Intensivo Taquiarritmias

Geral e bradiarritmias
Taquiarritmias e bradiarritmias

Sumário

1º CCQ: Diagnóstico clínico e eletrocardiográfico da fibrilação atrial e seu tratamento  3

Questão 01 4

Revisando o Pareto 6

2º CCQ: Diagnóstico e manejo da taquicardia supraventricular paroxística 10

Questão 02 11

Revisando o Pareto 12

Questão 03 14

3º CCQ: Diagnóstico e manejo das taquicardias ventriculares 14

Revisando o Pareto 16

4º CCQ: Diagnóstico e manejo dos bloqueios atrioventriculares 18

Questão 04 19

Revisando o Pareto 20

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1º CCQ: Diagnóstico clínico

Dica Aristo e eletrocardiográfico da
fibrilação atrial e seu tratamento
A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia mais comum em suas provas! Então fique atento(a), 
pois aqui as questões costumam cobrar três aspectos da doença: diagnóstico, tratamento 
e anticoagulação.

• Diagnóstico: o primeiro ponto que precisamos nos atentar é o paciente típico que cai
nas questões. Geralmente, o paciente que tem FA aparece no enunciado como um
idoso com alguma história de doença cardíaca. Mas o mais importante mesmo 
é o eletrocardiograma! Se encontrar um ritmo irregular, ausência de ondas P e QRS
estreito, não deixe de pensar em fibrilação atrial!

• Tratamento: aqui o primeiro conceito chave é o de que um paciente instável sempre 

passará por cardioversão elétrica! Já para os pacientes estáveis, atente-se à necessidade
de anticoagulação ou ecocardiograma transesofágico pré-cardioversão química ou
elétrica. Então, ao se deparar com um paciente para FA, a primeira coisa a fazer é buscar
sinais de instabilidade, que aparecem em sua prova como hipotensão, síncope, dispneia,
etc.
E, por fim, outro conceito importante! Na FA do paciente estável, as estratégias de
controle da frequência cardíaca ou reversão do ritmo são igualmente benéficas ao
paciente.

• Anticoagulação: a anticoagulação pode estar presente nas questões em dois contextos. 

O primeiro é pré e pós-cardioversão em pacientes estáveis. E o segundo, refere-se
aos pacientes que precisarão de anticoagulantes por toda a vida. Essa decisão é feita pelo
escore CHA2DS2-VASc. Algumas questões mais difíceis podem cobrar exatamente quais
os critérios desse escore, mas para acertar a maioria das perguntas basta entender
quais são os principais fatores de risco para que um paciente com FA sofra eventos
cardioembólicos: ser idoso, ser mulher, ter comorbidades (insuficiência cardíaca,
hipertensão, diabetes, doença coronariana), ou já ter algum passado de evento
tromboembólico.

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Questão 01
(SURCE - CE - 2022) Mulher, 56 anos, hipertensa e diabética chegou na emergência referindo
palpitação e taquicardia há 3 dias. Refere episódios semelhantes, esporadicamente, que
costumam melhorar espontaneamente, porém o episódio atual não melhorou, procurando
então a emergência. Chegou com pressão arterial = 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca = 140
batimentos por minuto e o eletrocardiograma está abaixo.

ECG

Qual é a melhor conduta para essa paciente?

a) Cloridrato de amiodarona endovenoso e ablação posterior.

b) Cloridrato de amiodarona endovenoso e anticoagulação.

c) Tartarato de metoprolol endovenoso e anticoagulação.

d) Cardioversão elétrica com 100 J e anticoagulação.

Responder

CCQ: Em pacientes estáveis, o objetivo do tratamento da FA é o alívio sintomático

(controle da frequência) e a prevenção de eventos tromboembólicos (anticoagulação)

Aluno(a) Aristo, saber reconhecer as características básicas das taquiarritmias no ECG será
essencial para o acerto de muitas questões, então vem com a gente que vamos te ajudar
nisso!
A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia mais comum na prática clínica, desencadeada a
partir de mecanismos de reentrada nos átrios. Pode ocorrer em pacientes com ou sem
doença estrutural e tende a aumentar sua incidência com a idade e ser mais comumente
encontrada em pacientes que apresentam alterações estruturais. Então fique ligadinho(a)
na associação de hipertensão arterial e idade avançada!

