos funcionais acarretados pelo AVE10 . Alm disso, Clarke (1999) relata que as alteraes decorrentes do AVE causam limitaes importantes nas atividades sociais e nas AVDs, devendo ser analisadas de modo especfico11. Flick (1999) e Davidoff et al (1991) descrevem que como fatores preditivos para atraso na recuperao aps um AVE temse: a presena de dficits visuais, sensoriais e de equilbrio sentado, em decorrncia da instabilidade no tronco6,12. Davidoff et al (1991) afirmam que a recuperao do equilbrio sentado e do controle vesical durante o processo de hospitalizao diminuem o tempo de
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internao e facilitam o prognstico funcional no desempenho motor12. Embora amplos estudos caracterizem o mau funcionamento dos msculos apendiculares ps doena cerebrovascular, as informaes relacionadas atividade muscular do tronco ainda tm recebido pouca ateno. A hemiparesia/plegia no s danifica o controle sensoriomotor dos msculos apendiculares, mas tambm a funo dos msculos axiais causando assimetria no tronco e, portanto, alterao no controle motor desta regio15. Desta forma, a fora muscular do tronco apresenta-se danificada multidirecionalmente e pode ser correlacionada instabilidade e assimetria na postura sentada14. Existe perda importante da atividade seletiva nos msculos que controlam o tronco, particularmente nos msculos responsveis pela flexo, rotao e inclinao, sendo que o paciente sente dificuldade de mover seu tronco contra a ao da gravidade, independentemente de qual tipo de atividade muscular for necessrio16,17. A fraqueza muscular do tronco est focalizada contralateral leso, mas segundo Bohannon (1995) h tambm diminuio da fora nos msculos ipsilateral leso16. A funo dos msculos do tronco um fator essencial para transferncia, segurana, estabilidade e atividades diversas como sentar, levantar e caminhar. Entretanto, aps o AVE os msculos do tronco apresentam alteraes tnicas que influenciam no controle motor e na capacidade de gerar fora18. Benaim et al (1999) relatam que o controle do tronco e equilbrio na posio sentada e em ortostatismo so habilidades essenciais para a aquisio de autonomia no desempenho das AVDs19. Quando h dificuldade na realizao destas atividades, tanto por alteraes sensoriais (visuais, vestibulares ou somatossensoriais) quanto por alteraes motoras 20-23, faz-se necessria uma avaliao precisa da gravidade de acometimento do tronco para o estabelecimento de prognstico destes pacientes. Sabendo-se que os pacientes hemiplgicos podem ter diversos sistemas afetados, h grande possibilidade de as reaes de equilbrio estarem afetadas e, portanto, a estabilidade e simetria nas posies sentada e em p22. As alteraes de tronco proporcionam assimetria ao paciente tanto sentado quanto em ortostase. Tais alteraes no equilbrio sentado em pacientes ps-AVE, esto relacionadas transferncia de peso, s dificuldades no recrutamento muscular e ao aumento de instabilidade postural em p23. Hesse et al (1998) descrevem que geralmente h uma tendncia de assimetria na postura sentada, que se diferencia entre os pacientes hemiparticos direita e esquerda, sendo que os hemiparticos esquerda tendem a transferir o peso para o lado no acometido24. De qualquer forma, no se sabe ainda quais sinais clnicos influenciam nesta assimetria, porm algumas hipteses podem ser levantadas para justificar a assimetria na postura sentada, dentre elas destacam-se: - alteraes perceptuais;- heminegligncia no uso24;alteraes de trofismo em regio gltea no lado hemiplgico; - limitao articular no tornozelo22;- fraque-
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za muscular em membro inferior, principalmente a relao entre aduo e abduo da coxa22-24;- alterao sensorial em regio gltea, que pode influenciar no lado de predomnio para transferncia de peso22-24. Neste estudo ser enfatizada a anlise da assimetria na postura sentada, considerando a alterao no sistema sensorial exteroceptivo na regio do msculo glteo mximo, que caracteriza a base de suporte sentada. O objetivo deste trabalho verificar a influncia da alterao sensorial exteroceptiva da regio gltea na transferncia de peso na posio sentada, em pacientes hemiplgicos ou hemiparticos aps Acidente Vascular Enceflico. MTODO O estudo foi realizado com 12 pacientes, com diagnstico de Acidente Vascular Enceflico Unilateral, apresentando hemiplegia ou hemiparesia, independentemente do lado de acometimento corporal. Todos os sujeitos preencheram termo de consentimento livre e esclarecido para participarem do estudo e serem fotografados, desde que sua identidade estivesse preservada para publicao.O estudo foi submetido avaliao de Comit de tica interno da Instituio. Desenvolveu-se o estudo na clnica de Fisioterapia da Uni FMU, sendo utilizados os seguintes materiais: estesimetro (kit para teste de sensibilidade cutneo Monofilatos Semmes- Weinstein), lpis dermatogrfico, Stabilizer (Biofeedback de presso da marca Chatanooga Group) e banco de madeira. O estesimetro foi utilizado para o teste de sensibilidade exteroceptiva em regio gltea e contm 6 filamentos maleveis de cores: verde, azul, violeta, vermelho escuro, laranja e vermelho claro. Cada um destes filamentos apresenta uma espessura, sendo a verde a mais fina e a vermelha a mais espessa. Os filamentos representam a sensao de 0,05 gr a 300 gr. Foi realizado o processo de montagem dos filamentos do estesimetro, conforme as instrues de utilizao do equipamento (Figuras 1.1 e 1.2). A partir da, utilizouse os filamentos para avaliao sensorial de modo perpendicular superfcie gltea do paciente (Figura 1.3), sendo pressionados levemente at atingir a fora suficiente para curvar o filamento (Figura 1.4); retirando-o suavemente em seguida.
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Neste estudo, foram considerados os seguintes critrios para a anlise dos dados: At 0,2 gramas: sensibilidade presente Acima de 2,0 gramas: alterao sensorial Para avaliao da transferncia de peso foi utilizado o Stabilizer, que consiste em um aparelho simples destinado a registrar alteraes de presso em bolsa de presso pneumtica. constitudo por um conjunto composto de manmetro, pra de inflao conectada a uma bolsa de presso. Primeiramente foi realizado o teste de sensibilidade exteroceptiva em regio com o paciente posicionado em decbito ventral. Nesta posio, foi identificada a regio dos squios, atravs da palpao e marcado com um lpis dermatogrfico sobre a pele, este ponto. A partir deste ponto central, foram traadas duas linhas na pele do paciente, dividindo o glteo em quatro quadrantes. A regio gltea foi ento dividida em quadrantes, sendo os de nmero 1 e 4 os quadrantes da parte medial do glteo, os de nmero 2 e 3 na parte lateral do glteo. O ponto central, na regio do squio, achado primeiramente, foi numerado como 5. Esta diviso foi feita tanto no glteo direito quanto no esquerdo. Foi utilizado o primeiro filamento de cor verde, tocado no quadrante 1 de um dos glteos, durante aproximadamente 1,5 segundos, com uma leve presso at que o filamento se envergasse levemente. Foi perguntado ao paciente se sentia o estmulo e em qual local. Se o paciente no relatasse nenhuma sensao, era permitido mais duas tentativas no mesmo quadrante. Em seguida, realizou-se o mesmo procedimento no quadrante 1 do glteo contralateral e assim sucessivamente at o quadrante 5. Aps o trmino no quadrante 5 dos dois glteos passou-se para a cor seguinte, testando apenas nos quadrantes em que no foi relatada nenhuma sensao. Quando relatada resposta positiva ao toque do filamento, foi preenchida uma tabela com os quadrantes correspondentes de acordo com as categorias definidas para cada monofilamento. Procedeu-se assim at que os quadrantes estivessem preenchidos totalmente. Quando relatada resposta negativa, nada era preenchido, passando- se assim para a cor seguinte. Aps a realizao deste teste de sensibilidade realizou-se o teste de transferncia de peso. Foram insufladas as duas bolsas de presso at 70 mmHg. O paciente sentou se em um banco de madeira sobre as duas bolsas simetricamente, de forma que os ps, o tornozelo e o quadril ficassem em um ngulo de 90. Foi registrada a presso inicial, logo aps o paciente sentar, e depois a cada minuto foi mensurada a presso em cada squio, at o dcimo minuto. Conforme ilustra a foto (Figura 2). Aps a aplicao dos testes foi calculada a diferena de presso entre o lado direito e esquerdo no primeiro minuto, quinto minuto e dcimo minuto, de cada um dos pacientes.
Figura 1. Preparo dos monofilamentos e tcnica utilizada para o teste sensorial exteroceptivo.
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Tabela 2. Nmero e porcentagem de pacientes em relao sensibilidade na regio de squios do lado partico.
Tabela 3. Nmero e porcentagem de pacientes em relao sensibilidade na regio de squios do lado sadio no-partico.
Figura 2. Ilustrao da mensurao da diferena da transferncia de peso sentado com 2 bolsas de presso pneumtica.
RESULTADOS Os resultados sero expostos nas tabelas abaixo: Na tabela 1 referente caracterizao de amostra em relao sexo, idade, lado acometido e tempo de leso, observa-se que o sexo masculino constitui 66,7%. A idade mdia foi de 54,5 anos, sendo que 58,3% apresentaram lado plgico/partico direito. Em relao ao tempo de leso, 58,3% dos pacientes era de at 2 anos e 41,7% apresentavam o tempo de leso maior que 2 anos.
Tabela 1. Caracterizao da amostra em relao sexo, idade, lado acometido e tempo de leso
DISCUSSO No teste de sensibilidade com estesimetro, considerou-se apenas o resultado em regio de squios, devido ao grande nmero de variveis nos quadrantes 1, 2, 3 e 4. Pode-se notar, na tabela 2, que em regio isquitica do lado acometido, 4 pacientes apresentaram sensibilidade normal e 8 dos pacientes apresentaram sensibilidade alterada. Na regio isquitica do lado no partico, como demonstra a tabela 3, oito pacientes apresentaram sensibilidade normal e 4 sensibilidade alterada, sugerindo que a sensibilidade em regio gltea no lado no plgico tambm apresentou alterao. Tal fator corrobora com os daREVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (117-121)
dos encontrados por Bohannon (1986,1997) que cita que o lado no plgico de pacientes hemiplgicos tambm pode apresentar-se afetado13,14 . Tanto em relao a idade versus diferena da transferncia de peso, quanto na correlao entre sexo versus diferena da transferncia de peso no houve significncia estatstica para a amostra estudada. Quando comparado o lado acometido versus diferena da transferncia de peso observa-se, que os pacientes hemiplgicos/ particos esquerda tendem transferir o peso para o lado esquerdo e os pacientes hemiplgicos/ particos direita tenderam transferir o peso para o lado esquerdo. Este fato pode ser justificado pois sabe-se que os pacientes hemiplgicos/particos esquerda tendem apresentar maior incidncia de dficits perceptuais23. E, alm disso, os pacientes hemiplgicos a direita no tinham alteraes sensitivas em nenhum hemicorpo e, portanto, transferem o peso para o lado no partico. Ao cruzar os dados tempo de leso versus diferena da transferncia de peso nota-se que os pacientes com tempo de leso at 2 anos tenderam a transferir o peso para o lado acometido, e pacientes com o tempo de leso superior a 2 anos tenderam a transferir o peso para o lado sadio, o que no nos parece um dado clinicamente relevante ou com justificativa aparente. Ressalta-se tambm na correlao sensibilidade versus diferena da transferncia de peso (tabelas 4 e 5) que os pacientes que apresentavam alterao de sensibilidade na regio isquitica transferiram o peso para o no-partico e os pacientes que no apresentavam alterao da sensibilidade transferiram para o lado partico, com um ndice de p=0,098, sendo que o valor de significncia assumido para este estudo foi de 0,05.
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Tabela 4. Perfil individual da diferena da transferncia de peso entre squio hemiplgico/partico e sadio no 1, 5 e 10 minuto em relao a sensibilidade exteroceptiva.
Perfis individuais - Isquio Hemi Normal (1+2)
60 60
121
Perfis individuais - Isquio Hemi Alterado (3+4_5+6)

Diferena em mmHg (Hemi - Sadio)
40
40
20
20
-20
-20
-40
-40
-60 1min 5min 10min
-60 1min 5min 10min
Tabela 5. Perfil mdio da diferena da transferncia de peso entre squio hemiplgico/partico e sadio no 1, 5 e 10 minuto em relao a sensibilidade exteroceptiva (1 e 2 normal; 3, 4, 5 e 6 alterado).
Perfis Mdios
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sendo que uma amostra maior poderia garantir a significncia destes dados. CONCLUSO No houve correlao estatisticamente significante entre os dados idade, sexo, lado de acometimento e tempo de leso em relao diferena de transferncia de peso entre a regio isquitica direita e esquerda na posio sentada. Na correlao entre alterao sensorial e diferena da transferncia de peso na posio sentada sugere-se que os pacientes que apresentam alterao sensorial em regio gltea tendem a transferir o peso para o lado no plgico, ao passo que os pacientes sem alterao sensorial tendem a transferir o peso para o lado plgico. Sugere-se que o trabalho seja reproduzido em uma amostra maior para garantir melhor significncia estatstica dos dados encontrados, pois a casustica utilizada no foi adequada para apresentar concluses definitivas.
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 1min 5min 10min
Este dado sugere que h uma tendncia a no transferncia de peso para o lado com alterao sensorial, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artigo Original
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Avaliao do equilbrio esttico em deficientes visuais adquiridos

