Termo de Autorização para Utilização de Relatos escritos, Imagem e Som de Voz

para fins de pesquisa

Obs: Adeque este termo às especificidades da sua pesquisa.
Deve constar nome e informação de todos os pesquisadores participantes.

Eu, __________________________________________________________________, autorizo a utilizaçã o de meus

relatos ___________________________________ (definir qual o tipo de relato: escritos, imagem e/ou som de
voz), na qualidade de participante/entrevistado(a) no projeto de pesquisa intitulado
__________________________________________________________________________________________, sob responsabilidade
de _______________________________________________ (todos os pesquisadores participantes), vinculada a
____________________________________________ (instituiçã o proponente).
Autorizo meus relatos escritos, imagem e som de voz serem reproduzidos, publicados ou
exibidos pelos materiais de divulgaçã o e informaçã o produzidos pela referida pesquisa, apó s
aprovaçã o no Comitê de É tica desta Fundaçã o.
Tenho ciência de que nã o haverá divulgaçã o da minha identidade, imagem, nem som de voz por
qualquer meio de comunicaçã o, sejam elas televisã o, rá dio ou internet, exceto aos dados codificados
nas atividades vinculadas ao ensino e a pesquisa explicitadas acima. Tenho ciência também de que a
guarda e demais procedimentos de segurança com relaçã o à s imagens e sons de voz sã o de
responsabilidade do(a) pesquisador(a) responsá vel pela referida pesquisa e, apó s o período de 5 anos
a contar a partir da data de publicaçã o da pesquisa, os mesmos serã o inutilizados.
Serei livre para interromper minha participaçã o na pesquisa a qualquer momento e/ou
solicitar a posse da gravaçã o e transcriçã o de minha entrevista.
Deste modo, declaro que autorizo, livre e espontaneamente, o uso para fins de pesquisa, nos
termos acima descritos, dos meus relatos escritos, imagem e som de voz.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficará com o(a) pesquisador(a) responsá vel
pela pesquisa e a outra com o(a) participante.

_____________, ___ de __________de _________..

___________________________________________________
Assinatura do Participante

_______________________________________
Nome do Pesquisador Responsável
Função/ Formação:
Conselho de Classe/CPF:
Endereço Profissional:
Telefone:
E-mail:
Obs: se a pesquisa envolver menores favor inserir ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente