LOGO DA EMPRESA

NOME DA EMPRESA

CARTA DE ANUENCIA

Com o objetivo de atender aos compromissos estabelecidos na Política Integrada de

Saúde, Segurança no Trabalho e Meio Ambiente da NOME DA EMPRESA, bem como, em
cumprimento aos termos da NR-10, que trata da Segurança em Instalações e Serviços em
Eletricidade, especificamente ao requisito descrito no sub-item 10.8.4, a NOME DA
EMPRESA, AUTORIZA o integrante abaixo definido que atua na função de Eletricista de
Força e Controle, a realizar atividades / operações em Instalações Elétricas em rede de
baixa tensão no empreendimento.

Visando assegurar o conceito de prevenção, esta AUTORIZAÇÃO fica

expressamente condicionada à qualificação pelo INTEGRANTE, com base na conclusão do
curso específico na área elétrica, conforme estabelece o item 10.8 da referida NR-10 e
procedimentos do Programa Integrado de QSMS da empresa.

OBS: O INTEGRANTE ESTA CIENTE QUE EM HIPÓTESE ALGUMA ESTA

AUTORIZADO A INTERVIR EM REDE ENERGIZADA DE ALTA TENSÃO, E QUE A
EVIDENCIA DO MESMO, ESTARÁ SUJEITO A PUNIÇÕES PODENDO ATE SER
DEMITIDO POR JUSTA CAUSA.

Nome: Empresa:

Rio de Janeiro, ....... de ...................... de 2018.

CIENTE E DE ACORDO,

Assinatura do Funcionário

Engenheiro Eletricista Segurança do Trabalho