C. CHAMBRIARD, P. COUTO, L. OSRIO, Z. MENEGASSI & L.C.L.

REHSFELDT

SEGUNDA SEO
ORTOPEDIA GERAL

A reoperao na tenossinovite de De Quervain*

CLAUDE CHAMBRIARD1, PAULO COUTO2, LUIZ OSRIO3, ZARTUR MENEGASSI4, LUS C.L. REHSFELDT5

RESUMO Os autores analisam os resultados cirrgicos de oito pacientes submetidos reoperao devida tenossinovite de De Quervain, aps insucesso no tratamento prvio, no perodo de janeiro de 1994 a julho de 1996. Todos relataram piora do quadro clnico em seguida primeira cirurgia e melhora significativa aps a reoperao, com retomada das atividades profissionais. Em 7 dos 8 casos, foi constatada aderncia tendinosa e fibrose envolvendo o ramo sensitivo do nervo radial.
Unitermos Tenossinovite de De Quervain; reoperao; cirurgia de mo

INTRODUO A limitao de movimentos do polegar, tanto na abduo radial como na flexo da metacarpofalangiana, tendo como resultante a dor, foi primeiramente descrita por De Quervain(3), passando esta sndrome a ser conhecida por seu nome. A primeira queixa geralmente a dor do lado radial do punho, agravada pelos movimentos de flexo e desvio ulnar(4,5). Essa enfermidade acomete mais comumente mulheres e associada com atividades repetitivas do punho e polegar, ocasionando tenso nos tendes localizados no primeiro canal extensor do punho(5). Anatomicamente, o deslizar tendinoso restrito ao interior do primeiro canal extensor do punho, onde so encontrados os tendes do abdutor longo e extensor curto do polegar. Variantes anatmicas nessa regio so a regra e no a exceo(9,11). O tratamento inicial conservador, com infiltrao de esterides na bainha dos tendes acometidos(6,8,10,15). A cirurgia est indicada nos casos em que no h melhora com as medidas conservadoras(1,2,7). CASUSTICA No perodo compreendido entre janeiro de 1994 e julho de 1996, foram atendidas 8 pacientes do sexo feminino, que haviam sido submetidas a tratamento cirrgico para a enfermidade de De Quervain (tabela 1). Todas relatavam, de forma subjetiva, piora do quadro clnico aps a(s) cirurgia(s) realizada(s). Como constante, foi observada aderncia tendinosa, que limitava a mobilidade do polegar e do punho, alm de sinal de Tinnel positivo sobre a cicatriz cutnea. Uma vez confirmado o diagnstico, nova cirurgia foi indicada, utilizando-se a zetaplastia com formao de retalhos gordurosos de subcutneo, semelhantes queles para a reviso de sndrome do tnel do carpo(11,14). Em um caso foi necessria via de acesso mais extensa, devido s cicatrizes prvias (fig. 1). A disseco anatmica deve ser feita com magnificao do campo, com uso de lupa e bisturi, e no por divulso,
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SUMMARY Re-operation in De Quervains tenosynovitis The authors make an analysis of the results of 8 patients submitted to a re-operation due to a De Quervains stenosing tenosynovitis, after an unsuccessful previous treatment, from January 1994 to July 1996. All patients got worse after the first surgery and had good recovery after the re-operation, returning to their professional activities. In 7 of the 8 cases, tendinous adherence and fibrosis involving the sensitive branch of the radial nerve have been found.
Key words De Quervains stenosing tenosynovitis; re-operation; hand surgery

* Trab. realiz. no Setor de Cir. da Mo do Serv. de Traumato-Ortop. do Hosp. Universit. Clementino Fraga Filho, da Univ. Fed. do Rio de Janeiro. 1. Coord. da Resid. Md.; Prof. Assist.; Mestre em Ortop. 2. Chefe do Servio; Prof. Adjunto; Doutor em Ortop. 3. Chefe de Clnica; Prof. Assist.; Mestre em Ortop. 4. Md. do Servio; Doutor em Ortop. 5. Md. Ortoped.; Membro Titular da SBOT. Endereo para correspondncia: Claude Chambriard, Av. Delfim Moreira, 906, apto. 301, Leblon 22441-000 Rio de Janeiro, RJ. Tels. (021) 5125149/512-5386.

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No ps-operatrio, era instituda a mobilizao precoce, ativa e passiva da articulao interfalangiana, com imobilizao do punho e metacarpofalangiana por 10 dias, liberando-se os movimentos de forma gradativa nos 10 dias subseqentes. Como resultado, todas as pacientes apresentaram melhora significativa da dor e dos movimentos, sem sinal de Tinnel, retornando a suas atividades domsticas e profissionais. DISCUSSO Para o tratamento cirrgico da enfermidade de De Quervain, trs acessos bsicos(11) podem ser utilizados, cada um com vantagens e desvantagens: Acesso longitudinal: permite grande exposio da rea a ser operada, porm associada com cicatrizes hipertrficas e dolorosas(4). Acesso transverso: do ponto de vista cosmtico, parece ser a de melhor resultado, pois se confunde com as linhas de fora da pele, ao nvel do punho. No entanto, a exposio aos planos profundos limitada e o risco de lesionar os ramos sensitivos do nervo radial grande(6).

