Obesidade 1 Cabealho (Running head): PROMOO DA SADE E OBESIDADE

Psicoterapia comportamental e cognitiva na promoo da sade: Interveno na obesidade

Carlos Alberto Q. Costa
Licenciado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

Mestrando em Terapias Comportamentais e Cognitivas da U. L. H. T. Enfermeiro-Chefe do Hospital de Curry Cabral

Julho de 2000

Correspondncia e Pedido de Separatas: Carlos A. Costa enfermeirocarloscosta@clix.pt

Obesidade 2

Obesidade 3 Resumo A obesidade ocorre quando o imput de energia (calorias) superior ao seu output, provocando o armazenamento de gordura no adipcito, estando a aumentar a sua prevalncia. No sendo uma perturbao psiquitrica, ela sobretudo uma doena provocada por comportamentos desadequados onde interferem mltiplos factores como os genticos, culturais e ambientais. A obesidade um importante problema de sade pblica por provocar um aumento da morbilidade e da mortalidade na diabetes, hipertenso e doenas cardiovasculares, nas complicaes cirrgicas e em certas neoplasias. Deste modo, necessrio que os profissionais de sade apliquem programas eficazes na preveno e tratamento da obesidade, sendo a interveno comportamental e cognitiva a mais adequada. So apresentadas algumas estratgicas para ajudar os indivduos a adoptar comportamentos e um "estilo de vida" que conduzam a um controle adequado do peso.

Obesidade 4 Psicoterapia comportamental e cognitiva na promoo da sade: Interveno na obesidade A obesidade um grave problema de Sade Pblica com repercusses de milhes de contos no oramento da Sade (Martins, 1998), por provocar uma morbilidade e uma mortalidade acrescida em diversas patologias como na diabetes mellitus, na hipertenso, nas dislipidmias, na apneia do sono, nas doenas cardiovasculares, nas complicaes cirrgicas, no cancro da mama, do clon, nas osteoartrites e outras (Weser & Young, 1983; Brownell & O'Neil, 1993; Roberts & Koester, 1994/1998; Sarafino, 1998; Faucit et al., 1998). Polonsky (1998) refere que aproximadamente 80% dos diabticos no insulinodependentes so obesos, sendo a obesidade o maior factor para a resistncia insulina. O povo Nauru, que vive numa ilha do Pacfico, considera a obesidade como atractiva, sendo as mulheres obesas procuradas para esposas. Este povo apresenta a maior taxa de diabetes do mundo (Morrison, 1997). Pode ento afirmar-se que a obesidade a principal responsvel por mais de metade dos diabticos no insulinodependentes. Apesar de poder estar associada a estados, situaes ou perturbaes ansiosas, a obesidade no considerada uma perturbao psiquitrica nem psicolgica (pelo que no est includa no DSM-IV), mas sim uma perturbao do comportamento, do estilo de vida, cuja etiologia multifactorial. Embora tenham sido identificados 20 genes, locais ou zonas cromossmicas em cerca de 12 cromossomas (Bauchard, 1995), o aumento do nmero de obesos em todos os pases tem demonstrado que mais do que a vulnerabilidade gentica, a obesidade est dependente de padres de comportamento alimentar associados a preconceitos sociais e culturais e a estilos de vida. A gentica d uma predisposio, no uma predeterminao. Albright e Stern (1995) referem que a populao adulta americana, entre 1980 e 1991, ganharam um aumento mdio de peso de 10 libras (4,536 Kilos), e Barreto et al. (1996, citado em Portugal, situao social para quem gosta de nmeros, 1999) referem, entre