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O ECG da FA é caracterizado por ausência de onda P, R-R irregular, QRS estreito, podendo
variar a frequência cardíaca, que, em geral, é a responsável pelos sintomas referidos pelos
pacientes, como, por exemplo, as palpitações, geralmente quando em níveis > 150 bpm
(mas podem surgir antes disso). Observe a imagem abaixo:

ECG da frequência atrial

O tratamento da FA varia conforme o tempo de início da arritmia, a estabilidade hemodinâmica

da paciente e a presença ou não de doença estrutural e episódios prévios.
Pacientes com instabilidade hemodinâmica têm indicação de cardioversão elétrica de
emergência. Naqueles com estabilidade hemodinâmica devemos preconizar controle dos
sintomas e a prevenção de eventos tromboembólicos. Nesse caso devemos optar por uma
das seguintes estratégias: controle de frequência ou controle de ritmo.
O controle da frequência é preferencial naqueles pacientes com doença estrutural estabelecida,
com episódios prévios de FA e com idade maior que 65, pois, nestes casos, a chance
de recidiva com o controle do ritmo é maior. Essa estratégia é feita com a utilização de
betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos.

Agora vamos analisar as alternativas?

Alternativa A - Incorreta: Amiodarona é a droga de escolha para reversão farmacológica
do ritmo, porém quando falamos de uma FA de tempo indeterminado ou > 48 horas de 
início da arritmia existe a necessidade de realização de ecocardiograma para definição da
conduta de anticoagulação prévia à reversão do ritmo. Portanto, não podemos iniciar assim
“de cara". A ablação é uma estratégia para os casos refratários ao controle da frequência,
não se encaixando no caso.
Alternativa B - Incorreta: Como dito anteriormente, para optar pelo controle do ritmo com 
a amiodarona quando > 48 horas ou tempo indeterminado de arritmia é necessário realização 
de ecocardiograma evidenciando ausência de trombos.
Alternativa C - Correta: Exato! No caso apresentado pela banca, a melhor opção é o 
controle da frequência cardíaca com o tartarato de metoprolol e a prevenção de eventos
tromboembólicos com o uso de anticoagulantes.
Alternativa D - Incorreta: A paciente se encontra estável hemodinamicamente, não havendo
indicação de cardioversão elétrica.
Algo mais: qual o achado semiológico que se perde na FA? B4! Não se esqueça dessa
informação. Na FA há ausência de B4, pois esse achado é dependente de contração atrial.

Sendo assim, o gabarito é alternativa C!

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Revisando o Pareto
A fibrilação atrial acomete principalmente idosos e portadores de doença cardíaca crônica.
É uma taquiarritmia atrial que se caracteriza pela presença de múltiplos circuitos intermitentes
de reentrada no tecido atrial doente. Suas principais causas são: idade avançada (sua
prevalência aumenta com a idade), hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, valvopatias
(principalmente doença mitral), doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertireoidismo, intoxicação
alcoólica, apneia obstrutiva do sono, entre outras.
No enunciado de suas questões, o paciente com FA pode apresentar palpitações, dispneia,
tontura e desconforto precordial, porém, muitas vezes essa taquiarritmia é assintomática.
Seu exame físico é caracterizado por um ritmo cardíaco irregular, perda da onda A no pulso
venoso e a ausência de B4. Essa é uma dica importante, pois se a questão citar a presença
de B4, FA já pode ser descartada.
As principais alterações eletrocardiográficas são: ausência de onda P, intervalo R-R irregular,
frequência cardíaca geralmente > 100 bpm, QRS estreito. Além disso, a linha de base da
FA pode apresentar ondas F, que são pequenos potenciais elétricos gerados pelos átrios,
formando irregularidades na linha de base do ECG. Na FA, essas irregularidades costumam
ser finas, mas em alguns casos podem ser mais grosseiras, simulando o flutter atrial. Nesse
caso, a diferença será que na FA as ondas F são aleatórias e não há relação entre elas
e o complexo QRS.
Dica: suspeite de fibrilação atrial em todo eletrocardiograma com ritmo irregular!

ECG característico de FA – ausência de onda P e intervalos R-R irregulares, com QRS estreito

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A FA pode ser classificada em:

Classificação da Fibrilação atrial

Classificação Duração

Menos de 7 dias. Geralmente se resolve em menos de 48 horas. 

Paroxística
Pode ou não ser recorrente.

Persistente Mais de 7 dias.

Permanente Mais de um ano, ou que não se reverteu com estratégia de cardioversão.

Para o tratamento, assim como nas outras arritmias, vamos raciocinar conforme a estabilidade
do quadro do paciente.

A primeira pergunta é: "o paciente está instável?"

