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Clínica e Saúde
ISSN: 1130-5274

Colegio Oficial de la Psicología de Madrid

López-Bermúdez, Miguel Ángel; Ferro-García, Rafael; Calvillo-

Mazarro, Manuel; Valero-Aguayo, Luis Importância da Relação
Terapêutica: Eficácia da Psicoterapia Analítica Funcional com
Diferentes Problemas Clínica y Salud, vol. 32, não. 3, 2021, pp. 103-109
Colegio Oficial de la Psicología de Madrid

DOI: https://doi.org/10.7440/res64.2018.03

Disponível em: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180669903002

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Clínica e Saúde (2021) 32(3) 103-109

Clínica e Saúde
https://journals.copmadrid.org/clysa

Importância da Relação Terapêutica: Eficácia da Análise Funcional

Psicoterapia com problemas diferentes
Miguel Ángel López-Bermúdez , Rafael Ferro-Garcíab, Manuel Calvillo-Mazarroa , e Luis Valero-Aguayoc
aCentro CEPSI-Psicólogos, Bailén, Jaén, Espanha;bCentro CEDI, Granada, Espanha;cUniversidad de Málaga, Espanha

INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Historia do artigo:
A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) é uma terapia contextual e de terceira geração. Baseia-se na interação terapêutica,
Recebido em 31 de maio de 2020
nas relações verbal e emocional cliente-terapeuta. Ele também usa a análise funcional do comportamento e a modificação
Aceito em 22 de outubro de 2020
Disponível on-line em 10 de março de 2021 contínua de comportamentos clínicos problemáticos. O objetivo desta pesquisa foi estudar a eficácia da FAP com diferentes
tipos de problemas psicológicos (ansiedade, depressão, obsessão, sexual, personalidade, controle emocional). Um desenho
intragrupo (10 participantes, média de 36 anos) foi usado com medidas pré-pós e acompanhamento. Diferentes questionários
Palavras-chave:
têm sido usados como ferramentas de avaliação comuns para todos os casos clínicos. Os resultados mostraram uma mudança
Relação terapêutica
d e mantido
estatisticamente significativa em todos os questionários padronizados, com efeito de tamanho considerável (deum
-2,01
anoa depois.
-3,80)
Psicoterapia Analítica Funcional Além disso, como mudança clínica, os participantes melhoraram em seu cotidiano. Concluímos sobre a eficácia da FAP, com
(PAF) foco na relação terapêutica, independentemente das categorias diagnósticas.
Eficácia

A importância da relação terapêutica: a eficácia da psicoterapia

analítica funcional em problemas distintos

RESUMO

Palavras-chave: La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) é uma terapia contextual e de terceira geração que se baseia na interação
Relação terapêutica terapêutica e nas relações verbais e emocionais cliente-terapeuta. Também utiliza a análise funcional do comportamento
Psicoterapia analítica funcional e a modificação in vivo dos comportamentos de problemas clínicos. O objetivo desta investigação é estudar a eficácia
(PAF) da FAP ante diferentes tipos de problemas psicológicos (ansiedade, depressão, obsessão, sexual, personalidade,
Eficacia
controle emocional). Se utilizó un diseño intragrupo (10 participantes, con un promedio de edad de 36 años) con
mediciones anteriores, posteriores y de seguimiento. Se utilizou diferentes sugestões como herramientas evaluación
comunes para todos os casos clínicos. Os resultados mostram uma mudança estatisticamente significativa em todos os
indicadores padronizados, com um efeito de tamanho dconsiderável (de como
tarde. Además, -2,01 acambio
-3,80) clínico,
que se mantém um ano habían
os participantes mais
mejorado en su vida diaria. Concluímos sobre a eficácia da FAP, centrando-nos na relação terapêutica,
independentemente das categorias diagnósticas.

A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) (Kohlenberg & Tsai, 1991; A FAP estabelece a equivalência funcional do comportamento no contexto
Tsai et al., 2012, 2009) é uma terapia contextual que faz parte das de uma sessão com outros comportamentos externos, que ocorrem durante
chamadas terapias de terceira geração (Hayes, 2004; Pérez-Alvarez, a vida diária de um indivíduo (Kohlenberg & Tsai, 1991, 1995).
2012). Uma característica fundamental é reconsiderar o próprio contexto O processo de mudança concentra-se no comportamento direto de um
terapêutico como a interação fundamental para que ocorra uma mudança de comportamento.
cliente, o que o cliente faz e/ou diz na sessão (incluindo falar, pensar,
A análise funcional da relação terapêutica é proposta como fundamental, sentir, ver, ouvir, lembrar, respostas emocionais, etc.), que são os
pois pressupõe que o cenário clínico é uma condição natural onde podem chamados “clinicamente comportamentos relevantes” (CRB).
ocorrer problemas do cliente, e também uma oportunidade para o cliente Existem três tipos desses comportamentos, que o terapeuta deve aprender
realizar melhorias. A FAP é uma terapia idiográfica, que se baseia nos a identificar como objetivos terapêuticos (Kohlenberg & Tsai, 1991, 1994,
princípios da análise funcional do comportamento do cliente durante a 1995; Kohlenberg et al., 2009). CRB tipo 1 são os problemas do cliente
sessão. Inclui contingências de reforço natural e modelagem que acontecem que se revelam durante a sessão, geralmente queixas e problemas que o
dentro da própria sessão clínica. Além disso, fazem sofrer, e cuja frequência deve ser

Cite este artigo como: López-Bermúdez, MA, Ferro-García, R., Calvillo-Mazarro, M., & Valero-Aguayo, L. (2021). Importância da relação terapêutica: Eficácia da psicoterapia analítica funcional com diferentes
problemas. Clínica y Saúde, 32 (3), 103-109 https://doi.org/10.5093/clysa2020a32

Correspondência: lvalero@uma.es (L.Valero Aguayo).

