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Diário de
Ortopédico
Artigo Cirurgia
Journal of Orthopaedic Surgery
23(6) 1–12
ª Autor(es) 2018
Modalidades de tratamento para osteoartrite de Diretrizes para reutilização
de artigos: sagepub.com/journals-
quadril e joelho: uma revisão sistemática de permissions DOI:
10.1177/2309499018808669 journals.sagepub.com/h

segurança

Osama Aweid1, Zakir Haider2 , Abdel Saed1

e Yegappan Kalairajah1

Resumo As

diretrizes atuais sobre o manejo da osteoartrite (OA) de quadril e joelho não comparam a segurança das modalidades de tratamento. Portanto, revisamos
sistematicamente 20 estudos investigando mortalidade e complicações graves de tratamentos médicos e cirúrgicos para OA de quadril e joelho usando
PubMed, Scopus, Web of Knowledge e Google Scholar. A mortalidade foi a mais alta para naproxeno (razão de risco (HR) ¼ 3 (1,9, 4,6)) e a mais baixa
para artroplastia total do quadril (risco relativo (RR) ¼
0,7 (0,7, 0,7)). As complicações gastrointestinais mais altas foram relatadas para o diclofenaco (razão de chances (OR) ¼ 4,77 (3,94, 5,76)) e as mais
baixas para a substituição total do joelho (HR ¼ 0,6 (0,49, 0,75)). O ibuprofeno apresentou as maiores complicações renais (OR = 2,32 (1,45, 3,71)),
enquanto o celecoxibe apresentou o maior risco cardiovascular (OR = 2,26 (1, 5,1)) e o menor foi para o tramadol (RR = 1,1 (0,87, 1,4)). Os resultados
mostram que o tratamento médico da OA de quadril e joelho, particularmente com anti-inflamatórios não esteroides, pode acarretar maior mortalidade em
comparação com a cirurgia. Deve-se considerar cuidadosamente o manejo médico levando em consideração comorbidades conhecidas.

Palavras-
chave artroscopia, sulfato de condroitina, glucosamina, segurança no tratamento da osteoartrite, anti-inflamatórios não esteroidais
(AINEs), opióides, paracetamol, artroplastia total do joelho, artroplastia total do quadril

Data de recebimento: 17 de junho de 2018; aceito: 22 de setembro de 2018

Introdução estratégias, incluindo o caminho do National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) para OA, recomendam uma abordagem passo a passo
A osteoartrite (OA) é um dos maiores contribuintes na população idosa para
onde tais opções são reservadas para pacientes com sintomas refratários
dor, comprometimento funcional e redução da independência.1 Das grandes
a tratamentos não cirúrgicos.4
articulações, o quadril e o joelho são os mais comumente afetados.2
Embora as causas da OA primária não estejam totalmente estabelecidas ,
numerosos estudos indicaram uma base genética e, no caso da OA primária
do quadril em adultos jovens e de meia idade, o impacto do fêmur
oacetabular foi recentemente reconhecido.3 Várias opções de tratamento 1

Departamento de Trauma e Ortopedia, Luton e Dunstable

estão disponíveis. Medidas conservadoras incluem exercícios aeróbicos,
fortalecimento muscular local, perda de peso, educação, calçados
absorventes de choque e analgésicos orais, como paracetamol e anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs). Injeções intra-articulares de
corticosteróides e artroplastia são as duas opções mais invasivas disponíveis.
Tratamento atual
Hospital Universitário, Luton, Bedfordshire, Reino Unido
2Departamento de Trauma e Ortopedia, University College Hospital
(Londres), Fitzrovia, Londres, Reino Unido
Autor correspondente:
Zakir Haider, Departamento de Trauma e Ortopedia, Universidade
College Hospital (Londres), Euston Road, Fitzrovia, Londres NW1 2BU,
REINO UNIDO.

