FORMULÁRIO

APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

FM.PSB.SSO.001 - Revisão 1.0

Empresa Área / Equipe Data da Tarefa Turno Horário Início Horário Término

Tarefa Local

Ferramentas / Equipamentos Utilizados Medidas de Controle de Segurança

Item Fases da Tarefa Risco(s) Medidas de Controle

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EPI´s obrigatórios para Proteção

Avental/ blusão/ manga de Creme protetivo para
01 06 Macacão tipo Tyvek 11 Perneira 16
raspa pele
02 Bota de PVC 07 Luvas 12 Proteção auditiva 17 Vestimenta NR 10
03 Botina / Sapato de segurança 08 Máscara autônoma 13 Protetor facial 18 Outro:
04 Capacete com jugular 09 Máscara de solda 14 Respirador contra poeira
Cinto de segurança com 2
05 10 Óculos de Segurança 15 Respirador contra vapores
talabartes
Lista de Verificação Final – Os itens Listados abaixo foram providenciados e estão funcionando devidamente?
Sim Não N.A Sim Nã N. Sim Não N.A
o A
Bloqueio de energias perigosas Temperatura segura Iluminação
Bloqueio equip. vizinhos Raqueteamente Isolamento de área
Ventilação Purgar/ Lavar Sinalização
Etiquetagem Neblina de água Canaletas
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Maloca/ cabana Drenos Combate a incêndio

Executantes da Tarefa
Declaro que participei da elaboração do conteúdo desse documento e comprometo-me a seguir todos os passos/ recomendações/
procedimentos e itens de verificação contidos no mesmo.
Nome Matrícula Cargo Assinatura

Aprovação
Nome Matrícula Cargo Assinatura

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