Formulário de resgate

Dados do participante

Nome completo CPF

LAURA DE OLIVEIRA SOARES AMARY 194.689.708-68

Nacionalidade Tipo de documento

Brasileiro Nato CPF NIF Passaporte

Número do documento Órgão emissor UF órgão emissor

194.689.708-68 SSP SP

Telefone E-mail
(11) 97338-0382 LAURAAMARY@HOTMAIL.COM

Endereço residencial (Rua, Avenida, Alameda, etc) Número

AVENIDA INTERLAGOS 492

Complemento CEP Bairro Cidade

AP 64 B11 04660-000 JARDIM MARAJOARA SAO PAULO

UF País Patrimônio estimado/ Renda NIF

SP BRA 3.800,00

Profissão Residente no país

PROFESSOR DE PRIMEIRO E SEGUNDO GRAUS - 143 Sim Não

PPE (Pessoa politicamente exposta) US Person

Sim Não Sim Não

Endereço do país de residência (Rua, Avenida, Alameda etc) Número

AVENIDA INTERLAGOS 492

Complemento Cep Bairro Cidade

AP 64 B11 04660-000 JARDIM MARAJOARA SAO PAULO

UF País
SP BRA

Dados para crédito

Nome do banco
Crédito em conta
BRADESCO S/A

Número da agência do titular Número da conta corrente do titular Número do banco

2385-P 11390-5 237

Nome do titular da conta Responsável legal (opção - co titular da conta)

LAURA DE OLIVEIRA SOARES AMARY
Dados para resgate

Número do certificado da proposta Matrícula

413575

Tipo de plano Tipo de resgate Valor (caso de resgate parcial)

PGBL VGBL Resgate total Resgate parcial 42.000,00

Dados do responsável/representante legal (se necessário)

Nome completo Data de nascimento

Profissão Patrimônio estimado / Renda Mensal

Endereço residencial (Rua, Avenida, Alameda, etc) Número

Complemento Cep Bairro Cidade

UF País

Tipo de documento Órgão emissor UF órgão emissor

CPF NIF Passaporte

Número do documento País de emissão do documento

Grau de parentesco Telefone PPE (Pessoa politicamente exposta)

Sim Não

* Para resgates acima de R$ 10.000,00 é necessário enviar alguns documentos:

- Identificação (RG, CNH ou Passaporte)
- Comprovante de residência (emissão em até 180 dias)
1. O resgate implica em incidência de Imposto de Renda na Fonte (IRRF). No caso de optante pelo regime de Tributação Progressiva, a
incidência ocorrerá na alíquota fixa de 15% como antecipação do imposto devido na declaração de ajuste de pessoa física, de acordo
com art.3° da Lei 11.053, de 29/12/2004. No caso de optantes pelo regime de Tributação Regressiva a incidência será de acordo com
tabela específica.

2. O valor líquido do resgate, respeitada a carência do plano, será depositado na conta indicada.

3. Para planos aprovados antes das circulares 563 e 564, ambas de dezembro de 2017, o prazo para a ocorrência deste depósito será
de até 5 (cinco) dias úteis do recebimento deste formulário pela seguradora, devidamente preenchido e assinado.

4. Para planos aprovados após as circulares 563 e 564, ambas de dezembro de 2017, o prazo para a ocorrência deste depósito será
de até 10 (dez) dias úteis do recebimento deste formulário pela seguradora, devidamente preenchido e assinado.

5. Para planos individuais, o resgate total do saldo da provisão matemática de benefícios a conceder implicará no automático
desligamento do partici-pante do plano a qual pertence.

6. Após o processamento, caso o saldo remanescente da provisão matemática de benefícios a conceder resultar em valor inferior ao
mínimo estabele-cido no regulamento do plano, a proposta será cancelada e o saldo da provisão matemática integralmente resgatado.

7. De acordo com a Circular SUSEP 445, para resgates de valor igual ou superior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), é obrigatória a
apresentação de cópia do RG, CPF e comprovante de residência, sendo conta de luz, água, gás natural ou telefone fixo.

8. A conta informada para o crédito do resgate deve ser obrigatoriamente de titularidade do próprio participante/segurado, vinculada a
seu CPF, sendo vedado o depósito em conta de terceiros.

9. Autorizo que as informações contidas neste formulário, bem como as informações sobre minha conta/plano de previdência sejam
enviadas para as autoridades fiscais do Brasil, bem como enviadas para os países nos quais eu tenha residência fiscal.

10. Tenho ciência que os valores resgatados, bem como os valores de benefícios não serão feitos em espécie, somente serão
realizados para pessoas que tenham o direito contratual para recebê-los e serão efetuados no País onde o participante/segurado ou
seus beneficiários tenham domicílio resi-dencial.

11. Declaro que de acordo com meu conhecimento, as informações constantes neste documento são verdadeiras e estão
completas.

12. Declaro para todos os fins e efeitos ter conhecimento do conteúdo das condições gerais do regulamento do plano e ter prestado
informações completas e verdadeiras estando de acordo com os dados desta solicitação, e concordo com todas as informações e
condições constantes nesta solicitação.

13. Formulários recebidos após o 11:00 terão como data de protocolo o dia seguinte.

Local Data
São Paulo 04/09/2022 20:30:36

Assinado digitalmente por

LAURA DE OLIVEIRA SOARES AMARY

Assinatura Assinatura do responsável/Representante Legal (se necessário)

Dados da Seguradora

Razão Social
XP Seguros

CNPJ SUSEP
29.408.732/0001-05

Atendimento

Endereço

Sac Seguradora

Internacional Local

Ouvidoria

Ouvidoria Seguradora

Internacional Local