Ou seja, ele está hipotenso, com desconforto torácico isquêmico, com sinais de choque,
alteração do nível de consciência ou insuficiência cardíaca aguda em edema pulmonar?
Se sim para algum desses fatores = cardioversão elétrica sincronizada imediata. No caso
da FA causando instabilidade, deve-se cardioverter com 120 – 200J nos desfibriladores
bifásicos atuais.

E se o paciente está estável, deve-se:

Controlar a frequência cardíaca (FC) e associar anticoagulação, se for necessário.
• Controle da FC: com betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio não di-
hidropiridínicos, digitálicos (estes últimos são a terceira linha; sua vantagem é não causar
depressão miocárdica em pacientes com insuficiência cardíaca).
• Anticoagulação: a ineficiência na função de bomba dos átrios na FA aumenta a chance
de formação de trombos, e o principal alvo do embolismo é a circulação cerebral (maior
risco de AVE isquêmico), por isso a importância da anticoagulação.

"Mas como saber se devo anticoagular o paciente?"

Calculando o escore CHA2DS2-VASc, que estima o risco de evento tromboembólico do paciente.
Vale destacar que pacientes com estenose mitral moderada ou grave, ou com prótese valvar
mecânica, têm indicação de anticoagulação com varfarina independente da pontuação nesse
escore. Você observou o escore anteriormente nas questões, mas vamos deixar aqui para
você revisar mais uma vez!

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Escore CHA2DS2-VASc

C Insuficiência cardíaca 1 ponto

H HAS 1 ponto

Idade > ou igual a 75 anos (age) 2 pontos

A
Idade entre 65-74 anos 1 ponto

D Diabetes 1 ponto

S HPP de fenômenos cardioembólicos (AVE - “stroke”) 2 pontos

VA HPP de doença vascular (DAC, DAP, aortopatia) 1 ponto

SC Sexo feminino (“sex category”) 1 ponto

Conduta:
• Nenhum ponto: não há necessidade de anticoagulação profilática.
• 1 ponto: é recomendado. Aqui a conduta não é tão fechada. Pode-se não iniciar a profilaxia
antitrombótica OU iniciar a anticoagulação plena - portanto, o ideal é individualizar a conduta.
• 2 ou mais pontos: anticoagulação plena.

Essa recomendação entra em acordo com o Harrison, uma referência geral nas provas. Mas
preste atenção, pois as últimas diretrizes evidenciaram que mulheres sem outros fatores de
risco (CHA2DS2-VASc = 1) possuem a mesma probabilidade de evento embólico do que
o homem sem outros fatores (CHA2DS2-VASc = 0), o que vem embasando para anticoagular
mulheres com pontuação maior ou igual a 3. Para homens, segue a recomendação de
anticoagular com escore 2 ou mais.

"Bom, e com qual droga anticoagular?"

Tradicionalmente com a varfarina oral, mas pode-se utilizar os anticoagulantes orais diretos
(DOACs) na FA de etiologia não valvar: apixabana, rivaroxabana, edoxabana (inibidores do fator
Xa) e dabigatrana (inibidor direto da trombina). Todas essas novas medicações são não inferiores
à varfarina e possuem menor risco de sangramento grave. No caso dos DOACs, fique atento(a)
à função renal: se clearance de creatinina < 30 ml/min, dabigatrana não deve ser usada (se
usar, reduzir a dose) e se clearance < 15 ml/min ou em diálise, a apixabana, edoxabana
e a rivaroxabana estão contraindicados. Se houver disfunção renal leve, com o clearance
acima dos valores destacados anteriormente, a conduta é reduzir a dose do DOAC à metade.
Caso se opte pela varfarina, deve-se realizar controle de INR, que tem valor alvo entre 2 e 3.

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"E quando faço a cardioversão da FA estável?"

Em pacientes mais jovens, sem doença estrutural, ou nos primeiros episódios de FA,
é interessante tentar a cardioversão química ou elétrica. Já em pacientes mais idosos com
doença estrutural (principalmente se possuir um átrio esquerdo de tamanho aumentado),
a taxa de recorrência é grande, por isso a reversão do ritmo nesses pacientes não possui
tanto benefício como nos mais jovens.

Como fazer?
• Se for uma FA crônica (maior que 48h) ou de tempo indeterminado, deve-se realizar um
ecocardiograma transesofágico (ECOTE). Caso não haja trombo em cavidades cardíacas,
é permitido cardioverter.
• Se o ECOTE não estiver disponível ou houver trombos, deve-se anticoagular o paciente por
3 – 4 semanas e só depois realizar a cardioversão.
• Anticoagular por no mínimo 4 semanas após a cardioversão. Se o CHA2DS2-VASc for alto,
deve-se manter a anticoagulação permanentemente.
• Antiarrítmicos mais usados: propafenona ou amiodarona. A amiodarona é a queridinha (na
vida e nas provas) e tem a vantagem de poder ser usada em pacientes com cardiopatia
estrutural.