ISSN:1130-5274/© 2021 Colegio Oficial de la Psicología de Madrid. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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104 M. UMA. López-Bermúdez al.et/ Clínica e Saúde (2021) 32(3) 103-109

Tabela 1. Características e problemas de todos os participantes

Acompanhamento
Idade Sexo Diagnóstico Sessões
(mês)
Ansiedade depressão, 11 11
1. Ângela 28 Feminino
Fobia de asfixia
Ela tinha comportamento ansioso, do tipo deprimido e fobia de asfixia. Ela evitou todo tipo de comida sólida, lugares onde ela tinha que comer em público, e até
Problemas
mesmo não deixou seu filho tomar nada sólido. Perda de peso (20kg).
Ansiedade depressão, 11
2. Antônia 36 Feminino 16
Fobia específica
Ela tinha comportamentos ansiosos e depressivos, ruminações sobre ir ao banheiro em situações inadequadas. Evitar situações sociais e viagens longas. Conflitos
Problemas
conjugais. Ela deixou todos os projetos inacabados.
3. José 58 Masculino Depressão, Ansiedade 18 13
Depressão, licença médica, ruminações incapacitantes auto-induzidas sobre seu trabalho e seu futuro. Retraimento social, tristeza, não sair da cama e choro contínuo.
Problemas

TOC, Depressão, 24 14
4. Antônio 31 Masculino
Problemas sexuais
Comportamentos obsessivos e compulsivos, rituais de desaceleração, contaminação e verificação. Evitação social. Problemas de identidade sexual, episódios
Problemas
sexuais impulsivos.
5. Letícia 26 TOC Feminino, Espaços Ansiedade Problemas 14 10
obsessivos e ruminantes, constantes fases “e se”. Evitação social, nunca sair sozinho, ansiedade em contextos abertos e com pessoas. Medo do abandono. Alto nível de
Problemas
ansiedade em geral.
6. Miguel 24 Masculino Ansiedade, TOC 12 10
Problemas relacionados à saúde obsessiva e ruminante, ansiedade em situações sociais, problemas de autoconceito. Evite situações sociais. Pensamentos auto-
Problemas
invalidantes. Ansiedade em geral.
7. 42 Masculino Ansiedade, TOC 16 12
Problemas de Juan Problemas de saúde obsessivos e ruminantes, leituras e consultas médicas contínuas.
8. Manuela 34 Feminino Obsessão, ansiedade 13 12
Problemas Pensamentos obsessivos relacionados a ferir alguém, pensamentos de realização. Retraimento social, evitando relacionamentos pessoais e íntimos.
9. Carlos 59 Masculino Ansiedade, Relações sexuais 16 12
Problemas ansiosos e depressivos. Episódios de raiva. Retirada e evitando situações sociais, relacionamentos íntimos. Problemas com o parceiro e relações sexuais.
Problemas

10. Verónica 29 Feminino Depressão Ansiedade Problemas 22 15

ansiosos e depressivos. Retraimento social. Abandono de responsabilidades, família, estudos, tarefas, compromissos, etc. Pensamentos auto invalidantes.
Problemas

