ANAMNESE 0 A 12 ANOS

Nome: ____________________________________________________________

D.N.: ______/______/_______ Idade:___________ Sexo:________________

Escola:______________________________________________________________
Série:_____________ Informante ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem:
___________________________________ Telefones:
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1. Queixa Inicial Como a família lida com a queixa?

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2. Antecedentes Pessoais Genetograma: Quem mora na mesma casa com a criança?

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Quem fica com a criança?

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A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Obs.:____________________________________________ Aborto ( ) Sim ( ) Não.

Em que momento? __________________________________________________

A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde?

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Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? Existe
parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau?
__________________________________

O casal está junto a quanto tempo?_____________

Como é o relacionamento? _______________________

Condições da Criança Pós-Natal Tempo de gestação: ______________ semanas ou

_____________ meses. Tipo de parto:
___________________________________________________________________________ A
criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?
______________________ Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Anoxia? ( ) Sim ( ) Não. Obs:
_____________________________________________________________________________
______

Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo?

__________________________________ Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o
peito ao filho? ___________________________________ Mamou no peito? ( ) Sim. Por
quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê? _________________________

Desenvolvimento:
Sorriu:
_____________________________________________________________________________
Firmou a cabeça?
________________________________________________________________________
Sentou (6 - 9):
__________________________________________________________________________
Engatinhou (9 - 12):
______________________________________________________________________

Andou (12 - 18):

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Inicio da fala:
____________________________________________________________________________
Como é a fala da criança?
__________________________________________________________________ Controle de
esfíncteres: Urina ____________________________ Fezes _____________________________
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades?
_____________________________________________________________________________
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5. Histórico Médico

Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não.

Qual (is)?

Com relação a doenças / cirurgias Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não.

Data da última consulta:

Familiar:

Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos
problemas relacionados –

1. Distúrbios psiquiátricos;

2. Crises convulsivas;

3. Dificuldades de aprendizagem;

4. Diabetes;

5. Problemas de tireoide;

6. Alcoolismo;

7. Outras drogas;

8. Outros:

Comportamentos Específicos Tiques/ Manias/ Birras:

____________________________________________________________________

Uso de mamadeira:
_______________________________________________________________________
Uso de chupeta:
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Sono ( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo Dorme

às:_________________ Acorda às:________________ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto?
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História de Vida:

Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.

Socialização ( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança? Descreva um dia

rotineiro de sua vida Que horas os pais estão em casa com a criança?
________________________________________________

Quais atividades fazem com a criança?

________________________________________________________

Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não.

Obs.:_____________________________________________________

Relacionamento com o pai:

Relacionamento com a mãe:

Relacionamento com irmãos:

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites): Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz
amizade com facilidade?______________________________________

Prefere brincar só ou com amigos?

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Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer?

______________________________________________

Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia?

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O que gosta de assistir?

___________________________________________________________________ T

em animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação?

_____________________________________
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__________

A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?

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Vida Escolar Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade?

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Como foi a adaptação da criança?

____________________________________________________________ Se não frequenta,
por que? _________________________________________________________________ Os
pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:
________________________________________

Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não

Quais as atividades preferidas na escola? Como se comporta na escola? 11. Tipos de Reações
Como reage a ordens?
____________________________________________________________________ É agressivo
(a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ______________________________________________________
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:
________________________________________________________ Carinhoso (a)? ( ) Sim ( )
Não. Obs.: _______________________________________________________

Observações Gerais Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

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