Static balance evaluation in acquired total blindness subjects
Dayane Nunes de Oliveira1, Renata Rezende Barreto2
RESUMO Objetivos: Verificar se h alterao significativa na manuteno do equilbrio esttico em indivduos portadores de deficincia visual adquirida (DVA) e se h correlao entre o tempo de perda visual e a oscilao corporal. Mtodos: Foram avaliados onze indivduos portadores de DVA e onze indivduos com viso normal. As avaliaes dos deslocamentos ntero-posterior (A/P) e latero-lateral (L/L) do centro de gravidade corporal na postura bpede esttica foram realizadas utilizando uma plataforma de fora AMTI modelo OR6. Resultados: Verificou-se que os deficientes visuais apresentam um deslocamento mximo L/L significativamente maior que os indivduos com viso normal (t=2,397; p=0,026). Porm, no deslocamento A/P no houve diferena significativa entre os grupos (t=0,144; p=0,887). No se obteve correlao entre o tempo de perda visual e o deslocamento L/L (p=0,971). Contudo, encontrou-se correlao positiva entre o tempo de perda visual e o deslocamento A/P (p=0,041). Concluso: H alterao significativa na manuteno do equilbrio esttico corporal em indivduos portadores de DVA apenas no deslocamento L/ L e existe uma correlao positiva entre o deslocamento A/P e o tempo de perda visual.
Unitermos: Equilbrio Msculo-esqueltico, Postura, Cegueira. Citao: Oliveira DN, Barreto RR. Avaliao do equilbrio esttico em deficientes visuais adquiridos. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 122-127.
SUMMARY Objectives: Check if there is significant changes in the static balance maintenance in total acquired blindness subjects (TAB) and if there is a relationship between the time of visual loss with the postural sway. Methods: Eleven subjects with TAB and eleven subjects with normal vision were tested. The displacement antero-posterior (A/P) and latero-lateral (L/L) evaluations of the corporal gravity center in the static biped posture were done using a force plate AMTI model OR6. Results: It was checked that the blind subjects showed a significantly maximum displacement L/L bigger than the subjects who were not blind (t=2.397; p=0.026). However, in the A/P displacement there was not a significant difference between the groups (t=0.144; p=0.887). We did not obtain a relationship between the time of visual loss and the displacement L/L (p=0.971). Therefore, it was found a positive relationship between the time of visual loss and the displacement A/P (p=0.041). Conclusion: There is a significant changing in the maintenance of the postural static balance in the subjects with TAB only in the displacement L/L and there is a positive relationship between the displacement A/P and the time of the visual loss.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Posture, Blindness. Citation: Oliveira DN, Barreto RR. Static balance evaluation in acquired total blindness patients or subjects. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 122-127.
Trabalho realizado: Laboratrio de Movimento da Universidade Estadual de Gois (UEG) - Unidade ESEFFEGO.
1 - Fisioterapeuta pela UEG, Formao no Conceito Neuroevolutivo Bobath, Despertar - Ncleo Educacional e Teraputico, em Goinia, Gois 2 - Fisioterapeuta Mestre em Fisioterapia pela UNITRI, Docente da UEG - Unidade Eseffego.
Endereo para correspondncia: Dayane Nunes de Oliveira. Rua T-33 n188 Apto.204 A Setor Bueno Goinia Gois CEP: 74215-140 Tel (62) 32513371 E-mail: dayanenunesoliveira@bol.com.br Trabalho recebido em 14/09/05. Aprovado em 04/10/05
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INTRODUO A estabilidade postural a capacidade de manter o corpo em equilbrio1, isto , refere-se a habilidade do corpo de retornar ao ponto de equilbrio quando exposto a uma perturbao2. A manuteno do equilbrio corporal deve-se a integrao de vrias estruturas, que compem um sistema de controle chamado de sistema do equilbrio2 ou de sistema de controle postural2,3. Woollacott1 trs que no processo de uma orientao vertical, empregamos mltiplas referncias sensoriais, incluindo a gravidade (aparelho vestibular), a superfcie de apoio (sistema somatossensitivo) e a relao do nosso corpo com o ambiente (sistema visual). A atuao conjunta destes trs sistemas permite a estabilizao do campo visual nas diversas situaes de movimento, s quais o indivduo submetido, e, assim, participa ativamente na manuteno do equilbrio4. As informaes provenientes destes sistemas so integradas e processadas no sistema nervoso central no crtex cerebral, tronco cerebral e cerebelo, os quais se encarregam do planejamento e execuo dos atos motores pertinentes manuteno ou restaurao do equilbrio esttico. Vrios estudos correlacionam a deficincia visual com alteraes na funo de equilbrio, o qual tende a tornar-se insuficiente na presena de comprometimento visual. Um comprometimento do sistema de equilbrio pode reduzir a estabilidade, resultando em aumento da oscilao corporal e/ou alterao da estratgia de movimento2,5. A leso ou doena de qualquer uma das estruturas (por exemplo: olhos, orelha interna, receptores perifricos, medula espinhal, cerebelo, crebro) envolvidas nos estgios do processamento da informao podem afetar o equilbrio6. Skaggs e Hopper7 relataram em seu trabalho sobre o comportamento motor de indivduos com deficincia visual que o equilbrio significantemente menor em indivduos deficientes visuais, que em indivduos com viso normal. Stones e Kozma concluram em sua pesquisa, correlacionando equilbrio e idade em indivduos cegos e com viso normal, que os primeiros apresentam pobre controle postural. Andreotti e Teixieira9 tambm versaram que o deficiente visual apresenta um equilbrio falho, alm de dficit de mobilidade, de coordenao motora, lateralidade e direcionalidade, esquema corporal e cinestsico prejudicados. Enquanto o indivduo possui sua viso intacta (juntamente com o sistema proprioceptivo e vestibular) teoricamente, segundo a neurofisiologia da funo do equilbrio, esta se encontra preservada.
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A partir do momento em que ele perde um dos trs sistemas envolvidos na funo do equilbrio, no caso, a viso, h uma perda funcional dos mecanismos visuais envolvidos no controle do equilbrio. Levando em conta a integridade dos centros superiores e dos outros dois sistemas intimamente ligados ao equilbrio, estes podem compensar a perda visual, fato relatado em estudos anteriores. Rougier e Farenc10 concluram que indivduos cegos apresentam um comportamento motor especfico, desenvolvendo um controle dos mecanismos de correo do equilbrio mais eficiente. Lewald11 afirmou que a compensao plstica dos cegos pode melhorar o processamento da informao vestibular e proprioceptiva associados informao espacial auditiva. Barreto12 trs tambm que os indivduos cegos podem usar diferentes estratgias sensrio-motoras para atingir a estabilidade postural, indicando que a informao auditiva pode substituir a ausncia da informao visual. Contudo at a plena harmonia dessas compensaes o indivduo que adquire deficincia visual total pode apresentar alteraes importantes no controle do equilbrio esttico corporal. O propsito deste estudo avaliar os efeitos da amaurose, ou seja, da perda completa da viso, na funo do equilbrio esttico corporal do adulto que adquiriu a deficincia visual, alm de verificar se h correlao entre o tempo de perda visual com alteraes da oscilao corporal.
MTODO Esta pesquisa teve a aprovao do Comit de tica em Pesquisa Mdica Humana e Animal do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois. Casustica 1. Grupo Experimental - Critrios de incluso da amostra: indivduos portadores de deficincia visual adquirida; do sexo masculino e feminino; idade entre 18 e 40 anos; sedentrios; que no apresentam comprometimento do sistema vestibular, proprioceptivo, auditivo, neurolgico e/ou mental. - Critrios de excluso da amostra: indivduos no sedentrios; com comprometimento mental, auditivo, neurolgico, vestibular e/ou proprioceptivo; portadores de deficincia visual congnita; mulheres grvidas. 2. Grupo de Controle - Critrios de incluso do grupo controle: Indivduos com viso normal; sedentrios; homens e mulheres; Idade entre 18 e 40 anos.
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- Critrios de excluso do grupo controle: indivduos que no tenham viso normal; no sedentrios; mulheres grvidas; indivduos com comprometimento mental, neurolgico, vestibular, proprioceptivo e auditivo. A seleo da amostra deu-se por meio da aplicao de um questionrio. Todos os indivduos assinaram previamente um termo de consentimento, o qual foi transcrito para o Braile para que os deficientes visuais o lessem. A deficincia visual foi confirmada por atestado mdico enquanto que a viso normal foi verificada pela aplicao da escala optomtrica de Snellen, onde, estando o indivduo posicionado sentado confortavelmente em uma cadeira a seis metros da escala, deve ler a linha referente distncia 20/200 para ser considerado com viso normal.
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ma da panturrilha, segundo o protocolo de Hellen Heyes Hospital 13 . Cada indivduo foi, ento, posicionado em frente plataforma biomecnica e orientado a: subir na plataforma com os dois ps de forma independente, mantendo ps confortveis, postura ereta, membros superiores estendidos paralelos ao tronco, cabea alinhada, mantendo-se parado e equilibrando-se por 30 segundos. Os indivduos videntes foram orientados a manterem os olhos abertos. Todos estavam descalos e usando roupas leves durante os procedimentos. A captura dos dados foi feita nos dez segundos finais atravs de filmagem, utilizando-se as seis cmeras de infravermelho cujos raios foram refletidos pelos marcadores refletores e, simultaneamente atravs do clculo do centro de gravidade corporal e deslocamento do mesmo a partir da plataforma de fora, sob a qual o sujeito se encontrava. Dessa forma, a partir dos dados antropomtricos lanados no microcomputador, o software Peak Motus 2000 determinou o centro de gravidade de cada sujeito possibilitando a captura da oscilao do mesmo atravs da filmagem e da plataforma durante a manuteno da postura esttica.
Local A avaliao do equilbrio esttico foi realizada no Laboratrio de Movimento da Escola Superior de Educao Fsica e Fisioterapia de Gois, Unidade Universitria de Goinia, da Universidade Estadual de Gois, no perodo de maio a julho de 2003.
Material Foram utilizados para as avaliaes de equilbrio esttico os seguintes materiais: fita mtrica de 30 centmetros, paqumetro (Lafayette Instrument Company modelo 01290), fita crepe, 15 marcadores refletores, balana Filizola (srie 3134 n 86713 com divises de 100g e carga mxima de 150Kg), uma plataforma de fora AMTI modelo OR6 (Advanced Medical Technologies, Newton, MA, EUA), 6 cmeras de infravermelho Pulnix (modelo TM 6701NA, 120Hz, posicionadas a 1,75m de altura e a 4 metros umas das outras e do centro da passarela formando um hexgono), um microcomputador (Processador Pentium II 400MHz, 128Mb de memria RAM) com o software Peak Motus 2000 (Peak Performance Technologies, Englewood, Colorado, EUA) para coleta e interpretao dos dados. Anlise Estatstica Para anlise estatstica foram empregados o teste t de Student para anlise de amostras independentes e o coeficiente de correlao de Pearson.
RESULTADOS Caracterizao da Amostra Vinte e dois indivduos participaram deste estudo, sendo onze videntes e onze cegos totais. A distribuio quanto ao sexo est ilustrada nos Grficos 1 e 2. As causas da cegueira esto dispostas no Grfico 3. Dados como idade, peso e altura esto dispostos na Tabela 1.
Procedimentos Todos os indivduos foram inicialmente submetidos ao exame antropomtrico, utilizando-se a balana, a fita mtrica e o paqumetro. Em seguida, fez-se a fixao dos 15 marcadores refletores com fita crepe no sacro, nas asas ilacas ntero-superiores, nos epicndilos femorais laterais, nos malolos laterais, no calcneo e na cabea do segundo metatarsiano, e, com velcro foram fixadas a haste femoral no ponto mdio do comprimento de coxa, e a haste tibial no nvel da circunferncia mxiREVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (122-127)
Grupo Controle
Grfico 1. Distribuio por sexo do grupo de controle.
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Grupo Experimental
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Grfico 2: Distribuio por sexo do grupo experimental. Causas da cegueira
L-L= ltero-lateral ; A-P= ntero-posterior
Grfico 4. Mdia dos deslocamentos mximos dos grupos de cegos e evidentes.
A Tabela 1 apresenta os resultados referentes s mdias e desvios-padro das medidas observadas no grupo de deficientes visuais e dos normais.
Tabela 1. Mdia e Desvio Padro das medidas observadas no Grupo de Deficientes Visuais e dos Videntes. Grfico 3. Causas de cegueira total adquirida do grupo experimental.
Resultados referentes anlise do equilbrio esttico Os dados obtidos na anlise do equilbrio esttico foram o deslocamento mximo e mnimo do centro de gravidade corporal; o intervalo, a mdia e o desvio padro destes deslocamentos no sentido ntero-posterior e ltero-lateral. O dado utilizado para a avaliao do equilbrio esttico foi o deslocamento mximo do centro de gravidade corporal no sentido ntero-posterior e ltero-lateral, o qual corresponde maior oscilao do centro de gravidade obtida a partir da localizao deste na postura ortosttica. Estudos anteriores no fizeram referncia a varivel empregada na anlise do deslocamento nteroposterior e ltero-lateral. O Grfico 4 ilustra o aumento da oscilao corporal em metros do grupo dos cegos em relao ao grupo de videntes. Verificou-se que os deficientes visuais apresentaram um deslocamento mximo ltero-lateral significativamente maior que os indivduos com viso normal (t=2,397; p=0,026). Porm, no sentido ntero-posterior no houve diferena significativa entre os grupos (t=0,144; p=0,887). No se obteve correlao entre o tempo de perda visual e o deslocamento ltero-lateral do centro de gravidade corporal (p=0,971). Porm encontrou-se correlao entre o tempo de perda visual e o deslocamento ntero-posterior (p=0,041).
DISCUSSO Todos os indivduos selecionados para este estudo eram sedentrios, pois Skaggs e Hopper7 relataram em seu trabalho que indivduos com limitaes sensoriais so quem mais se beneficiam com o aumento dos nveis de atividade fsica ao apresentarem grande melhora da performance psicomotora. Os resultados de Stones e Kozma8 tambm sugerem que o
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controle postural sensvel ao treinamento fsico, tanto que eles indicam o uso do equilbrio para o monitoramento do processo de reabilitao. Em relao ao peso, no se encontrou diferena significativa entre os cegos e os videntes, o que est de acordo com os resultados de Barreto12. Entretanto, estes achados no confirmam a tendncia da obesidade entre os portadores de deficincia visual, pelo sedentarismo, como afirmaram Andreotti e Teixeira9. Os indivduos selecionados apresentavam idade entre 19 e 37 anos. Houve uma preocupao em limitar a idade, pois se trata de um fator importante quando se refere deficincia do equilbrio. Isso porque a idade parece afetar todos os aspectos da trade da estabilidade, isto , somatossensorial, visual e vestibular, e todos os trs estgios do processo, isto , influxo da periferia, processamento da informao e gerao de potncia motora6. No presente estudo, constatou-se que a deficincia visual total adquirida atingiu pessoas em idade produtiva, uma vez que a mdia de idade dos cegos foi de 27,36 anos e o tempo mdio de deficincia visual correspondeu a 9,60 anos, o que est de acordo com Bachega14, em cujo trabalho com cegos encontrou idade mdia de 30 anos. Riach15 demonstrou que o tempo de durao do teste importante para a confiabilidade e validade da medida de estabilidade. Em seu trabalho ele concluiu que a otimizao dos testes de estabilidade postural obtida entre 20 e 30 segundos de realizao do teste. Estudos posteriores2,16 aplicaram o tempo de 30 segundos com sucesso em seus trabalhos, onde compararam diferentes mtodos de avaliao da estabilidade corporal. Em nossa pesquisa optamos em analisar os 10 segundos finais do tempo total de 30 segundos, visando a captura dos dados aps a estabilizao da oscilao corporal. O mesmo tempo de captura dos dados foi empregado por Kejonen17 em seu estudo randomizado sobre a relao entre caractersticas antropomtricas e os movimentos corporais durante o equilbrio postural. Pode ser que com essa metodologia tenha havido perda quanto captura da oscilao corporal mxima dos indivduos avaliados. Ao conceituar equilbrio, a literatura sempre faz referncia base de apoio sobre a qual h um deslocamento normal e contnuo do centro de gravidade corporal. Portanto, mudana na posio dos ps afeta o deslocamento ntero-posterior e ltero-lateral, o que est em acordo com Mayagoita16 independentemente do sistema empregado para as mensuraes das oscilaes corporais. A Tabela 1 permite constatar a heterogeneidade do grupo experimental, ao atentarmos ao elevado desvio padro referente idade, peso e altura. Os resultados dessa pesquisa revelaram que os deficientes visuais apresentaram um deslocamento mximo ltero-lateral significativamente maior que os
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indivduos com viso normal. Porm, no sentido nteroposterior no houve diferena significativa entre os grupos. Estes resultados no condizem com os dados de Mayagoitia et al16. Nesta pesquisa, foi avaliada a eficcia de mtodos para avaliao do equilbrio esttico, sendo que todos os indivduos apresentavam viso normal. As condies do teste eram: ps posicionados confortavelmente e olhos abertos; ps posicionados confortavelmente e olhos fechados (PCOF); ps juntos e olhos abertos, e ps juntos e olhos fechados (PJOF). Os dados referentes ao deslocamento corporal A/P e L/L constataram maior aumento no deslocamento A/P na condio de PCOF. O mesmo ocorreu na condio PJOF. Na pesquisa de Braccialli e Barana18 os resultados sugerem que a acuidade visual um importante mecanismo de controle postural e que sua falncia seria responsvel pelo aumento no grau de deslocamento da oscilao anterior e posterior do corpo em uma superfcie de apoio. Este fato no condiz com os dados encontrados no presente estudo, pois verificamos que no houve diferena significativa entre os grupos no deslocamento ntero-posterior. A maior oscilao corporal no sentido L/L verificada no presente estudo pde associar-se tanto ao tempo limitado de captura dos dados, quanto provvel diminuio da base de apoio dos indivduos cegos durante as avaliaes, fato este relatado por Kejonen17, que em seus estudos com a plataforma de fora, verificou que a oscilao L/L era menor quando os ps eram mantidos afastados. Os dados revelaram que 46% dos indivduos portadores de deficincia visual total adquirida tiveram o trauma ocular bilateral por arma de fogo como causa da cegueira, sendo que todos estes eram do sexo masculino. Houve tambm, predomnio de indivduos do sexo masculino com 73%, em relao ao feminino, com 27% no grupo experimental, o que est de acordo com os estudos de Lewald 11, o qual tambm obteve um percentual masculino maior do que o feminino em sua pesquisa sobre a deficincia visual. A literatura revela que a viso o importante sistema sensorial indispensvel no mecanismo do controle de estabilidade postural, o que se confirmou nesta pesquisa, pois na ausncia da viso verificamos que houve um aumento muito significativo da oscilao corporal nos indivduos que adquiriram amaurose. Este resultado est de acordo com o que Rougier e Farenc10 relataram em seus estudos, onde aps avaliao da oscilao corporal de indivduos videntes e com cegueira congnita e adquirida, afirmaram que a ausncia de viso pode desencadear aumento da oscilao corporal. O trabalho de Stones e Kozma8 tambm concluiu que os indivduos videntes apresentam maior equilbrio que indivduos completamente cegos. No se obteve correlao entre o tempo de perda visual e o deslocamento L/L do centro de gravidade corpo-
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ral, porm encontrou-se correlao positiva entre o tempo de perda visual e o deslocamento A/P ou seja, quanto , maior o tempo de perda visual, maior torna-se o deslocamento do centro de gravidade no sentido A/P o que con, tradiz Lewald11, o qual afirmou que a compensao plstica dos cegos pode melhorar o processamento da informao vestibular e proprioceptiva juntamente informao espacial auditiva.
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Diante do elevado desvio padro das variveis referentes caracterizao da amostra, novos estudos, portanto, so necessrios para avaliar o equilbrio esttico em deficientes visuais totais adquiridos, utilizando uma amostra maior e mais homognea, alm de um melhor controle das variveis envolvidas na funo do equilbrio, como o tempo de captura e a posio dos ps durante a avaliao da oscilao corporal. AGRADECIMENTOS Somos gratas a toda a equipe do Laboratrio de Movimento da Escola Superior de Educao Fsica e Fisioterapia de Gois, Unidade Universitria de Goinia da Universidade Estadual de Gois, pela assistncia com a coleta de dados; Associao de Deficientes Visuais do Estado de Gois (ADVEG), Biblioteca Braile Jos lvares de Azevedo e ao Centro de Apoio ao Deficiente(CEAD), pelo apoio na seleo dos deficientes visuais e, ao professor Gercino Monteiro Filho, pela anlise estatstica.
CONCLUSO De acordo com a nossa amostragem, os cegos apresentaram uma oscilao corporal no sentido ltero-lateral maior, estatisticamente significante, em relao aos videntes, enquanto que no sentido ntero-posterior no houve diferena significativa entre cegos e videntes. No encontramos correlao entre o tempo de perda visual e a oscilao corporal, no sentido ltero-lateral, entretanto encontramos uma correlao positiva entre o deslocamento A/P e o tempo de perda visual.
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Ausncia de conflitos: relao entre religio e cincia na formao universitria