ser reduzido pelo terapeuta. Eles estão sob o controle de estímulos
aversivos e muitas vezes têm uma função de evitação. Os CRBs tipo 2
são as melhorias do cliente que são feitas durante a sessão, que devem
ocorrer progressivamente ao longo da terapia. CRBs tipo 3 são as
interpretações do cliente sobre seu próprio comportamento e o que ele
acredita que o causa. Portanto, são frases sobre análise funcional em
suas próprias palavras. Envolvem observações e descrições do próprio
comportamento de um cliente e os estímulos reforçadores, discriminatórios
e eliciadores associados a ele.
Além disso, a FAP leva em consideração o que o terapeuta deve fazer,
por isso propõe 5 “regras terapêuticas” que o profissional deve sempre ter
em mente durante a sessão. Essas regras ajudam o terapeuta a evocar,
apontar, reforçar e analisar os comportamentos do cliente. A primeira regra
consiste em observar possíveis CRBs durante a sessão terapêutica. A
segunda regra propõe a construção de um ambiente terapêutico que
evoque CRBs. A regra número 3 consiste em organizar o reforço positivo
do CRB-2 de forma natural. A regra número 4 procura observar as
propriedades reforçadoras do comportamento do terapeuta em relação
aos CRBs de um cliente. Por fim, a regra 5 tenta gerar no cliente um
repertório de descrição de relações funcionais entre as variáveis de
controle e seus comportamentos.
Por seu caráter transdiagnóstico, baseado em relações terapêuticas, a
FAP tem sido aplicada a uma ampla variedade de problemas: ansiedade,
depressão, obsessões, problemas sexuais, relacionamentos com parceiros,
dores crônicas, transtornos de personalidade, etc. em diferentes populações
(adultos, crianças, adolescentes, mulheres maltratadas, pessoas com
problemas crônicos, etc.) e em diferentes modalidades (individual, grupos,
aplicações breves). Estudos sobre eficácia e efetividade têm aumentado
na literatura empírica nos últimos anos. Estudos descritivos de caso único
foram publicados sobre FAP (Ferro et al., 2010; Ferro et al., 2012; López-
Bermúdez et al., 2010); também existem estudos com casos clínicos com
desenho de sujeito único (Singh & O'Brien, 2018) e com diferentes tipos
de problemas e países (Ansarypour & Abedi, 2019; Aranha & Oshiro,
2019; Muñoz-Martínez, 2018). No entanto, estudos de efetividade de grupo
são menos frequentes na literatura publicada, como os de Gaynor e
Lawrence (2002) sobre adolescentes com depressão, onde autores
combinaram terapia cognitivo-comportamental com FAP nas interações
de vivências. Maitland e Gaynor (2012) realizaram um primeiro estudo
com 8 participantes que tinham medo de relacionamentos pessoais e
íntimos, mostrando a eficácia da FAP para esses relacionamentos sociais.
Holman et ai. (2012) realizaram dois ensaios com um tratamento FAP
curto de 4 sessões, um com 7 pessoas e outro com 6. Todo o processo
focou nas relações pessoais e de casal e também mostrou a eficácia da
FAP na melhoria das relações pessoais próximas.
Também Vandenberghe et al. (2018) e Ruiz-Sánchez e Ruiz-Miñarro
(2018) publicaram um procedimento para terapia de grupo com FAP.
Estudos comparativos de eficácia também são escassos. Então
Kohlenberg et al. (2002) compararam a eficácia da FAP quando adicionada
ao tratamento cognitivo comportamental para problemas depressivos. A
combinação de ambos os componentes aumentou a eficácia em todos os
participantes, mas o acompanhamento mostrou que os resultados foram
melhores naqueles que receberam FAP. Em um estudo de Gifford et al.
(2011) comparando a contribuição dos tratamentos FAP, ACT e Bupropiona
para a cessação do tabagismo, os resultados foram melhores em curto e
longo prazo para os participantes que receberam uma combinação de FAP
+ ACT. O estudo de Maitland et al. (2016) comparou um grupo de 11
clientes que tiveram vários problemas de ansiedade tratados com FAP,
contra outros 11 participantes em lista de espera. Nos resultados, aqueles
que receberam FAP tiveram melhores resultados e maior adesão à relação
terapêutica. Uma extensa revisão de todos esses estudos pode ser
encontrada em Mangabeira et al. (2012),;Valero-Aguayo e Ferro-García
(2015, 2018), e Kanter et al. (2017).
Devido à característica idiográfica da FAP, existem poucas publicações
com grupos, por isso este estudo visa mostrar a eficácia da FAP em um
grupo de clientes com diferentes transtornos e problemas psicológicos,
com diferentes diagnósticos possíveis e diferentes características pessoais.
O objetivo é mostrar que um tratamento baseado em
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Relacionamento Terapêutico em FAP
a mudança direta de comportamento (utilizando técnicas comportamentais) na
sessão clínica, e que utiliza a relação cliente-terapeuta como contexto para essa
mudança, pode produzir efeitos clínicos e vitais independentemente da categoria
diagnóstica dos problemas.
Assim, o objetivo é demonstrar a eficácia da abordagem idiográfica da FAP.
O processo centra-se na própria relação terapêutica, onde os mecanismos de
mudança de comportamento são mais importantes do que a topografia ou o
diagnóstico formal desse comportamento. Para mostrar essa eficácia, a FAP foi
aplicada a 10 participantes com diferentes problemas (ansiedade, depressão,
obsessão, problemas sexuais, transtornos de personalidade), que podem ter
diagnósticos diferentes e ter comportamentos incluídos em vários diagnósticos
ao mesmo tempo. Para isso, foi realizado um desenho intragrupo com medidas
pré e pós-tratamento, bem como uma avaliação de acompanhamento um ano
depois.
Método
Participantes
Diferentes clientes de um centro clínico privado foram os participantes deste
estudo. A amostra total foi constituída por 10 pessoas (5 homens e 5 mulheres),
com idades compreendidas entre os 25 e os 59 anos. Os critérios de inclusão
foram que tivessem problemas psicológicos relacionados a eventos privados,
distúrbios emocionais e ansiedade cognitiva ou problemas de personalidade.
Dada a quantidade de casos de problemas em consultas particulares, estes
foram selecionados especificamente para o estudo porque os problemas com
eventos privados e emocionais os tornavam mais adequados para a aplicação
da FAP, em vez de uma abordagem mais tradicional para outros casos. Eles
foram informados sobre as características do tratamento e do processo clínico
na primeira sessão, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido
para gravar os diálogos durante as sessões e usar as informações e dados para
pesquisa, em todos os casos o anonimato dessas informações na publicação
sendo assegurado. Para tanto, os nomes e características de identificação são
alterados e disfarçados. A Tabela 1 mostra os dados fundamentais desses
participantes, incluindo número de sessões de tratamento e tempo de seguimento.
Estas são as descrições específicas para cada participante, incluindo quais
problemas (CRB1 na vida diária) foram fundamentais como metas
