TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Obs: Adeque este termo às especificidades da sua pesquisa.

Deve constar nome e informação de todos os pesquisadores participantes.

PROJETO: “Título do Projeto”

Fui convidado a participar da pesquisa “Título do Projeto”, que será

desenvolvida pelos profissionais (Nomes dos profissionais). A qual a minha
colaboração neste estudo será de muita importância.
Estou sendo informado que o objetivo desta pesquisa é...
Disponho-me, com a autorização de meu responsável legal, a participar da
pesquisa. Minha contribuição é voluntária e compreendo que poderei solicitar meu
desligamento a qualquer fase da pesquisa, bem como não receberei nenhum valor ou
recompensa e não terei nenhum gasto para participar da mesma.
A participação da pesquisa não implicará em riscos para a minha saúde..... Os
resultados poderão ser utilizados em outros trabalhos, mas o meu nome não aparecerá
nesta pesquisa e em nenhuma outra. Uma cópia deste documento ficará comigo e
poderei ligar para as pesquisadoras para tirar dúvidas.

Eu_____________________________________________________, aceito participar

do estudo, e declaro que estou ciente de todos os aspectos aqui esclarecidos.

Data: ____/____/________

_______________________________________
Nome do Pesquisador Responsável
Função/ Formação:
Conselho de Classe/CPF:
Endereço Profissional:
Telefone:
E-mail: