AL SGT BM 52 VALDEMAR RODRIGUES DA SILVA NETO

MATRICULA:112.439-021

Atestado de Origem

CAMPO GRANDE
2022
 ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIÇA E SEGURANÇA PÚBLICA CORPO DE
BOMBEIROS MILITAR
DIRETORIA DE ENSINO, INSTRUÇÃO, PESQUISA E EDUCAÇÃO
ACADEMIA DE BOMBEIROS MILITAR

Atestado de Origem

Trabalho apresentado ao curso CFS

para obtenção de nota da disciplina
Saúde e Segurança Aplicadas ao
Trabalho ministrado pelo INSTRUTOR,
André Vitório Munhoz Rosa de Oliveira
- Major QOBM.

CAMPO GRANDE
2022
 ATESTADO DE ORIGEM
1. PROVA TESTEMUNHAL

Nós, abaixo assinados, atestamos que o Cabo BM Valdemar Neto Soares,

Matrícula 12.345-021, lotado no 5º SGBM/Ind, sito à: Rua Aquidauana, Nº 38, no dia
02 de janeiro de 2022 às 08:50h, durante a atividade de corrida participando da
educação física apresentou o tornozelo esquerdo em desalinhamento na articulação
(luxação) queixa de fortes dores após sofrer queda ao descer de uma escada, que
dava acesso a pista de corrida.

1ª Testemunha: 3º SGT BM Antone Silverio Mat.:12.111-021 Ass.:____________

2ª Testemunha: CB BM Valdir Souza Neto Mat.:13.222-021 Ass.:____________

3ª Testemunha: SD BM Antonio Paulo Juno Mat.:14.555-021 Ass.:____________

 ATESTADO DE ORIGEM

2. PROVA TÉCNICA

O Dr João Milagreiro, CRM / MS Nº 12345, certifico que Valdemar Neto

Soares, tendo sido atendido por mim, no dia de 02 de janeiro do
presente ano as 09:50h apresentando desalinhamento da articulação (luxação) CID –
S93, no tornozelo esquerdo durante atividade física.

Coxim - MS, em 02 de janeiro de 2022.

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Dr João Milagreiro, CRM / MS Nº 12345
 ATESTADO DE ORIGEM
3. DECLARAÇÃO DE AUTENTICIDADE

Declaro como verdadeiras as assinaturas das testemunhas, aux. seção do

5ºSGBM/ind, 3º SGT. QPBM Antone Silverio matrícula 12.111-021, identidade: 00001
SSPMS, condutor de VTR do 5ºSGBM/ind, CB. QPBM Valdir Souza Neto matrícula
13.222-021, identidade: 00002 SSPMS e aux. VTR do 5ºSGBM/ind, SD. QPBM
Antônio Paulo Juno matrícula 14.555-021, identidade: 00003 SSPMS, e do médico,
Dr João Milagreiro, CRM / MS Nº 12345, RG: 1111222 SSPMS. Consigno ainda que
confirma a exatidão das informações sobre o ocorrido e presenciado pelas
testemunhas arroladas acerca do Acidente em Serviço.

Coxim - MS, em 22 de janeiro de 2022

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Sabrinne Teodoro Azambuja- 1º Ten. QOBM
Matr: 432.344-021
Comandante do 5ºSGBM/Ind