No conflicts: religion and science as knowledge during academic experience
Isabel FC Rayes1, Joo Eduardo Coin de Carvalho2
RESUMO Introduo: O presente trabalho, refere-se ao estudo sobre as representaes entre diferentes formas de conhecimento, cincia e religio, junto aos alunos de Psicologia de uma universidade particular, laica, de So Paulo, verificando se o curso favorece ou no a formao de conflitos. O objetivo verificar se os alunos so conduzidos obteno de novas posturas, novos modos de pensar, novas vias do olhar. Mtodos: Foram realizadas cinco entrevistas semi-abertas, baseadas num roteiro pr-estabelecido, com alunos do 3 ano de Psicologia. Resultados: Para eles, embora o conhecimento associado religio apresente-se como dogmtico, surpreendentemente no conflitua com o conhecimento cientfico, oferecendo um conhecimento complementar. De um lado utilizam-se da religio para suprir necessidades de bem estar, proteo, meditao e como alimento para a alma. De outro, a cincia oferece um conhecimento mais concreto, sem interferir na f, mas sem provocar convices mais profundas. Acreditam que a cincia traz conflitos somente no comeo da formao acadmica, e aprendem a separar cincia da religio no decorrer do curso. O conhecimento, nestas duas modalidades, se apresenta como algo individual, no se percebendo sua dimenso social e interferncias ideolgicas. Concluso: Conclumos que num curso superior, como nos cursos de Psicologia, h grandes dificuldades para a instalao de uma viso crtica em relao ao conhecimento, seja quanto s suas diferentes modalidades, seja quanto ao seu uso. Tal cenrio indica a necessidade da formao de mais reas de conflito na formao acadmica, na direo de efetivamente conduzir a um profissional instrumentalizado para uma posio crtica tambm como cidado.
Unitermos: Cincia, Religio, Educao, Conhecimento. Citao: Rayes IFC, Carvalho JEC. Ausncia de conflitos: relao entre religio e cincia na formao universitria. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 128-132.
SUMMARY Introduction: The aim of this work is studying students representations of different ways of knowing, science and religion. We intend to verify if university experience can modify their relations with knowledge, improving new ways of realize their own lives. Methods: We have done 5 (five) semi-structured interviews with students from a Psychology Department in a private University sited in So Paulo. Results: Research reveals a representation of religion as offering a dogmatic knowledge, which, surprisingly, doesnt oppose the scientific knowledge, and, indeed, its understood as a complementary knowledge. If religion can offer well being, protection, food for our souls, science, on the other hand, offers a way of knowing based on facts. But this specificity of science is not enough to modify private beliefs as students learn to separate religion and science during their academic formation. Knowledge
Trabalho Realizado: Curso de Psicologia, Instituto de Cincias Humanas, Universidade Paulista UNIP.
1 - Graduanda em Psicologia, Instituto de Cincias Humanas, UNIP-Universidade Paulista. 2 - Professor Titular do Curso de Psicologia, Instituto de Cincias Humanas, UNIP-Universidade Paulista, NECON Ncleo de Estudos do Conhecimento (UNIFESP).
Endereo para Correspondncia: Joo Eduardo Coin de Carvalho Rua Japur, 55 ap. 617. So Paulo SP E-mail: joaocoin@yahoo.com Trabalho recebido em 27/09/05. Aprovado em 04/10/05
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is presented as a private experience and they dont support the idea of a social and ideological process of producing knowledge. Conclusion: We conclude that it is very hard to Brazilian universities offer tools for constructing a critical understanding of knowledge. Such social scene claims for educational and political actions, which could create conflicts that lead students and professionals to a critical position as citizens.
Keywords: Science, Religion, Education, Knowledge. Citao: Rayes IFC, Carvalho JEC. No conflicts: religion and science as knowledge during academic experience. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 128-132.
INTRODUO Costumamos ouvir que o homem um animal espiritual. Homens e mulheres comearam a adorar deuses assim que se tornaram reconhecidamente humanos: criaram religies ao mesmo tempo em que criaram obras de arte. Isso no foi apenas porque desejavam propiciar foras poderosas; essas fs primitivas exprimiam a perplexidade e o mistrio que sempre parecem ter sido componentes essenciais da experincia humana neste belo, mas aterrorizante, mundo. Como a arte, a religio foi uma tentativa de encontrar sentido e valor na vida1. Atravs das religies o universo fsico se organiza em torno da alma humana, indicando o esforo de pensar a realidade a partir da exigncia de que a vida faa sentido2. Contemporaneamente, o que ocorre com freqncia que as mesmas perguntas religiosas do passado se articulam agora, travestidas por meio de smbolos secularizados e os deuses e esperanas religiosas vo se materializar em novos rtulos a que nos apegamos, ainda que insistamos em dizer que no somos religiosos. Armstrong1 afirma que em vez de se esperar que Deus descesse das alturas, deveramos criar deliberadamente um sentido dele nela. Deus um produto da imaginao criadora, como a poesia e a msica, e, se Deus no existe, Ele, no entanto, a mais importante realidade do mundo. A idia de Deus formada numa gerao por um conjunto de seres humanos pode no ter sentido em outra. A palavra Deus no contm uma idia imutvel, mas, ao contrrio, contm todo um espectro de significados, alguns dos quais contraditrios ou at mutuamente exclusivos. Se a idia de Deus no tivesse flexibilidade, no teria sobrevivido e se tornado uma das grandes idias humanas. Sempre que um conceito de Deus deixou de ter sentido ou importncia, foi discretamente abandonado e substitudo por uma nova teologia. No processo histrico atravs do qual nossa civilizao se formou, recebemos uma herana simblicoreligiosa a partir das tradies culturais dos gregos e dos romanos. Com estes smbolos vieram vises de mundos totalmente distintas, mas eles se amalgamaram, transformaram-se mutuamente, e vieram a florescer em meio s condies materiais de vida dos povos que os receberam2. Na Idade Mdia os smbolos do sagrado adquiriram uma densidade, uma concretude e uma onipresena
que faziam com que o mundo invisvel estivesse mais prximo e fosse mais sentido do que as prprias realidades materiais. Tudo girava em torno de um ncleo central, temtica que unificava todas as coisas: o drama da salvao, o perigo do inferno, a caridade de Deus, levando aos cus as almas puras. Entretanto, aos poucos, mas de forma constante, progressiva, crescente, os homens comearam a fazer coisas no previstas no receiturio religioso. No eram aqueles que ficavam na cpula da hierarquia sagrada que as faziam. E nem aqueles que estavam condenados aos seus subterrneos. Enquanto aos que esto em cima no lhes interessaria as mudanas, os que se acham muito por baixo gastam suas poucas energias na luta pela sobrevivncia. De uma classe social que se encontrava em meio a estes extremos que surgiu uma nova e subversiva atitude econmica, que corroeu as coisas e os smbolos do mundo medieval. Em oposio aos cidados do mundo sagrado que haviam criado smbolos que lhes permitia compreender a realidade como um drama e visualizar seu lugar dentro de sua trama, nova classe interessavam atividades como produzir, comercializar, racionalizar o trabalho, viajar para descobrir novos mercados, obter lucros, criar riquezas. O que acontece que, ao surgirem problemas novos relativos vida concreta, os homens so praticamente obrigados a inventar conceitos novos. Produziu-se ento, uma nova orientao para o pensamento derivada de uma vontade nova de manipular e controlar a natureza. Est aqui, segundo Alves, a semente de um pensamento efetivamente cientfico. E o incio de um conflito entre um universo encantado e um que solicita e exige a previso e o controle no mais divino mas humano. Carl Sagan3, diz que a cincia mais do que um corpo de conhecimento, um modo de pensar. A cincia uma tentativa, em grande parte bem sucedida, de compreender o mundo, de controlar as coisas, de ter domnio sobre ns mesmos, de seguir um rumo seguro. A cincia por si mesma no pode defender linhas de ao humana, mas certamente pode iluminar as possveis conseqncias de linhas alternativas de ao. O modo cientfico de pensar, ao mesmo tempo imaginativo e disciplinado, fundamental para o seu sucesso. O uso de um mtodo que permite e sustente a dvida sistemtica nos convida a acolher os fatos, mesmo quando eles no se ajustam s nossas preocupaes. Aconse-
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lha-nos a guardar hipteses alternativas em nossas mentes, para ver qual se adapta melhor realidade. A cincia tambm deve ser transmitida a todos os cidados, ela pode ser o caminho propcio para vencer a pobreza e o atraso nas naes emergentes. Ela faz funcionar as economias nacionais e a civilizao global. Nos esclarece sobre questes mais profundas das origens, naturezas e destinos de nossa espcie, da vida, de nosso planeta, do Universo. Os valores da cincia e da democracia so concordantes, em muitos casos indistingveis. A cincia confere poder a qualquer um que se der ao trabalho de aprend-la. Ela se nutre do livre intercmbio de idias. O mesmo autor no acha que seja difcil de ensinar porque os seres humanos no esto preparados para esse tipo de conhecimento, ou porque ela nasceu apenas de um acaso feliz, ou porque de modo geral, no temos bastante inteligncia para compreende-la. Ele acha que a inclinao da cincia est profundamente entranhada em ns, em todas as pocas, lugares e culturas. Tem sido o meio de sobrevivncia do ser humano. nosso direito hereditrio. Quando nos privarmos da cincia, estaremos nos roubando das ferramentas necessrias para administrarmos o nosso futuro. Mas esta f na cincia, especialmente no que se reconhece como cincia moderna, precisa ser qualificada em funo do preo que se paga ao tom-la como modelo hegemnico do conhecimento. Se a cincia produz um conhecimento que pode ser discutido e criticado, sua produo no est protegida da esfera do poder, das relaes de dominao que atravessam todas os relacionamentos humanos e que transformam um conhecimento social e ideologicamente produzido em um conjunto de saberes naturalizado que contribui para a dominao4,5. Se o ensino da Cincia precisa ser relacionado a esta dimenso social e humana6, a forma como ele se d em funo das condies bastante concretas em que se oferece a formao acadmica universitria no parece contribuir para colocar o estudante dentro deste conflito. No caso dos estudantes de Psicologia, especialmente, situao que se repete nos cursos superiores da rea de sade, o aluno colocado e se coloca no como protagonista de um embate entre diferentes formas de se conhecer ou de se relacionar com o conhecimento, mas apenas como um receptor de informao profissionalizante7. Em pesquisa que busca avaliar os resultados acadmicos dos cursos universitrios8, um dos resultados mais significativos trata efetivamente de um descompasso entre o conhecimento sobre a prtica, de um lado, e, de outro, questes metodolgicas e epistemolgicas, instrumentos tpicos do embate cientfico. Em outra investigao sobre a imagem do profissional de psicologia 9, os prprios estudantes afirmam como a formao acadmica levaria ao esvaziamento dos aspectos morais e valorativos em favor daqueles que caracterizam a racionalidade de sua atuao profissional.
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Pode-se dizer, como visto acima, que o conhecimento religioso dogmtico, no testvel, depende de crena/ f e o conhecimento cientfico replicvel, fidedigno, generalizvel, embora sujeito a presses ideolgicas. Ainda assim, cincia e religio so aes humanas divergentes ou convergentes enquanto ao conhecimento? O objetivo deste trabalho foi estudar junto a aluno de Psicologia relaes entre as representaes sociais10 de cincia e religio. Tendo em vista que o curso superior de Psicologia oferece novos referenciais, condies de re-significar as experincias cotidianas que demandam escolhas e posicionamentos em relao a condutas e valores pessoais, e que o aprendizado da cincia constitudo no decorrer do curso colocaria em xeque muitos dos conceitos que trazemos com a nossa crena religiosa, a pesquisa pretendeu responder se o aprendizado da cincia muda as formas de vivenciar o sentimento de religiosidade dos alunos, levando os alunos de Psicologia a encontrar o limite entre cincia e religio ou se sua formao cientfica oferece apenas o aprendizado de mais uma prtica que ser utilizada profissionalmente.
MTODOS A amostra foi constituda de 5 sujeitos de classe mdia, com idades entre 20 e 45 anos, alunos do 3 ano (de cinco) do curso de Psicologia de uma rede particular de ensino, localizada na regio metropolitana de So Paulo. Como instrumento de coleta de dados foi utilizada entrevista semi estruturada, na qual o entrevistador tem ampla liberdade para intervir sobre o fluxo de pensamentos do entrevistado11. A partir de um roteiro pr-estabelecido, foram investigados, de um lado, o conhecimento sobre a religio, sua importncia e finalidade atribudas pelo sujeito, suas experincias religiosas, e, de outro, a formao e conhecimento cientfico pessoal, a importncia atribuda cincia, e finalmente o entendimento do sujeito sobre a interferncia da insero acadmica na relao com a religio e a cincia. As entrevistas, nicas, foram gravadas. Todos os sujeitos tiveram acesso a Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O material coletado foi submetido anlise discursiva de acordo com Bernardes12. Neste sentido procedeu-se a leitura do material com a finalidade de destacar significados relativos ao fenmeno pesquisado que foram listados, classificados em categorias e transformados num texto consistente com o mesmo. RESULTADOS A religio dentro da vida dos pesquisados assume importncia de graus variados, mas, via de regra, apresentada como base da vida. Ela recebe um padro de inquestionabilidade, de sentimentos nicos, e est associada ao sentir-se bem. Em todos os sujeitos aparece
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a presena de f, o que no implica necessariamente a freqncia a igrejas, cultos ou sesses. Em relao freqncia, a importncia indicada para alguns dos entrevistados fica relativizada pelo tempo que tem disponvel para isto. A prtica religiosa aqui entendida como viver a religio e seus ensinamentos, foi descrita por um dos membros como vivida no dia a dia, e em famlia. A importncia da prtica no contexto de vida apareceu como de fundamental importncia, trazendo paz de esprito, calma, sensaes de se sentir bem, de necessidade de se pensar nela para poder meditar, como alimento para a alma ou para o esprito e como algo que os protegesse. As respostas evidenciam um movimento que distancia os indivduos das prticas religiosas institucionalizadas. Viso ampla da vida, viso maior do mundo, satisfao, resposta, complemento, ajuda, proteo, paz, tranqilidade, necessidade de se agarrar a algo, respostas a perguntas que no fazem sentido, conhecimentos filosficos, tudo isso percebido como diferentes formas de conhecimento que a religio traz para os entrevistados. Por outro lado, ao tratar do conhecimento cientfico, os entrevistados dizem estar tendo o primeiro contato com a cincia nesta formao acadmica. Isto se evidencia tambm no ambiente familiar que, eventualmente possui algum com alguma experincia acadmica, o que se d em geral apenas com o entrevistado. A cincia ofereceria para eles um tipo de conhecimento mais concreto, mais objetivo. Conhecimentos que, no entanto, no interferem na sua f; a cincia algo que se tem para buscar respostas para suas dvidas, e como comprov-las atravs de fatos. Cincia como forma de compreender o mundo, conhecimentos tericos, mas sem abalar convices mais profundas. Eles identificam alguma interferncia da cincia sobre a religio apenas no comeo da formao acadmica, conflitando com crenas antigas. Mas, no decorrer do curso, aprendem a separar cincia da religio, de uma forma que estas no mais confluem. Para alguns deles, inclusive, essa interferncia no se realiza, e a cincia aparece oferecendo a possibilidade de se buscar mais respostas, com esta trazendo uma outra via do olhar, complementando, de alguma forma, o conhecimento religioso. Eles informam terem encontrado conexes da cincia com a religio, como se uma explicasse a outra, uma complementando a outra.
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vida, como explicaes de eventos do universo por um poder espiritual, e o esforo para se pensar a realidade a partir da exigncia de que a vida faa sentido. Tambm, como Alves2, encontramos que as teias religiosas so tecidas em torno dos problemas individuais e sociais como necessidade de paz, proteo, resoluo de lutas entre homens, harmonia com a natureza, etc. Ainda, o conhecimento que vem da cincia dogmtico. o senso comum ainda que determina a representao de cincia: ela no compreendida em oposio a outras formas de conhecer, mas oferece um conhecimento complementar, como uma tambm tentativa, em grande parte bem sucedida, de compreender o mundo, de controlar as coisas, de ter domnio sobre ns mesmos, de seguir um rumo seguro. A cincia no se apresenta como empreendimento coletivo e social, como algo que confere poder a qualquer um que se der ao trabalho de aprend-la. Os depoimentos reconheceram claramente distino entre cincia e religio. Todos os entrevistados mostraram-se conscientes da necessidade de religio em suas vidas, crena essa que no necessita de templos ou instituies, mas que se encontra entranhada dentro dos sujeitos. E isto, por outro lado, o que parece indicar uma convergncia entre cincia e religio: trata-se de um conhecimento individualizado, pessoal, algo que, em ltima instncia no est disponvel para a crtica e para a reconstruo. Compartimentos separados, que se entrecruzam s vezes, que no se contrapem. A f religiosa reina soberana, com linguagem diferente da cincia, que responde s necessidades afetivas e aos desejos da pessoa, faz parte da vida, mora no registros emocional e social do indivduo. Neste sentido que se pode compreender como, de acordo com os entrevistados, o contato com a cincia no muda o sentimento de religiosidade. Esse sentimento de religiosidade recebe uma carga de conflitos, que logo superado, passando a conviver lado a lado, cincia e religio. Todos os entrevistados reconheceram a possibilidade de compatibilidade entre cincia e religio, como sistemas de conhecimento. Se os objetivos em relao ao aprendizado da cincia como proposta para a aquisio de uma nova postura em relao ao conhecimento no foram alcanados, a formao acadmica no tem suprido essa necessidade de conflito para que a cincia se estabelea como nova forma de se pensar, uma nova via do olhar. Assim, o conhecimento tomado tambm de forma totalizante, fundamentalista, como algo pronto e dogmtico. O aluno parece no se dar conta da sua insero no ambiente cientfico como algum que poderia interferir sobre um determinado campo do conhecimento. No h uma atitude crtica junto a este processo de aprendizagem, mas apenas uma assimilao que
DISCUSSO As representaes dos sujeitos acerca do conhecimento religioso convergem com aquela indicada na reviso da literatura, quando o sentido da religio est associado a tentativa de se encontrar sentido e valor na
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pretende encontrar um lugar para este conhecimento novo junto aquele que j vem das suas prticas religiosas. Da esta busca por uma complementaridade do conhecimento. Vale indicar que esta representao do conhecimento cientfico se faz, ao que tudo indica, no tendo o prprio universo reificado da cincia como referente, isto , a aprendizagem se faz e no pode ser diferente tendo como referncia um universo consensual de conhecimento, o universo do senso comum do grupo de referncia destes alunos, e que tem como paradigma de conhecimento sobre o mundo, em grande medida, o conhecimento religioso. A questo do mtodo, to prpria do conhecimento cientfico, e que permite que o pesquisador exera sua prerrogativa de duvidar de um conhecimento que tem origem nele mesmo e nos outros est absolutamente abandonada, ou sequer foi apreendida pelos alunos. Eles se vem diante de conhecimentos que, quando compreendidos, so tomados como mais uma parcela de um conhecimento que nico e definitivo e no construdo socialmente, marcado pela ideologia e pelo conflito de discursos sobre a verdade5. Assim, se possvel dizer sobre as dificuldades em se construir uma posio cientfica em alunos do curso de Psicologia, tambm deve-se olhar para a formao como contaminada pela proposta de um conhecimento que, ainda que nomeado como cientfico, tem uma dimenso totalizante, opondo professor e aluno numa batalha pelo domnio sobre um discurso que um tem e o outro no. CONCLUSES
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Tendo em vista esses resultados, conclui-se que a cincia no interfere nas crenas mais profundas e arraigadas do aluno de Psicologia. Sendo a religio, religiosidade, f, aspectos que cumprem funes individuais e sociais, vse a necessidade da formao de mais reas de conflito no curso de Psicologia, para que o futuro psiclogo, realmente veja na cincia e na religio, uma outra via do olhar, que no arranjo da vida, se encontre a possibilidade de convivncia da religio e da cincia, pois o hbito, a presso social, os estados psicolgicos, atitudes, conceitos, pr-conceitos e outros tantos, so aspectos que influem concretamente na vida dos futuros psiclogos. A formao acadmica no produz conflitos suficientes nem para a instalao da f na cincia, muito menos para a incorporao de um instrumental crtico sobre o conhecimento. Ela representada apenas como mais uma prtica que no conduz os alunos formao de pensadores, favorecendo apenas a formao de praticantes que apenas a reproduzem, no criam, no aprendem a pensar e a questionar. Entendemos esta condio como extremamente srie, exigindo aes concretas sobre a formao cientfica que emana da cultura universitria contempornea em tempos que neo-liberais, desde que este movimento atravessa a universidade e situa os futuros profissionais como cidados sem os recursos que sustentam um posicionamento participativo nas suas realidades cotidianas, e de responsabilidade sobre a manuteno ou a transformao das condies sociais e humanas do pas.
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7.
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Artigo de Reviso
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Manifestaes neurolgicas nas Hepatites Virais

Neurologic manifestations of viral hepatitis
Denis Bernardi Bichuetti1, Acary Souza Bulle Oliveira2
RESUMO As infeces pelos agentes que causam hepatites virais tm-se tornado cada vez mais freqentes. Dentre eles os vrus da hepatite A, B e C so os mais encontrados na prtica clnica. Manifestaes neurolgicas destes vrus podem ser divididas em agudas e crnicas. As primeiras relacionam-se a encefalites e meningites agudas e, raramente, mielites transversas e sndrome de Guillain-Barr. Infeces crnicas pelos vrus B e C tm sido relacionadas polineuropatias autoimunes, crioglobulinemia mista e sintomas variados do sistema nervoso central. O tratamento especfico antiviral pode reverter estes sintomas. Neste artigo revisamos as principais manifestaes neurolgicas das hepatites virais com um enfoque clnico e sugesto teraputica.
Unitermos: Hepatite, Manifestaes Neurolgicas. Citao: Bichuetti DB, Oliveira ASB. Manifestaes Neurolgicas nas Hepatites Virais. Rev Neurociencias 2005; 13(3):133-137.
SUMMARY Infections due to viral hepatites are becoming more prevalent, mainly by hepatites virus A, B and C. Neurologic Manifestations of viral hepatites can be divided in acute and chronic, the former are related to acute encephalitis and meningitis and, rarely, transverse myelitis and Guillain-Barr syndrome. Hepatites B and C virus chronic infections have been related to autoimmune polyneuropathies, cryoglobulinemia and diverse central nervous system symptoms. Specific antiviral therapy can revert these manifestations. In this article we review the main neurologic manifestations of viral hepatites with a clinical focus and therapeutic suggestion.
Keywords: Hepatitis, Neurologic Manifestations. Citation: Bichuetti DB, Oliveira ASB. Neurologic manifestations of viral hepatitis. Rev Neurociencias 2005; 13(3):133-137.
INTRODUO Hepatites virais correspondem a 50% dos casos de hepatites no Estados Unidos da Amrica, sendo 95% causadas pelos vrus A, B, C, D e E. Apesar de chamados vrus hepatotrpicos, sabemos hoje que, principalmente os vrus B e C, podem levar a transtornos extra-hepticos. Esta afirmao torna-se mais prevalente
para pacientes portadores de hepatite C e crioglobulinemias, como rashs cutneos, artralgias, parestesias, glomerulonefrites, tireoidites, porfiria cutnea tarda, lquem plano, sialoadenite linfoctica, linfoma no Hodgkin, e lceras de Mooren na crnea1,2. Esta reviso tem como foco as manifestaes neurolgicas nas hepatites virais, principalmente A, B e C, nas
Trabalho realizado: Departamento de Neurologia e Neurocirurgia Disciplina de Neurologia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (EPM)
1 - Mdico residente 2 - Mdico contratado

Endereo para corredspondncia: Denis Bernardi Bichuetti Rua Luiz Dib Zogaib, 80 cep: 05613-020 So Paulo SP denisbichuetti@globo.com Trabalho recebido em 23/05/05. Aprovado em 02/09/05
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quais encontramos um maior nmero de relatos, provavelmente pela sua prevalncia em relao s demais (tabela 1). De uma forma didtica dividiremos em manifestaes agudas e crnicas (figura 1).
Tabela 1. Principais sndromes neurolgicas nas hepatites virais.
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hepatite C (HCV) tornam-se crnicas1, devendo ser realizada sorologia na fase aguda e aps alguns meses. A Sndrome de Guillain-Barr (SGB) pode estar relacionada com diversos desencadeantes, como infeces (citomegalovrus, Epstein-Barr, Campylobacter jejunni, Mycoplasma pneumoniae) e vacinaes (raiva e influenza)9. Chama a ateno, entretanto, que em um estudo prospectivo de 100 pacientes com SGB, onde 38% deles apresentassem alteraes de enzimas hepticas, nenhum deles desenvolveu sorologia positiva para hepatites A, B e C10. Em outra anlise com 167 pacientes, 2 deles foram positivos para hepatite A11. Estes nmeros so pequenos e representam uma pequena porcentagem dos pacientes com esta sndrome, no entanto a anlise sorolgica torna-se importante uma vez que relatos isolados desta associao vm aumentar esta casustica12-14. Posteriormente, estes pacientes devem ser revistos para avaliar possvel converso sorolgica. O mecanismo de leso neurolgica nestes casos ainda incerto. Acredita-se que mecanismos imunomediados relacionados devam estar relacionados a um mimetismo viral e atividade inflamatria, assim como efeito direto dos vrus no sistema nervoso central (SNC). Estas evidncias so mais claras em casos de hepatites crnicas, como veremos adiante. Manifestaes neurolgicas nas hepatites crnicas O comprometimento tanto do SNC quanto perifrico (SNP), mesmo que incomum, muito mais freqentemente relatado que nas hepatites agudas. A leso neurolgica acontece com maior freqncia naqueles que apresentam comorbidades como poliarterite nodosa e crioglobulinemias, acreditando-se que o sintoma neurolgico advenha de leses vasculares, tanto de vasa nervorum, quanto de pequenos vasos intracranianos. Provavelmente, a capacidade de induo inflamatria e vascular destes vrus deve tardar a aparecer, justificando a maior relao entre hepatites crnicas e manifestaes neurolgicas. Manifestaes neurolgicas na hepatite B crnica A infeco pelo HBV cursa com manifestaes extrahepticas em at 20% dos casos15, sendo o acometimento do sistema nervoso ainda menos freqente, geralmente associado poliarterite nodosa. Esta relao reforada pelo fato do antgeno de superfcie do HBV estar presente em at 60% dos pacientes com poliarterite nodosa (PAN)16, sendo relatada neuropatia perifrica em 89% de pacientes com PAN e HBV e apenas 52% dos pacientes com PAN sem HBV17. Interessantemente, em um acompanhamento prospectivo de 1400 pacientes portadores do HBV, nenhum desenvolveu sinais de doena neurolgica ou crioglobulinemia18. Apesar de descrita, a relao entre HBV e crioglobulinemia permanece controversa19,20.
Figura 1. Manifestaes Neurolgicas das Hepatites Virais.
Manifestaes neurolgicas nas hepatites agudas Apesar de raras, hepatites virais podem ser causa de sndromes medulares (mielite transversa), meningites, encefalites. Estas manifestaes podem ser concomitantes ao quadro ictrico ou preced-lo por meses3-8. Estes dados tornam-se importantes na avaliao destes pacientes, uma vez que sabemos que 5% dos casos de hepatites B (HBV) e 85% das infeces por
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Existem, ainda, relatos de doena neuromuscular, SGB e alteraes em ressonncia magntica em pacientes com infeco crnica pelo HBV, porm a relao causa-efeito destas manifestaes incerta21-23.
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lencoencefalopatia, esta provavelmente a microinfartos em substncia branca evoluindo de forma lenta e progressiva. Em um caso de encefalomielite progressiva com rigidez generalizada, RNA viral foi demonstrado no tecido cerebral aps necropsia, demonstrando um tropismo pelo SNC. Isso pode significar um mecanismo de leso independente s leses inflamatrias e vasculares do HCV no SNC, como efeito primrio do vrus, principalmente em doenas degenerativas32. Em relao aos diferentes gentipos do HCV, os tipos 1b e 2a mostram-se mais freqentes associados crioglobulinemia, no entanto os portadores dos tipos1b e 3 apresentaram maior envolvimento neurolgico (88%) que os portadores dos tipos 2a e 2a/c33. Manifestaes neurolgicas aps vacinao contra hepatite B Complicaes neurolgicas da vacinao contra hepatite B j foram descritas, mais freqentemente com quadros desmielinizantes (mielite transversa e SGB), neurite ptica, plexopatias lombossacra e braquial, podendo aparecer dias a semanas depois de administrada uma das doses da vacina (50% ocorreram aps a primeira dose)34-36. A afirmao de que a vacinao tenha sido responsvel pelo processo desmielinizante no possu significado estatstico, sendo hoje considerada coincidente e a vacina segura37. TRATAMENTO No existem trabalhos randomizados ou sries de casos uniformizadas com descries sobre o tratamento de sintomas neurolgicos secundrio a hepatites virais. Os pacientes devem receber o suporte necessrio em situaes agudas, como encefalites e SGB, seguindo as recomendaes para o tratamento da manifestao neurolgica, como imunoglobulina humana hiperimune ou plasmafrese para SGB9 e suporte intensivo se necessrio. Os sintomas de polineuropatia podem ser aliviados com medicaes sintomticas (carbamazepina, gabapentina, amitripitilina), porm a causa de base (neste caso o vrus) deve ser tratada em conjunto com um profissional habituado a esta situao, visto os avanos com uso de interferons e agentes antivirais38. O uso de altas doses de metilprednisolona em forma de pulsoterapia, ciclofosfamida e plasmafrese para pacientes com manifestao de encefalite aguda e uso de corticides para neuropatia perifrica mostraram resultados favorveis7,8. Estas respostas devem estar relacionadas modulao de resposta inflamatria, no entanto vale dizer que so relatos isolados e no devem ser interpretados como orientaes definitivas, cabendo a cada servio decidir utiliz-las ou no. O tratamento de polineuropatias de origem autoimune envolve o uso de cortocosterides,
Manifestaes neurolgicas na hepatite C crnica Dentre os portadores crnicos do HCV sintomas extra-hepticos so relatados em at 74% dos pacientes, sendo sintomas neurolgicos descritos em torno de 10 a 15% dos portadores do vrus2,24,25. A maioria dos casos envolve o SNP com relatos de , neuropatia perifrica, mononeurite mltipla e poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria crnica, sendo tambm quase metade dos casos associados presena de crioglobulinas 26 , sendo as manifestaes clnicas semelhantes s da sndrome neurolgica, com parestesias, dores neuropticas e perda de fora, principalmente nos membros inferiores. Nos casos em que foram realizadas bipsias de nervos, os achados so compatveis com leses inflamatrias perivasculares: vasculite perineural27-29, neuropatia axonal crnica27, vasculite necrotizante29. Em relao ao SNC, so descritos casos de encefalopatias crnicas evolutivas com sintomas demenciais e manifestaes epilpticas, hidrocefalia de presso normal e doena encefalovascular isqumica7,8,27,30. Interessantemente, sintomas menores como vertigem, hipoestesias e dificuldades de coordenao so relatados em pacientes portadores do HCV, tambm apresentando alteraes em ressonncia magntica descritas como focos de hipersinal em T2 e flair localizados na substncia branca subcortical31. Estas alteraes, acreditam os autores, podem corresponder a focos de isquemia relacionados vasculites e crioglobulinemia, porm no se pode descartar efeito direto do vrus no SNC. Casos de neuropatia ptica inflamatria e sndrome das pernas inquietas7 j foram relatados, demonstrando a heterogeneidade da relao entre HCV e sintomas neurolgicos, sugerindo que outros casos de portadores do vrus devam estar subdiagnosticados para esta infeco. Assim como para os portadores de HBV, alteraes em ressonncia magntica de pacientes cirrticos portadores de vrus C so tambm descritas, porm seu significado incerto, podendo ser decorrentes de um estgio pr-clnico de degenerao hepatocerebral23. O mecanismo de leso provavelmente multifatorial, e acredita-se estar relacionado formao de imunocomplexos, ativao do complemento e presena de crioglobulinas. Como descrito acima, os sintomas relacionados ao SNP so atribudos a vasculite de vasa nervorum e degenerao axonal. J manifestaes do SNC esto relacionadas vasculites intracranianas levando a quadros isqumicos bem definidos ou
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plasmafrese, imunoglobulina humana hiperimune e ciclofosfamida39,40. Interessantemente, tratamento com interferon e antivirais foi capaz de reverter os sintomas de poliradiculoneurite desmielinizante inflamatria crnica em um paciente 27,41 e polineuropatia associada vasculite e crioglobulinemia em outro28, sugerindo que a erradicao do vrus pode reverter os sintomas. Paradoxalmente, h relatos em que o prprio interferon alfa possa induzir resposta autoimune, exacerbando ou precipitando outras doenas autoimunes, incluindo artrite reumatide, sndrome de Sjogren, sarcoidose, lpus eritematoso sistmico e neuropatias imunomediadas (mononeurite mltipla e PDIC). O seu uso deve ser interrompido to logo apaream sinais e sintomas sugestivos destas doenas. Nestes casos, o tratamento com agentes imunossupressores pode controlar a evoluo da neuropatia autoimune42. O uso de interferon foi relatado em dois pacientes com vasculite cerebral, no entanto alteraes de substncia branca em ressonncia magntica persistiram aps o tratamento30. incerto se o resultado do tratamento antiviral decorrente de sintomas do SNC pode ser to eficaz quanto aos relatados para SNC, no entanto acreditamos que deva ser tentado, uma vez que ambos so decorrentes de processo inflamatrio relacionado infeco viral, como discutido acima. CONCLUSES
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Sintomas neurolgicos decorrentes de hepatites virais so infrequentes, porm no to raro quanto se pensava. Este fato deve-se provavelmente maior difuso dos testes para hepatite A, B e C, assim como aumento do conhecimento sobre o processo inflamatrio conseqncial infeco viral. Sintomas neurolgicos devem ser objetivamente pesquisados em pacientes portadores crnicos do HBV e HCV, assim como as respectivas sorologias virais para hepatites A, B e C devem fazer parte da investigao de apresentaes neurolgicas agudas (principalmente encefalites, meningites, sndromes medulares e doena encefalovascular em jovens ou idosos sem outros fatores que a expliquem) e crnicas (principalmente neuropatias perifricas). Estudos prospectivos procurando identificar o RNA viral no lquido cefalorraquiano podem ajudar a ampliar o conhecimento da patofisiologia das leses centrais no vasculares causadas pelo HCV. O tratamento do vrus deve ser considerado mesmo na ausncia de manifestao heptica sintomtica, uma vez que os sintomas neurolgicos podem ser incapacitantes. O uso de altas doses de metilprednisolona, ciclofosfamida, plasmafrese e imunoglobulina permanecem incertos, podendo ser usados como moduladores da resposta inflamatria em encefalites ou neuropatias perifricas graves.
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Artigo de Reviso
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Miastenia grave autoimune: aspectos clnicos e experimentais