E-mail: zakirhaider10@gmail.com

Creative Commons Non Commercial CC BY-NC: Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://

www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) que permite

uso, reprodução e distribuição do trabalho sem permissão adicional, desde que o trabalho original seja atribuído conforme especificado nas páginas SAGE e Open Access (https://
us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage ).
Machine Translated by Google
2 Jornal de Cirurgia Ortopédica 23(6)
Embora estabelecidas em métodos baseados em evidências, as
diretrizes publicadas não levam em consideração a segurança de
várias modalidades de tratamento. Estudos têm mostrado que
a disposição dos pacientes em optar pela cirurgia é geralmente
baixa,5 e isso pode representar equívocos entre os pacientes quanto
à segurança da cirurgia em relação à gestão médica, bem como a
recomendação das diretrizes atuais, que afirmam que a artroplastia
deve ser oferecida aos pacientes o tratamento falhou. O risco de
mortalidade e complicações graves é importante na escolha do
tratamento e, até o momento, não há estudos comparando a
segurança da artroplastia aos tratamentos médicos. Portanto, nosso
objetivo foi revisar sistematicamente as evidências publicadas sobre
a mortalidade e o risco de complicações graves de vários tratamentos
para OA de quadril e joelho. Avaliamos a qualidade dos estudos
incluídos e quantificamos o risco geral para cada modalidade de
tratamento para informar a escolha do tratamento.
Materiais e métodos
Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com o protocolo de
revisão definido pela declaração Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses (www.prisma-statement.org/).
Critérios de
elegibilidade Estudos investigando a segurança da artroplastia total
do joelho (TKR), artroscopia total do quadril (THR), artroscopia,
opióides, AINEs, paracetamol, sulfato de condroitina e glucosamine
foram avaliados no estudo. Os artigos também tinham que ser um
relatório completo de um estudo clínico publicado na literatura
revisada por pares após 1960. Artigos de revisão (exceto meta-
análise), resumos de reuniões, relatos de casos, boletins, cartas,
comentários e estudos que não relatam resultados quantificados ,
estudos menores (recrutando menos de 1.000 pacientes), estudos de
prevalência de risco sem grupo controle, estudos relatando resultados
de curto prazo (<60 dias) e estudos de complicações leves ou efeitos
colaterais foram excluídos do estudo. Os tratamentos em estudos que
foram retirados do mercado por questões de segurança foram
excluídos das análises finais.
Fontes de informação e pesquisa
Em outubro de 2016, foi realizada uma busca bibliográfica de artigos
relevantes utilizando PubMed, Scopus, Web of Knowledge e Google
Scholar. Restringimos a busca a artigos entre janeiro de 1960 e
outubro de 2016. As buscas iniciais foram realizadas usando a frase:
'tratamento da osteoartrite' para identificar modalidades de tratamento
comuns. Os tratamentos 'substituição total do joelho', 'artroplastia
total da anca', 'artroscopia', 'opióides', 'anti-inflamatórios não
esteróides (AINEs)', 'paracetamol', 'sulfato de condroitina', 'gluco
samina' e 'propoxifeno' foram pesquisados e combinados usando
conectores booleanos ('OR' e 'AND') com 'complicações graves',
'mortalidade', 'risco gastrointestinal',
'risco renal', 'risco cardiovascular' e 'infecção' (consulte o Material
Suplementar Online A, que lista a estratégia de pesquisa completa
do PubMed). Citações adicionais foram encontradas avaliando as
referências contidas em cada artigo.
Os artigos não disponíveis online foram recuperados da Royal Society
of Medicine Library ou da British Library.