Obesidade 5 1963 e 1992, que a capitao mdia diria sem consumo de bebidas alcolicas, em Portugal, passou de 2671 para 3443 Kcal. Ainda segundo Albright e Stern, estudos efectuados apontam para que, perante a mesma quantidade de ingesto calrica, aquela que feita em "grandes refeies" provoca obesidade, no se passando o mesmo se esta for feita em "pequenas refeies". Estes factos parecem estar de acordo com os resultados que afirmam que os gastos calricos com a digesto das refeies so maiores se estas forem em maior nmero e fraccionadas. Estudos efectuados por Danfort (1985, citado por Albright & Stern, 1995) concluram que os ganhos de peso so maiores com uma dieta rica em lpidos do que com uma dieta rica em hidratos de carbono. Um consumo excessivo de cerca de 35.000 Kcal/m2, em trs meses, duma dieta rica em lpidos, provoca o mesmo aumento de peso do que consumo excessivo de cerca de 120.000 Kcal/m2, em sete meses, duma dieta rica em hidratos de carbono, ou seja cerca de 14 Kilos. Estes dados vm confirmar as teorias que afirmam que o aumento da obesidade, pelo menos nos chamados pases desenvolvidos, est correlacionada com o aumento do consumo de gorduras e com o aumento de refeies em fast-food's, onde se usa e abusa da utilizao de lpidos na sua confeco. Williamson (1995) indica uma prevalncia de obesos (20% acima do peso considerado adequado), nos Estados Unidos, de 24, 2% para os homens e de 27,2% para as mulheres, o que perfaz cerca de 34 milhes de indivduos. A acumulao de gordura no permetro abdominal (obesidade andride) considerada de pior prognstico para o risco das doenas cardiovasculares, dislipidmias e hipertenso, do que a acumulao de gordura nas ancas (obesidade ginide) (Bjorntorp, 1995; Martins, 1998). A obesidade exgena, provocada por uma ingesto excessiva de calorias ou por um gasto diminudo, relacionada com factores sociais, educacionais, ecolgicos e dietticos, maioritariamente superior obesidade endgena, relacionada com alteraes hipotalmicas, endocrinometablicas, genticas, neuropsicolgicas e por aco farmacolgica (Soares &

Obesidade 6 Martins, 1984; Torija, 1990), referindo Weser e Young (1983) que este segundo tipo no contribui com mais do que dois por cento para o total de obesos. Do exposto, parecem no restar dvidas de que se torna extremamente importante proceder elaborao de programas, da preveno primria preveno terciria que , contribuam para a diminuio da incidncia e da prevalncia da obesidade. Antes de se passar interveno comportamental e cognitiva a nvel da preveno e tratamento da obesidade, far-se- uma breve reviso sobre os mecanismos neurofisiolgicos que controlam a ingesto alimentar e o peso.

Controle Neurofisiolgico da Ingesto Calrica e do Peso Actualmente a obesidade definida a partir do ndice de Massa Corporal (IMC) e representada pela frmula: IMC = Altura2 (em Metros) Os valores normais oscilam entre os 20 e os 25, sendo considerado excesso de peso quando os valores se encontram entre os 25 e os 30 e obesidade quando superior a este valor (Conduit, 1995). Quando o valor superior a 40 (aumento de peso em cerca de 100%), considera-se super obesidade ou obesidade mrbida. Para os manuais americanos, o que pode gerar alguma confuso, excesso de peso apenas considerado a partir de 27 Kg/m2 (Fauci et al., 1998). So diversas as estruturas que esto relacionadas com o controle da ingesto alimentar: a amgdala, que parece estar relacionada com a seleco do tipo e qualidade de alimento, as reas corticais do sistema limbco e o hipotlamo. Este ltimo, apresenta o ncleo do apetite na sua regio lateral e da sacidade no ncleo ventromedial. A estimulao dum ou leso do outro, provoca respectivamente ingesto voraz ou recusa alimentar, mesmo perante comida altamente apetitosa (Guyton, 1976/1977). Peso (em Kilos)