Myasthenia gravis autoimmune: clinical end experimental aspects
Andrezza Sossai Rodrigues de Carvalho1; Alexandre Valotta da Silva2; Francis Meire Fvero Ortensi3; Sissy Veloso Fontes4; Acary Souza Bulle Oliveira5.
RESUMO A Miastenia Grave (MG) caracterizada por uma alterao na transmisso nervo msculo, decorrente da deficincia, bloqueio e destruio de receptores de acetilcolina na juno neuromuscular. A presente reviso tem o objetivo de trazer informaes atuais sobre a MG, abrangendo os seguintes aspectos: histrico; fisiopatologia; procedimentos diagnsticos; classificao e tratamento da doena. Alm disso, revisamos os principais modelos experimentais que mimetizam as manifestaes clnicas observadas na MG humana.
Unitermos: Miastenia Gravis, Fisioterapia, Atividade Motora. Citao: Carvalho ASR, Silva AV, Ortensi FMF, Fontes SV, Oliveira ASB. Miastenia grave autoimune: aspectos clnicos e experimentais. Rev Neurociencias 2005; 13(3):138-144.
SUMMARY Myasthenia gravis (MG) is characterized by an alteration in nerve-muscle transmission due to an acetylcholine receptor deficiency, blockade and destruction in the neuromuscular junction. The present review was aimed to bring current information about MG, including: history, physiopathology, diagnostic procedures, classification and treatment of the disease. Moreover we reviewed the main experimental models that simulate the clinical manifestations observed in human MG.
Keywords: Myasthenia Gravis, Physical Therapy, Motor Activity. Citation: Carvalho ASR, Silva AV, Ortensi FMF, Fontes SV, Oliveira ASB. Myasthenia gravis autoimmune: clinical end experimental aspects. Rev Neurociencias 2005; 13(3):138-144.
INTRODUO Muitas doenas interrompem a transmisso entre os neurnios e suas clulas-alvo, sendo a miastenia grave (MG) uma delas. O termo MG proveniente do latim e do grego, onde mys = msculo, astenia = fraqueza, gravis = pesado ou severo. A MG caracterizada por uma alterao na transmisso nervo-msculo, decorren-
te da deficincia de receptores de acetilcolina (AChR) na juno neuromuscular (JNM)1,2.
Histrico da MG O primeiro caso de miastenia foi descrito em 1877 por Wilks, mas apenas em 1895, Jolly empregou o termo
Trabalho realizado: Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
1 - Fisioterapeuta Especialista em Intervenes Fisioteraputicas nas Doenas Neuromusculares pela UNIFESP. 2 - Doutor em cincias e pesquisador do Laboratrio de Neurologia Experimental da UNIFESP 3 - Mestre em neurocincias e professora das Faculdades talo-Brasileira e Joo Paulo II. 4 - Doutora em neurocincias e professora das Universidades Metodista de So Paulo (UMESP) e Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP. 5 - Chefe do setor de investigao de doenas neuromusculares e professor da ps-graduao da Universidade federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP.
Endereo para correspondncia: Andrezza Sossai R: Pedro de Toledo, 377 Vila Clementino So Paulo-SP Cep: 04039-032. Tel. (11) 5571-3324 e-mail: andrezzasossai@yahoo.com.br Trabalho recebido em 24/05/05. Aprovado em 26/09/05
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MG1-3. Por volta de 1900, alguns neurologistas descreveram caractersticas clnico-patolgicas importantes da doena, como a relao entre a MG o timo, e a proposta de que algum agente causava fraqueza muscular1,4. Por volta da metade da dcada de 1930, duas descobertas ajudaram a identificar a MG como uma doena da transmisso neuromuscular. Primeiramente, descobriu-se que inibidores da acetilcolinesterase (AChE) revertem os sintomas da MG e, posteriormente, que a transmisso na JNM se d atravs de um mediador qumico que foi denominado acetilcolina (ACh)2,3,5. Blalock (1939)6 foi o primeiro a afirmar que os sintomas dos pacientes miastnicos portadores de timoma melhoravam aps a remoo do tumor. Aps esse achado, descobriu-se que a remoo do timo era benfica tambm para pacientes miastnicos que no apresentavam timoma2-5. A concepo de que a MG decorrente de um transtorno imunolgico foi proposta em 1960 por Simpson seu argumento baseava-se na presena de anormalidades tmicas nos pacientes miastnicos e a associao da MG com outras doenas auto-imunes. Tambm sugeriu que os anticorpos competiam diretamente com o AChR, bloqueando a transmisso neuromuscular2,5,7,8. Em 1973 e nos anos seguintes, a natureza auto-imune da doena foi estabelecida especificamente por Fambrough e Drachman 9 , que usaram alfabungarotoxina radioativa para marcar AChR em placas motoras humanas e encontraram menos stios de ligao no msculo miastnico do que nos controles. Fisiopatologia da MG A MG pode ser considerada uma doena rara, porm tem se observado um aumento na sua prevalncia, que pode ser atribudo a uma maior acurcia diagnstica. Essa doena manifesta-se em qualquer raa, idade e sexo e apresenta um pico de incidncia entre 20-30 anos para mulheres e entre 60-70 para homens10,11. H diferentes formas clnicas de MG. A miastenia do recm-nascido, a miastenia congnita, a miastenia de origem medicamentosa e a forma mais comum que a miastenia auto-imune, na qual h a ao de anticorpos contra os AChR na JNM. A maneira como se inicia a produo de anticorpos contra os AChRs na MG auto-imune ainda desconhecida. Existe a hiptese de que o timo teria alguma relao com a MG, porm isso ainda no claramente definido. Pode-se dizer que a ao do timo na transmisso sinptica da JNM na MG ocorre atravs da presena de um antgeno que transforma linfcitos normais em linfcitos imunocompetentes. Cerca de 75% dos pacientes com MG apresentam anormalidades no timo. O timo miastnico contem um nmero aumentado de clulas B e linfcitos tmicos que liberam anticorpos contra AchR. Em decorrncia a estmulos desconhecidos, as
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clulas miides do timo se danificam provocando uma falha no mecanismo supressor de linfcitos T helper propiciando um aumento incontrolado de anticorpos contra os AChRs, produzidos pelos linfcitos B. Outras possibilidades compreendem na ocorrncia de uma infeco viral que poderia alterar as propriedades da superfcie da placa motora, tornando-a imunognica ou na presena de antgenos virais ou bacterianos que compartilhem eptopos com o AChR, de modo que, quando uma pessoa infectada, os anticorpos gerados contra o organismo estranho tambm podem reconhecer o AChR2,4,11,12. Apesar de no ter sido comprovada a maneira como se inicia a produo de anticorpos, estes interferem na interao da ACh com seus receptores. Na MG, os anticorpos ligam-se aos AChR induzindo sua internalizao e degradao. Assim, quando a ACh liberada na JNM, a chance da molcula de ACh encontrar um receptor antes de ser hidrolisada pela AChE torna-se menor visto que a densidade de AChR est reduzida 4,12 . Alm disso, algumas mudanas morfolgicas, tais como a alterao na geometria da placa motora, a reduo das dobras juncionais e o alargamento da fenda sinptica, levam difuso da ACh para longe da fenda e diminuem ainda mais a probabilidade da ACh interagir com receptores funcionais ainda presentes. Todas essas mudanas interferem na transmisso nervo-msculo, j que a ACh torna-se menos eficaz na estimulao da placa motora e, como resultado, o msculo esqueltico no se contrai adequadamente4,9,13. A fraqueza da MG quase sempre afeta msculos cranianos, sendo que 50% dos indivduos apresentam diplopia transitria e ptose assimtrica. Fraqueza muscular decorrente do comprometimento bulbar comum e pode produzir regurgitao nasal de lquidos, engasgo, disfagia e voz anasalada. A fraqueza da musculatura cervical faz com que a manuteno da cabea seja cansativa. Freqentemente, h fraqueza dos msculos proximais dos membros produzindo dificuldade para subir escadas e levantar os braos, mas os membros dificilmente so afetados isoladamente. A fraqueza dos msculos respiratrios nos pacientes com MG geralmente sintomtica, podendo variar desde uma dispnia em repouso at uma dispnia decorrente de esforo intenso. A alterao do volume pulmonar pode levar a reas de atelectasia e conseqente hipoxemia, pode haver hipercapnia, como resultado da hipoventilao, e debilidade do reflexo de tosse, devido a fraqueza dos msculos expiratrios. Os msculos enfraquecidos apresentam atrofia, mas os reflexos esto preservados. Outro sinal clnico importante a fadiga muscular decorrente da estimulao repetitiva dos nervos, que prejudica o poder de contrao muscular e leva a paresia progressiva. Vale ressaltar que, nessa situao, o repouso restaura parcialmente a fora muscular1,2,4,12,14-19.
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Procedimentos Diagnsticos O diagnstico da MG geralmente clnico, a partir dos sinais e sintomas da doena. Entretanto, em pacientes que apresentam fraqueza focal de certos grupos musculares, o diagnstico pode ser difcil. Por este motivo realizado um teste farmacolgico com uma droga anticolinestersica (Tensilon), que aumenta a probabilidade de ligao da ACh com os AChR remanescentes, produzindo melhora da fora muscular 13,14,20. O eletrodiagnstico, atravs do teste de estimulao motora repetitiva, pode tambm auxiliar na deteco e avaliao da MG10,14. Finalmente, anticorpos contra os AChR podem ser detectados no soro de aproximadamente 80% dos pacientes miastnicos. Entretanto, o nvel medido de anticorpos contra AChR, no se correlaciona com a intensidade da doena em muitos dos pacientes2,12,20. Recursos Teraputicos
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As drogas anticolinestersicas so usadas para o alvio sintomtico, que raramente completo, no alterando a evoluo da doena. Essas drogas permitem a ACh uma disponibilidade maior na fenda sinptica e conseqentemente uma maior probabilidade de se fixarem aos receptores remanescentes17,23. Corticosterides podem ainda ser utilizados quando os pacientes no apresentam boas respostas ao uso dos anticolinestersicos12,24. Os imunossupressores inibem a proliferao celular, suprimindo assim a imunidade celular e humoral; sendo que os mais conhecidos so: azathioprina, ciclofosfamida e metotrexato. Seus efeitos colaterais esto limitados ao uso prolongado das drogas. Alguns autores no encontram diferenas significativas quanto ao uso da azathioprina do corticide, e por isso recomendam o tratamento com imunossupressor para reduzir a dose de corticides13. No tratamento com altas doses de gama globulina intravenosa supe-se que haja um bloqueio dos anticorpos por inibio competitiva deixando livre os AChRs da placa motora. Outra possvel forma de atuao a diminuio da produo de anticorpos contra os AChRs por um mecanismo de feedback negativo. Este tratamento est praticamente isento de efeitos colaterais, porem um de seus inconvenientes seu elevado custo, fazendo com que seja necessrio uma correta seleo dos pacientes13. A plasmaferese tem sido usada terapeuticamente em pacientes com MG auto-imune e apresenta grande valia quando utilizada para: (1) preparar o paciente para a timectomia; e (2) reverter as manifestaes da doena nos episdios mais graves (crises), produzindo uma reduo rpida dos nveis de anticorpos contra AChR23,25. A remoo cirrgica de timoma e a timectomia so dois procedimentos distintos. Quando h timoma, a remoo cirrgica necessria devido possibilidade de disseminao. Na ausncia de tumor, at 85% dos pacientes apresentam alguma melhora aps a cirurgia e 35% podem apresentar remisso da doena2,26. Porm a relao entre timectomia e a melhoria ou remisso da MG ainda trs dvidas. Uma reviso sistemtica realizada em 2000 por Gronseth e Barohn26 visava mostrar resultados, quanto a remisso ou melhoria da MG, em pacientes que sofreram ou no a timectomia, mas os resultados obtidos no foram conclusivos mostrando relaes conflitantes sobre os benefcios da timectomia em pacientes com MG. Outro estudo, tambm no ano de 200027, comparou grupos de pacientes, em estgio clnico similar, submetidos a timectomia ou que realizaram tratamento conservador e no encontraram diferenas estatisticamente significantes entre esses grupos com relao a remisso ou a melhoria da doena.
FORMAS DE CLASSIFICAO Classificao clnica da MG segundo Osserman13,18. Grupo I: fatigabilidade e debilidade nos msculos oculares externos. Grupo IIA: MG de forma generalizada e pouco intensa. H o comprometimento dos msculos cranianos, das extremidades inferiores e do tronco poupando-se os msculos respiratrios. Grupo IIB: MG de forma generalizada e moderadamente intensa. H a presena de diplopia, ptose palpebral, disartria, disfagia, dificuldade para soprar, debilidade dos msculos das extremidades e intolerncia aos exerccios. Grupo III: MG aguda e fulminante. Apresenta grande afeco bulbar e alterao dos msculos respiratrios o que pode levar a necessidade de ventilao mecnica. Grupo IV: MG tardia. A doena torna-se generalizada no primeiro ou segundo ano aps o estabelecimento do quadro. Outros autores, tais como Compston e colaboradores (1980)21 e Limburg e colaboradores (1983)22, classificam a MG de acordo com a presena ou ausncia de timoma: Tipo I: presena de timoma, sem relao com sexo. A MG usualmente intensa. Tipo II: no h presena de timoma e ocorre predominantemente em mulheres antes dos 40 anos. Tipo III: no h presena de timoma e ocorre predominantemente em homens aps os 40 anos.
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Esses tratamentos tm permitido uma melhoria significativa no prognstico para os pacientes com MG. Entretanto, apesar da possibilidade de remisso, a estabilizao ou a continuidade da progresso da doena ainda so os resultados mais freqentes4.
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ser utilizados como terapia complementar em pacientes com MG por reduzir a dispnia, retardar as crises respiratrias e produzir certa melhora na fora muscular dos membros. Apesar desses resultados, a relao entre o exerccio fsico e a evoluo da MG ainda no est clara devido carncia de parmetros mais objetivos e uniformes para a avaliao dos pacientes.
Exerccios e MG Alguns trabalhos propem o treinamento da musculatura respiratria como tratamento coadjuvante da MG. Keenan e colaboradores (1995)28 realizaram um estudo com dezessete pacientes (nove homens e oito mulheres) com o objetivo de avaliar a fora dos msculos respiratrios (presso inspiratria e expiratria mxima), resistncia e espirometria, antes e vinte minutos aps a administrao de neostigmina, comparando os pacientes com indivduos normais. Os pacientes com envolvimento isolado da musculatura ocular apresentaram fora normal dos msculos respiratrios e os pacientes com MG generalizada apresentaram uma reduo da fora e da resistncia dos msculos respiratrios. Nesses casos, a administrao de neostigmina produziu um aumento significativo da presso inspiratria mxima. Os autores observaram ainda que o treinamento da musculatura respiratria propiciou uma melhora na fora, principalmente, dos msculos inspiratrios. Em um outro estudo, Weiner e colaboradores (1998)29 buscaram determinar os efeitos do treinamento dos msculos respiratrios atravs de espirometria, classificando os diferentes graus de dispnia, em pacientes com MG generalizada. Os autores observaram que o treinamento da musculatura inspiratria, isolado ou combinado com o treinamento da musculatura expiratria, melhora a fora e a resistncia dos msculos respiratrios. A melhora na performance da musculatura respiratria acompanhou-se da melhora da funo pulmonar e reduo da dispnia. Finalmente, Lena-Eva e colaboradores (1993)30 buscaram determinar se pacientes com MG leve poderiam aumentar sua fora muscular ou sua resistncia fadiga atravs de treinamento fsico. Os pacientes selecionados aleatoriamente realizaram exerccios de contrao isomtrica mxima repetida, com durao de dois a quatro segundos e dez segundos de descanso nos membros superior e inferior, usando como controle os membros superior e inferior contralaterais. Para o teste de fadiga, os pacientes foram submetidos a contraes mximas com durao de trs segundos e dois segundos de descanso. Os autores observaram que um treinamento muscular isomtrico no apenas pode ser executado com segurana na MG leve, mas tambm produz certa melhora na fora muscular, sem efeitos colaterais negativos. Esses estudos mostram que o treinamento da musculatura respiratria e o treinamento isomtrico de determinados grupos da musculatura apendicular podem
MG experimental Considerando as dificuldades e limitaes do estudo envolvendo seres humanos, modelos experimentais de MG tm sido desenvolvidos em animais de laboratrio. Tais modelos tem sido utilizados, principalmente, na investigao de novas terapias medicamentosas para a MG. Em 1959, Nachmanson31 teve a idia de usar o rgo eltrico do peixe Torpedo californica, como uma rica fonte de AChR, mas naquela poca no havia mtodos especficos para sua purificao, marcao ou avaliao de sua atividade28. A partir da dcada de 70, a estrutura bioqumica, a localizao e a quantificao dos AChR passou a ser investigada32. As variaes estruturais dos AChR so razoavelmente pequenas entre as espcies. Estudos bioqumicos indicam que o AChR uma glicoproteina de membrana formada por cinco subunidades: duas subunidades alfa, uma beta, uma gama e uma delta. A ACh apresenta grande afinidade ao terminal amino da subunidade alfa do receptor, que fica exposto na superfcie extracelular da membrana25,33. Karlin e Akabas (1995)34 demonstraram a presena de dois stios ligantes para a ACh em cada canal. Esses stios encontram-se entre as subunidades alfa-gama e alfadelta e, para que o canal se abra de forma eficaz, uma molcula de ACh deve se ligar a cada um esses stios, permitindo assim o influxo de sdio, potssio e clcio. Em 1973, Patrick e Lindstron35 injetaram AChR purificado do rgo eltrico do peixe Torpedo californica em coelhos para a obteno de anticorpos para o estudo das propriedades desse receptor. Surpreendentemente, a produo de anticorpos pelos coelhos foi acompanhada pelo surgimento de sintomas parecidos com os da MG, sendo a fraqueza revertida com a aplicao de AChE. Lennon e colaboradores36 descreveram um modelo de MG auto-imune experimental (MGAE) em ratos e porcos da ndia e observaram que a MGAE similar doena humana nas manifestaes clnicas, imunopatolgicas e histolgicas. Essas caractersticas compreendem (1) a reduo da amplitude dos potenciais da placa motora; (2) a reduo das dobras juncionais da placa motora; (3) a perda dos AChR e (4) a deposio de anticorpos nos locais ps-juncionais onde houve a perda dos AChR. Alm da induo por meio de AChR purificado do rgo eltrico da enguia (TAChR), anticorpos humanos tambm causam sintomas da MG. Linfcitos-B de paci-
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entes com MG mantidos em cultura produzem anticorpos para os AChR e ao injetar-se repetidamente o soro de pacientes em camundongos, possvel reproduzir as anormalidades eletrofisiolgicas nos animais4,37. Diferentes animais podem ser utilizados para a induo de MGAE experimental, entretanto melhores respostas so observadas quando se utiliza o modelo em ratos da cepa Lewis (quadro 2), mais especificamente em fmeas (quadro 1). Esses animais so imunizados com idade entre 6-8 semanas de vida, atravs da aplicao na pata traseira de uma emulso contendo peptdeo sinttico com a seqncia de aminocidos imunognica (R97-116 DGDFAIVKFTKVLLDYTGHI ou T97-116 - DGDFAIVHMTKLLLDYTGKI) e adjuvant completo de Freud (CFA) suplementado com 1mg de H37Ra/ rat no dia zero e estimulado no dia trinta com o mesmo peptdeo em adjuvante incompleto de Freud (IFA). A imunizao tambm pode ser realizada com TAChR purificado e adjuvant completo de Freud (CFA) suplementado com 1mg de H37Ra/rat38-40.
Quadro 1. Comparao da induo da MG em ratos da cepa Lewis e camundongos B6
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Nesse modelo, trs fases bem delimitadas podem ser observadas: aguda, latente e crnica. Aps a imunizao, os ratos passam por duas fases de fraqueza muscular. A primeira, transitria, a fase aguda, com fraqueza iniciando entre 7 e 11 dias aps a induo, com recuperao aps trs ou quatro dias. Esta fraqueza afeta, predominantemente, os membros superiores, cabea, pescoo e msculos larngeos e respiratrios. Os animais adotam uma postura onde a cabea tende voltar-se para baixo e muitas vezes o queixo e o cotovelo ficam sobre o cho; h presena de giba no dorso do animal e as coxas ficam parcialmente abduzidas. Ocorre tambm incontinncia urinria e dificuldade para engolir. Quando h tentativa de deambulao, movimentos espsticos da cabea e dos quatro membros so observados25,36,40. O uso do adjuvante completo de Freud (ACF) favorece a induo da fase aguda na MGAE, mas eventualmente os animais podem permanecer assintomticos at a fase crnica25,38-40. Na fase latente (originalmente descrita como passiva) observada uma estabilizao tanto do quadro de fraqueza quanto das posturas adotadas na fase aguda. Apresenta uma durao de 15-20 dias que vai desde o trmino da fase aguda at o incio da fase crnica41,42. A fase crnica constitui a segunda fase de fraqueza muscular, progressiva e inicia-se entre 28 e 30 dias aps a imunizao, sendo normalmente precedida, um ou dois dias, por perda de peso e sinal de doena respiratria crnica, que piora com o tempo39,43. O contedo muscular de AChR diminui e aproximadamente 70% dos receptores remanescentes esto ligados a anticorpos39,40. Esses aspectos da fase crnica so semelhantes queles observados na MG humana crnica44. Baggi e colaboradores (2003)38 determinaram a intensidade da doena em ratos atravs de uma escala para a mensurao da fraqueza muscular. Nessa escala, a evoluo clnica descrita em relao presena de: (1) espasmos, (2) giba na regio dorsal, (3) fora muscular e (4) fatigabilidade. Para a avaliao da fatigabilidade muscular, os animais so colocados sobre uma grade metlica, o examinador puxa o animal pela cauda e avalia a preenso das patas. A pontuao pode variar do nvel 0 (zero) ao nvel 4 (quatro), sendo que o nvel 0 corresponde fora normal, no nvel 1 h um mdio decrscimo da fora, no nvel 2 h um incio de fraqueza, no nvel 3 o animal encontra-se em estado agonizante e no nvel 4 o animal evolui para o bito. Do ponto de vista laboratorial, a MGAE pode ser confirmada atravs do teste de cloreto de edrofnio e do teste de estimulao repetitiva do nervo.
Quadro 2. Comparao da EAMG e da MG humana
CONSIDERAES FINAIS A MG a doena que mais comumente afeta a transmisso nervo-msculo e tem sido amplamente investigada
Neurocincias
do ponto de vista clnico. Ao longo do sculo XX, o substrato fisiopatolgico da MG crnica foi esclarecido e diversas terapias foram desenvolvidas na tentativa de aliviar as manifestaes clnicas e retardar a evoluo da doena. Entretanto, sob muitos aspectos, a MG continua sendo um desafio para terapeutas e pesquisadores. Nesse sentido, a utilizao de diferentes modelos experimentais de MG tm possibilitado o desenvolvimento de novas estratgias imunoteraputicas38,40,45-48, como tambm o estudo das
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manifestaes clnicas da doena5,7,25,36, da estrutura do AchR22,33,34,41,44 e dos distrbios eletrofisiolgicos associados disfuno da JNM8,49. Nesse incio de sculo XXI, a MG permanece como o prottipo das disfunes da juno neuro-muscular. Para um futuro prximo, a integrao dos resultados de estudos clnicos e experimentais constituir uma nova fase no desenvolvimento de novas estratgias teraputicas para a MG (quadro 2).
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Artigo de Reviso
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As Representaes Sociais e o Conhecimento do Cotidiano: uma crtica metodolgica a partir da Filosofia da Linguagem
Social Representations Theory and Everyday Knowledge: A methodological criticism from Philosophy of Language
Joo Eduardo Coin de Carvalho1
RESUMO O objetivo de artigo discutir uma forma de conhecimento que se estabelece no mbito dos grupos, as representaes sociais. Recorrentemente utilizada no campo da sade pblica, especialmente no Brasil, a Teoria das Representaes Sociais (TRS) tem sido muitas vezes apresentada como uma ferramenta de anlise, no que essa concepo tem de cristalizadora dos fenmenos em que pretende se deter, ao invs de sustentar a crtica embutida nas aspiraes de Moscovici quanto produo de um conhecimento que estivesse socialmente enraizado, sujeito ao contexto e histria. Neste trabalho, procura-se situar como este uso da TRS pode ser compreendido num certo entendimento da funo da Linguagem, o que a mantm, recorrentemente ligada a uma concepo de linguagem como clculo. Conclui-se que a TRS, resgatada na concepo da linguagem como meio universal, deve ser compreendida no mbito da pesquisa social e das metodologias qualitativas, o que implica um desafio naturalizao dos grupos e das representaes sociais, e implica um relacionamento entre o pesquisador, sujeito e objeto de conhecimento, que no apenas de descoberta, mas de construo.
Unitermos: Cincias Sociais, Conhecimento, Psicologia Social, Linguagem, Pesquisa Qualitativa. Citao: Carvalho JEC. As Representaes Sociais e o Conhecimento do Cotidiano: Uma crtica metodolgica a partir da Filosofia da Linguagem. Rev Neurociencias 2005, 13(3):145-151.
SUMMARY On this article I discuss a modality of knowledge constructed inside social groups: the social representations. As a well-known approach to Public Health problems, especially on Brazilian reality, Social Representations Theory (SRT) has been taken many times just as an analytic tool, what conducts to the naturalization of groups and groups discourses. Such approach denies the acute criticism present on Serge Moscovicis intent of studying a modality of knowledge submitted to social context and history. The articles aim is indicating, as usually SRT and its methodological approach are located inside a special modality of language, a language as calculus, on the tradition of a Husserlian philosophy of language. I conclude that, from another conception of language, language as a universal medium, SRT must be understood as a social and qualitative enterprise, which supports a kind of relationship among scientist and knowledge, with the researcher as a better social constructor than an explorer.
Trabalho Realizado: Instituto de Cincias Humanas, Universidade Paulista e NECON - Ncleo de Estudos do Conhecimento, UNIFESP. Parte deste trabalho foi realizado atravs de bolsa CNPQ (132814/1991-9).
1 - Doutor em Psicologia (USP). Pesquisador Visitante do Departamento de Antropologia da Johns Hopkins University, Baltimore, EUA.
Endereo para correspondncia: Joo Eduardo Coin de Carvalho Rua Japur, 55 ap 617 So Paulo SP CEP 01319-030 e-mail: joaocoin@yahoo.com Trabalho recebido em 09/06/05. Aprovado em 02/09/05
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Keywords: Social Sciences, Knowledge, Social Psychology, Language, Qualitative Research.
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Citation: Carvalho JEC. Social Representations Theory and Everyday Knowledge: A methodological criticism from Philosophy of Language. Rev Neurociencias 2005, 13(3):145-151.