Seleção de estudos e coleta de dados Os
resultados da pesquisa foram avaliados conjuntamente por dois
autores (OA e AS) para identificar os artigos potencialmente
relevantes, e quaisquer conflitos foram resolvidos por discussão até
que houvesse 100% de conformidade sobre quais estudos incluir.
Itens de dados
Os dados obtidos de cada estudo incluíram desenho do estudo,
duração da exposição, dosagem, número de pacientes e número de
controles. Odds ratios (ORs), riscos relativos (RRs) e hazard ratios
(HRs) também foram anotados em cada estudo ou calculados em
estudos que forneceram os dados.
Avaliando a qualidade das evidências A
qualidade dos estudos foi avaliada com base na abordagem usada
pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) para
julgar a qualidade dos estudos de tratamento.6 Esse processo de
duas etapas envolve, em primeiro lugar, atribuir todos os dados
apresentados em meta- análise ou ensaios clínicos randomizados
(ECRs) como evidência de nível I. Os resultados apresentados em
não ECRs e outros estudos prospectivos foram inicialmente
categorizados como nível II, aqueles em estudos retrospectivos
comparativos e caso-controle foram categorizados como nível III e os
resultados em relatórios de séries de casos foram categorizados como nível IV.
Para outros estudos além da meta-análise, cada resultado foi então
avaliado usando o questionário de qualidade da AAOS para estudos
de tratamento e, quando os padrões de qualidade não foram
atendidos, o nível final de evidência (LOE) foi rebaixado em um
(consulte Online Supplemental Material B, que inclui uma cópia do
questionário de qualidade).
Quantificação do
risco Os riscos para cinco grupos de eventos adversos foram
apresentados para cada modalidade de tratamento: risco de
mortalidade, risco de complicações gastrointestinais (GI) graves, risco
de complicações renais graves, risco de complicações cardiovasculares
(CV) graves e risco de infecção. Se mais de um estudo foi identificado
relatando um evento adverso de determinada modalidade de
tratamento, aquele com o LOE mais alto foi incluído no cálculo geral
do 'escore de risco'. O risco de mortalidade foi considerado mais
pesado do que infecção, risco cardiovascular grave, GI e renal. Isso
foi feito multiplicando os HRs de mortalidade por 10 e adicionando
esse valor aos RRs, ORs ou HRs CV, GI renal e infecção graves para
obter a pontuação de risco geral. Os tratamentos foram então
classificados quanto ao risco geral, criando um esquema simples para
o paciente e os médicos para ajudar no tratamento
Machine Translated by Google
Aweid et ai.
Figura 1. Processo de seleção de estudos.
escolha. Os tratamentos com pontuação entre 12 e 24 foram classificados
como 'alto risco', aqueles com pontuação entre 0 e 12 foram classificados
como 'baixo risco' e aqueles com pontuação inferior a 0 como 'sem risco'.
Resultados
Seleção de estudos
No total, a estratégia de busca identificou 24.110 artigos potencialmente
relevantes, com mais 10 sendo identificados após a revisão de referências
de estudos relevantes. Duplicatas foram removidas, totalizando 12.109
artigos. Destes, 11.529 artigos foram excluídos da análise após revisão do
título/resumo. Dos 580 estudos restantes, mais 560
3
foram excluídos após a revisão do texto completo (ver Figura 1).
Portanto, 20 estudos foram finalmente incluídos na revisão.
Características dos estudos e síntese dos resultados As
características dos estudos incluídos são apresentadas na Tabela 1. A
população controle foi mencionada em 11 dos 20 artigos. A idade variou de
25 anos27 a 79 anos.22 Todas as populações de pacientes foram controles
pareadas por idade, sexo e comorbidades. A exposição aos vários