Obesidade 7 Estas estruturas so reguladas por retrofeed-back pela passagem dos alimentos pela boca, pelo hbito da ingesto alimentar, pela distenso gastrointestinal, principalmente a nvel do estmago, pela colecistetoquinina, pelo neuropeptdo y, pela leptina, entre outros (Guyton, 1976/1977; Blundell, 1995; Martins, 1998). Cerca de 1/3 dos indivduos sujeitos a stress hiperalimenta-se tendo um consumo excessivo de certos produtos como o chocolate; parece ser o aumento da betaendorfina provocada pela ingesto de alimentos em geral, e do chocolate em particular, a responsvel por este comportamento que provoca prazer (Martins, 1998). Uma das principais razes para a obesidade parece estar relacionada com a hiperalimentao e/ou regras alimentares desadequadas da infncia at ao incio da adolescncia (Guyton, 1976/1977; Safiro, 1998). "O nmero de clulas adiposas no organismo adulto determinado quase inteiramente pela quantidade de gordura armazenada no incio da vida....Depois, o nmero de clulas adiposas permanece quase identicamente o mesmo por toda a vida" (Guyton, 1976/1977, p. 859). Estes dados explicam porque que so raros os casos de obesidade em adulto, de crianas de peso normal; enquanto que 14% dos obesos infantis e 70% dos obesos no incio da adolescncia se tornam obesos em adultos (Safiro, 1998). Guyton (1976/1977) refere que o excesso de aporte calrico se d principalmente no desenvolvimento da obesidade, sendo que posteriormente os obesos no ingerem mais calorias que os restantes indivduos. No refere no entanto, se os obesos continuam a ingerir mais calorias de origem lipdica que os restantes indivduos. No entanto, Sol (1992) num estudo efectuado em 72 doentes obesos encontrou 53% de indivduos cujo aporte diettico em calorias lipdicas oscilava entre os 40 e os 70% da percentagem total de calorias. Encontram-se referidos vrios casos de "binge eating" (perturbao de ingesto compulsiva) no seguimento de dietas hipocalricas com perca de peso, mas dissociadas de qualquer outra interveno (APA, 1994/1996; Marcus, 1995).

Obesidade 8 Apesar da controvrsia, parece ser evidente a existncia do "set point" (Guyton, 1976/1977; Roberts & Koester, 1998). Os seus nveis homeostticos podem estar relacionados com hbitos alimentares e com a quantidade de tecido adiposo. Sabe-se que a terapia comportamental e cognitiva e a aprendizagem produzem alteraes a nvel fisiolgico; ento de esperar que o set point possa diminuir com esta interveno.

Tratamento Comportamental e Cognitivo da Obesidade Agras e Berkowitz (1988/1992) referem um estudo onde no follow-up de uma dieta de 12 semanas de baixssimas calorias, se encontrou um ganho de peso menor em doentes cuja dieta foi associada a terapia comportamental e cognitiva (TCC). Craighead et al. (1981, citado por Agras e Berkowitz, 1988/1992) procederam a um estudo onde o tratamento farmacolgico e TCC foi mais eficaz na quantidade de perca de peso do que o tratamento s com TCC. No entanto, no follow-up a um ano o grupo de tratamento combinado tinha menor perca de peso do que o grupo que utilizou exclusivamente a TCC. Estes resultados, assim como os diversos estudos citados por Safiro (1998), parecem demonstrar a grande utilidade e validade da TCC no tratamento da obesidade. Esta tcnica preenche os quatro critrios apontados por Albuquerque (1997) como obrigatrios para avaliar qualquer interveno teraputica: durabilidade da mudana obtida, facilidade de implementao e difuso, clareza cientfica do valor e boa relao custo-eficcia. Brownell e Wadden (1992, citado por Brownell e ONeil, 1993) referem que apesar da TCC Ter, duma forma geral, melhores resultados que outras psicoterapias ou formas de tratamento,, haver sempre alguns doentes que beneficiaro com uma interveno diferente. Brownell e ONeil (1993) enumeram uma extensa lista de tipos de programas que podem ser propostos aos doentes. No entanto, a filosofia do sistema de sade e as caractersticas dos doentes portugueses levam a aconselhar, pelo menos numa fase de

Obesidade 9 consolidao inicial, que programas de TCC na obesidade estejam ligados a instituies hospitalares ou centros de sade, at porque Soares e Martins (1984) e Martins (1998) referem diversos estudos que apontam a prevalncia da obesidade at seis vezes superior nos indivduos de menores condies econmicas. A equipa teraputica pode variar de acordo com a formao e conhecimentos individuais de cada tcnico sendo na sua forma completa composta por: endocrinologista e psiquiatra com formao em medicina comportamental, psiclogo e enfermeiro com formao em TCC, dietista e professor de educao fsica. A figura do conselheiro, muito utilizada em certos programas de interveno nas adies e tambm em programas para tratar a obesidade nos Estados Unidos, no traz qualquer valor acrescentado equipa, podendo mesmo ser prejudicial. J se torna til a interveno de ex-obesos, sob a orientao dum tcnico, como forma de darem o seu testemunho do sucesso e das dificuldades e sentimentos que ultrapassaram. Ao contrrio do que certos interesses e grupos tentam difundir, o ser-se exdoente e ser til a sua participao num dado momento da terapia, no lhe confere competncias para intervir como terapeuta. A TCC na obesidade visa dois objectivos: A reduo do peso e a manuteno do novo peso. Para tal, utiliza diversas tcnicas que tm como meta no s a perca de peso, mas fundamentalmente alteraes no comportamento alimentar e outros comportamentos associados ingesto de alimentos atravs da adopo dum estilo de vida mais saudvel (Stuart, 1980, citado por Soares & Martins, 1984).