Quando falar em FA, lembre-se também das comorbidades associadas e possíveis

desencadeadoras (hipertireoidismo, apneia do sono, obesidade, etc.), pois é importante fazer
o controle dessas condições também.
Antes de finalizar, vamos falar brevemente do flutter atrial. Isso porque essa arritmia tem
manejo muito semelhante à FA, principalmente quando falamos de anticoagulação. As questões
podem misturar seus conceitos, então revise agora o que é importante sobre o flutter para
não confundir essas duas arritmias!
O flutter atrial é caracterizado pela presença de ondas F, com aspecto de “dentes de serra”, com
frequência cardíaca por volta de 150 bpm, QRS estreito e R-R regular. As ondas F são melhor
visualizadas nas derivações D2, D3 e aVF, onde costumam ser negativas. A frequência atrial
costuma estar em torno de 240 – 300 bpm, visto que a condução do átrio para o ventrículo
é quase sempre 2:1, sendo esse o flutter típico. Porém, é importante destacar que são possíveis
outras variações, com condução, 4:1, 1:1 e flutter reverso (com ondas F positivas em D2, D3
e aVF).

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Taquiarritmias e bradiarritmias

ECG - Flutter atrial - presença de ondas F em “dente de serra”, QRS estreito e regular

Como tratar?
O flutter responde bem à cardioversão elétrica sincronizada (50 a 100J), por isso esse
é o tratamento de escolha para pacientes estáveis ou instáveis. O tratamento definitivo pode
ser realizado com ablação.

Se a conduta for a não reversão, deve-se realizar terapia anticoagulante crônica pelo escore
CHA2DS2-VASc, semelhante à fibrilação atrial.

2º CCQ: Diagnóstico e manejo da

Dica Aristo taquicardia supraventricular paroxística
Para as taquicardias supraventriculares, o primeiro aspecto dos enunciados que te leva
a pensar nessa taquiarritmia é o paciente típico acometido: aqui, aparecerão principalmente
jovens (até mesmo crianças), mulheres, sem comorbidades e sem sinais de instabilidade.
Já em relação ao eletrocardiograma, há três principais achados: ritmo regular, QRS estreito 
e ausência de onda P.
E para finalizar, uma dica em relação ao tratamento: para o paciente estável, procure as
alternativas que trazem como primeira opção as manobras vagais (massagem do seio
carotídeo, manobra de Valsalva) e em seguida a prescrição de adenosina.
Ou seja, resumindo:
• Procure por arritmia em um paciente jovem e hígido.
• Analise o QRS, a regularidade e a onda P.
• Busque opções de tratamento que incluam manobras vagais ou adenosina.

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Questão 02
(UNIFESP - 2022) Mulher, 28 anos, sem antecedentes patológicos, procurou PS com
queixa de palpitações de início súbito, sem outros sintomas associados, há 1 hora. 
Ao exame físico, PA = 110 x 70 mmHg, FC = 170 bpm, SpO2 = 99%. ECG de admissão 
a seguir.

Qual é o tratamento indicado?

a) Amiodarona intravenosa.

b) Betabloqueador intravenoso.

c) Cardioversão elétrica.

d) Adenosina intravenosa.

Responder

CCQ: O tratamento de taquiarritmia supraventricular por reentrada nodal sem

instabilidade é feito com manobra vagal, seguido de adenosina IV, se necessário

Questão abordando o tratamento das taquiarritmias. Para acertar você precisa saber
interpretar o ECG para conseguir identificar qual ritmo a paciente está apresentando e indicar 
o tratamento correto. Vamos lá?
Estamos diante de uma mulher jovem com eletrocardiograma demonstrando uma taquiarritmia
(FC > 100 bpm) com QRS estreito (< 3 quadradinhos) e intervalo R-R regular (distância entre os
QRS iguais). Nesse caso, já sabemos que estamos diante de uma taquiarritmia supraventricular
que pode ser: taquicardia por reentrada nodal (TRN), flutter atrial e taquicardia atrial (TA).
Como o intervalo R-R é regular descartamos FA. Não temos ondas “F” ou ondas P visíveis,
então descartamos flutter e TA, respectivamente. Além disso, o ECG possui pseudo R’ um
achado que faz parte do diagnóstico da TRN, que significa na verdade uma onda P retrógrada
no finalzinho do QRS, imitando uma onda R’ (aquela segunda onda positiva, após o R). Ou seja,
devemos suspeitar de taquicardia supraventricular por reentrada nodal!