tratamentos variou de 60 dias a 12,7 anos. Os estudos variaram nas
complicações graves para cada tratamento. Os autores identificaram 15
modalidades de tratamento relevantes para a OA. O pacote de software
Stats Direct (versão 3) foi usado para criar o
 4
NP:
não
fornecido;
P:
prospectivo;
R:
retrospectivo;
THR:
artroplastia
total
do
quadril;
TKR:
artroplastia
total
do
TJR:
substituição
joelho;
da
articulação;
LOE:
nível
de
evidência;
OR:
razão
de
chances;
HR:
razão
de
risco;
RR:
risco
relativo.
aMetanálise. Weisberg
et
al.25
Zhang
al.26,a Van
der
linden
et
al.24 Thorlund
et
al.23,a Lipworth
et
al.19
Pedersen
et
al.20
Schrøder
et
al.21
Solomon
et
al.22 Lalmohamed
et
al.18 Kerr
et
al.17 Kaandorp
et
al.16 Hippisely-
Cox
et
al.15 Griffin
et
al.14 Rodrigues
et
al.13 De
Vries
et
al.12 Curhan
et
al.11 Caldwell
et
al.9
Chan
et
al.10 Bell
et
al.8 Ashworth
et
al.7 Autor Tabela
1.
Resumo
dos
estudos.
LOE
inicial
EU II III EU
III III III III III II II II III III III II II EU uma
II III
N
D/ NA
432.733 N
D/
R R RRRR R P P R R R R P P P R
1.2
milhões
pacientes
47.613
116.094 1756
107.037
Nº
de
86.359 32.836 12.780
70.971 77.510
18.424
6275 6275 1204
9651
43.257
66.428
28.687
44.558
113.538
143.482 2105
1675 1799
controles
Nº
de
86.136
199.888
133.674
490.000 42.994 88.867
10.000 11.500
NP
7007 4870 4422
NP
926
NP NP NP NP NP
71
(23-88)
TKR Anos
de
idade;
Média
65
40–
79 30-55 44–
69 50–
76 significa)
59,8
48,59
NP
67.2 >25 >65 62,5
79 71,9
67,2
48,4
77
NP NP 76
Celecoxibe Artroscopia
Opióides IbuprofenoNaproxeno Diclofenaco Artroscopia Tramadol Tramadol Tramadol
OxicodonaOxicodonaOxicodona Codeína Codeína Codeína THR Ibuprofeno TKR THR CelecoxibeMeloxicam
Injeção
intra- TKR
articular Artroscopia THR/ IbuprofenoNaproxeno Diclofenaco
NaproxenoIbuprofeno Diclofenaco Paracetamol Paracetamol Paracetamol Sulfato
de
condroitina
ParacetamolCelecoxibeGlucosamina Naproxeno Diclofenaco Intervenção
(paracetamol) (paracetamol) (paracetamol) (paracetamol)
Renal Mortalidade Gastrointestinal Gastrointestinal
Gastrointestinal Cardiovascular
Gastrointestinal
Mortalidade Cardiovascular Mortalidade Cardiovascular
Mortalidade Gastrointestinal Cardiovascular
Gastrointestinal Mortalidade
Mortalidade Gastrointestinal
Mortalidade Gastrointestinal
Mortalidade Mortalidade
Mortalidade Infecção Infecção Infecção Cardiovascular Cardiovascular
Cardiovascular Renal Renal Renal Gastrointestinal Mortalidade Renal Cardiovascular
Cardiovascular Mortalidade
Mortalidade Mortalidade
Mortalidade Evento
adverso
0,61
(0,4–
0,94) 4,77
(3,94,
5,76)
Até
4
anos
4,44
(3,36,
5,86) 0,96
(0,04,
23,9) 2,19
(1,4,
3,35) 2,26
(1,5,1) 1,68
(1,1,
2,58)
0,86
(0,78,
0,98)
0,82
(0,75,
0,9)
1,45
(0,59,
3,54)
1,25
(1,05,
1,49)
2,32
(1,45,
3,71)
0,79
(0,66,
0,92)
2,53
(1,7,
3,76)
2,25
(1,52,
2,34) 1,44
(0,96,
2,17) 1,28
(1,
1,64) 1,52
(1,
2,32) 1,21
(1,19,
1,24)
1,62
(1,27,
2,06) 1,49
(1,25,
1,78)
1,39
(1,25,
1,55) 1,24 1,24
(1,11,
1,39) 0,7
(0,7,
0,7)
1,47
(0,49,
4,39)
1,25
(0,5,
3,13)
1,55
(1,39,
1,7)
1,27
(1,01,
1,6) 1,63
(1,58,
1,68)
0,9
(0,87,
0,99)
0,6
(0,49,
0,75) 5.1
(2.2,
11.9) 3,6
(2,6,
5,1)
1,9
(1,4,
2,58) 1,3
(0,88,
1,94) 1,1
(0,87,
1,4)
30-365
dias
90-365
15
(4,1,
54,3)
1,2
(0,78,
1,84)
OU/
HR/
RR
2
(1,3,
3,1)
3
(1,9,
4,6)
>90
dias >1
ano 60
dias
mediana
até
um 3
anos 3
anos 5
anos 3
anos (mínimo
6,
máximo
8) semanas
12
anos
6,8
média 6
meses Duração
da
exposição
146,1
semanas 12,7
anos
180
dias
4,3
anos
5 mínimo
de
1ano 11
anos 161
Máximo
9,1
anos
400-600
mg NP NP N
D/ N
D/ NP N
D/ N
D/ NP NP NP N
D/ NP ou
mais
>1100mg 2400mg NP 2000mg
ou
mais NP 3000g
ou
mais >15 800mg
comprimidos/
semana200– NP NP Dosagem/
dia
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Aweid et ai. 5