comportamentais para a terapia.
Instrumentos
Para todos os participantes, os mesmos questionários padrão foram aplicados
para avaliar os comportamentos de depressão, ansiedade e aceitação.
Todos os participantes eram diferentes, mas o uso dos mesmos instrumentos
permitiu comparar os resultados gerais da terapia.
Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II; Beck et al. 1996; adaptação
espanhola de Sanz et al., 2011). É um padrão para avaliação da depressão
amplamente utilizado desde a primeira versão. Possui 21 itens com uma
alternativa de resposta diferente para cada um. A pontuação do intervalo pode
ser de 0 a 63 e, de acordo com os autores originais e a adaptação espanhola,
uma pontuação de 20 a 28 indica depressão leve e uma pontuação de 29 ou
mais é depressão grave. Esta segunda versão e a adaptação em espanhol tem
um alto índice de confiabilidade (entre 0,87 e 0,90) e boa eficiência diagnóstica
(ROC = 0,91) para pessoas depressivas e não depressivas.
Questionário de Aceitação e Ação (AAQ; Hayes et al., 2004; adaptação
espanhola de Barraca, 2004). Este é um instrumento para a medição da evitação
experiencial, quando uma pessoa não está disposta a experimentar emoções
privadas, e o conceito oposto como aceitação psicológica, quando uma pessoa
pode observar esses eventos privados, especialmente negativos ou ansiosos,
sem escapar deles ou evitá-los. Possui 9 itens pontuados em uma escala Likert
de 1 () a 7 () na medida em que a descrição dos itens emocionais éNunca
sempre
105
verdade para a pessoa. O original tem uma confiabilidade interna de 0,70 e
confiabilidade de teste-reteste de 0,64. A adaptação espanhola tem um alfa de
Cronbach de 0,74 e teste-reteste de 0,71. Não são pontos de corte, mas a
amostra espanhola teve média de 34,61 e a amostra clínica foi de 44,71 pontos.
Anxiety Sensitivity Index-III (ASI; Petterson & Reiss, 1992; adaptação
espanhola de Sandin et al., 2001) é um instrumento de autorrelato para medir a
sensibilidade à ansiedade (preocupações físicas, cognitivas e sociais). Possui 16
itens avaliados em um Likert com escala de pontuação total de 0 = intervalo de
bom índice de confiabilidade
nada , (de
para.80
4 =aenorme
.91), consistência , 0 a 64.
temporal
ansiedade (dePossui um
.42 a .85)
e algumas correlações com outras escalas sobre efeito negativo e variáveis
psicopatológicas.
Não há pontos de corte e a amostra média normativa foi de 19,01 pontos.
Projeto
Um intragrupo com medidas repetidas foi utilizado para testar os efeitos do
tratamento em todos os participantes. Os dados foram registrados no pré-
tratamento, pós-tratamento e acompanhamento após um ano na maioria dos
casos. Devido ao número diferente de sessões de tratamento para cada pessoa,
o período de tempo entre as medições não é exatamente o mesmo.
Análise de dados
Devido à pequena amostra, utilizamos os fundamentos t para pequeno sam
de Student com medidas relacionadas para comparar cada questionário por
pares. Além disso, foi aplicado o teste normal de Kolmogorov-Smirnov para todas
as variáveis. As comparações foram entre pré e pós, onde se supunha que
seriam encontradas mudanças significativas; e mais tarde entre os resultados
pós e de seguimento, onde se supunha que as mudanças nunca aconteceriam
porque a eficácia foi mantida por um longo período de tempo. O software
SPSS-22 Mac foi usado para análise dos dados.
Tratamento
A mesma terapeuta, com mais de 15 anos de experiência clínica, atendeu
todos os casos e foi formada na FAP trabalhando e supervisionada em grupo por
outra terapeuta. O processo foi o mesmo em todos os casos clínicos. Vários
livros didáticos que explicam detalhadamente a FAP já foram publicados, tanto
pelos autores originais em inglês (Holman et al., 2017; Kohlenberg & Tsai, 1991;
Tsai et al., 2012; Tsai et al., 2009), quanto pelo publicações em espanhol sobre
o assunto (Valero-Aguayo & Ferro-García, 2015, 2018). Os leitores podem
encontrar detalhes nessas publicações sobre conceitos, procedimentos e
aplicação da FAP em inúmeros casos clínicos, com detalhes de diálogos,
exemplos e ajuda para terapeutas.
A primeira sessão foi a entrevista geral, consentimento informado e aplicação
de diferentes questionários. Nesta sessão o terapeuta procurou o CRB1 em seu
comportamento no contexto clínico e em suas vidas. A Tabela 1 resume os
principais problemas (CRB1 na vida diária) para cada participante. Podem
receber diversas categorias psicopatológicas, mas a FAP é uma aproximação
idiográfica e utiliza a análise funcional para avaliar os principais problemas e
variáveis que podem causá-los.
Todos os participantes tinham problemas emocionais, ansiedade, comportamentos
depressivos e problemas de personalidade ao mesmo tempo. Uma única
categoria não pode ser usada para esses casos. Além disso, a FAP pode ser
considerada como uma aproximação transdiagnóstica de problemas psicológicos
(Ferro García & Valero-Aguayo, 2017; Wetternet & Hart, 2012).
Nesse processo, com cada participante, o terapeuta fez “conceituação de
caso” (Ferro-García et al., 2009; Tsai et al., 2009) escrevendo um esquema das
principais informações: histórico relevante, CRB1 ao vivo, CRB1 intra-sessão ,
declarações cognitivas, CRB2 dentro da sessão, CRB2 ao vivo e possível CRB3.
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106 M. UMA. López-Bermúdez al.et/ Clínica e Saúde (2021) 32(3) 103-109
Por exemplo, o caso 1 (Angela) era uma mulher de 27 anos, casada, com
um filho de 2 anos, que trabalhava com vendas. Ela sofria de comportamentos
ansiosos, depressivos e fobia de engasgar ao comer em público, com uma perda
extrema de peso (20 Kg) e um histórico de comportamentos obsessivo-
compulsivos de verificação de queixas somáticas.
Na sessão, ela falava contínua e compulsivamente sobre comer, falava muito
alto, ignorava as perguntas do terapeuta e fazia perguntas incongruentes e fora
do tópico. A terapia total foi superior a 11 consultas de FAP, com seguimento de
11 meses depois. De forma semelhante, o caso 2 (Antonia), o caso 9 (Carlos) e
o caso 10 (Verónica) sofreram problemas ansiosos e depressivos.
Antonia era uma mulher de 36 anos, casada, com uma filha de 8 anos, que
trabalhava em um restaurante familiar. Ela também tem pensamentos obsessivos
sobre se sujar ou defecar, se automedicar e evitar situações sociais e viagens,
se não for estritamente necessário por causa dessas preocupações. Ela deixou
todos os projetos inacabados. Na sessão ela teve CRB1 como pedir o banheiro
ou repetir frases sobre aquelas preocupações que estavam afetando sua vida
social e familiar.
Carlos era um homem de 59 anos, casado, com 6 filhos, empresário, que
apresentava também disfemia, episódios de raiva e retraimento; seu
relacionamento conjugal se deteriorou e evitou relacionamentos pessoais porque
também evitava falar com os outros.
No CRB1 dentro da sessão ele não falou claramente, deu respostas misteriosas,
