TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu, [NOME DO PACIENTE], abaixo assinado, autorizo [NOME DA INSTITUIÇÃO/CLÍNICA]

a utilizar minha imagem, vídeo e depoimento para fins de divulgação e promoção da
instituição, serviços prestados e atividades relacionadas. Eu entendo e concordo com
os termos a seguir:

Utilização da imagem: Autorizo a utilização da minha imagem em fotografias, vídeos e

gravações audiovisuais em qualquer formato, incluindo mas não se limitando a, mídias
impressas, eletrônicas, online, redes sociais, materiais promocionais, apresentações e
eventos.
Utilização do vídeo: Autorizo a utilização de gravações em vídeo que envolvam minha
imagem, voz e movimentos para os mesmos fins mencionados acima.
Utilização do depoimento: Autorizo a utilização de meu depoimento, por escrito ou
gravado em áudio ou vídeo, para ser utilizado em materiais promocionais, publicações
impressas, eletrônicas, online, redes sociais, apresentações e eventos.
Direitos de propriedade: Entendo que a [NOME DA INSTITUIÇÃO/CLÍNICA] terá todos
os direitos autorais e de propriedade sobre as imagens, vídeos e depoimentos
capturados, e que tais materiais poderão ser editados, reproduzidos, distribuídos e
exibidos conforme necessário, sem a necessidade de me notificar ou obter qualquer
outra autorização.
Privacidade e confidencialidade: Concordo que a [NOME DA INSTITUIÇÃO/CLÍNICA]
tomará todas as medidas razoáveis para proteger minha privacidade e
confidencialidade, mas entendo que a transmissão e o armazenamento de dados
eletrônicos podem apresentar riscos de segurança. Assumo a responsabilidade por
qualquer divulgação acidental de informações confidenciais.
Remoção do consentimento: Compreendo que tenho o direito de revogar esse
consentimento a qualquer momento, mediante notificação por escrito à [NOME DA
INSTITUIÇÃO/CLÍNICA]. No entanto, entendo que a revogação não afetará o uso de
minha imagem, vídeo e depoimento que já tenha sido amplamente divulgado antes da
revogação.
Eu li e entendi os termos acima e concordo em ceder o uso da minha imagem, vídeo e
depoimento para a [NOME DA INSTITUIÇÃO/CLÍNICA].

Local: ________________________ Data: _________________________

Assinatura do Paciente: _________________________

Nome do Paciente: _________________________
ID do Paciente: _________________________ (opcional)

Testemunha 1: Nome: _________________________

Assinatura: _________________________

Testemunha 2: Nome: _________________________

Assinatura: _________________________