Figura 2. Forest plot mostrando mortalidade após intervenção para OA. O asterisco indica o intervalo de confiança superior da
artroscopia limitado a cinco para fins gráficos. OA: osteoartrite; TKR: artroplastia total do joelho; THR: artroplastia total do quadril.

várias parcelas florestais (ver Figuras 2 a 6). Com relação à mortalidade, critério. A ATJ teve o maior risco de infecção (OR ¼ 15 (4,1, 54,3),
o naproxeno apresentou o maior risco (HR ¼ 3 (1,9, 4,6)),7 enquanto seguida de artroscopia (OR ¼ 5,1 (2,2, 11,9)) e, em seguida, injeção
o THR apresentou o menor (RR ¼ 0,7 (0,7, 0,7)),20 seguido por TKR intra-articular (OR ¼ 1,24)16 (Figura 6).
(HR ¼ 0,79 (0,66, 0,92 ))21 (ver Figura 2). A artroscopia teve um risco
de mortalidade relativamente baixo (HR ¼ 0,96 (0,04, 5)).23 O Risco de viés e qualidade da evidência A
tratamento mais perigoso em relação ao perfil de risco CV foi o
maioria dos 20 estudos incluídos foi inicialmente classificada como
celecoxib (OR ¼ 2,26 (1, 5,1)),9 enquanto, inversamente, o menos
nível III. No entanto, usando a ferramenta de avaliação de qualidade
perigoso foi tramadol (RR ¼ 1,1 (0,87, 1,4))22 (Figura 3). Não houve
para estudos de tratamento (consulte o Material Suplementar Online
evidências publicadas sobre complicações CV graves após ATJ com
B), o LOE final ajustado foi predominantemente de nível IV (consulte a Tabela 2).
base em nossos critérios de inclusão. O tratamento mais perigoso em
termos
Quantificação do
de risco GI foi diclofenaco (OR ¼ 4,77 (3,94, 5,76))24 (Figura 4). A risco Com base no processo descrito na seção Métodos, uma
artroplastia, no entanto, foi a menos perigosa e de fato protetora com 'pontuação de risco' geral para cada tratamento é apresentada na
THR e TKR tendo um risco de HR ¼ 0,9 (0,87; 0,99) e HR ¼ 0,6 (0,49, Figura 7. O naproxeno apresentou o risco mais alto, enquanto a mina
0,75), respectivamente.20 O ibuprofeno teve o maior risco de de glucosa foi o mais seguro.
complicações renais (OR ¼ 2,31 (1,45, 3,71)),14 enquanto o celecoxib
foi protetor (OR ¼ 0,61 (0,4, 0,94)).26 Não houve evidência publicada
sobre complicações renais graves após substituição total da articulação
Discussão
(RTJ), artroscopia ou opióides com base em nosso inclusão Embora não haja cura conhecida para a OA, vários tratamentos estão
disponíveis para reduzir a dor, minimizar
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6 Jornal de Cirurgia Ortopédica 23(6)

Figura 3. Forest plot mostrando complicações cardiovasculares após intervenção para OA com IC 95%. OA: osteoartrite; IC: intervalo
de confiança.