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Taquiarritmias e bradiarritmias

O tratamento das taquiarritmias com QRS estreito em pacientes com sinais de instabilidade
hemodinâmica (ex.: dor torácica, congestão pulmonar) é a realização de cardioversão elétrica
imediata. Enquanto nos casos sem sinais de instabilidade deve-se iniciar o manejo da arritmia
com a realização de manobra vagal ou administração de adenosina IV se refratário a manobra. 
A medicação tem que ser administrada rapidamente devido ao seu curto tempo de meia-vida.

Agora vamos analisar as alternativas abaixo:

Alternativa A - Incorreta: O uso da amiodarona é indicado para algumas arritmias ventriculares,
não sendo o caso da nossa paciente, que apresenta uma arritmia supraventricular.
Alternativa B - Incorreta: O uso do betabloqueador é indicado em casos refratários às
medidas de controle de ritmo a fim de controlar a frequência cardíaca.
Alternativa C - Incorreta: A cardioversão elétrica (choque sincronizado) é indicada em
pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica.
Alternativa D - Correta: Exatamente! Como vimos, em casos de taquicardia por reentrada
nodal sem sinais de instabilidade o tratamento inicial é a manobra vagal seguido de
adenosina IV se não revertido o ritmo com a manobra.

Sendo assim, o gabarito é alternativa D!

Revisando o Pareto
As taquiarritmias supraventriculares aparecem com frequência nas provas em pacientes jovens
(20 – 40 anos), normalmente mulheres. Sua fisiopatologia envolve um circuito de reentrada
formado no nó AV. As principais características eletrocardiográficas desse grupo de arritmias
são: frequência cardíaca > 100 bpm, complexo QRS estreito e intervalo R-R regular. Muitas
vezes não conseguimos visualizar a onda P na morfologia impressa no ECG, porém, em alguns
casos, pode haver presença de onda pseudo-s em DII/DIII e onda pseudo-R’ em V1, que,
na verdade, são ondas P retrógradas.

ECG - Taquicardia supraventricular

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O tratamento, como vimos anteriormente, varia conforme a estabilidade do paciente:

Paciente instável?
Cardioversão elétrica sincronizada - 50 a 100 J.

Paciente estável?
• Inicialmente tentar a manobra vagal (massagem em seio carotídeo) ou Valsalva modificada,
mas se não reverter, deve passar para o próximo passo.
• Próximo passo: adenosina 6 mg em bolus + flush de soro fisiológico.
• Próximo passo: adenosina 12 mg em bolus + flush de soro fisiológico.
• Próximo passo: betabloqueador (metoprolol) ou bloqueador do canal de cálcio + contactar
especialista.

Para finalizar, vamos falar de outro diagnóstico que também pode cair em suas provas como
diagnóstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares:
A síndrome de Wolf-Parkinsons-White uma síndrome de pré-excitação ventricular, em que
há uma via anômala de condução extranodal, que liga o miocárdio do átrio ao ventrículo,
permitindo uma pré-excitação ventricular.
No ECG, podemos observar: intervalo PR curto (< 120 ms) e o aparecimento da onda delta,
um alargamento da parte inicial da onda R do intervalo QRS, além de alterações na repolarização
ventricular (onda T). Note que, por isso, o complexo QRS pode ser, em alguns casos, maior
que 120 ms, e assim, considerado alargado.

ECG - Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) – pré-excitação ventricular

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Taquiarritmias e bradiarritmias

O tratamento curativo é feito pela ablação por radiofrequência.

3º CCQ: Diagnóstico e manejo

Dica Aristo das taquicardias ventriculares

Para o diagnóstico das taquiarritmias ventriculares, a palavra-chave é: “largo”. Isso

mesmo, aqui o achado mais importante são os intervalos QRS alargados.
Além disso, também é importante classificar as taquiarritmias ventriculares para acertar
questões sobre o tema, por isso, verifique se são sustentadas, e se os complexos QRS
são monomórficos ou polimórficos.
Para o tratamento desses pacientes, saiba que eles geralmente têm sinais de instabilidade, 
e serão tratados com cardioversão elétrica, mas foque em duas situações especiais:
• As taquicardias ventriculares anárquicas, ou seja, fibrilações ventriculares, são tratadas
como um ritmo de parada, ou seja, com desfibrilação.
• As taquicardias ventriculares polimórficas com um formato de sinusoide, com ondas
maiores e menores em alternância, são de um ritmo chamado Torsade de Pointes, 
e, aqui, o mais importante para as suas provas é saber que pode ser feita uma tentativa 
de tratamento com sulfato de magnésio antes da cardioversão.