e não preencheu os questionários e episódios de hostilidade aberta ao psicólogo.
A terapia consistiu em 16 consultas de FAP, e o seguimento ocorreu 12 meses
depois.
Verônica era uma mulher de 29 anos, solteira, morava com os pais e
preparava os exames do estado. Apresentava também episódios de retraimento
e abandono total de responsabilidades, tarefas, cuidados pessoais, estudos,
relações sociais, etc. Fazia contínuas declarações autoinvalidantes. Essas frases
também foram seu CRB1 dentro da sessão; ele falava repetidamente sobre o
passado dela, sobre sua imagem ou aparência física. A terapia consistiu em 22
sessões de FAP, e o seguimento foi de 15 meses depois.
Outro grupo de participantes também apresenta comportamentos ansiosos e
depressivos, sendo os mais importantes comportamentos obsessivos, ruminativos
e compulsivos de diferentes tipos. Os mesmos problemas tiveram o caso 3
(José), o caso 4 (Antonio), que teve diagnóstico formal de TOC por outros
profissionais, semelhante ao caso 5 (Leticia), caso 6 (Miguel) e caso 7 (Juan).
José era um homem de 58 anos, casado e com três filhos.
Foi gerente de uma planta agregada afetada pela crise financeira. Ele tinha
comportamento depressivo intenso e estava de licença médica.
Ele chorava e reclamava continuamente de sua vida, suas ruminações eram
sempre sobre o mesmo assunto. Ele era inativo e evitava relacionamentos
pessoais. Como CRB1 em consulta, queixava-se continuamente da situação
financeira, comentários autoinvalidantes e cobrança de cuidados do terapeuta. A
terapia durou mais de 18 sessões de FAP, incentivando a ativação, e o
acompanhamento foi de 13 meses.
Antonio era um homem solteiro de 31 anos, que estudava para concursos
estaduais de magistratura. Ele tinha comportamentos depressivos, obsessivos e
compulsivos com rituais de verificação. Ele tinha preocupações obsessivas sobre
saúde e questões contaminantes. Ele se declarou gay, mas com problemas de
identidade sexual. Ele teve episódios de abstinência, evitou relacionamentos
sociais, mas às vezes teve comportamentos sexuais impulsivos, namoro com
estranhos e fortes sentimentos de culpa depois. Os CRB1 dentro da sessão
foram comportamentos repetitivos como olhar para o relógio, ficar nervoso e rir
ao responder perguntas, evitar tocar em objetos, perguntas frequentes sobre
“controle”. A terapia foi realizada em 24 consultas de FAP e o seguimento foi de
14 meses.
Letícia era uma mulher de 25 anos que morava com o companheiro e
trabalhava como administradora de escritório. Sentia-se abandonada pelos pais
no divórcio, tinha crises de ansiedade e medo intenso de ser abandonada. Ela
evitou sair sozinha, e também evitou dirigir.
Entre os CRB1 dentro das sessões ela apresentava sinais de nervosismo e
questionava repetidamente sobre o que estava acontecendo com ela, sendo
também hostil com a terapeuta no início. A terapia baseou-se em 14 sessões de
FAP e o seguimento ocorreu 10 meses depois.
Miguel era um homem de 24 anos, morava com os pais e a irmã e trabalhava
na agricultura de uma fazenda da família. Ele tinha comportamento de evitação
relacionado à ansiedade e ruminações relacionadas à saúde. Ele mediu a
pressão arterial e a pulsação compulsivamente. A origem foi um súbito ataque
cardíaco de seu tio que faleceu recentemente. Ele também tinha problemas de
autoconceito e relacionamentos sociais com estranhos. Como CRB1 apresentou
dificuldades em fazer perguntas de forma clara e direta; ele fez comentários auto-
invalidantes e evitou falar sobre questões íntimas. A terapia durou 12 sessões
de FAP e o acompanhamento foi realizado 10 meses depois.
Juan era um homem de 42 anos, casado, com dois filhos. Ele trabalhava
como soldador em uma fábrica. Ele tinha padrões de comportamento obsessivo
relacionados à saúde, visitava vários médicos, consultava a Internet repetidamente
sobre saúde, lia relatórios médicos. Em sessões como CRB1 referiu-se a
doenças com “controle disfarçado” para obter respostas tranquilizadoras; ele se
queixava continuamente de dores e desconforto. Nos episódios mais graves,
isolava-se e evitava as relações sociais.
O caso 8 (Manuela) também tinha pensamentos obsessivos, mas com
declarações autoinvalidantes, pensamentos relacionados a ferir alguém, evitando
relacionamentos pessoais e íntimos. Era uma mulher de 34 anos, morava com o
companheiro e não trabalhava fora de casa. CRB1 em sessão fazia alusão
repetida ao seu passado e lembrava episódios de maus-tratos por parte de sua
mãe, olhava o relógio repetidamente e mostrava sinais de desconforto. A terapia
durou 13 consultas de FAP e o seguimento foi de 12 meses.
O tratamento para cada caso foi idiográfico, mas seguindo as regras da FAP,
e aplicando fundamentalmente a modelagem de CRB1 e reforço de CRB2 e
CRB3. O terapeuta criava relações colaborativas, validando a pessoa, mas
analisando as funções dos problemas que ela apresentava. Por exemplo,
buscando a reafirmação de comportamentos obsessivo-compulsivos, análise de
suas funções de evitação. Assim, o terapeuta ensinou os clientes a observar e
sentir as emoções que despertavam, mas sem evitá-las. O terapeuta moldou os
medos e a evitação dentro da sessão diante desses pensamentos de ansiedade.
Além disso, ele moldou e bloqueou afirmações sobre o passado, e o exercício
FAP de “escrever com a mão não dominante” também foi realizado para observar
e sentir emoções
sem evitá-los. Ele bloqueou declarações sobre o passado, culpa dos outros,
episódios passados de família ou trabalho, etc. O terapeuta sempre perguntava
sobre comportamentos emocionais dentro da sessão e seus sentimentos na vida
diária. À medida que as sessões progrediam, mais CRB2 apareciam, o que
significava melhorias nos problemas dos clientes. Dessa forma, o terapeuta
reforçou falar com naturalidade sobre si e seus gostos, falando com mais
segurança, sem raiva ou ansiedade. Além disso, ele usou alguns exercícios
experienciais para sentir emoções e suas funções e, em alguns casos, usou
metáforas ACT sobre pensamentos e literalidade das palavras.
Para criar o CRB3, o terapeuta tentou comparar continuamente os problemas
dentro e fora da sessão. Além disso, progressivamente, o terapeuta foi reduzindo
o número de reclamações e invalidando reclamações. Em alguns casos, ele
tentou criar novas regras ou “acordos” sobre suas vidas, mais congruentes com
contingências naturais em suas famílias ou ambientes de trabalho, e eliminar
regras rígidas como “eu sou…” “eu tenho que… “eu devo… ”. Ao final, os clientes
fizeram uma análise funcional sobre suas relações com familiares ou estranhos.
A terapeuta foi reforçando as melhorias dentro e fora das sessões, validando
atitudes e valores quando se autoexpunham a situações sociais, bem como
administravam suas emoções e relacionamentos, incluindo interações íntimas e
sexuais em alguns dos casos.
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Relacionamento Terapêutico em FAP 107