Fig. 1 Fotografia do punho evidenciando as cicatrizes prvias e a marcao da via de acesso a ser utilizada

isolando-se os ramos sensitivos do radial. Em seguida, procede-se liberao das aderncias, com resseco da fibrose cicatricial. Nova polia foi construda, quando havia suspeita de luxao dos tendes. Realizou-se fechamento por planos, afastando-se ao mximo os ramos nervosos das reas cruentas, seguido de hemostasia cuidadosa, para diminuir a formao de aderncias.

TABELA 1 Dados referentes idade, sexo, lado acometido, nmero de cirurgias prvias, vias de acessos prvias e achados peroperatrios (complicaes) Nome Idade (anos) Sexo Lado N de cirurgias prvias 4 Via de acesso prvia Vrias Complicaes encontradas

SCS

29

Retrao cutnea Aderncia tendinosa Seco de ramo sensitivo radial Fibrose comprimindo ramo sensitivo radial

MUN LPS MAL APZMB EGCN VMS MPL

25 33 41 24 28 35 29

F F F F F F F

D D D E D E D

1 1 1 2 2 1 1

Ziguezague Transversa Transversa Transversa Transversa Transversa Ziguezague

Aderncia tendinosa Fibrose envolvendo o ramo sensitivo radial Aderncia tendinosa Fibrose envolvendo o ramo sensitivo radial Aderncia tendinosa Fibrose envolvendo o ramo sensitivo radial Aderncia tendinosa Fibrose envolvendo o ramo sensitivo radial Aderncia tendinosa Fibrose envolvendo o ramo sensitivo radial Aderncia tendinosa Fibrose envolvendo o ramo sensitivo radial Via de acesso sobre o 1 metacrpico, no havendo sido realizada a liberao tendinosa

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nervosas, hemostasia rigorosa e fechamento por planos, para reduzir ao mnimo a formao de aderncias e as complicaes aqui apresentadas. REFERNCIAS
1. Belsole, R.J.: De Quervains tenosynovitis diagnostic and operative complications. Clin Orthop 4: 8-17, 1981. 2. Carrozzella, J., Stern, P.J. & Von Kuster, L.C.: Transection of radial digital nerve of the thumb during trigger release. J Hand Sug [Am] 14: 198-200, 1989. 3. De Quervain, F.: Uber eine form von chronischer tendovaginitis. CorBl F Schweiz Aertze 25: 389-394, 1895. Fig. 2 Marcao da via de acesso em forma de V, com o vrtice voltado para a face posterior do punho 4. Faithfull, D.K. & Lamb, D.W.: De Quervains disease. A clinical review. J Hand Surg [Br] 3: 23-30, 1971. 5. Finkelstein, H.: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone Joint Surg 12: 509-540, 1930. 6. Harvey, F.J., Harvey, P.M. & Horsley, M.W.: De Quervains disease: surgical or nonsurgical treatment. J Hand Surg [Am] 15: 83-90, 1990. 7. Keon-Cohen, B.: De Quervains disease. J Bone Joint Surg [Br] 33: 9699, 1951. 8. Leadbetter, W.B.: Corticosteroid injection therapy in sports injuries, in Sports-induced inflammation: clinical and basic science concepts, Illinois, Park Ridge, 1989. p. 527-543. 9. Leo, L.: De Quervains disease, a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg [Am] 40: 1065-1070, 1958. 10. Neustadt, D.H.: Local corticosteroid injection therapy in soft tissue rheumatic conditions of the hand and wrist. Arthritis Rheum 34: 923-928, 1991. 11. Plancher, K.D. & Idler, R.S.: Recalcitrant carpal tunnel. The hypothenar fat pad flap. Hand Clin 12: 337-349, 1996. 12. Sampson, S.P., Wisch, D. & Badalamente, M.A.: Complications of conservative and surgical treatment of the De Quervains disease and trigger fingers. Hand Clin 10: 73-82, 1994. 13. Seradge, H. & Lienert, H.: Reduction flexor tenoplasty. J Hand Surg [Am] 6: 543-548, 1981. 14. Urbaniak, J.R.: Complications of treatment of carpal tunnel syndrome, in Operative nerve repair and reconstruction, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. p. 967-979. 15. Witt, J., Pess, G. & Gelberman, R.: Treatment of De Quervains tenosynovitis. J Bone Joint Surg [Am] 73: 219-224, 1991.

Acesso em Z: o que promove os melhores resultados(1,2), sem as aderncias e quelides observados no acesso longitudinal, e no oferece risco para os ramos sensitivos dos nervos radial e cutneo lateral do antebrao(12,13). Em nosso servio, nas cirurgias primrias, utilizamos via de acesso em forma de V, com o vrtice voltado para a face posterior do punho (fig. 2), com o primeiro canal extensor centrado no meio. Trata-se de acesso fcil de ser realizado, com boa exposio dos planos profundos, e que permite a disseco de todas as estruturas, facilitando a aproximao quando do fechamento da ferida. COMENTRIOS CONCLUSIVOS Este trabalho tem como objetivo principal ressaltar a freqncia de complicaes, no tratamento de uma entidade comum em nossa prtica diria. Por tratar-se de cirurgia relativamente simples, normalmente realizada por cirurgies menos experientes e sem o adequado treino na especialidade. O nmero de maus resultados aqui relatados evidencia que essa cirurgia deve ser criteriosa, com escolha adequada do acesso, confeco de retalhos, isolamento das estruturas

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