Figura 4. Forest plot mostrando complicações gastrointestinais após intervenção para OA com IC de 95%. GI: gastrintestinal; OA: osteoartrite;
IC: intervalo de confiança; TKR: artroplastia total do joelho; THR: artroplastia total do quadril.

deficiência e melhorar a mobilidade articular. Levando em a análise de rede da eficácia dos AINEs para o tratamento da dor
consideração sua mortalidade e risco de complicações na OA de joelho e quadril encontrou um efeito linear significativo da
gastrointestinais, CV e renais, o naproxeno teve o maior escore de riscodose
geral.deUm
naproxeno
recente na melhora da dor na OA.28
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Aweid et ai. 7

Figura 5. Forest plot mostrando complicações renais após intervenção para OA com IC 95%. OA: osteoartrite; CI: confiança
intervalo.

Figura 6. Forest plot mostrando complicações de infecção após intervenção invasiva para OA. OA: osteoartrite; TJR: conjunto total
substituição.

Nossos achados concordam com a cautela dos autores de que, apesar de ser o mais eficaz em termos de dor e função física. Descobrimos que o
isso, os médicos precisam levar em conta o perfil de segurança diclofenaco, no entanto, tem o terceiro maior escore geral de risco de
de AINEs ao selecionar terapias farmacológicas para eventos adversos e o mais prejudicial em