O Tratamento Focado na Reduo do Peso De acordo com os autores, a TCC na obesidade, assim como noutras patologias, pode ter algumas variaes volta dum tronco comum do ponto de vista terico e metedolgico. O presente trabalho citar as mais comunentes referidas na literatura.

Obesidade 10 O tratamento da obesidade atravs da TCC inicia-se com uma adequada avaliao do doente. Embora a maior parte da avaliao ocorra nas sesses iniciais, o processo de avaliao continua durante todo o tratamento (Kirk, 1986/1997 p.20). Uma das condies de sucesso para a terapia a varivel teraputica. O doente necessita de sentir que se estabelece uma relao emptica de forma a estar seguro para revelar todas as informaes importantes, e muitas vezes perturbadoras que os constrangem e culpam (Kirk, 1989/1997). Por outro lado, necessrio ir educando o doente sobre o modelo, referindo que ele assenta numa base de auto-ajuda, sendo o papel do terapeuta o de auxiliar o doente a desenvolver e utilizar competncias para ultrapassar os problemas presentes e futuros relacionados com a patologia (Clark, 1989/1998). A anlise da obesidade e dificuldades em perder peso deve ser vista em funo dos factores que podem aumentar ou diminuir os comportamentos, assim como dos que mantm o problema. Pode utilizar-se o modelo SORC (Stimulus, Organism, response, consequences) proposto por Goldfriend e Sprafkin (1976, citado por Gonalves, 1993); o modelo ABC (Antecedents, Behaviours and Beliefs, Consequences) porposto por OLeary e Wilson (1975, citado por Clark, 1986/1998) ou o modelo ABC (Antecedents, Behaviour, consequences) proposto por Sobell e Sobell (1981, citado por Conduit, 1995). Estes trs modelos apresentam mais semelhanas do que diferenas e pretendem avaliar em que contextos que os comportamentos, cognies e emoes so emitidas; as variveis genticas, fisiolgicas e aprendizagens passadas (incluindo as sociais), como factores predisponentes; os factores interpessoais, cognitivos, afectivos, situacionais e outros responsveis pela modulao e manuteno da resposta, como as consequncias imediatas positivas.

Obesidade 11 O terapeuta deve ter em conta que a caracterstica diagnstica fornece indicaes gerais sobre o tratamento, mas que este tem que ser adaptado a cada um de acordo com a avaliao efectuada (Clark, 1989/1998). Aps a avaliao, o terapeuta deve confrontar as expectativas do doente com a realidade. Percas de peso demasiado irrealistas ou em tempos demasiado curtos podem desmotivar o doente e lev-lo a abandonar a terapia.

Abordagem Comportamental e Cognitiva na Preveno da Obesidade Como j se referiu, a obesidade tem o seu incio preferencialmente na infncia e incio da adolescncia. Deste modo fundamental que a TCC, a nvel da preveno primria, se inicie precocemente. O primeiro alvo dever ser a quebra dos factores a que Martins (1998) apelida de hereditariedade da panela. Atravs da escola deve informar-se os jovens dos riscos da obesidade, de que fast-food = fat food, das concepes errneas acerca das grandes refeies, dos benefcios do exerccio e das vantagens do consumo de alimentos mais saudveis. Safiro (1998) refere vrios estudos onde a promoo destes programas nas escolas tm tido resultados muito satisfatrios, passando as crianas a procurar e a escolher uma alimentao mais saudvel. Ainda segundo o mesmo autor, estes programas tm maior sucesso quando so elaborados e executados com a participao dos pais ou encarregados de educao. O sucesso destes programas pode ser maximizado se s crianas e pais envolvidos forem dados reforos positivos.

