Autorização/Recibo de uso de imagem para figuração

RECIBO/TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E/OU SOM DE VOZ PARA FIGURAÇÃO

Quadro 1 - Autorizante

Nome completo:
RG:
CPF:
Data de nascimento:
E-mail:
Endereço completo:

Quadro 2 – Autorizada - Produtora Audiovisual

Nome:
Endereço:
CEP:
Cidade:
CNPJ:

Quadro 3 – Campanha Publicitária

Título(s) da(s) obra(s):
CLIENTE:
Mídias:

O presente TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E/OU SOM DE VOZ PARA

FIGURAÇÃO, tem como objeto, a autorização do uso de imagem e/ou som de voz do(a)
AUTORIZANTE para a AUTORIZADA, por meio da AGÊNCIA DE PUBLICIDADE, esta agindo
por conta e ordem do Cliente/Anunciante, veicular a campanha publicitária descrita no
Quadro 3, acima.

Por meio deste instrumento de autorização de uso de imagem e/ou som de voz, o(a)

ABAP – ABELE – ABRAFOTO – APRO – APROSOM – SATED – SIAESP – SICAV - SINAPRO/SP – SINDCINE 1
 AUTORIZANTE autoriza, de não forma onerosa, irrevogável, plena e expressa, a utilização de
sua imagem e/ou som de voz, na qualidade de figurante, fixado na campanha publicitária,
acima descrita para sua veiculação nos prazos, mídias e territórios indicados no Quadro 3,
acima.

O(A) AUTORIZANTE exime a AUTORIZADA de qualquer responsabilidade pelo uso indevido

ou abusivo das imagens veiculadas seja em internet, seja por mídia impressa ou qualquer
outro meio empregado, que por ventura sejam veiculadas por terceiros de forma indevida,
sem prévio conhecimento das Partes.

O(A) AUTORIZANTE concorda e autoriza a veiculação da respectiva imagem e/ou som de voz
nas condições ante expostas e tem consciência que a implementação do previsto neste
Termo está de acordo com a dignidade e valores dele(a), bem como que a execução do
previsto nesta Autorização não irá atingi-lo(a) de nenhuma forma ou irá prejudicá-lo(a) ou
abalar a honra ou moral desse(a), e nem causar qualquer forma de constrangimento.

A autorização de uso de imagem e/ou som de voz se dará de forma gratuita, dando o(a)
AUTORIZANTE a mais plena, total e rasa quitação, nada mais tendo a reclamar da
AUTORIZADA, da AGÊNCIA DE PUBLICIDADE ou do CLIENTE/ANUNCIANTE.

A presente Autorização se dá em caráter irrevogável, irretratável, gratuito e sem

exclusividade, sendo a legítima expressão da vontade do(a) AUTORIZANTE, e desta forma,
segue firmado em 02 (duas) vias, para todos os efeitos em direito admitidos.

Rio de Janeiro, ____ de _____________ de 20____.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) AUTORIZANTE ou dos
RESPONSÁVEIS LEGAIS, caso seja menor de idade

ABAP – ABELE – ABRAFOTO – APRO – APROSOM – SATED – SIAESP – SICAV - SINAPRO/SP – SINDCINE 2