OA. Os autores também identificaram 150 mg/dia de diclofenaco termos de risco de complicações gastrointestinais. Seu papel na lesão GI é
 8
LOE:
nível
de
evidência;
Y:
sim;
N:
não;
NA:
não
aplicável. Bell
et
al.8
Caldwell
et
al.9
Chan
et
al.10
Curhan
et
al.11
De
Vries
et
al.12
Rodriquez
et
al.13
Griffin
et
al.14
Hippisely-
Cox
et
al.15
Kaandorp
et
al.16
Kerr
et
al.
al.17
Lalmohamed
et
al.18
Lipworth
et
al.19
Pedersen
et
al.20
Schrøder
et
al.21
Solomon
et
al.22
Ashworth
al.7
Thorlund
et
al.23
Van
der
Linden
et
al.24
Weisberg
al.25
Zhang
et
al.26 Tabela
2.
Índices
de
qualidade.
LOE Inicial
EU II III III III III III III III II II II III III III II II II III EU
estudo
diferente
comparável
Pacientes
em
grupos
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
atuação
nível
em
todos
resultado
variáveis
Semelhante
NNNSSSSNSNNSSNNSSNSS
simultaneamente
Todos
estudam
tratado grupos
SNNNNSNNNNNNNNNNNSNN
acompanhamento
>80%
SSNSSNSSSSSSSSSSSSSS
dados
de
diferentes
centros
(hospitais/
regiões/
estados) experimentar
e
controlar
Evite
colecionar
N
D/ N
D/ N
D/ N
D/
NS NN S SSNSNNNNNSN
grupos
de
experimentos
não
diferem
(estudos
cruzados)
obtido
nos
dois
estudos
Evidência
que
resulta
N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/
de
dois
grupos
de
controle
ao
longo
dos
estudos)
não
diferiu
(cruz Evidência
que
resulta
N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/ N
D/
1de
4
35
3
de
4
23
de
43
de
5
3
de
5
3
de
53
de
5 3
de
5
3
de
45
3
de
5
3
de
5
2de
5
43
de
5
3
de
5 Pontuação
Ajustado
LOE
III 4 VI V V 4 4 V 4 4 4 4 4 VI VI 4 4 III III V
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Aweid et ai.
Figura 7. Escore de risco combinado para cada modalidade de tratamento. TKR: artroplastia total do joelho; THR: artroplastia total do quadril;
COX: ciclooxigenase.
Acredita-se que esteja relacionado com a inibição da ciclooxigenase
(COX), resultando na inibição da prostaglandina que
tem papéis importantes na manutenção da homeostase do GI
mucosa.29
Tanto a glucosamina quanto a condroitina tiveram o menor escore de
risco de eventos adversos. Uma revisão Cochrane suporta
este achado concluindo que a terapia com glucosamina é bem
tolerados com um perfil de segurança semelhante ao placebo e
significativamente melhor do que os AINEs.30 Entretanto, existe controvérsia
em torno da eficácia desses medicamentos. Apesar de alguns
pacientes sentem que são benéficos,31 uma meta-análise em
2010 de 10 ensaios clínicos randomizados em larga escala encontrados
que a glucosamina, condroitina e sua combinação não resultam em redução
da dor nas articulações nem afetam o estreitamento do espaço articular em
comparação com placebo,32 achados apoiados por
NICE em sua recente revisão sistemática e recomendações.4 Em termos
de risco de eventos adversos, não encontramos evidências
para complicações gastrointestinais, renais e CVS graves. Em vez disso, nós
observou um risco reduzido de mortalidade em comparação com pacientes
que nunca usam a droga de acordo com um grande número
estudo de coorte de Bell et al.33 Estudos laboratoriais e humanos
sugerem que a glucosamina e a condroitina estão associadas
reduzindo a inflamação possivelmente inibindo o fator de transcrição, fator
nuclear kappa B (NF-kB), que é
envolvidos em processos inflamatórios de translocação para
o núcleo.34 A inflamação tem sido associada a várias doenças, incluindo
câncer e doenças pulmonares obstrutivas crônicas.
doença, e isso pode explicar o risco de mortalidade reduzido
9
encontrados com o uso de glucosamina ou condroitina.33 Os autores
controlou vários preditores de mortalidade. No entanto,
ainda existe a possibilidade de viés de confundir como
O uso de glucosamina e condroitina está associado a vários
comportamentos positivos de saúde.
Apesar de ter um baixo escore de risco adverso combinado
quando comparado com os não esteroides naproxeno e diclofenaco, o
acetaminofeno (paracetamol) foi relatado como tendo
o segundo maior risco de complicações renais e CV e
terceiro para complicações gastrointestinais. Uma meta-análise de rede de 137
ECRs sobre a eficácia de intervenções farmacológicas para OA de joelho
publicados no ano passado descobriram que naproxeno,
ibuprofeno, diclofenaco e celecoxib foram significativamente
superior ao paracetamol em termos de dor e
resultados relacionados à função.35 O paracetamol foi o único
analgésico que não atendeu aos critérios para melhora clinicamente
significativa.35
Tendo em conta a sua baixa eficácia relativa e
alto risco de complicações renais e CV, a prescrição de paracetamol como
tratamento de primeira linha para OA deve, portanto,
não ser recomendado. A mesma meta-análise também identificou o ácido
hialurônico intra-articular (IAHA) como significativamente
superior aos corticosteróides intra-articulares (IA) e como tendo
o maior tamanho de efeito de todas as intervenções farmacológicas
em termos de resultados relacionados à função em 3 meses.35 Sua
custo mais alto, combinado com um recente duplo cego
ECR não mostrando superioridade clínica às injeções de corticosteróides
sugerem que ainda existirá controvérsia em torno da