REPRESENTAO SOCIAL: FENMENO DA INTERAO Se a questo da psicologia social procurar integrar indivduo e sociedade, encontrar o caminho que leva a este objetivo tem se mostrado uma tarefa bastante rdua para a pesquisa1. Tomando ou retomando as obras e idias de Wundt ou Durkheim (ou Weber) muitos pesquisadores se interessaram em constituir terica e metodologicamente um campo de trabalho onde se possa recuperar a idia de grupo dentro da psicologia social. Nesta perspectiva se encontram os esforos de Serge Moscovici em forjar uma teoria que viesse incluir um problema crnico dentro das cincias sociais: a relao entre o pensamento cientfico e aquele que se refere ao senso comum, o pensamento popular 2 . Preocupado com os problemas sociais do nosso tempo, procurando lidar com eles levando em conta sua dimenso histrica, contextual, Moscovici se deparou com o que ele entendia ser um fenmeno, antes de ser um conceito, a representao social, que ele definiu como sendo uma rede de imagens e conceitos interagindo, cujos contedos se diferenciam continuamente atravs do tempo e do espao3. Fruto da interao, a idia de representao social se apresenta com uma plasticidade que a diferencia do conceito de representao coletiva, definido por Durkheim. Ela ir se constituir no contexto das relaes, sejam elas entre indivduos, intragrupos ou intergrupos. A forma pela qual estas relaes se do, o lugar e o momento onde acontecem, so os parmetros que iro conferir sentido a uma representao social. Surgindo de uma rede de interaes em constante mudana, a representao social se caracteriza, ento, por ser dinmica. Mais ainda, ela propicia no apenas o reconhecimento do mundo como tambm uma preparao para a ao que, por ser singular, reconstri o meio, no o reproduz. A representao social uma ferramenta que fornece ao indivduo parmetros para o comportamento e orientao para as relaes sociais. No dizer de Moscovici: Ela consegue incutir um sentido ao comportamento, ao integr-lo numa rede de relaes em que est vinculado ao seu objeto, fornecendo ao mesmo tempo as noes, as teorias e os fundos de observao que tornam essas relaes estveis e eficazes.4
A representao social refere, assim, um indivduo que participa da sociedade, interpretando as suas variaes, os seus saberes. Atravs da representao social o indivduo se apropria e ordena o mundo, dando sentido quilo que parece ser estranho, ou que, primeira vista, hermtico, considerado propriedade de especialistas. Na passagem da teoria para o senso comum, num processo mediado pelo dilogo entre os indivduos, a idia de representao social descobre nos grupos sociais um discurso que explica o mundo e que orienta o comportamento dos indivduos pertencentes a este grupo*. No sendo uma teoria cientfica, mas uma verso do senso comum, isto no lhe confere, no entanto, o status de pensamento primitivo ou menor. Ao contrrio, a representao social se apresenta como uma categoria especial de conhecimento5, variando, como j foi dito, em funo de onde, quando e de quem se serve dela. Um exemplo talvez possa ilustrar melhor estas caractersticas: o que acontece quando determinada populao fala de doenas? A populao de origem espanhola do Sudoeste dos Estados Unidos possui nada menos de quatro registros para classificar e interpretar as doenas: (a) a sabedoria popular medieval do sofrimento fsico; (b) a cultura das tribos amerndias; (c) a medicina popular inglesa nas zonas urbanas e rurais; (d) a cincia mdica. De acordo com a gravidade da doena, e com sua situao econmica, eles empregam um ou outro destes registros para procurar a cura.4 Por se definir em funo de um contexto, a representao social tambm se caracteriza por atualizar no comportamento do grupo um componente histrico. Assim, o comportamento no funo apenas de circunstncias imediatas mas, de alguma maneira, controlado por aquilo que no mais, ou melhor, que s atravs da representao social que preserva este passado, que no um passado de eventos apenas, mas um passado de relaes entre indivduos, e assim anterior prpria constituio do indivduo. Dinmica, organizadora, integradora, histrica, a representao social se apresenta e se reproduz nas conversas do dia-a-dia, nas esquinas, bares, praas e salas de espera instalando-se de uma maneira que subverte as normas e a rigidez habituais de aprendizagem4. Integrando o que desconhecido, a representao social
* Desta forma a representao social se mostra um conceito mais abrangente do que outros usualmente presentes em psicologia social, como os de opinio, associado previso do comportamento de um indivduo - ou grupo - em face do objeto, de imagem, que implica uma reproduo precisa do objeto, ou mesmo o de atitude, j que, a representao social mais do que uma posio frente ao objeto, pois d conta de uma teoria, de um conhecimento sobre o mesmo.
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possibilita apontar a importncia do senso comum nas aes dos indivduos no mundo.
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Representando a Representao Social: uma crtica metodolgica Reconhecida como uma corrente importante e inovadora no contexto da psicologia social europia, a Teoria das Representaes Sociais de Moscovici, junto com os trabalhos de sobre identidade social e relaes intra e intergrupais6 e a abordagem etognica de Harr7, apontada como uma resposta europia e, assim, de vocao mais social, psicologia social de orientao americana e suas teorias de cunho individualista8,9. Apesar de sua importncia e mesmo por conta dela, desde a apresentao do trabalho pioneiro sobre a psicanlise no inicio da dcada de 604 as crticas s representaes sociais tm sido muitas e de diversas ordens no prprio cenrio da psicologia social europia. Rty e Snellman10 j apontavam entre os principais temas destas crticas a ambigidade da teoria, as definies de grupo e consenso e os processos de formao e transformao das representaes. Tomando como ponto de partida tais crticas, que envolvem no apenas aspectos tericos mas que tambm demandam a discusso das prticas de pesquisa11-15, destacamos uma questo que atravessando vrios temas pode nos servir como chave para discutir parte delas: o uso e o conceito de linguagem no mbito da Teoria da Representaes Sociais. Propomos discutir qual o estatuto da linguagem presente na TRS, tendo como referncia trabalhos e discusses do campo da Filosofia da Linguagem, em funo das conseqncias tericas e metodolgicas desta filiao. Como vimos acima, a representao social pode ser apresentada como fruto da relao homem-sociedade. Ela um produto scio-cognitivo enquanto processo social que torna acessvel o antes inapreensvel de um outro discurso como o discurso cientfico, sendo uma ferramenta para a interpretao do mundo. Mais ainda, ela se presta para a construo da realidade, num processo que integra os universos individual e social. O processo no qual est envolvida a representao social no resulta numa cpia inerte da realidade, mas na reconstruo desta realidade, de tal maneira que a reconstruo ocorre atravs de interaes e, portanto, ao longo do tempo. Tendo isto como ponto de partida, iremos verificar qual a concepo ou concepes de linguagem que pode ser apreendida do conceito de representao social. Para isso tomamos como referncia a classificao sugerida por Hintikka16, segundo a qual a linguagem pode ser entendida como clculo ou como meio universal. Discutiremos, ento, qual a conseqncia disto para o estudo das representaes sociais. Baseado na distino entre duas maneiras de conceber a lgica proposta por Jean van Heijenoort, Jaakko Hintikka distingue dois tipos de teoria da linguagem: a linguagem como clculo e a linguagem como meio universal. Esta diviso permitiria uma clara oposio em relao a determinadas questes dentro das teorias da
A objetivao e a ancoragem Uma representao social se constitui, de acordo com Moscovici, a partir de dois processos bsicos: a objetivao e a ancoragem. A objetivao o processo pelo qual se tenta reabsorver um excesso de significaes, materializando-as4. A quantidade de significantes e indcios que um determinado grupo utiliza pode se tornar de tal maneira abundante que os sujeitos, frente a esta situao, procuram combat-la tentando ligar as palavras a coisas. Moscovici entende que desta forma os conceitos ganham cor ou se concretizam, e assim a objetivao permite ao sujeito apoderar-se de determinado conhecimento, eliminando intermedirios. Transportando para o seu mundo um conhecimento que era apenas inferncia ou smbolo os sujeitos o incorporam ao oferecer-lhe status de objeto e, ento, podem manuse-lo. A objetivao ocorre segundo as operaes de naturalizao e classificao. No processo de objetivao necessrio, inicialmente, que se transporte os elementos objetivos para o meio cognitivo, onde se prepara para eles uma mudana fundamental de status e funo. Esta a naturalizao. Realizado isto, ocorre a classificao, operao que coloca e organiza as partes do meio ambiente e, mediante seus cortes, introduz uma ordem que se adapta ordem preexistente, atenuando dessa forma o choque de toda e qualquer nova concepo. Assim, podemos dizer que o processo de objetivao consiste na incorporao de determinado objeto social que, de idia passa a coisa, adentrando no universo cognitivo dos sujeitos e tomando forma e posio de acordo com a singularidade deste universo. O outro processo presente na constituio da representao social a ancoragem. Ela implica a insero de um determinado objeto social na hierarquia de valores e entre as operaes realizadas pela sociedade. (...) a sociedade converte o objeto social num instrumento de que ela pode dispor, e esse objeto colocado numa escala de preferncia nas relaes sociais existentes.4 Assim, a ancoragem o outro lado da moeda em relao objetivao. Se esta ltima procura integrar o objeto social a um universo cognitivo, aquela procura fazer deste objeto incorporado instrumento de ao e modificao da realidade. A ancoragem ajusta o objeto representado realidade da qual ele foi sacado, promovendo a constituio de uma rede de significaes em torno do objeto e orientando as conexes entre ele e o meio social. Assim, o objeto, via representao social, passa a ser um instrumento auxiliar para a interpretao da realidade.
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linguagem, como a da verdade, a da possibilidade da metalinguagem, a do relativismo, a dos mundos possveis e a do formalismo. Para o primeiro tipo, que teria a teoria da linguagem desenvolvida pelo filsofo alemo Edmund Husserl como referncia, a linguagem seria uma ferramenta, algo que pode ser manipulado, reinterpretado, melhorado, mudado e substitudo como um todo, ou ao menos em larga escala. Seria possvel discutir, na linguagem, suas relaes semnticas com o mundo. Segundo Kusch16 os princpios centrais da viso da linguagem como clculo so a acessibilidade dos sentidos, a reinterpretabilidade das linguagens, a possibilidade de metalinguagem, a verdade como correspondncia, a oposio ao relativismo e a defesa do realismo. J a concepo de linguagem como meio universal, que tem filsofos como M. Heidegger, H. G. Gadamer e L. Wittgenstein como representantes, comportaria por sua vez a relao entre a linguagem e o mundo como algo que no poderia ser objetivamente traduzido, na medida em que no seria possvel falar de fora da linguagem. Neste caso a impossibilidade de expresso do sentido levaria ao entendimento da metalinguagem como um mau uso da linguagem, impossibilidade da verdade como correspondncia com o mundo, aceitao do relativismo e rejeio da idia de mundos possveis. Quanto ao formalismo, ele seria recusado pelas teorias da linguagem como meio universal quando concebido como uma forma de libertar a linguagem de uma interpretao fixa, e seria assimilado na medida em que um estudo gramatical da linguagem seria tudo o que resta para fazer em vista da inefabilidade da semntica. Procurando exemplificar o que foi indicado quanto a esta ltima corrente, tomamos especificamente Heidegger e Gadamer, verificando que eles compreendem a linguagem, mais especificamente a fala, ocupando um lugar que mais do que um elo, que a fala responsvel pela construo da realidade e que mesmo anterior a esta realidade do ponto de vista do indivduo. Esta posio no pretende indicar, no entanto, que no exista algo a, fora do sujeito, mas que este real s existe a partir da linguagem. A linguagem meio universal, reservatrio da tradio em e atravs do qual ns existimos e percebemos nosso mundo17. Heidegger e Gadamer propem o papel da linguagem como potencializado, j que ela mais do que apenas revelar, faz a realidade. A linguagem no pode ser entendida como objeto, mas sim investida de aspectos dinmicos que implicam uma rede de relaes que organiza o mundo e sobre a qual no temos controle. No limite, poderamos dizer que no falamos, mas que na verdade somos falados atravs da linguagem. Heidegger e Gadamer utilizam a metfora do jogo, procurando explicar essa autonomia da linguagem. Eles explicam que a fascinao do jogo est justamente em se estar merc dele. O jogo tem sua prpria dinmica que envolve o jogador:
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Agora eu afirmo que a constituio bsica do jogo, de acordo com seu esprito e para satisfazer quem est jogando estruturalmente relacionada constituio do dilogo no qual a linguagem a realidade.17 Os indivduos que participam do jogo tm, a partir desta concepo, uma relao com a linguagem que nega a possibilidade de haver um controle absoluto sobre ela. Voltando metfora do jogo: embora possamos operar com as regras para buscar atingir uma certa meta, os caminhos que o desenrolar do jogo vo seguir escapam ao nosso domnio absoluto enquanto jogadores. A viso no-husserliana da linguagem, que a trata como tendo a funo no de representar o mundo, mas a de construir o mundo atravs de seu uso, tem tambm sua origem nos trabalhos de Wittgenstein sobre a teoria da linguagem. Quando busca uma relao entre os objetos do mundo e a linguagem, Wittgenstein18 afirma que necessrio que essa relao possa ser verificada rigorosamente. A verificabilidade da relao, no entanto, no implica que a linguagem dever ser um reflexo da realidade. Essa verificao se dar, sim, na checagem da estrutura lgica da prpria linguagem, isto , de sua gramtica, entendida aqui no nos seus aspectos formais, mas nas possibilidades que definem como ela pode e ser utilizada. Considerando a irredutibilidade entre o mundo fsico e a linguagem, ele entende que esta jamais poder reproduzir o mundo, sendo apenas possvel uma linguagem que fale das possibilidades do mundo, ou ainda, das possibilidades das falas sobre o mundo contidas na sua sintaxe. O sentido de uma determinada palavra ser compreendido apenas a partir das relaes dessa palavra dentro de um certo sistema, esta gramtica, estando assim sujeita a uma verificao lgico-gramatical, e no a uma verificao fsica. Face a essa linguagem que fala do mundo sem pretender refleti-lo, fica ressaltada a idia do uso, do discurso como constitudo de jogos que regulam as relaes de significao. Isto , o entendimento de um discurso se d na medida do uso que se est fazendo dele. Estes jogos de linguagem seriam meios nicos, assim, de falar de nossa experincia, de faz-la pblica atravs do nico caminho que a linguagem oferece para tratar da realidade do mundo. Assim, as concepes no-representacionais da linguagem indicam que as condies de uso da linguagem so decisivas para a interpretao da linguagem e de sua funo, mostrando uma dificuldade fundamental nas pretensas tentativas de tratar objetivamente tudo o que diz respeito linguagem. Desde que a linguagem a morada do ser, todas as operaes que pretendermos fazer a partir da linguagem iro por em jogo a condio de ser daquele que fala. Voltando Teoria da Representaes Sociais, verificamos que o papel desempenhado ali pela linguagem em que pese seu carter imagtico muito impor-
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tante. A representao se constitui atravs de relaes, e entendemos que estas relaes so, antes de mais nada, relaes entre falantes. A linguagem serve como meio, mas atravs das conversas entre os indivduos uma dada representao social tambm construda e modificada. Para a linguagem no est reservado apenas o papel de transmitir uma representao, mas ela tambm tem o papel de construir a representao. E, construda, ela transforma aquilo que objeto de especulao atravs da elaborao de argumentos que se prestam para interpretar e explicar a realidade, fazendo da representao uma ferramenta que usada como linguagem19. Essa linguagem que , simultaneamente, mdia e ferramenta para a construo da realidade, ser utilizada ento por indivduos que, tomados na perspectiva das representaes sociais, no so sujeitos particulares, mas membros de um grupo. No se trata aqui de dizer que no existam sujeitos singulares, mas que as representaes sociais no se constituiro a partir da soma das representaes dos indivduos, mas num processo coletivo de argumentao e de confronto. Quem fala, fala por outros e no apenas por si e a interpretao deste discurso ir desvelar uma certa representao social que toma como referncia a posio ocupada pelo grupo a que pertencem os falantes. Neste sentido, como pode ser visto em um sem nmero de investigaes conduzidas nos ltimos anos20, a linguagem interpretada uma linguagem repleta de significaes inclusive contraditrias compartilhadas pelo grupo, que permitiria que a filiao do falante a este grupo fosse estabelecida. neste ponto que se encontra uma encruzilhada que, na opo por uma ou outra concepo de linguagem, produz efeitos importantes tanto sobre a prpria TRS quanto nos aspectos metodolgicos associados a este campo. De fato, a discusso sobre a concepo de linguagem por trs da TRS ecoa outras tantas discusses que se fazem no mbito das Cincias Sociais a respeito das diferenas entre pesquisas qualitativas e quantitativas ou entre as prticas cientficas nas Cincias Sociais e Humanas e nas Cincias Naturais. No campo da sade, especialmente, esta tem sido uma questo recorrente21, 22. Ao se instalar como ferramenta reconhecidamente importante nas investigaes sobre o conhecimento do senso comum (por exemplo, na rea de sade) repetidas vezes, a linguagem tomada como o que garante o acesso a um sentido nico (para o grupo), onde h uma verdade que se funda na correspondncia entre o sentido e o significado (dentro do grupo), onde a realidade a dada pelo social (que , antes de mais nada, grupal). A linguagem aqui coisa que pode ser medida, sua relao com a realidade o meio social pode ser estabelecida diretamente, fazendo da palavra representante da representao social, da unidade que resultado da relao entre o objeto e o processo cognitivo
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social correspondente, atravs do grupo. Nestes casos, a linguagem inerente representao social, uma linguagem de grupo, de consenso, se localizaria, neste sentido, prxima s concepes que descrevem a linguagem como clculo, passvel de se alcanar seu sentido pela prpria linguagem sem maiores dificuldades. O uso da Teoria das Representaes Sociais se faz assim dentro de uma perspectiva tecnolgica que naturaliza o objeto, isto , o grupo e suas representaes sociais, cabendo ao investigador descobrir a verdade sobre aquele objeto, aproximando a pesquisa social das prticas de investigao prprias das cincias naturais. No caso em que a linguagem objeto, entendo que a prpria representao social tambm est congelada, destituda de seu carter dinmico, estando a linguagem, assim, enquanto representante da representao e solidaria subtrao que lhe foi imposta tambm se apresentando como algo inerte, destitudo de seu carter instituinte da realidade. Esta forma de se tratar a linguagem como uma ferramenta representacional dentro da Teoria das Representaes Sociais j foi objeto de importantes crticas13,14,23. Estes autores entendem que, apesar da sensibilidade de Moscovici em relao importncia da linguagem, isto , apesar dele prprio reconhecer que no vem sendo dada ateno suficiente ao papel da linguagem no estudo das representaes sociais24, que ela o mtodo atravs do qual entendemos e trocamos nossas maneiras de ver as coisas5, e de que as palavras fazem mais do que representar coisas, elas criam coisas13, e isto apenas como exemplos, a importncia deste carter instituinte da linguagem no tomada como relevante, isto , ela seria, ainda, invarivel, de sentido nico, podendo ser apreendido diretamente, o que, se acontece, se d pela demanda tecnolgica sobre o uso das representaes sociais: o conhecimento do senso comum, afinal de contas, tambm instrumento de dominao e controle social. A linguagem, mesmo ocupando um lugar importante na constituio de uma representao social, acaba por ser para muitos dos que atuam junto Teoria das Representaes Sociais, reduzida sua dimenso representacional, na maioria das vezes no se observando em qual determinado jogo, em que gramtica, a linguagem se insere. Isto , no levam em conta a linguagem como tendo um carter instituinte e mais, do qual participam no apenas os objetos da investigao, sujeitos e grupos sociais com suas linguagens, mas tambm os prprios pesquisadores. Algumas das sugestes metodolgicas para tentar escapar a isto passam pela realizao de anlises lingsticas do discurso atravs do estudo de repertrios interpretativos, abrindo mo da Teoria das Representaes Sociais e assim descartando problemas como o do consenso e da necessidade de uma teoria cognitiva13,25,26. Neste caso se estaria levando em conta no uma representao enquanto
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conceito puro, mas uma representao referenciada ao uso especfico que dela se faz numa determinada situao. O sentido da representao estar ligado ao lugar ocupado por ela em relao funo desempenhada por uma certa fala, de tal forma que se procura buscar na linguagem uma funo que no a de apenas representar mas, e principalmente, a de propiciar um campo onde o significado se apresente como fruto de um jogo do qual os indivduos participam usando a linguagem segundo as possibilidades que ela oferece. Ainda assim, estas abordagens crticas podem no considerar o que indicamos acima como o carter instituinte da linguagem, isto , que as prticas de investigao no mbito das Cincias Sociais e Humanas, que se do atravs da linguagem , no permitem que um pesquisador apenas acesse a realidade do outro que alvo de sua investigao, seja a representao social, sejam repertrios interpretativos. A ao do pesquisador, redefinida a relao entre sujeito e objeto do conhecimento22, instituinte na medida em que ele se coloca num jogo de linguagem ou, ainda, cria um dispositivo de investigao que confronta discursos, reconstri significados e produz efeitos sobre as subjetividades tanto dos outros como dele mesmo. Isto implica o pesquisador no campo da TRS no como um aplicador de tcnicas, mas, a cada vez que se encontra em campo, como um interventor social, com suas singularidades, escolhas polticas e ticas. CONCLUSES Quando tomamos a linguagem como referncia para o estudo das representaes sociais e presenciamos ali a insistncia sobre as teorias que falam da linguagem como clculo, nos deparamos com uma questo que tem, para ns, importantes conseqncias metodolgicas. Ela diz respeito ao que apontamos como carter inerte da representao social quando vista em relao a uma linguagem de grupo. Neste caso a representao social espelha uma linguagem fundamentalmente representacional e gera uma dificuldade no lidar com sua vocao para ser uma unidade dinmica, sujeita s ingerncias da histria e do social no que, alis, a teoria das representaes sociais carrega uma de suas principais virtudes numa vertente que aproximaria a TRS das teorias que falam da linguagem como meio universal. Enquanto resposta possvel, vimos as propostas indicadas por Potter que apostam na anlise de discurso como soluo para resolver este problema e que procuram discutir a funo da linguagem num determinado contexto. Entendemos, no entanto, que embora fundada na palavra a representao social mais do que linguagem, segundo os termos apontados acima. A representao social poderia ser tomada como unidade de uma linguagem particular na medida em que uma linguagem de grupo, e necessrio conhecer o grupo e sua
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histria para poder desvel-la, assim como perceber em que jogo aquele determinado grupo esta implicado. Assim, a soluo proposta por Potter, que encontra fundamento nas teorias no representacionais da linguagem e aponta para a importncia de se estudar a funo da linguagem na representao social, ainda no d conta do uso encarnado da prpria representao social para um grupo determinado. Se ele reconhece que nas pesquisas que pretendem um estudo das representaes sociais restrito aos seus contedos, quando se exige da linguagem um papel essencialmente representacional, que supe um consenso de grupo, que se deixa de lado, a funo constitutiva da linguagem reclamada por Potter, ele ainda no considera a dimenso histrico-grupal da representao social. Este fato, que deve ser entendido como dizendo respeito a um certo cenrio metodolgico, ocorre tendo em vista que muitos trabalhos tm tomado os grupos que so alvo de suas investigaes fora do tempo, ou seja, fazem o levantamento da representao social mas no de suas histrias, histrias do grupo e histrias da representao social. Desta forma, isolando os contedos dos processos envolvidos na sua constituio, perdem-se aqueles elementos responsveis pelo que h de dinmico na produo e modificao da representao e, na mesma medida, fica posta de lado o manejo que um determinado grupo faz em relao a uma certa representao social, seus elementos imaginrios27. Assim, para o estudo das funes psicolgicas e, principalmente, sociais das representaes sociais, entendemos ser necessria uma investigao que preserve as questes da histria e da funo (jogo) destas representaes, numa preocupao que continua aquela apontada entre os estudiosos da linguagem como meio universal, sem restringir a anlise a sua dimenso retrica. Concordando com o j sugerido por Jodelet28 e Spink29,30, reafirmo a importncia de pesquisas que invistam nos contedos mas tambm nos processos envolvidos com as representaes, integrando estas duas dimenses e apelando para a histria de sua produo como fonte da investigao. Finalmente, considerando a importncia de localizar a TRS no mbito da Pesquisa Social, as pesquisas que se do em meio linguagem levam necessria implicao das subjetividades daqueles envolvidos na investigao, numa posio que no pode deixar de considerar estas prticas como intervenes que se apoiam em aspectos ticos e polticos. Neste sentido, necessrio que estas dimenses tica e poltica devam acompanhar as discusses sobre os objetivos destas investigaes, as suas implicaes sociais e o desvelamento ideolgico ao qual elas podem estar a servio. Quando transformam as representaes sociais em objetos naturais, os pesquisadores reafirmam uma relao com o conhecimento que se pretende verdadeira e precisa, contribuindo para prticas de controle e dominao.
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Procuramos neste texto, a partir de alguns elementos retirados da filosofia da linguagem, esclarecer as crticas quanto s abordagens que retiram o carter dinmico das representaes sociais, e que tm no uso da linguagem enquanto ferramenta representacional um espelho. Partindo da linguagem na Teoria das Representaes Sociais e caminhando em direo presena das representaes sociais em linguagem, apontamos para um caminho REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artigo de Reviso
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Importncia da variabilidade na aquisio de habilidades motoras