Questão 03
(ENARE - 2022) Um homem de 57 anos procura atendimento médico com queixa de
palpitações e dor torácica tipo aperto, de início há 30 minutos. Apresenta hipotensão 
(PA 60 x 40 mmHg). Após avaliar o ritmo mostrado a seguir, qual é a conduta mais adequada?

ECG

a) Manobra vagal.

b) Adenosina 6 mg EV em bolus.

c) Amiodarona 150 mg EV em 30 minutos.

d) Deslanosídeo 0,8 mg EV em bolus.

e) Cardioversão elétrica sincronizada

Responder

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Taquiarritmias e bradiarritmias

CCQ: A taquicardia ventricular monomórfica é caracterizada no ECG por

QRS alargado, com morfologias idênticas, e a conduta diante do
paciente instável é a cardioversão elétrica sincronizada

Concentrado(a) para resolver a próxima questão?

Estamos diante de um paciente de 57 anos com queixa de palpitação + dor torácica iniciados 
há 30 minutos. Ao exame encontra-se hipotenso.
Primeiramente devemos lembrar do passo a passo do algoritmo para avaliar as taquiarritmias:
• Existe taquicardia? SIM! Avaliando o intervalo R-R temos 1500/5 = 300 bpm
• Existe onda P? NÃO!
• Existe onda F de flutter atrial? NÃO!
• Como é a morfologia do complexo QRS?
– Alargado (> 120 ms): se for alargado pensaremos na taquicardia ventricular.

Com essas informações, sabemos que estamos diante de uma Taquicardia Ventricular (TV), 
mas devemos classificá-la e de que forma faremos isso? Pela morfologia do complexo QRS!
• TV monomórfica: note que os complexos QRS são iguais.
• TV polimórfica: note que os complexos QRS são diferentes.
• Anárquica: corresponde a fibrilação ventricular.
Com a análise que fizemos, chegamos a conclusão que se trata de uma taquicardia
ventricular monomórfica. Qual deve ser a conduta diante desse caso?
Lembre-se que no início do comentário destacamos duas informações: dor torácica
e hipotensão. Você diria que este paciente está estável ou instável? Essa informação
muda a nossa conduta, preste muita atenção!
Ele está INSTÁVEL! Portanto, o tratamento de escolha é a cardioversão elétrica
sincronizada. A cardioversão sincronizada promove uma despolarização em todo o miocárdio,
permitindo que as células do nodo sinoatrial (NSA) reassumam o controle do ritmo cardíaco.
Algo a mais: como decorar os principais sintomas que indicam instabilidade? São os 5 D’s:
• Dor torácica com característica anginosa.
• Diminuição da PA (hipotensão).
• Desmaio (síncope).
• Dispneia.
• Diminuição do nível de consciência (Glasgow < 15).

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Taquiarritmias e bradiarritmias

Agora que entendemos o tema, vamos às alternativas?

Alternativa A - Incorreta: As manobras vagais consistem na estimulação do nervo vago
através da massagem do seio carotídeo. São utilizadas em pacientes estáveis com
taquicardia supraventricular (taquicardia por reentrada nodal - TRN ou taquicardia por
reentrada atrioventricular - TAV).
Alternativa B - Incorreta: Nos casos citados acima, caso a manobra vagal não seja efetiva,
podemos utilizar a adenosina EV. Mas, não é o nosso caso.
Alternativa C - Incorreta: Amiodarona é uma opção de tratamento para os pacientes com
taquicardia ventricular monomórfica, porém necessitam estar ESTÁVEIS.
Alternativa D - Incorreta: O deslanosídeo é uma medicação antiarrítmica, cardiotônica
e inotrópica positiva. Pode ser utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva 
(ICC), na taquicardia supraventricular paroxística, na fibrilação atrial e no flutter atrial.
Alternativa E - Correta: Identificada a taquicardia ventricular monomórfica, devemos avaliar 
se o paciente encontra-se instável. Diante desse cenário ele deve ser encaminhado
imediatamente à emergência onde serão realizadas medidas iniciais (monitorização
cardiovascular + acesso venoso + suplementação de O2, em caso de dessaturação) 
e cardioversão elétrica sincronizada.

Sendo assim, o gabarito é alternativa E!

