REQUISIÇÃO DE BENEFÍCIO TEMPORÁRIO ALIMENTAR

FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO DE CARÊNCIA

NOME Glayce Kelly Barros Aquino

OAB/SP 366.877
ESTADO Solteira
CIVIL
RG 49.424.827-0
CPF 311.691.898-81
ENDEREÇO Avenida Diogo da Costa Tavares, nº 305-A

TELEFONE (11) 99591-0806

E-MAIL Glayce_kelly@adv.oabsp.org.br
BANCO Bradesco
AGÊNCIA 2065-6
CONTA 1023357-7
☐corrente
☒poupança
A conta bancária indicada devera ser identificada pelo CPF do(a) requisitante.
Declaro, para o fim de recebimento do Benefício Temporário Alimentar, de natureza
humanitária, oferecido pela Seção de São Paulo da Ordem dos Advogados do Brasil e
pela Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo, sob as penas da Lei, inclusive
do Código Penal e do Código de Ética e Disciplina da Ordem dos Advogados do Brasil,
que estou em estado de carência econômica-social, sem condições de prover meu
sustento e de minha família.
Desse modo, requeiro o recebimento do referido benefício no valor de R$ 100,00 (cem
reais), para aquisição de gêneros alimentícios (cesta básica).
Firmo o presente, com o qual acompanham cópia da minha carteira de
identificação profissional.
IMPORTANTE: É de minha inteira responsabilidade o fornecimento correto e
completo dos dados bancários, sob pena da impossibilidade de realização do
crédito.

São Paulo, 20 de abril de 2020

Local, data

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Assinatura – OAB / SP