Importance of variability in the acquisition of motors abilities
Denise Campos1, Denise Castilho Cabrera Santos2, Vanda Maria Gimenes Gonalves3
RESUMO Este estudo, realizado a partir de reviso da literatura, teve como objetivo descrever as teorias que embasam o desenvolvimento motor normal e mostrar a importncia da variabilidade motora. Pesquisadores de diferentes abordagens tericas concordam que a variabilidade um aspecto fundamental do desenvolvimento motor. No entanto, eles divergem quanto explicao da origem da variabilidade. Pesquisadores da Teoria Neuromaturacional afirmam que a variabilidade se origina ao nascimento e espelha o desenvolvimento do sistema nervoso normal. Em contrapartida, estudiosos da Teoria de Sistemas Dinmicos relacionam a variabilidade motora s influncias ambientais. A partir da combinao entre a perspectiva Neuromaturacional e de Sistemas Dinmicos, admite-se que o desenvolvimento motor normal caracterizado por duas fases de variabilidade. A variabilidade primria determinada por informaes genticas e a variabilidade secundria gerada para adaptar a performance motora a situaes especficas. Sendo assim, inicialmente os movimentos so altamente variveis e a seguir os padres de movimento com maior valor adaptativo so selecionados. Nesse sentido, a variabilidade tem sido relacionada com diferentes resultados, dependendo do estgio de desenvolvimento motor. Nos primeiros meses de vida, a baixa variabilidade de movimentos pode apontar para dficits motores, enquanto que em fase mais tardia representaria um comportamento estabilizado.
Unitermos: Desenvolvimento Infantil, Atividade Motora, Diversidade Gentica, Meio Ambiente. Citao: Campos D, Santos DCC, Gonalves VMG. Importncia da variabilidade na aquisio de habilidades motoras. Rev Neurociencias 2005; 13(3): 152-157.
SUMMARY This study, accomplished from revision of the literature, was aimed at describing the theories that base the normal motor development and to show the importance of motor variability. Researchers from different theoretical approaches agree that the variability is a fundamental aspect of motor development. However, they diverge as for the explanation of variability origin. Researchers of Maturational Theory affirm that variability originates at birth and reflects the development of normal nervous system. On the other hand, the Dynamic Systems Theory relates the motor variability to environmental influences. Starting from the combination between the Maturational and of Dynamic Systems perspective is admitted that the normal motor development is characterized by two variability phases. The primary variability is determined for genetic information and the secondary variability is generated to adapt the motor performance to specific situations. Being like this, initially the movements are highly variable and to follow the movement patterns with larger adaptative value are selected. In that sense, the variability has been related with different results, depending on the stages of motor development. In the first months of life, the low movements variability can point to motor disabilities, while in later phase it would represent a stabilized behavior.
Keywords: Child Development, Motor Activity, Genetics Variation, Environment. Citation: Campos D, Santos DCC, Gonalves VMG. Importance of variability in the acquisition of motors abilities. Rev Neurociencias 2005; 13(3): 152-157.
Trabalho realizado: Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP).
1 - Mestre em Fisioterapia, Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia FACIS/UNIMEP, Fisioterapeuta. 2 - Profa. Dra. do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia FACIS/UNIMEP, Fisioterapeuta. 3 - Livre Docente do Departamento de Neurologia e Centro de Investigao em Pediatria, FCM/UNICAMP, Neurologista Infantil.
Endereo para Correspondncia: Denise Castilho Cabrera Santos Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP) Rodovia do Acar Km 156, Bloco 07 Sala 46 CEP 13400-911, Piracicaba/SP. Tel. (19) 3124-1558 / Fax (19) 3124-1503 Email: dcsantose@unimep.br Trabalho recebido em 12/07/05. Aprovado em 15/09/05
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INTRODUO O primeiro ano de vida da criana caracterizado por grandes mudanas. O termo desenvolvimento, quando aplicado evoluo da criana, significa constante observao no crescimento das estruturas somticas e aumento das possibilidades individuais de agir sobre o ambiente1. Os primeiros estudos sobre desenvolvimento motor surgiram no sculo 20, e os pioneiros foram Shirley, McGraw e Gesell. Esses pesquisadores acreditavam que as mudanas nas habilidades motoras resultavam da maturao do sistema nervoso central (SNC), mais especificamente de um controle do crtex cerebral2. Esta viso de habilidades motoras dependentes da maturao do SNC foi denominada Teoria NeuroMaturacional, na qual as transformaes motoras ocorrem em razo das propriedades intrnsecas do organismo, ou seja, sem interferncia das influncias ambientais3. Recentemente, as novas perspectivas tericas no vasto campo da cincia da motricidade, aumentaram nossos conhecimentos sobre o desempenho motor. Admite-se que as etapas de desenvolvimento motor tm uma base gentica, mas as potencialidades inatas s se desenvolvem na medida em que o recm-nascido encontra um ambiente favorvel4. O desenvolvimento neural fundamental para que a criana adquira habilidades5, porm outros fatores como a prtica e a oportunidade para interagir com o ambiente tambm parecem exercer influncia decisiva sobre o desenvolvimento motor. Frente a esses achados, o foco das avaliaes que tradicionalmente priorizava o comportamento reflexo, atualmente est voltado para a observao do desempenho funcional do lactente, enfatizando sua movimentao espontnea no ambiente6,7. Acredita-se que a habilidade do lactente para ajustar e variar as atividades motoras representa um marco para o desenvolvimento motor normal8. Ao passo que a estereotipia ou diminuio da variabilidade dos movimentos muitas vezes aponta para alteraes no desenvolvimento9. Pretende-se com este artigo discutir a importncia da variabilidade motora luz das principais teorias que embasam o desenvolvimento motor normal. Teoria Neuromaturacional A Teoria Neuromaturacional pressupe que o ritmo e a seqncia de desenvolvimento motor so invariveis e dependentes da maturao neural8. Nesse sentido, frente avaliao do desenvolvimento motor, esperado que um lactente classificado no percentil 75, na avaliao de quatro meses, permanea nessa faixa de percentil nas avaliaes seguintes, refletindo assim uma constncia na taxa de aquisio motora10. A Teoria Neuromaturacional aplica os conceitos de controle motor da Teoria Reflexo-Hierrquica para explicar a evoluo do comportamento motor da criana11. O modelo reflexo-hierrquico pressupe que o SNC organizado numa hierarquia vertical, na qual um centro superior comanda, planeja e delega o programa motor para os centros subordinados o executarem. Seguindo essa linha de
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pensamento, a Teoria Neuromaturacional oferece interpretaes sobre as mudanas no comportamento motor ao longo da vida, baseando-se na maturao dos centros cerebrais superiores12. A idia que os padres motores emergem numa ordem gentica resultou na distino de regras para a evoluo motora, sendo a seqncia de desenvolvimento descrita como cfalo-caudal e prximo-distal13. Considerando essa progresso, estima-se que inicialmente, por volta do 3 ms, aparea o controle de cabea, a seguir a habilidade para sentar sem apoio no 8 ms e a marcha por volta do 12 ms14. A partir dessa concepo, os movimentos de chute, normalmente vistos nos lactentes durante os primeiros meses de vida, so considerados expresso de padres de movimentos simples e no intencionais, controlados pelos centros medulares15. Acredita-se que as atividades precoces criam as condies necessrias para as atividades consecutivas, ou seja, constituem um requisito indispensvel para os atos subseqentes. Sendo assim, qualquer variao no tempo ou na ordem de surgimento dos padres motores est associada com desenvolvimento motor anormal. Illingworth (1966) apud Touwen9 sugere que a variabilidade na seqncia ou no ritmo de desenvolvimento indica pior prognstico. De maneira geral, a Teoria Neuromaturacional contribuiu muito para a compreenso e descrio do desenvolvimento normal e patolgico. No entanto, as explicaes das mudanas comportamentais baseadas na dependncia da maturao neural no foram suficientes para definir a complexidade do desenvolvimento motor16. Teoria de Sistemas Dinmicos A Teoria de Sistemas Dinmicos contrasta com essa viso tradicional e prope novos fundamentos sobre como o lactente aprende a se mover e manipular objetos. Enquanto a Teoria Neuromaturacional afirma que os reflexos primitivos precisam ser inibidos para que os movimentos voluntrios se estabeleam, a abordagem de Sistemas Dinmicos considera esse comportamento como pr-funcional, o qual se aperfeioaria em direo ao motora adequada tarefa e ao contexto17. Existe inter-relao entre maturao neurolgica e experincias ambientais, sendo que uma favorece o desenvolvimento da outra18. Como resultado da experincia, profundas mudanas maturacionais podem ocorrer no tecido neural. Paralelamente, as mudanas maturacionais podem por sua vez, alterar a prontido do organismo para assimilar os estmulos ambientais. Particularmente no primeiro ano de vida observa-se uma seqncia progressiva, no que se refere aquisio das habilidades motoras. O lactente vai aumentando seu repertrio motor e os movimentos tornam-se mais eficientes, adequando-se s intenes da criana. No entanto, embora a capacidade para executar determinados movimentos surja medida que ocorre a maturao neural, no significa obrigatoriamente que, apenas porque um certo ato motor precede outro, aquele deva sempre ser anterior a este ou que a sua instalao em poca mais precoce facilite a aquisio do outro ato motor. O engatinhar, por exemplo,
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no uma condio indispensvel para a aquisio da marcha, pois se trata de um ato biomecnico muito diferente, no que se refere funo muscular, mais especificamente aos ajustes posturais19. Lactentes com dois meses de idade alcanaram os brinquedos inicialmente usando os ps e aps um ms ou mais realizaram o alcance com as mos20. A maior estabilidade da articulao do quadril proporciona menor grau de liberdade da perna21 e, portanto diminui a quantidade de movimento que precisa ser controlado ativamente. Esses resultados sugerem que o aparecimento dos comportamentos motores no necessariamente segue um padro cfalo-caudal. Bernstein (1967) apud Shumway-Cook e Woollacott22 reconheceu que no era possvel compreender o controle motor sem compreender as caractersticas de um sistema em movimento e que foras externas e internas esto agindo sobre o corpo. O corpo foi considerado como um sistema mecnico, com massa corporal, sujeito a foras externas, como a gravidade e foras internas tal como a inrcia. Portanto, esta perspectiva considera que no apenas o sistema nervoso atua no controle motor, mas tambm os msculos, o sistema esqueltico, a fora da gravidade e inrcia. Acredita-se que os padres motores dos lactentes resultam da interao dinmica entre vrios fatores que facilitam ou dificultam os movimentos. Esses fatores podem ser internos como, o estado cognitivo, a habilidade de percepo, o peso do corpo, a fora muscular, a biomecnica; e externos tais como as condies ambientais e a tarefa23. Alguns estudos mostram os efeitos de fatores externos no comportamento motor. Lactentes posicionados em prona, aumentaram a freqncia e o tempo de permanncia do comportamento mo-boca, em relao postura supina24. Lactentes de seis meses de vida produziram um padro mais adequado de alcance, quando o controle postural foi facilitado por cadeira com apoio na regio plvica e suporte nas pernas25. Portanto, na Abordagem de Sistemas Dinmicos no existem nveis superiores e inferiores, mas uma interao entre percepo, cognio e ao. Desta forma, o SNC visto como um dos sistemas que interage para produzir o movimento26. Os atos de percepo e ao esto intimamente ligados e no h separao no desenvolvimento motor2. Admite-se que os impulsos sensoriais e perceptivos contribuem para a aprendizagem de habilidades motoras. Sendo assim, o lactente refina o padro de agarrar baseando-se nas informaes tteis, sinestsicas e visuais de como os objetos so manuseados e transferidos de uma mo para outra27. As informaes visuais, vestibulares e proprioceptivas permitem ao lactente orientar a cabea e o corpo para o equilbrio e a marcha22. Cabe destacar, entretanto, que no somente a percepo conduz a ao, mas tambm o movimento origina a percepo de mundo ao lactente. Adicionalmente a Teoria de Sistemas Dinmicos preconiza que a emergncia de comportamentos motores se d a partir de processos de auto-organizao. Um exemplo que retrata o processo de auto-organizao est assoREVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (152-157)
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ciado ao engatinhar. Trata-se de um comportamento coerente que o lactente utiliza para se mover quando ele tem fora e coordenao suficiente para assumir a posio de quatro apoios, mas ainda no tem condies para manter a posio ortosttica. Sendo assim, o engatinhar prevalece durante muitos meses, no entanto, quando o lactente aprende a andar, ocorre a substituio do primeiro comportamento (engatinhar) pelo segundo (andar), uma soluo mais eficiente28. Admite-se, portanto que, o organismo evolui de um estado menos organizado para um mais organizado, cujos sub-sistemas tais como muscular, esqueltico, nervoso e circulatrio se renem em cooperao para que novos comportamentos possam se manifestar16. Estes sub-sistemas esto em constante flutuao, mudando ao longo do tempo29. Como resultado desta instabilidade, os padres de comportamento emergem quando um ou mais sub-sistemas atingem pontos crticos, fazendo com que o sistema entre em um novo estado de organizao. Considerando que os sub-sistemas podem se desenvolver em perodos distintos, a evoluo do organismo vista como uma srie de estados de estabilidade e instabilidade. Nesse sentido, os lactentes em desenvolvimento no apresentam surgimento estvel das habilidades motoras, havendo perodos em que poucas habilidades so adquiridas e outros marcados por grande quantidade de aquisies acontecendo simultaneamente30. Durante os perodos de estabilidade, os lactentes no aprendem muitas habilidades novas, portanto, a classificao na faixa de percentil diminui10. Para os autores essa diminuio na faixa de percentil no significa que as habilidades motoras foram perdidas, mas que a taxa de aquisio de novas habilidades no ocorreu de maneira uniforme. Sendo assim, embora o desenvolvimento seja comum a todas as crianas, a idade para o surgimento de novas habilidades varia, visto que a evoluo determinada por fatores genticos e ambientais31. Acredita-se que a utilizao de brinquedos inapropriados para a faixa etria e a baixa condio scio-econmica da famlia podem exercer influncias negativas sobre o desenvolvimento de crianas biologicamente saudveis32. Alm disso, alguns estudos, que comparam lactentes de diferentes grupos culturais, tm demonstrado que o padro de desenvolvimento motor no universal33, 34. Foi observada diferena significativa entre os lactentes brasileiros e norte-americanos nas avaliaes de 3, 4 e 5 meses. Nesses perodos, os lactentes brasileiros apresentaram baixo desempenho nas provas que envolviam as habilidades de sentar e preenso33. Outro estudo comparando lactentes brasileiros e canadenses34 demonstrou diferena no desenvolvimento motor dos dois grupos, principalmente nas posies prono e em p. Acredita-se que os lactentes brasileiros vivenciam poucas experincias nessas posies. Variabilidade de Movimentos O desenvolvimento sensrio-motor um processo de seleo de movimentos. Ao nascimento a criana apresenta repertrio de movimentos especficos, o qual tende
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a se modificar com o desenvolvimento e a demanda de tarefas. Portanto, o sistema motor mostra grande capacidade de adaptao e flexibilidade35. Nos primeiros meses de vida, passam grande parte do tempo explorando o prprio corpo, observando como se movem e agindo sobre o ambiente36. Inicialmente, seus movimentos parecem carecer de controle e coordenao. As diferentes partes do corpo, tais como cabea, tronco e membros parecem mover-se de forma independente uma da outra, demonstrando considervel variabilidade nos movimentos37. Estudos verificaram que o comportamento motor de fetos e recm-nascidos caracterizado pela abundante variao na trajetria e nos aspectos temporal e quantitativo dos movimentos38. Essa variabilidade pode ser ilustrada pelos movimentos gerais, os quais constituem parte do repertrio de movimentos espontneos, variam quanto intensidade, fora e velocidade e esto presentes desde o perodo fetal at o sexto ms de vida ps-natal. Trata-se de movimentos complexos, que ocorrem freqentemente e envolvem o corpo todo numa seqncia varivel de movimentos de braos, pernas, pescoo e tronco39. Acredita-se que a qualidade dos movimentos gerais pode ser indicadora da integridade funcional do sistema nervoso central dos recm-nascidos. Vrios padres anormais em sua expresso esto relacionados evoluo neurolgica insatisfatria, sugerindo que os movimentos gerais podem ser uma ferramenta importante no diagnstico de leso cerebral40. Por volta dos trs meses de idade os movimentos gerais adquirem seu maior valor preditivo41,42. A rica variao no comportamento motor tambm tem sido documentada nas primeiras fases do controle postural, alcance, engatinhar e andar43-46. Pesquisadores de diferentes abordagens tericas concordam que essa variabilidade um aspecto fundamental do desenvolvimento motor9,47. O entanto, eles divergem quanto explicao da origem da variabilidade. A origem da variabilidade motora foi atribuda s propriedades do sistema nervoso normal e na presena de leso cerebral ocorre reduo da variabilidade9. Semelhante a esses achados, foi observado em lactentes de alto risco, movimentos montonos e estereotipados47. Ambos pesquisadores, adeptos da Teoria Neuromaturacional, afirmam que a variabilidade se origina ao nascimento e espelha o desenvolvimento do sistema nervoso normal. Em contrapartida, para os pesquisadores adeptos da Teoria de Sistemas Dinmicos a variabilidade vista como uma medida de estabilidade do movimento. Dessa maneira, o grau de variabilidade se modifica conforme o estgio de aprendizagem de uma habilidade especfica. Novos comportamentos so instveis e representados por considervel variabilidade, ao passo que os comportamentos praticados e selecionados apresentam diminuio da variabilidade48. Foi observado diminuio na quantidade de movimentos fetais gerais entre 28 e 38 semanas de gestao49. Esse resultado foi atribudo no somente a diminuio do espao intra-uterino, mas tambm a maturao neurolgica do feto.
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Todos os movimentos observados nos fetos tambm esto presentes nos lactentes50. Entretanto, os lactentes possuem maior variedade de tipos de movimentos. De acordo com a perspectiva de Sistemas Dinmicos, esse aumento da variabilidade seria justificado pela reduo dos fatores fsicos limitantes no ambiente extra-uterino. A perspectiva Neuromaturacional atribuiria o aumento da variabilidade ao desenvolvimento do sistema nervoso, sendo que o aumento das conexes neurais resultaria em aumento dos padres de movimentos disponveis. Nesse sentido, a variabilidade no desenvolvimento motor normal pode ser explicada a partir da combinao entre as perspectivas Neuromaturacional e de Sistemas Dinmicos. referido que existem duas fases de variabilidade, denominadas como primria e secundria13. A variabilidade primria pode ser verificada no comportamento de fetos e lactentes, os quais apresentam variao na trajetria e nos aspectos temporal e quantitativo dos movimentos. Cabe destacar, que essa variao no aleatria, mas determinada por informaes genticas. Durante esse perodo, ocorre explorao de todas as possibilidades motoras disponveis para a execuo de uma determinada funo. Com relao variabilidade secundria, esta produzida para adaptar a performance motora de acordo com as diferentes condies externas. Segundo o autor, ambos os tipos de variabilidade, por meio de informaes aferentes, selecionam o padro de movimento mais eficiente. Foi observado que, antes dos lactentes adquirirem o sentar sem apoio, j existia um complexo de respostas posturais altamente variveis51. Sendo assim, acredita-se que inicialmente esses ajustes posturais se desenvolvem atravs de repertrio congnito, e a seguir, a experincia da postura contribui para a seleo do padro de resposta mais eficiente com relao a estabilizao. O processo de explorao-seleo definido como repetidos ciclos de percepo e ao em relao meta estabelecida23. O princpio de explorao-seleo baseiase na perspectiva de que o ser humano est percebendo e participando ativamente do movimento, no qual mltiplos sistemas sensoriais (visual, vestibular e somatosensorial) contribuem para percepo do movimento, postura e interao com ambiente. De modo geral, pode-se inferir que o lactente recebe informaes da periferia e pode modificar sua ao de acordo com a percepo52. Portanto, a idia central do processo de explorao-seleo que o lactente realiza determinado movimento motivado por uma tarefa, admitindo vrias possibilidades de execuo, o que lhe permite escolher a melhor maneira para executar aquela ao53. A integrao de novas estratgias motoras ocorre por meio de um processo de seleo neuronal, no qual as conexes de neurnios associadas aos padres de movimento mais eficientes so fortalecidas por meio do uso repetido54. Sendo assim, inicialmente os movimentos gerados so espontneos e altamente variveis. A seguir, as informaes sensoriais so recebidas e os padres de movimento com maior valor adaptativo so selecionados. A partir dessa linha de pensamento, a baixa variabilidade de movimentos tem sido relacionada a diferentes mecanismos. Nos primeiros meses de vida, pode apon-
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tar para dficits motores, enquanto que numa fase mais tardia representaria um comportamento mais estabilizado ou aprimorado55. A leso cerebral durante os primeiros meses de vida resulta em perda ou reduo da variabilidade motora e prejuzo nos processos de seleo dos padres de movimento eficientes56. Acredita-se que a seleo seja dificultada em virtude de prejuzos no processamento das informaes proprioceptivas, tteis ou visuais57. Corroborando com esses achados, foi observado58 que as crianas com grau moderado de paralisia cerebral manifestam um repertrio limitado de estratgias motoras e processamento sensorial prejudicado, o qual interfere nos processos de seleo da melhor soluo motora para tarefas especficas. Portanto, a variao reduzida nos primeiros meses de vida continua sendo indicadora de anormalidade no desenvolvimento. Lactentes com paralisia cerebral apresentam pouca variao na mobilidade e postura; e em idades mais avanadas o comportamento motor dessas crianas caracterizado pela estereotipia, havendo dificuldade para adaptar o ato motor as diferentes condies ambientais9. Complementando esse aspecto, em reviso sistemtica recente sobre os efeitos da interveno no desenvolvimento motor59 foi concludo que o tratamento neuroevolutivo no tem efeito benfico sobre o desenvolvimento motor, e indicaram que aqueles programas que atuam sobre o desenvolvimento geral ou especfico, estimulando a explorao do comportamento motor ativo, podem ter efeito mais positivo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CONCLUSO Este estudo descreveu as principais teorias que fundamentam o desenvolvimento motor normal e mostrou a importncia da variabilidade motora, atravs de reviso da literatura. Concluiu-se que o desenvolvimento motor resulta da interao contnua entre potenciais biolgicos, geneticamente determinados e circunstncias ambientais. Tendo em vista os inmeros fatores que atuam em cada indivduo, uma das caractersticas do desenvolvimento motor normal a variabilidade. Pde-se notar que pesquisadores de diferentes abordagens tericas concordam que a variabilidade um aspecto fundamental do desenvolvimento motor. No entanto, os adeptos da Teoria Neuromaturacional atribuem a origem da variabilidade s propriedades do sistema nervoso normal; e os adeptos da Teoria de Sistemas Dinmicos defendem que a variao motora se deve s influncias ambientais. A partir da combinao entre a perspectiva Neuromaturacional e de Sistemas Dinmicos foram estabelecidas duas fases de variabilidade denominadas: primria e secundria. Na fase primria, a variao no comportamento motor determinada por informaes genticas. Na fase secundria, a variao surge para adaptar a performance motora as diferentes condies externas. Ambos os tipos de variabilidade, a partir das informaes aferentes, selecionam o padro de movimento mais eficiente. Nesse sentido, a baixa variabilidade nos primeiros meses de vida tem sido associada com dficits motores e numa fase mais tardia tem sido relacionada ao comportamento aprimorado.
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Neurocincias
Artigo de Reviso
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Doena de Parkinson Diagnstico