Tabela 2. Pontuações diretas em cada questionário para todos os participantes nas medições pré, pós e de acompanhamento

BDI-II AAQ-II ASI-III

Participantes Pré Publicar FU % Alteração Pré Publicar FU % Alteração Pré Publicar FU % Mudar
1. Ângela 2. 34 14 14 -31,75 45 22 23 -36,51 42 17 18 -39,68
Antonia 29 10 11 -30.16 37 20 21 -26,98 28 16 16 -19.05

3. José 47 16 13 -49,21 33 19 17 -22.22 21 14 15 -11.11

4. Antônio 43 4 5 -61,90 29 14 16 -23,81 23 11 10 -19.05
5. Letícia 14 6 5 -12,70 36 18 17 -28,57 39 16 14 -36,51

6. Miguel 21 11 9 -15,87 40 20 21 -31,75 36 15 17 -33,33

7. Juan 8. 23 14 15 -14,29 36 19 18 -26,98 32 16 16 -25,40

Manuela 19 4 6 -23,81 30 17 17 -20,63 23 12 15 -17,46
9. Carlos 21 11 9 -15,87 40 20 22 -31,75 29 17 19 -19.05
10. Verónica 48 19 21 -46,03 49 24 25 -39,68 42 19 21 -36,51
Significa 29,9 10,9 10,8 -30.16 37,5 19,3 19,7 -28,89 31,5 15,3 16.1 -25,71
SD (12,4) (5,0) (5,0) (13,65) (6.2) (2.7) (3,0) (4,83) (7.9) (2.4) (2.9) (8,63)
. BDI-II (Inventário de Depressão de Beck II); AAQ-II (Questionário de Aceitação e Ação-II); e ASI-III (Índice de Sensibilidade à Ansiedade-III).
Observação

Os dados em preto indicam pontuação acima do critério.