Revisando o Pareto
As taquiarritmias com complexo QRS alargado incluem as variações das taquicardias
ventriculares, e as principais são a monomórfica (um único formato de complexo QRS)
e a polimórfica (vários formatos de QRS), que tem intervalo R-R irregular. Podem também ser
classificadas como sustentadas (duram mais de 30 segundos) e não sustentadas (duração
menor que 30 segundos).
Apesar das principais taquiarritmias de QRS alargado serem ventriculares, vale destacar que
nem toda taquicardia é classificada desta forma. Se houver condução por feixe acessório (como
na síndrome de Wolff-Parkinson-White) ou bloqueios de ramo, uma taquicardia supraventricular
pode se apresentar com QRS alargado.
Quando pensamos nos pacientes com taquicardia ventricular monomórfica, o tratamento é:
• Paciente instável: cardioversão elétrica sincronizada com 100 J.
• Paciente estável: antiarrítmicos, como a amiodarona, procainamida, lidocaína e sotalol.

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Taquiarritmias e bradiarritmias

TV monomórfica sustentada - QRS alargados de mesma morfologia por mais de 30 segundos

Já em relação à taquicardia ventricular polimórfica sustentada com intervalo QT curto tem

como causa principal é a isquemia miocárdica aguda grave.

TV polimórfica sustentada com QT normal

Essa taquiarritmia é caracterizada por uma FC muito elevada, quase sempre está associada
à instabilidade hemodinâmica e de forma muito comum se degenera em fibrilação ventricular,
portanto, o seu tratamento é a desfibrilação elétrica (iniciando com 200J), com intuito de
reversão imediata para um ritmo cardíaco sinusal.
Já a Torsade de Pointes é a taquicardia ventricular polimórfica sustentada com intervalo
QT longo. Esta arritmia ocorre nos portadores da Síndrome do QT longo, caracterizada por
intervalo QTc > 0,45s. Algumas drogas podem aumentar o intervalo QT e propiciar tal arritmia,
como a azitromicina, tricíclicos, cloroquina, entre outros.
ECG: dissociação atrioventricular, QRS alargado e aberrante, com diferentes morfologias
e que ora tem maior amplitude e polaridade positiva, ora tem menor amplitude e polaridade
negativa. Seu intervalo QT está aumentado.

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Taquiarritmias e bradiarritmias

Torsades de Pointes (torção das pontas)

Em relação ao tratamento, a droga de escolha é o sulfato de magnésio intravenoso (não se usa

antiarrítmico!), mesmo na ausência de hipomagnesemia. Em paciente instável: desfibrilação
semelhante à PCR!

4º CCQ: Diagnóstico e manejo dos

Dica Aristo bloqueios atrioventriculares

Os bloqueios atrioventriculares (BAV) são as bradiarritmias mais frequentes em suas

provas. Então vamos lá aos pontos mais importantes!
Para definir o grau do BAV, atente-se:
• BAV de 1.º grau: toda onda P é seguida por um QRS.
• BAV de 2.º grau Mobitz 1: os intervalos PR vão se alargando até que uma onda P não
seja seguida de um QRS.
• BAV de 2.º grau Mobitz 2: há bloqueios de onda P “do nada”!
• BAV de 3.º grau: não há nenhuma relação entre as ondas P e os complexos QRS. Nesse
caso, as ondas P podem aparecer inclusive dentro do QRS, ou “em cima” da onda T.

Em suas provas, o tratamento das bradiarritmias é simples e envolve dois pilares: uso 
de atropina ou marcapasso transcutâneo.

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Taquiarritmias e bradiarritmias

Questão 04
(HBP - RP - 2021) Paciente de 56 anos vem ao PS com sensação de mal-estar torácico. 
Ao exame físico, notado bradicardia. O traçado do ECG apresenta-se abaixo.
Qual o diagnóstico?

ECG

a) Bloqueio atrioventricular grau 1.

b) Bloqueio atrioventricular grau 2 Mobitz 1.

c) Bloqueio atrioventricular grau 2 Mobitz 2.

d) Bloqueio atrioventricular total.