Parkinsons Disease diagnosis
Egberto Reis Barbosa1, Flvio Augusto Sekeff Sallem2
RESUMO O diagnstico de doena de Parkinson feito avaliando-se a histria do paciente, o seu exame neurolgico e a resposta terapia dopaminrgica. No h marcadores biolgicos que permitam fazer o diagnstico, e a tomografia computadorizada/ressonncia magntica tipicamente no demonstra alteraes. Causas de parkinsonismo secundrio devem ser excludas antes que o diagnstico de doena de Parkinson seja feito. Parkinsonismo atpico, ou parkinsonismo-plus, um termo cunhado para se referir a um subgrupo de parkinsonismo secundrio. Includo nessa definio est uma ampla variedade de condies cujas caractersticas clnicas se sobrepem s da doena de Parkinson. Este artigo tem por objetivo fornecer uma viso geral das dificuldades e desafios que podemos encontrar ao dar o diagnstico de doena de Parkinson.
Unitermos: Doena de Parkinson, Transtornos Parkinsonianos, Diagnstico, Parkinsonismo Secundrio, Doenas Neurodegenerativas. Citao: Barbosa ER, Sallem FAZ. Doena de Parkinson Diagnstico. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 158-165.
SUMMARY The diagnosis of Parkinsons disease is made by evaluation of the patients history, neurological examination and response to dopamine replacement therapy. There is no biological marker that makes the diagnosis, and CT and MRI are typically unrevealing. Causes of secondary parkinsonism are excluded before a diagnosis of Parkinsons disease is made. Atypical parkinsonism, or parkinsonism-plus, is a term coined to refer to a subtype of secondary parkinsonism. Included under these terms is generally a wide group of conditions that overlap in their clinical manifestations with Parkinsons disease. The aim of this article is to provide an overview of the difficulties and the challenges we can find when giving the diagnosis of Parkinsons disease.
Keywords: Parkinson Disease, Parkinsonian Disorders, Diagnosis, Secondar y Parkinson Disease, Neurodegenerative Diseases. Citation: Barbosa ER, Sallem FAZ. Parkinsons disease diagnosis. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 158-165.
INTRODUO Entre as molstias que afetam o sistema nervoso central a doena de Parkinson (DP) apresenta importncia especial, pois se inclui entre as mais freqentes enfermidades neurolgicas, com prevalncia na populao ao redor de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes1. A DP uma molstia crnica e progressiva do sistema nervoso central que acomete principalmente o sistema motor, porm manifestaes no motoras como distr-
bios do sistema nervoso autnomo, alteraes do sono, de memria e depresso, tambm podem ocorrer1. O incio da doena ocorre geralmente prximo dos 60 anos de idade, acometendo igualmente ambos os sexos e diferentes raas2. Os casos da doena que tm incio antes dos 40 anos so denominados como parkinsonismo de incio precoce3. A etiologia da doena ainda obscura e controversa, contudo supe-se a participao de vrios mecanis-
Tabalho realizado: Grupo de Estudo de Distrbios de Movimento da Clnica Neurolgica do CH/FMUSP
1 - Livre-Docente da FMUSP, Coordenador do Grupo de Estudo de Distrbios do Movimento da Clnica Neurolgica do HC/FMUSP 2 - Mdico Colaborador do Grupo de Estudo de Distrbios de Movimento da Clnica Neurolgica do CH/FMUSP.
Endereo para Correspondncia: Egberto R. Barbosa Rua Sergipe 401, sala 311 - Higienpolis - So Paulo - CEP 01243-001 Tel: (11) 3214-1457 E-mail: egberto@8415.com.br Trabalho recebido em 20/09/05. Aprovado em 02/10/05
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mos etiopatognicos como: fatores genticos, neurotoxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade3. A DP tem carter degenerativo e caracterizada pela perda progressiva de neurnios da parte compacta da substncia negra, situada no mesencfalo. A degenerao nesses neurnios irreversvel e resulta na diminuio da produo de dopamina, que um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos4. A deficincia dopaminrgica leva a alteraes funcionais no circuito dos ncleos da base (estruturas localizadas profundamente no crebro envolvidas no controle dos movimentos), provocando o aparecimento dos principais sinais e sintomas da doena1,3. Quadro Clnico da DP Na DP a principal manifestao clnica a sndrome parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via dopaminrgica nigro-estriatal. Os distrbios mentais, demncia e depresso e os distrbios autonmicos como obstipao intestinal, seborria e tendncia hipotenso, freqentes na DP so decorrentes em gran, de extenso do envolvimento de estruturas fora do circuito dos ncleos da base3,4. A Sndrome Parkinsoniana O parkinsonismo ou sndrome parkinsoniana um dos mais freqentes tipos de distrbio do movimento e apresenta-se com 4 componentes bsicos: acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural. Pelo menos dois desses componentes so necessrios para a caracterizao da sndrome5. A acinesia caracterizada por pobreza de movimentos e lentido na iniciao e execuo de atos motores voluntrios e automticos, associada dificuldade na mudana de padres motores, na ausncia de paralisia. Esse tipo de desordem motora pode englobar ainda incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade de realizar atos motores simultneos3,5. O termo bradicinesia ou oligocinesia refere-se mais especificamente lentido na execuo de movimentos. Hipocinesia a designao dada por alguns autores para a pobreza de movimentos manifestada por reduo da expresso facial (hipomimia), diminuio da expresso gestual corporal, incluindo a diminuio ou ausncia dos movimentos associados dos membros superiores durante a marcha (marcha em bloco), e reduo da deglutio automtica da saliva, levando a acmulo da mesma e perda pela comissura labial (sialorria). Outro distrbio motor relacionado acinesia a acelerao involuntria na execuo de movimentos automticos e a sua forma mais conhecida a festinao, que se caracterizada por uma acelerao involuntria da marcha3,5.
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Outras alteraes motoras eventualmente presentes na sndrome parkinsoniana e consideradas como independentes da acinesia, do ponto de vista fisiopatolgico, mas semiologicamente a ela relacionados so a acinesia sbita e a cinesia paradoxal3,5. A acinesia sbita ou congelamento (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora especfica, mantendo-se as demais inalteradas. Manifesta-se mais freqentemente durante a marcha, e pode, portanto, ocorrer como uma hesitao no seu incio ou determinar uma frenao sbita dos movimentos dos membros inferiores, s vezes levando queda, j que a inrcia tende a manter o corpo em movimento3,5. A acinesia sbita pode surgir quando o paciente se depara com um obstculo real, como uma pequena elevao do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situao de tenso emocional pode desencadear o fenmeno. Determinados estmulos sensoriais ou motores podem fazer desaparecer essa dificuldade, e alguns pacientes, conscientes desse fato, utilizam-no para controlar a acinesia sbita. Esse tipo de quadro motor incomum nos primeiros anos de evoluo DP mas tende a surgir , com a progresso da mesma, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora3,5. O inverso da acinesia sbita pode ocorrer no parkinsonismo, ou seja, melhora abrupta e de curta durao do desempenho motor, quando sob forte emoo. Este fenmeno conhecido como cinesia paradoxal5. A acinesia sbita e a cinesia paradoxal, diversamente da acinesia, que dependente do dficit dopaminrgico, parecem estar relacionadas a oscilaes de atividade noradrenrgica3,5. A acinesia e os distrbios correlatos mencionados interferem decisivamente na atividade motora voluntria, sobretudo automtica, e levam a dificuldades que se manifestam nos atos motores bsicos da vida diria como a marcha, a fala e as atividades que requerem a conjugao de atos motores como a alimentao, o vestir-se e a higiene corporal3. No parkinsonismo a escrita sofre modificaes precoces e, por vezes, caractersticas, quando tende micrografia3,5. A marcha desenvolve-se a pequenos passos, s vezes arrastando os ps e, como j mencionado, h perda dos movimentos associados dos membros superiores (marcha em bloco), hesitaes no seu incio, interrupes e acelerao involuntria3,5. Na fala h comprometimento da fonao e da articulao das palavras, configurando um tipo de disartria denominada hipocintica. Nessa disartria sobressaem: reduo do volume da fala, que pode tornar-se apenas um sussurro; perda da capacidade de inflexo da voz que se torna mo-
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ntona; e distrbios do ritmo, que podem consistir em episdios de hesitao inicial e cadncia lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitaes ou aceleraes involuntrias (semelhantes festinao da marcha)3,5. A rigidez outra anormalidade motora quase sempre presente na sndrome parkinsoniana. Trata-se da hipertonia denominada plstica. A resistncia movimentao do membro afetado pode ser contnua ou intermitente, sendo que esta configura o fenmeno da roda denteada. Outra caracterstica da hipertonia plstica o acometimento preferencial da musculatura flexora, determinando alteraes tpicas da postura, com ntero-flexo do tronco e semiflexo dos membros (postura simiesca). Outro aspecto semiolgico relacionado hipertonia plstica a exacerbao dos reflexos tnicos segmentares (reao paradoxal de Wesphal ou reflexo local de postura de Foix-Thvenard). Esse fenmeno pode ser mais facilmente observado quando o examinador faz a flexo dorsal do p do paciente. Essa movimentao passiva desencadeia uma contrao prolongada dos msculos envolvidos levando persistncia dessa postura por algum tempo3,5. O tremor parkinsoniano clinicamente descrito como de repouso, exacerbando-se durante a marcha, no esforo mental e em situaes de tenso emocional, diminuindo com a movimentao voluntria do segmento afetado e desaparecendo com o sono. A frequncia varia de quatro a seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mos, configurando a alternncia entre pronao e supinao ou flexo e extenso dos dedos3,5. A instabilidade postural decorrente da perda de reflexos de readaptao postural. Esse distrbio que no comum em fases iniciais de evoluo da DP eventual, mente evidenciando-se em mudanas bruscas de direo durante a marcha, posteriormente pode agravar-se e determinar quedas freqentes2,5. Blefaroespasmo espontneo ou provocado pela pesquisa de reflexo glabelar pode ocorrer na DP e comum em vrias formas de parkinsonismo, notadamente no ps-encefaltico. A limitao da convergncia ocular uma anormalidade freqentemente observada na DP , assim como a paresia do olhar vertical para cima, igualmente comum em indivduos idosos3,5. Manifestaes no Motoras da DP Pacientes com DP podem apresentar, alm das manifestaes motoras alteraes cognitivas, psiquitricas e autonmicas. As alteraes cognitivas em fases iniciais da molstia, quando presentes, geralmente so discretas (distrbios visuoespaciais) e sem repercusso significativa sobre o desempenho cognitivo. Entretanto, em cerca de 15 a 20% dos casos, em fases adiantadas da evoluo da doena podem instalar-se alteraes cognitivas graves, configurando um quadro demencial1,3,6.
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No contexto das alteraes psiquitricas na DP destaca-se a depresso, que est presente em cerca de 40% dos pacientes com DP podendo ocorrer em qual, quer fase da evoluo da doena 3,6. Entre as alteraes autonmicas a mais freqente a obstipao intestinal, porm podem estar ainda presentes: seborria, hipotenso postural e alteraes de esfncter vesical3. Diagnstico da DP A identificao de sndromes parkinsonianas manifestadas atravs do quadro clnico clssico, descrito anteriormente, geralmente no oferece dificuldades. Porm, em fases iniciais ou mesmo em fases mais avanadas, o quadro pode apresentar-se de forma fragmentria, dificultando o seu reconhecimento. Essas formas fragmentrias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos bsicos: a forma rgidoacintica, caracterizada pela presena de acinesia e/ ou rigidez, e a forma hipercintica, onde est presente apenas o tremor1,3. Nas formas rgido-acinticas, a diferenciao deve ser feita em relao a algumas condies. Quando bilateral deve ser diferenciada de quadro depressivo e hipotireoidismo. Em situaes em que o quadro rgidoacintico unilateral, a dificuldade motora pode simular hemiparesia devido disfuno do trato crtico-espinal (leso piramidal). A ausncia de outras anormalidades, comumente presentes na sndrome piramidal, tais como hipertonia elstica, hiper-reflexia, sinal de Babinski e abolio do reflexo abdominal, permitem a diferenciao6. Na sndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o diagnstico diferencial deve ser feito em relao ao tremor essencial7,8. As caractersticas bsicas do tremor parkinsoniano so: a) est presente no repouso; b) geralmente unilateral ou assimtrico; c) pode acometer reas localizadas do segmento ceflico; c) h histria familiar positiva em apenas 5 a 10% dos casos; d) responde a drogas de ao antiparkinsoniana. Por outro lado, as principais caractersticas do tremor essencial so: a) presena na postura, particularmente na extenso dos membros superiores; b) geralmente bilateral e simtrico; c) ao acometer o segmento ceflico o faz globalmente, com movimentos de cabea em afirmao ou negao; d) melhora sensivelmente aps a ingesto de bebida alcolica; e) h histria failiar positiva em 30 a 40% dos casos; f) responde favoravelmente ao tratamento com betabloqueadores adrenrgicos ou primidona. Embora na maioria dos casos esses critrios para diferenciao permitam separar as duas condies, em pacientes com DP a distino pode ser mais difcil em funo da comorbidade. Nessa situao so de grande valia os critrios propostos pelo consenso sobre tremores da Movement Disorders Society a propsito da cara-
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cterizao dos diversos tipos de tremor na doena de Parkinson9 que esto resumidos no Quadro 1.
Quadro 1. Tremor na Doena de Parkinson (DP) 1) Presena de qualquer forma de tremor patolgico 2) Paciente com DP de acordo com os critrios do London Brain Bank . Presena obrigatria de bradicinesia Tipo I: (Tremor Parkinsoniano Clssico): repouso ou repouso + postural / cintico com a mesma freqncia (4-9 Hz) Tipo II: Tremor de repouso + postural / cintico com freqncias diferentes, sendo o tremor postural predominante >> Comorbidade - DP + Tremor Essencial (< 10 % dos pacientes com DP) Tipo III: Tremor postural / cintico (4-9 Hz) sem componente de repouso >> Comorbidade - Forma rgidoacintica da DP + Tremor Essencial Tremor de repouso monosintomtico (ausncia de outros sinais de parkinsonismo) com durao maior que 2a >> DP? Quadro 2. Causas de Parkinsonismo Secundrio
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Drogas: neurolpticos (fenotiaznicos, butirofenonas, tioxantenos, reserpina, tetrabenazina), antiemticos (benzamidas), bloqueadores de canais de clcio (cinarizina, flunarizina), amiodarona, ltio, ciclosporina, antidepressivos inibidores de recaptao de serotonina e duais, meperidina Intoxicaes Exgenas: mangans, monxido de carbono, dissulfeto de carbono, metil-feniltetrahidroperidina (MPTP), metanol, organofosforados, herbicidas (paraquat, glifosato) Infeces: encefalites virais, neurocisticercose e sndrome da imunodeficincia adquirida Doena Vascular Cerebral Traumatismo Cranioenceflico Processos Expansivos do SNC Hidrocefalia Distrbios Metablicos: hipoparatireoidismo
Tipos de Parkinsonismo Estabelecido o diagnstico sindrmico de parkinsonismo, passa-se identificao de sua causa. As diversas formas de parkinsonismo podem ser classificadas em 3 tipos bsicos: parkinsonismo primrio (doena de Parkinson idioptica e as formas hereditrias); parkinsonismo secundrio; e parkinsonismo-plus ou atpico. O diagnstico de parkinsonismo primrio pressupe a excluso das outras duas formas, que sero, portanto abordadas inicialmente6. Parkinsonismo Secundrio As principais causas de parkinsonismo secundrio esto relacionadas no Quadro 2. Entre estas destacam-se as drogas que bloqueiam os receptores dopaminrgicos como os neurolpticos e os antivertiginosos (bloqueadores de canais de clcio) como a flunarizina e a cinarizina. Dado importante a ser considerado que o parkinsonismo induzido por drogas pode persistir por semanas ou meses aps a retirada do agente causador. Dessa forma as informaes de anamnese a serem obtidas em pacientes portadores de parkinsonismo devem ser bastante minuciosas em relao a esse aspecto6. Observando-se o Quadro 2 nota-se que a identificao das demais causas de parkinsonismo secundrio pode ser feita atravs de dados de anamnese, exames de neuroimagem e eventualmente investigao metablica para hipopatireoidismo. Parkinsonismo Atpico O parkinsonismo-plus ou atpico ou a denominao empregada para caracterizar quadros neurolgicos em que uma sndrome parkinsoniana, geralmente
apenas expressada por acinesia e rigidez (sem tremor), associa-se a distrbios autonmicos, cerebelares, piramidais, de neurnio motor inferior ou, ainda, de motricidade ocular extrnseca 5,6. O parkinsonismo atpico, ao contrrio do que ocorre com a DP geralmen, te instala-se de forma simtrica e responde mal a drogas de efeito antiparkinsoniano, inclusive a levodopa10. Essa forma de parkinsonismo relaciona-se a uma srie de molstias neurolgicas degenerativas ou dismetablicas, que podem ser didaticamente divididas em 2 grupos: a) doenas, geralmente espordicas, que instalam-se na meia idade (aps os 45 anos); b) doenas, freqentemente com histria familiar positiva, instaladas antes dos 45 anos3,6. O grupo A inclui as seguintes condies: paralisia supranuclear progressiva, atrofia de mltiplos sistemas, degenerao crtico-basal e demncia com corpos de Lewy. Essas doenas neurodegenerativas que so as que oferecem maiores dificuldades para serem distinguidas da DP porque do mesmo modo que a for, ma clssica desta molstia instalam-se na meia idade (acima dos 40 anos) e geralmente so espordicas. O reconhecimento precoce dessas molstias reveste-se ainda de grande importncia porque todas apresentam prognstico pior que a DP6. Portanto, dada a relevncia desse grupo de molstias na diferenciao com a DP faremos uma breve descrio de suas caractersticas com nfase nos critrios habitualmente empregados para a sua identificao.
Paralisia Supranuclear Progressiva A paralisia supranuclear progressiva (PSP) uma taupatia que se apresenta na sua forma mais tpica como uma sndrome parkinsoniana em que sobressai a instabilidade postural que, diferentemente do que ocorre na DP ,
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acentuada j em fase inicial da doena. Posteriormente, ao longo do segundo ou terceiro ano de evoluo da doena manifesta-se a oftalmoparesia supranuclear vertical (OSV) que vem a definir o diagnstico da PSP11,12. No Quadro 313 esto especificadas as principais diferenas clnicas, farmacolgicas e de neuroimagem entre a PSP e a DP .
Quadro 3. Principais Diferenas entre a Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) e a Doena de Parkinson (DP) PSP Parkinsonismo Simtrico e Quedas Precoces Instabilidade Postural em Extenso Postura do Tronco Expresso Facial de Espanto Tremor de Repouso Incomum Frequncia de Piscamento: 3-5/min Proeminente OSV Posturas Distnicas de Predomnio de Axial IRM: Reduo de Dimetro do Mesencfalo Resposta Precria Levodopa DP Assimetria no Incio Manifestaes Tardias Postura em Flexo Hipomimia Tremor de Repouso Frequente Frequncia de Piscamento: 10-14/ min Eventual OSV para cima Predomnio em Membros Alteraes Inespecficas Boa Resposta
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mais recente, mais rara, de incio mais tardio e de mais difcil caracterizao do que a PSP e a AMS6. Na sua forma mais conhecida a DCB apresenta-se com uma sndrome rgido-acintica (s vezes com posturas distnicas) com acentuada e persistente assimetria, associada a uma ou mais das seguintes manifestaes de disfuno cortical: apraxia ideomotora, sndrome da mo aliengena, alteraes sensoriais corticais (ex: fenmeno de extino, agrafoestesia, estereoagnosia) ou mioclonias corticais15. Da mesma forma que a PSP e a AMS responde mal levodopa14. Mais recentemente tem sido reconhecida uma variante da molstia, possivelmente ocorrendo com a mesma freqncia que a forma clssica, que se manifesta com quadro predominantemente de disfunes cognitivas de tipo frontal ou afasia primria progressiva. Essa variante deve ser diferenciada das demncias frontotemporais14. Demncia com Corpos de Lewy Os corpos de Lewy, incluses intraneuronais tipicamente encontradas na substncia negra de pacientes com DP nos fim dos anos 70 comearam a ser identifica, dos em vrias outras reas do encfalo, incluindo o crtex cerebral em indivduos que haviam falecido com quadro demencial. Definiu-se a partir de ento uma nova entidade nosolgica denominada demncia com corpos de Lewy (DCL), em que as caractersticas clnicas predominantes so parkinsonismo e demncia frequentemente associados a quadro alucinatrio visual14. Cerca de 15-20% dos pacientes com DP desenvolvem quadro demencial em fases avanadas da doena. Contrariamente na DCL o quadro demencial est presente em fases iniciais da evoluo da molstia. Por outro lado, alucinaes visuais espontneas, no relacionadas a efeito de drogas, so extremamente raras na DP mas frequentes na , DC16. Embora para critrios de diagnstico da DCL seja includo apenas o parkinsonismo espontneo, pacientes com essa molstia que no apresentam sinais de parkinsonismo so extremamente susceptveis a desenvolverem esse tipo de alterao quando tratados com neurolpticos, mesmo em baixas doses, drogas que frequentemente so empregadas para controlar as alucinaes visuais ou outros distrbios psiquitricos que apresentem. Esse tipo de resposta aos neurolpticos em pacientes ainda no diagnosticados pode levantar a suspeita de que se trate da DCL6. Parkinsonismo Atpico Grupo B Esse grupo de doenas mais facilmente distinguvel da DP por suas caractersticas bsicas, j mencionadas: instalao precoce e freqente positividade de histria familiar. No Quadro 4 constam as principais molstias desse grupo.
OSV: Oftalmoparesia Supranuclear Vertical IMR: Imagens de Ressonncia Magntica
Atrofia de Mltiplos Sistemas A atrofia de mltiplos sistemas (AMS) uma doena que pode manifestar-se atravs 2 formas: uma com predomnio de parkinsonismo (forma rgido-acintica ou estriatonigral) e outra com predomnio de alteraes cerebelares (tipo atrofia olivopontocerebelar), ambas associadas a distrbios autonmicos graves (hipotenso postural, impotncia sexual e disfuno de esfncter vesical). A forma rgido-acintica a mais comum (cerca de 80% dos casos) e a que pode ser confundida com a DP . A denominao sndrome de Shy-Drager freqentemente empregada para designar essa forma da AMS14. As imagens de ressonncia magntica (IRM) em pacientes com AMS podem revelar alteraes de sinal no putmen, alm de atrofia de tronco cerebral e cerebelo, que, embora no especficas no so encontradas na DP6,14. Degenerao Corticobasal A degenerao corticobasal (DCB) uma doena degenerativa relacionada protena de tau, descrio
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Quadro 4. Parkinsonismo Atpico Instalao Precoce e/ou com Histria Familiar Parkinsonismo Primrio de Causa Gentica (PARK 1 PARK 11) Doena de Wilson Doena de Hallervorden - Spatz Calcificao Estriato-Plido-Denteada (Sndrome de Fahr) Degenerao Palidal (ou Dentato-Rubro- Plido-Luysiana) Parkinsonismo com Neuroacantocitose Atrofias Espinocerebelares tipos 2 e 3 Demncia Fronto -Temporal com Parkinsonismo (Cr/17) Forma Rgida da Doena de Huntington (Variante de Westphal) Parkinsonismo em Distonias Hereditrias (DYT 3, DYT 5, DYT 13, DYT 14) Parkinsonismo Associado Doena de Gaucher Parkinsonismo Atpico das Antilhas (Guadalupe) Parkinsonismo - Demncia - Esclerose Lateral Amiotrfica da ilha de Guam
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As atrofias espinocerebelares tipo 2, 3, 6 e 17 eventualmente podem apresentar-se com sndrome parkinsoniana, mas que geralmente se associa a outras anormalidades neurolgicas20. Novamente a histria familiar pode ser til para o diagnstico, que feito atravs de teste gentico. A calcificao dos gnglios da base que pode manifestar-se com variadas formas de quadro neurolgico, inclusive parkinsonismo pode ser constatada tomografia de crnio (TC)6. A neuroacantocitose, condio rara que geralmente manifesta-se com quadro corico excepcionalmente podem apresentar-se com parkinsonismo e o diagnstico baseia-se na presena das alteraes hematolgicas prprias dessa condio6. Entre as diversas formas de degenerao palidal algumas podem expressar-se com parkinsonismo. Essas entidades so raras e geralmente o seu diagnstico s comprovado em necrpsia. A suspeio pode basearse na presena de parkinsonismo atpico e eventualmente em alteraes de neuroimagem. A atrofia plido-dentato-rubro-luyisiana pode ser diagnosticada com base em teste gentico6. Na demncia frontotemporal com parkinsonismo ligada ao cromossomo 17, alm da presena da deteriorao cognitiva precoce h histria familiar positiva. O teste gentico confirma o diagnstico6,14. Entre as distonias primrias de causa gentica o parkinsonismo pode estar presente nos seguintes tipos: DYT 3, DYT 5, DYT 13 e DYT 14 6,14. Parkinsonismo relacionado doena de Gaucher foi recentemente descrito em diversos relatos na literatura21. O complexo parkinsonismo-demncia-esclerose lateral amiotrfica da ilha de Guam e o parkinsonismo atpico de Guadalupe (Antilhas) so entidades patolgicas restritas a essas regies6. Sinais de Alerta que Sugerem Parkinsonismo Atpico Esses sinais (red flags) esto sumarizados no Quadro 56, 14.
Quadro 5. Evidncias de Parkinsonismo Atpico (Red Flags) Incio Precoce; Histria Familiar Positiva; Instalao Bilateral e Simtrica ou Aguda; Evoluo por Patamares; Assimetria Acentuada e Persistente Ausncia de Tremor de Repouso; Presena de Tremor Atpico Instabilidade Postural, Demncia ou Distrbios Autonmicos Graves em Fase Inicial da Doena Presena de: Dficit de Olhar Vertical para Baixo; Sinais Piramidais; Sinais Cerebelares; Mioclonias; Acometimento de Neurnio Motor Inferior; Sinais Parietais ou Sndrome da Mo Estrangeira em Qualquer Fase da Evoluo da Doena Parkinsonismo Afetando Exclusivamente a Marcha Resposta Precria Levodopa
O primeiro subgrupo de afeces neste quadro representado pelas formas genticas de parkinsonismo primrio (PARK 1 - PARK 11), das quais a mais frequente o PARK 2, na qual mutaes no gene parkin levam ao aparecimento da doena17. Em pacientes com parkinsonismo de incio precoce a doena de Wilson deve sempre ser considerada e investigada atravs do estudo do metabolismo do cobre, pois comporta tratamento especfico. A presena de sinais de parkinsonismo comum em pacientes com doena de Wilson. Barbosa e col.18 constataram a presena de algum sinal de parkinsonismo em 86% de 95 casos com manifestaes neurolgicas. Contudo, na doena de Wilson na maioria dos casos o parkinsonismo est associado a quadro distnico ou tremor postural, dado que facilita o diagnstico. Outro elemento que pode auxiliar na identificao dessa molstia a presena de anel de Kayser-Fleischer, consequente a depsito de cobre na crnea, que encontrado em virtualmente todos os casos que expressam alteraes neurolgicas18. A doena de Hallevorden Spatz que se instala mais tardiamente (na adolescncia ou no adulto jovem) pode manifestar-se com quadro em que predomina o parkinsonismo, diferentemente do que ocorre na infncia em as manifestaes distnicas so mais comuns. As alteraes de sinal no globo plido (aspecto em olhos de tigre) so muito sugestivas, embora no exclusivas, dessa molstia6. A doena de Huntington quando instalada precocemente, ou seja, nas primeiras 3 dcadas de vida, frequentemente manifesta-se com quadro rgido-acintico, contrariamente do que ocorre na forma clssica que se inicia mais tardiamente em que predominam os movimentos coricos19. A presena de histria familiar facilita o diagnstico que, suspeitado pode ser comprovado atravs de teste de DNA.
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Exames Complementares e Testes Teraputicos no Diagnstico da DP Os exames de neuroimagem estrutural (TC e IRM) ou funcional (Positron Emission Tomography e Single Photon Emission Computed Tomography), particularmente os primeiros so de grande utilidade na diferenciao entre a DP e as sndromes parkinsonianas de diversas etiologias. Contudo, no h anormalidades evidenciveis por esses exames que sejam caractersticas da DP6. Recentemente foram descritas anormalidades da ecogenicidade na substncia negra demonstrveis por sonografia transcraniana em pacientes com DP4. Porm, o significado dessas evidncias ainda deve ser elucidado por novos estudos. O teste da apomorfina10, que um potente agonista dopaminrgico D1 e D2, consiste na administrao de 1,5 mg dessa substncia por via subcutnea, precedida pelo uso do antiemtico domperidona. Este deve ser administrado na dose de 20mg 3 vezes por dia, durante 1-3 dias antes do teste. A avaliao da resposta deve ser feita pelo bloco III da UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale). As doses podem ser repetidas, caso no haja resposta a cada 30 minutos at 5-10 mg no total. Considerase como resultado positivo uma melhora de 15-20%. O teste da apomorfina til para avaliar a responsividade dopaminrgica e tem sensibilidade de cerca de 80%. Contudo, a responsividade dopaminrgica no exclusiva da DP Pacientes com outras doenas que se manifes. tam com parkinsonismo podem apresentar resposta,
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ainda que inferior observada na DP, a agentes dopaminrgicos e, portanto resposta positiva ao teste da apomorfina. Entre estas doenas destacam-se aquelas que so mais difceis de serem diferenciadas da DP como a PSP e AMS. Estima-se que 20% dos pacientes com PSP12 e 50% dos casos de AMS5 respondam levodopa em fases iniciais dessas doenas. Particularmente na AMS a resposta a agentes dopaminrgicos pode aproximarse daquela observada na DP e, eventualmente, persistir at fases mais avanadas da molstia. Deve-se considerar ainda que embora a boa resposta levodopa seja uma regra na DP h relatos, raros, de casos dessa molstia, com comprovao por necrpsia que no respondem a essa droga. CONCLUSO Como pode-se deduzir do exposto o diagnstico da DP nos caos tpicos no oferece maiores dificuldades , mas, em situaes em que h elementos atpicos o leque de diagnsticos diferenciais amplo. Deve-se considerar ainda que os conhecimentos a respeito das condies degenerativas e heredodegenerativas que podem ser apresentar-se com sndrome parkinsoniana, tem aumentado de forma exponencial. Do mesmo modo novas causas de parkinonismo secundrio a drogas ou exposio a agentes txicos tem surgido constantemente na literatura mdica. Portanto, este tema, que de grande interesse prtico, requer revises peridicas.
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ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritos segundo o estilo Vancouver(www.icmje.org). Por exemplo: ....o horrio de ir para a cama e a durao do sono na infncia e adolescncia6-12,14,15. As referncias devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores so mencionados no texto. Listar todos os autores no mximo de 6, quando forem 7 ou mais, listar os 3 primeiros seguidos de et al.. a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pgina inicial final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004; 27: 1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, total de pginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, pgina inicial e pgina final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s). Quando no publicado em peridico: Ttulo da publicao. Cidade em que foi publicada: editora, ano, pgina(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses. f) Tese: Autor. Ttulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). So Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrnico: Ttulo do documento. Endereo na Internet, data e hora do acesso. Ex.: Agentes dopaminrgicos no tratamento da Sndrome das Pernas Inquietas. Diponvel no site: http:// www.sindromedaspernasinquietas.com.br, acessado em 10/05/2005, s 14h. Categoria: O prprio autor deve indicar a qual categoria pertence seu texto. a) artigo original b) artigo de reviso c) artigo de atualizao d) relato de caso Endereo para submisso de artigos para revista Neurocincias: Prof.Dr. Gilmar Fernandes do Prado Editor Chefe R: Cludio Rossi, 394 Jardim da Glria So Paulo - SP - Brasil CEP: 01547-000 Telefone/fax: 5081-6629 E-mail: gilmar.dmed@epm.br revistaneurociencias@yahoo.com http://www.unifesp.br/dneuro

