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CRANCARN Eg S=eseo= Done ae rant sensowa.2 EA —— + eta te Ss inie Dunn, PhD, OTR, FAOTA. ; = Primero nome da crianga: Nome do meio da orianga: ‘Sobrenome da crianga: Nimero de RG: Nome pelo qual a crianga gosta de ser chamada (se diferente do acim}: Sexo: OMasculino CFeminino Data de nascimento: __/__/__ Data do testes _/_/_ Nome do examinador/Provedor de servigos: Profissdo do examinador/Provedor de servigos: Preenchido por/Nome do cuidador: Relagdo entre o cuidador e a crianga: Nome da escola/ereche: Nivel de escolaidade: [Em qual ordem seu/sua filho(a) nasceu em relagdo aos irmaos (por exemplo, 1°1* fho(a), 3°73" fho(a},eto.)? OFiho(@) inicola) O17* D272" 03/3" 14°74" 15/5" 0 Outrofa, Houve mais de trés eriangas entre a idade do nascimento até 18 anos vivendo em seu domicilio durante os ditimos 12meses? [sim CIN&o 4s ir contém afrmmagoes que descrevem ‘tangas podem agic Leia cada frase selecione tepelo que mohor deserve 2 ra cual seu'sua Nts drfonsra esses comportamertos, Marqe uma Opgto para cada afirnagao. Use estas orientagses para marcar suas respostas: ‘Quando tom a oportunidade, meu fos). reeponde desta maneira Quase sempre (90% ou mais do tempo). responde desta manera Frequentomento (75% do tempo). responde desta manera Metade do tempo (50% do temp). responde desta maneia Ocasionalmente (25% do tempo). responde desta maneira Quase nunca (10% ou menos do tempo). Ce ‘Ocasionalmente Cr Nao se aplic® $e voce no puder responder porque vooé nao observou © comportamento ou acha ‘que que tal item néo se aplica ao/a seu/sva filho(a), marque N&o se aplica. tcc una marae Peron ic! sent @ Pearson epee zoe nes rea, ne Trot arros OPsychcom, Tiana] Advert tre pre ea ng adr rerun orem Ca Te a a eso SEES enantio noses on sab seeciwas aunorean Pearson opp Pt, Pry caro Pert Saari , marcas registradas nos EUA C/ou em outros pales, Pearson Education, Ine, ou sua(s) jiaga(s). eu ‘Meu/minha flno(a). intensamonte i bbaruhentos ; emrconie ane Peeper (or exemplo, srenes, ‘coloca as maos sobre os ouvidos para protegé-os do som. ‘tem dfculdade em conclurtaretas quando hd musica tocando ou a TV esta ligada, se distrai quando ha muito baruho ao redor. torma-se imorodutvea) com ruidos de fundo (por exemplo, ventlador, geladera) para de prestar tengo em mim ou parece que me ignora. ‘parece no ouvir quando eu ofa) chamo por seu nome (mesmo com sua audigo ‘Sendo normal ‘gosta de baruhos estranhos ou faz barulhls) para se divert. Pontuagao bruta AUDITIVA ey earen Comentarios sobre o processamento AUDITIVO: Meurminha fino). 9 _preferebrincar ou fazer taefas em condos de poca lz 10 _pofeevest-se com roupes de cores brihantes ou estampadas. W "se divert ao olhar para detalhes visuals em objetos. 42 _procisa de ajuda para encontrar objetos que sdo dbvs para outs. 48. _seincomeda mais com izes brates do que ouraserangas da mesma idee. 14 _cboowa as pessoas conforms elas se movem ao redor da sala. Pontuagao bruta VISUAL a 45 s8incomoda com luzes brihants (por exemplo, se esconde da luz solar que reluz através da janela do caro.” “Este Rom note prte da Porto ba VISUAL. Comentarios sobre o processamento VISUAL: 2 Bi crianca Portt Sensonat 2 Processamento do TATO ‘Meu/minha fitho(a)... ‘mostra desconforto durante momentos de cuidado pessoal (por , briga ou ‘chora durante 0 corte de cabelo, lavagem do rosto, corte das unhas das mos). 17 se rita com 0 uso de sapatos ou melas 18 mostra uma resposta emocional ou agressiva ao ser tocadoja) 149 fica ansiosola) quando fica de pé em proximidade a outros (por exerpo, ‘em uma fila). ‘esfrega ou coga uma parte do corpo que fol tocada. toca as pessoas ou objetos a ponto de incomodar outros. cede a necessidade de tocar supericies ou texas (por exemplo, obter a sensagao de tudo ao | ). bs be parece néo ter conscincia quanto & dor. parece néo ter consciéncia quanto a mudangas de temperatura. toca pessoas e objetos mais do que criangas da mesma idade. parece alheo(a) quanto ao fato de suas mos ou face estarem sujas. Pontuagao bruta do TATO BRBESR BB Comentarios sobre o processamento do TATO: eae) ‘Mew/minha filho(a).. busca movimentar-se até 0 ponto que interfere com rotinas didrias por exempo, ‘do consegue ficar quieto, inquietude). faz movimento de balangar na cadeira, no cho ou enquanto esta em pé. hesita subir ou descer 6 cauteloso, para antes, het sub ou doscer cad ou degraus (or exer, para ‘ica animadoa) durante tarefas que envolvem movimento. se arisca ao se mavimentar ou escalar de modo perigoso. eae ai eso pet coors or shes Gor pperde o equilrio inesperadamente ao caminhar sobre uma superficie regular lesbarra em coisas, sem conseguit notar objetos ou pessoas no caminho. Pontuagaio bruta de MOVIMENTOS 22 2 2 ele 8 9 Comentarios sobre 0 processamento de MOVIMENTOS: CRIANGA Pert Sensonal 2B 3 clk ‘Meu/minha fof). move-se de modo rigio. {ica cansacoq facimente,principamente quando esti em pé ou mantendo 0 corpo em uma posigao. parece ter misculos fracos. se apoia para se sustentar (por exemplo, segura a cabeca com as mos, apola-se ‘em uma parede), ‘0 segura a objetos, paredes ou corrim@es mais do que as criancas da mesma ‘20 andar, faz barulho, como se os pés fossem pesados. ‘se incina para s@ apolar em méveis ou em outras pessoas, precisa de cobertores pesados para dormir Pontuagaio bruta da POSIGAO DO CORPO B28 82 88 8 oie Comentarios sobre o processamento da POSIGAO DO CORPO: ean ‘Meu/minha filho(a... fica com nsia de vémito facimente com certas texturas de alimentos ou utensiios almentares na boca. ijt cro gostos ou ches de comida queso, rrmairets, pate de detas de criangas. ae se almenta somente de certos sabores (por exemplo, doce, salgad). lmitase quanto a certs textuas de alimentos. ¢ exigent para comer, rincipalmente com rlagdo is texturas de aliments. ‘heir objetos no comestvels. = mostra uma forte preferéncia por certos sabores.

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