Obesidade 12 Referncias Agras, W. S., & Berkowitz, R. (1992). Terapia comportamental. In J. A. Talbott, R. E. Hales, & S. C. Yudofsky (Eds.). Tratado de Psiquiatria (M. M. Goulart, D. Baptista, Trad.) (pp. 663-673). Porto Alegre: Artes Mdicas. (Obra original publicada em 1988). Albuquerque, A. (1997, Abril). Algumas questes actuais em terapia do comportamento. Comunicao apresentada no V Latini Dies, Estoril, Portugal. Albright, A. N., & Stern, J. S. (1995). Energy intake and body weight. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 27-31). New York: The Guilford Press. American Psychiactric Association. (1996). DSM - IV, Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais (4 ed.) (A. Baptista, A. P. Vieira, L. C. Pestana, P. Casquinha, P. Levy, & P. Varandas, Trad.). Lisboa: Climepsi Editores. (Obra original publicada em 1994). Bjorntorp, P. (1995). The importance of body fat distribution. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 445-449). New York: The Guilford Press. Blundell, J. E. (1995). The psychobiological approach to apetite and weight control. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 13-20). New York: The Guilford Press. Bouchard, C. (1995). Genetic influences on body wight and shape. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 2126). New York: The Guilford Press. Brownell, K. D., & O'Neil, P. M. (1993). Obesity. In D. H. Barlow (Ed.). Clinical Handbook of psychological disorders (2th ed.) (pp. 318-361). New York: The Guildford Press.

Obesidade 13 Conduit, E. (1995). The body under stress, developing skills for keeping healthy. Hove: Lawrence Erlbaun Associates, Ltd. Fauci, A. S. et al. (1998). Harrison's, principles of internal medicine: Companion handbook (14th ed.). New York: McGraw-Hill. Guyton, A. C. (1977). Tratado de fisiologia mdica (J. P. Campos, L. F. Macedo, R. D. Leibinger, T. P. Lacerda, & W. Savino, Trad.). Rio Janeiro: Editora Interamericana, Ltda. (Obra original publicada em 1976). Marcus, M. D. (1995). Binge eating and obesity. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 441-444). New York: The Guilford Press. Martins, A. S. (1998, Maro). Medicina comportamental. Comunicao apresentada no Curso de Formao em Terapia do Comportamento, Lisboa, Portugal. Morrison, M. (1997). Fundation of mental health nursing. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. Polonsky, W. H. (1998). Psychosocial issues in diabetes mellitus. In R. J. Gatchel & E. B. Blanchard (Eds.). Psychophysiological disorders: Research and clinical applications (3th ed.) (pp. 357-381). Washington, DC: American Psychological Association. Portugal, situao social para quem gosta de nmeros (1999). Revista Sinais Vitais, 23, 6. Roberts, B. W., & Koester, P. W. (1998). Satisfao das necessidades nutricionais. In V. B. Bolander (Eds.). Enfermagem Fundamental de Sorensen e Luckmann: Abordagem psicofisiolgica. (M. T. Leal et al., Trad.) (pp. 1269-1358). Lisboa: Lusodidacta. (Obra original publicada em 1994). Sarafino, E. P. (1998). Health psychology, biopsychosocial interations (3 ed.). New York: Jonh Wiley & Sons, Inc.

Obesidade 14 Soares, C., & Martins, A. S. (1984). A terapia comportamental na obesidade. Comunicao apresentada no III Encontro Nacional de Psicoterapia Comportamental, Lisboa, Portugal. Sol, M. M. (1992). Consulta de enfermera en diettica y nutricin (I). Revista de Enfermera ROL, 164, 71-74. Torija, M. C. (1990). Seguimiento de obesos en consulta de enfermera, protocolo de actuacin. Revista de Enfermera ROL, 138, 63-68. Weser, E., & Young, E. (1983). Nutricion and internal medicine. In J. H. Stein (Ed.). Internal medicine (pp. 254-274). Boston: Little, Brown and Company. Williamson, D. F. (1995). Prevalence and demographics of obesity. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 391-395). New York: The Guilford Press.