AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Autorizo a ORGANIZAÇÃO BARÃO DE MAUÁ, inscrita no CNPJ/MF sob nº

56.0001.480/0001-60, com sede na Rua Ramos de Azevedo, nº 423, Jardim Paulista,
na cidade de São Paulo, neste ato representada na forma de seu Estatuto Social,
doravante denominada simplesmente OBM, a título gratuito e irrevogável, a partir da
presente data e por prazo indeterminado, a utilizar, como bem lhe aprouver, seja na
Internet e demais meios de mídia, meu nome, minha imagem, e minha voz, exibidas e
gravadas, durante o evento BARÃO MAIS EXPERIÊNCIA, realizado e/ou
veiculado pela empresa acima qualificada, podendo as imagens e a voz de referidas
imagens serem transmitidas, retransmitidas ou gravadas, seja em forma de Internet,
vídeo, locução, chamadas televisivas ou quaisquer outros meios de divulgação
existentes ou que vierem a ser inventados. Pelo presente autorizo, cedo e transfiro
também quaisquer direitos autorais advindos de minha imagem, podendo a empresa
aqui mencionada gravar e reproduzir a minha imagem, total ou parcialmente,
renunciando desde já qualquer recebimento financeiro sobre tais veiculações.

Ribeirão Preto, ____ de _________________________ de ________.

____________________________________________

Nome: ___________________________________________________________
CPF: ____________________________________________________________
RG.: _____________________________________________________________