Resultados e limpeza também foram reduzidos. O caso 5, Letícia, reduziu suas

constantes perguntas sobre seus problemas; passou a frequentar
Em primeiro lugar, descrevemos as interações relevantes com cada lojas e outras situações sociais que antes evitava e desenvolveu um
participante durante as sessões e as melhorias ocorridas dentro e fora relacionamento mais fluido e próximo com outras pessoas. Caso 6,
da consulta relacionadas com as mudanças finais no dia-a-dia dos Miguel, começou a falar com mais confiança e mais seguro de si; ele
participantes. Em seguida, apresentamos a análise estatística também revelou suas dúvidas sobre sua sexualidade e, como resultado
comparando os dados do questionário pré, pós e follow-up como um grupo completo.
dessa abertura, sua ansiedade e evitações sociais diminuíram. Caso
7, Juan, não fazia mais perguntas e não buscava confirmações sobre
Casos Clínicos doenças, administrando melhor seus pensamentos obsessivos, e não
reagia emocionalmente quando tinha esse tipo de pensamento, tudo
Calculamos a porcentagem de mudança para cada cliente. Na Tabela 2 isso melhorando sua vida familiar e relações sociais. Caso 8, Manuela,
são apresentados todos os dados diretos para cada questionário nas lidou bem com seus episódios emocionais, raramente falava sobre
avaliações pré, pós e follow-up. Além disso, mostra porcentagens de mudança seu passado, nem na consulta nem com o marido, suas relações
que são sempre negativas, pois todas as pontuações do questionário conjugais melhoraram e ela teve um filho. O caso 9, Carlos, começou
diminuem após o tratamento em todos os clientes. a se expressar de forma clara e coerente em seu discurso; ele
Na primeira avaliação 5 participantes apresentavam níveis de depressão começou a ser mais aberto com sua esposa, e a intimidade e
acima dos critérios no BDI-II, também 3 participantes acima dos critérios no sexualidade entre eles melhoraram, e também seu humor e relacionamentos s
AAQ-II, e todos estavam acima da média de ansiedade no ASI-III. Após o Finalmente, o caso 10, Verónica, começou a aceitar sua aparência
tratamento com FAP, todos os participantes estavam dentro dos critérios de física e a melhorar suas relações sociais e pessoais, as queixas foram
normalidade na depressão, todos com pontuação inferior a 20 pontos. Da reduzidas e ela finalmente decidiu romper com o parceiro; ela também
mesma forma, tudo estava abaixo dos critérios de ansiedade e evitação de começou a cumprir seus horários de estudo, sem interromper por
experiências no AAQ-II e ASI-III. A porcentagem geral de mudança foi -30,16 desculpas, e finalmente se comprometeu a estudar muito para o
no BDI-II, -28,89 no AAQ-II e -25,71 no ASI-III. Em todos os casos os escores concurso estadual.
diminuíram em aproximadamente um terço em seus valores.
Por outro lado, se observarmos na Tabela 2 os valores nos Resultados do Grupo
acompanhamentos, estes permanecem em patamares semelhantes. Há
apenas pequenas mudanças de 2 ou 3 pontos nos questionários. Tudo isso t
Student's mostrou significância estatística em todas as comparações
indica que em todos os casos clínicos os resultados do tratamento se entre pré e pós no questionário BDI-II (= 5,57, = 9,t 0001),
14,93, no AAQ (=<
<gl0,0001)
no ASI-e.
mantiveram a longo prazo em acompanhamentos entre 10 e 15 meses depois. t diferenças
III (= 8,12, = 9, < De=entre
.0001). gl 9, p para
acordoascom
medidas
a hipótese,
BDI-II, pós e de
0,864; não taparecem
AAQ, = pgl
seguimento;
para 9,
Mas as mudanças não foram apenas quantitativas, mas também clínicas p
porque mudaram suas vidas. Após o tratamento, o caso 1, Ângela, começou a t = 0,17,gl= 9, = =
comer alimentos sólidos e a parar de controlar sua dieta, podendo comer em t 9, = 0,137.
gl Dessa
p 0,373;
forma, eospara
resultados t mudanças
= -1,63, =pgl
ASI-III, mostraram
= -,93,
locais públicos e diminuindo queixas e comportamentos obsessivos. p fundamentais após a terapia e mostraram estabilidade quase um ano após o
Caso 2, Antonia, aprendeu a falar e fazer pedidos claros, terminando término do tratamento.
frases e tarefas, reduzindo o tempo que ia ao banheiro, a relação Para avaliar a amplitude da mudança adquirida após o tratamento,
social aumentou, e várias viagens de carro, ônibus e trem foram o tamanho d de efeito e de Cohen foi calculado para cada questionário.
planejadas e realizadas sem problemas. Caso 3, José, expôs-se De acordo com os critérios de Cohen (1969) , todos os efeitos foram altos;
progressivamente às atividades e relações sociais, e finalmente voltou d 95%
para BDI II foi =
= -2,01
-5,27,(IC 95%e=para
-2,33), -3,53, -0,49);
ASI-III foi para AAQ-II
= -2,77 foid=-1,54).
(IC 95% =-3,80 (IC
-4,00,
ao trabalho, reduzindo reclamações e invalidando reclamações, e d
passando a interagir com amigos e familiares sem se calar. O caso 4, Dessa forma, os resultados têm significância do ponto de vista
Antonio, estava mais aberto a falar sobre seus comportamentos grupal e estatístico, os escores nos questionários diminuíram, com
sexuais impulsivos e a vergonha que sentia, estava reduzindo a menos comportamentos depressivos e menos ansiedade, também
frequência de tais comportamentos impulsivos que finalmente com menos esquiva e mais aceitação das emoções, mostrando mais
desapareceram, ele também começou a conversar com sua família e valor pessoal em sua vida. Simultaneamente a esses resultados
amigos sobre sua homossexualidade, e o rituais compulsivos de verificação quantitativos, eles mostraram mudanças clínicas significativas em sua vida diá
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108 M. UMA. López-Bermúdez al.et/ Clínica e Saúde (2021) 32(3) 103-109

O CRB1 principal mudou para cada participante, e eles mostraram CRB2 com As possibilidades de generalização estão limitadas a um tipo de consulta
autoexposição e novos repertórios sociais em contextos familiares; as alterações individual e a um tipo de problemas de estilo de vida como os descritos acima.
clínicas foram evidentes para os próprios clientes e familiares (Figura 1). Seriam necessários estudos maiores, com amostras maiores, e especialmente
aplicados em contextos públicos que permitissem a comparação de grupos maiores,
e comparação com grupos tratados com outras terapias cognitivo-comportamentais
40 Pré comuns. Assim, não se pode afirmar uma eficácia absoluta da FAP, pois ela não foi
35 Publicar comparada a grupos controle ou a um grupo em lista de espera. No entanto,
Acompanhamento devemos apontar a dificuldade de trabalhar em um contexto clínico privado e fazer
30
pesquisa ao mesmo tempo. Seria antiético deixar um grupo de clientes esperando
25
ou sem tratamento; eles certamente deixariam a prática. Uma maneira de adicionar
20
mais controle experimental em um contexto privado seria usar a medição contínua
15
durante a sessão, especialmente usando técnicas observacionais para registrar
10
como os CRBs mudam ao longo do processo terapêutico. De fato, uma questão
5 que permanece a ser respondida na FAP é qual parte corresponde à relação (Kuei
0 et al., 2019) e qual parte aos procedimentos ou técnicas que são utilizadas (Villas-
BDI-II AAQ-II ASI-III
Boas et al., 2016). Na FAP a relação é o contexto ou o veículo que permite a
Figura 1. Pontuações médias dos questionários nas medidas pré, pós e aplicação natural dos procedimentos. Resta investigar em detalhes como as técnicas
acompanhamento.
(isto é, reforço positivo e natural, regras verbais de “pliances”, exercícios
Observação. BDI-II = Inventário de Depressão de Beck II; AAQ-II = Questionário de Aceitação e Ação-II;
experienciais, reforço diferencial e modelagem) têm efeito por meio desse processo
ASI-III = Índice de Sensibilidade à Ansiedade-III.
relacional. Este é um objetivo que já estamos trabalhando na equipe de pesquisa.