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10
Figura 8. Algoritmo proposto de gerenciamento passo a passo para OA de quadril e joelho. OA: osteoartrite; GI: gastrintestinal; PPI: bomba de prótons
inibidor.
injeção intra-articular ideal para OA.36 No entanto,
encontraram as injeções intra-articulares como uma intervenção global
segura, ficando em terceiro lugar quando comparadas às outras
intervenções revisadas.
Charnley revolucionou a gestão de OA com
o desenvolvimento da artroplastia de quadril de baixo atrito em
1962.37 Excelente sobrevivência e capacidade amplamente
reconhecida do THR para melhorar a dor, qualidade de vida e função,
levou os autores a concluir que 'artroplastia total do quadril pode ser
a operação do século'.38 Gunsten aplicou o método de Charnley
princípios para a substituição do joelho e com o desenvolvimento de
novos projetos, sua eficácia também se tornou
Jornal de Cirurgia Ortopédica 23(6)
reconhecido.39 Apesar dos bons resultados, menos de 15% dos
pacientes com artrite clínica e radiologicamente grave
estão dispostos a se submeter à artroplastia.5 Isso enfatiza uma
percepção potencial entre pacientes de alto risco associado
com cirurgia. Encontramos artroplastia total de quadril e joelho
ser de 'baixo risco' quando comparado a outras modalidades de
tratamento para OA de quadril e joelho. Levando em conta a mortalidade
e risco de infecção, bem como grandes CVS, renal e GI
risco de complicações, a artroplastia foi mais segura do que algumas
modalidades de tratamento farmacológico comumente usadas,
incluindo naproxeno, codeína, diclofenaco e oxicodona. Em termos
de mortalidade, THR e TKR tiveram o menor risco relatado de
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Aweid et ai.
todas as 15 modalidades de tratamento, incluindo glucosamina e
condroitina. Isso pode ser explicado pela criteriosa seleção dos pacientes
para a cirurgia. No entanto, estudos que relatam baixo risco de
mortalidade em artroplastias compararam casos e controles por idade,
sexo e comorbidades reduzindo potencial viés de seleção.20,21 É difícil
determinar completamente os efeitos da cirurgia, embora seja possível
que seu efeito protetor possa ser secundária à redução do uso de
analgésicos farmacológicos de alto risco, bem como ao retorno a um
estilo de vida mais ativo.
Com o uso mais difundido de heparinas de baixo peso molecular
(HBPMs), a tendência para internações hospitalares mais curtas,
anestesia mais segura e programas de reabilitação pós-operatórios mais
acelerados podem ser publicados no futuro.
Limitações do nosso estudo
Embora a maioria das principais complicações da artroplastia tenha sido
considerada em nossa análise de risco, não levamos em consideração
várias outras complicações notáveis. O National Joint Registry do Reino
Unido em 2015 relatou que o risco de revisão para substituições totais
de quadril primárias em 11 anos foi de 3,63% para todos os procedimentos
cimentados com luxação, fratura ou infecção sendo o motivo mais
comum para revisão no primeiro ano e afrouxamento do implante ou dor
sendo o mais comum após 5 anos.40 A taxa de revisão de 11 anos
relatada para artroplastias primárias de joelho cimentadas foi muito
semelhante em 3,62%.
40
Em termos de satisfação, é relatado que 7 a 32% dos
pacientes estão insatisfeitos após a ATJ,41 enquanto o número é
42 A rigidez é
ligeiramente menor para ATQ em 7 a 15%. outra complicação
reconhecida da ATJ com incidência entre 1% e 13%.
43
Conclusão
A gestão médica a longo prazo da OA da anca e do joelho,
particularmente com alguns AINEs, pode acarretar um risco a longo
prazo mais elevado de complicações graves em comparação com a
cirurgia. Em termos de mortalidade, há evidências de que a artroplastia,
assim como a glucosamina e a condroitina, são protetoras; entretanto,
existe controvérsia em torno da eficácia analgésica deste último.
Portanto, recomendamos que o médico e o paciente considerem
cuidadosamente os riscos dos medicamentos e não apenas a cirurgia
antes de iniciar o tratamento. Ao optar pelo tratamento médico,
recomendamos uma combinação de analgésicos de 'baixo risco'. Além
disso, a escolha do tratamento deve ser adaptada ao paciente, levando
em consideração comorbidades gastrointestinais, CVS e renais
conhecidas (ver Figuras 3 a 5). Pacientes com comorbidades CV
conhecidas devem receber tramadol ou ibuprofeno, enquanto aqueles
com doenças gastrointestinais podem receber tramadol. Pacientes com
comorbidades renais podem receber celecoxib. Pacientes que ainda são
sintomáticos apesar de tomarem analgésicos de 'baixo risco' ou que
necessitam de analgésicos regulares de 'alto risco' devem ser submetidos
a cirurgia (ver Figura 8).
11
Declaração de conflito de interesses O(s)
autor(es) não declarou(m) nenhum potencial conflito de interesse com
relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Financiamento O(s) autor(es) não recebeu apoio financeiro para a
pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Material suplementar O material
suplementar para este artigo está disponível online.
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