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Afonso Carlos Neves

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Perfis individuais - Isquio Hemi Alterado (3+4_5+6)

Diferena em mmHg (Hemi - Sadio)

-60 1min 5min 10min

-60 1min 5min 10min

Diferena em mmHg (Hemi - Sadio)

40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 1min 5min 10min

Avaliao do equilbrio esttico em deficientes visuais adquiridos

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Grfico 1. Distribuio por sexo do grupo de controle.

Grfico 2: Distribuio por sexo do grupo experimental. Causas da cegueira

L-L= ltero-lateral ; A-P= ntero-posterior

Grfico 4. Mdia dos deslocamentos mximos dos grupos de cegos e evidentes.

10. Rougier P Farenc I. Adaptative effects of loss of vision on ,

Ausncia de conflitos: relao entre religio e cincia na formao universitria

REVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (128-132)

REVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (128-132)

Manifestaes neurolgicas nas Hepatites Virais

1 - Mdico residente 2 - Mdico contratado

Figura 1. Manifestaes Neurolgicas das Hepatites Virais.

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Miastenia grave autoimune: aspectos clnicos e experimentais

te da deficincia de receptores de acetilcolina (AChR) na juno neuromuscular (JNM)1,2.

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Importncia da variabilidade na aquisio de habilidades motoras

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REVISTA NEUROCINCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (158-165)

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