Discussão

Os resultados deste estudo, tanto em grupo como em casos clínicos idiográficos,

demonstraram a eficácia na redução dos problemas iniciais que os clientes
apresentavam na consulta e no seu dia-a-dia. Os resultados individuais mostraram
essas mudanças clínicas, endossadas pelos familiares e melhorias em seus
relacionamentos sociais, pessoais e profissionais. Os casos incluídos neste estudo Conflito de interesses
teriam diferentes diagnósticos psicopatológicos, variando de transtorno de
Os autores deste artigo declaram não haver conflito de interesse.
ansiedade, ou transtornos obsessivos, incluindo transtornos obsessivo-compulsivos,
transtornos depressivos, transtornos de identidade sexual, inibição sexual ou
transtornos de personalidade; mesmo vários deles teriam características de mais Referências
de um transtorno. A abordagem FAP envolve avaliar o caso individual, realizar uma
análise funcional dos vários problemas apresentados pelo cliente e aplicar um Ansarypour, S., & Abedi, MR (2019). O efeito da Psicoterapia Analítica Funcional na redução
do esgotamento acadêmico de estudantes do último ano do sexo feminino da Universidade
tratamento baseado na interação terapeuta-cliente dentro da própria sessão. Médico em
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tratameinto do trastorno por uso de substancias. (2), 197-213.
Ao contrário de outras abordagens cognitivo-comportamentais, na FAP os problemas
cognitivos e emocionais são comportamentos em si, e podem ser alterados pelos Ato 27Comportamental,
mesmos princípios de modificação de comportamento aplicáveis a outros Barraca, J. (2004). Adaptação espanhola da Aceitação e Ação
Questionário (AAQ). , 4(3), Internacional Diário do Psicologia e
comportamentos habituais. A diferença aqui também é que esses princípios são Psicológico Terapia 505-515.
aplicados naturalmente, de modo que o reforço e a modelagem ocorrem ao longo Beck, AT, Steer, RA, & Brown, GK (1996). BDI-II. Beck Depressão
dos diálogos terapeuta-cliente. Algumas dessas interações foram explicadas nas Manual Inventory-Second EditionAnálise . A Corporação Psicológica.
Cohen, J. (1969). estatística para as ciências comportamentais.
potência
descrições dos casos, e exemplos de diálogos podem ser encontrados em livros Imprensa Acadêmica.
didáticos (Tsai et al., 2012; Tsai et al., 2009; Valero-Aguayo & Ferro-García, 2015, Ferro-García, R., López-Bermúdez, MA, & Valero-Aguayo, L. (2012).
2018). Regras verbais de “acordos”, exemplos de metáforas e auto-revelações Tratamento de um transtorno do self através da Psicoterapia Analítica Funcional. (2-3),
Internacional Diário de
45-51. https://doi.org/10.1037/h0100936 Consultoria Comportamental e
também são usadas, assim como outras terapias contextuais, a fim de mudar as Terapia, 7
regras que um cliente traz inicialmente para a consulta. Não são as “estruturas Ferro-García, R., & Valero-Aguayo, L. (2017). Uma hipótese transdiagnóstica da Psicoterapia
cognitivas” que são alteradas, mas a linguagem e as regras verbais que ajudam o Analítica Funcional: Os problemas na formação do Self.
Revista Brasileira de Terapia Comportamental
indivíduo a governar sua própria vida, deixando de evitar e enfrentando seus medos. e Cognitivo, 19 (3), 145-165. https://doi.org/10.31505/rbtcc.v19i3.1060
Ferro-García, R., Valero-Aguayo, L., & López-Bermúdez, MA (2009).
Assim como outros estudos de casos clínicos com FAP e alguns estudos com A conceituação de casos clínicos a partir da Psicoterapia Analítica Funcional. (3), 255-264.
Papéis do Psicólogo, 30
mostraram (ver revisões de Ferro-García et al., 2016; Kanter et al., 2017; Mangabeira Ferro-García, R., Valero-Aguayo, L., & López-Bermúdez, MA (2016).
et al., 2012), a eficácia desta terapia em reduzir problemas e tornar o indivíduo um Fundamentos, características y eficacia de la Psicoterapia Analítica Funcional
participante de sua própria a vida é evidente. Os resultados finais com a FAP não [Fundamentos, características e eficácia da FAP]. (165-166), 51-73. https://doi. Análise
y Modificação de Conduta, 42
são apenas reduzir os problemas, mas também fazer com que o indivíduo consiga org/10.33776/amc.v42i165-66.2794
se relacionar social e intimamente com os outros. Neste estudo, foram apresentados Ferro-García, R., Valero-Aguayo, L., & Vives, MC (2000). Aplicación de la Psicoterapia Analitica
10 casos diferentes, de diferentes idades e diferentes contextos sociais, mostrando Funcional: Un caso clinico de un trastorno depressivo [Aplicação da FAP: Um caso
clínico de transtorno depressivo].
essa eficácia. Talvez o fato de selecionar os casos nas consultas particulares, por Análise Modificação de Conduta, y 106, 291-317.
sua adequação a uma terapia FAP, tendo em comum os problemas cognitivos, Gaynor, ST, & Lawrence, PS (2002). Complementando a TCC para adolescentes deprimidos
emocionais e de personalidade, possa acarretar um problema na generalização com aprendizado através da experiência in vivo (LIVE): Análise conceitual, descrição do
tratamento e estudo de viabilidade. (1), 79-101. https://doi.
para outros casos. No entanto, a FAP é uma terapia focada nas relações pessoais, Comportamental e Psicoterapia Cognitiva, 30
emocionais e íntimas entre terapeuta e cliente. Então, a FAP não pretende ser uma org/10.1017/S135246580200108X
terapia para tudo e todos. Gifford, EV, Kohlenberg, BS, Hayes, SC, Pierson, HM, Piaseki, M.
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Relacionamento Terapêutico em FAP 109

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