Responder

CCQ: Saber que no BAV 2.º grau Mobitz tipo I, há aumento do intervalo PR
com cada batimento, até que ocorre o bloqueio de 1 impulso

Quando falamos de bloqueio de 2.º grau, temos que nos lembrar que alguns impulsos serão
bloqueados e outros não. E aqui pode ter "aviso" ou pode não ter "aviso", assim dividimos em
2 tipos de BAV de 2.º grau:
• Mobitz tipo I (existe aviso): aqui o PR vai alargando com cada batimento (este é o aviso) 
até que em determinado momento o impulso é completamente bloqueado, ou seja,
aparece uma onda P que não é seguida de um complexo QRS.
• Mobitz tipo II (não existe aviso): este, já é considerado um BAV maligno, pois o impulso 
é bloqueado sem aviso, o intervalo PR se mantém constante, mas subitamente 1 impulso 
é bloqueado e observamos uma onda P que não é seguida do complexo QRS.

Como podemos observar na nossa questão, o intervalo PR vai aumentando e então ocorre 
o bloqueio do impulso, ou seja, podemos dizer que existe o "aviso", então se trata de um
BAV de 2.º grau Mobitz tipo 1.

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Vamos às alternativas:
Alternativa A - Incorreta: O BAV de primeiro grau se manifesta por alargamento do
intervalo PR (> 200 ms), aqui não ocorrem bloqueios completos de impulsos, apenas esse
alentecimento. Como ocorre bloqueio total de um impulso na nossa questão, esta alternativa
está incorreta.
Alternativa B - Correta: Como explicado acima, após recursos a banca modificou o gabarito
para alternativa B.
Alternativa C - Incorreta: O mobitz tipo 2, como explicado, não teria este prolongamento do
intervalo PR que está presente no ECG.
Alternativa D - Incorreta: No BAV total ocorre dissociação entre as ondas Ps e os complexos
QRS, e não é o que observamos no nosso paciente. Além de haver dissociação entre Ps 
e QRS, no BAV total o intervalo P-P e R-R são regulares.

Sendo assim, o gabarito é alternativa B!

Revisando o Pareto
As bradiarritmias são distúrbios do ritmo cardíaco caracterizadas por frequência cardíaca
< 50 – 60 bpm.
Podem ser:
• Benignas: pouco sintomáticas ou assintomáticas.
– Conduta: expectante (observação) ou atropina.
– Em algumas questões podem aparecer casos de pacientes jovens, atletas e assintomáticos
com uma FC menor que 50 bpm. A conduta é expectante! Trata-se de uma bradicardia
fisiológica.

• Malignas: são mais graves e não respondem adequadamente à atropina.

– Conduta: marca-passo transcutâneo ou transvenoso.

Os principais mecanismos das bradiarritmias são:

• Disfunção sinusal: comum em atletas, geralmente benignas e que não requerem tratamento.
• Bloqueios atrioventriculares (BAV): ocorrem devido a uma lentidão da condução AV,
e isso pode ser causado por alguns tipos de drogas dromotrópicas e cronotrópicas negativas
e também pela vagotonia (maior estimulação vagal). São divididos em supra-hissianos
(benignos) e infra-hissianos (malignos).

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BAV de 1.° grau:

• Intervalo PR > 200 ms (> 5 quadradinhos) e regular.
• É uma lentificação da condução atrioventricular.
• Benigno (supra-hissiano).
• Geralmente não acarreta sintomas.
• Conduta expectante ou com atropina se paciente sintomático.

BAV de 1.° grau

BAV de 2.° grau - Mobitz I:

• Bloqueio não sequencial de P.
• Fenômeno de Wenckebach: alargamento progressivo do intervalo PR até que a onda P seja
bloqueada (isso significa que o intervalo PR vai aumentando progressivamente).
• Benigno (supra-hissiano).
• Geralmente assintomático.
• Conduta: expectante ou com atropina se paciente sintomático.

BAV de 2.° grau – Mobitz I

BAV de 2.° grau - Mobitz II:

• Bloqueio não sequencial de P.
• Não há variação do intervalo PR e sim bloqueios AV súbitos com ondas P bloqueadas sem
aviso prévio.

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• SEM Fenômeno de Wenckebach.

• Maligno (infra-hissiano), não responde à atropina.
• Conduta: implante de marca-passo.

BAV de 2.° grau – Mobitz II

BAV de 3.° grau – BAV total:

• Todas as ondas P são bloqueadas.
• Completa dissociação entre P e QRS.
• P-P e R-R regulares, mas sem qualquer harmonia entre eles.
• Maligno (infra-hissiano).
• Conduta: implante de marca-passo.

BAV de 3.° grau

Além dos bloqueios atrioventriculares, os pacientes podem ter bloqueios de ramos ventriculares.
São classificados em graus (primeiro, segundo e terceiro grau) e conforme a região acometida
(direita ou esquerda), entretanto, os tipos mais frequentes nas provas são os bloqueios de
ramo de terceiro grau, ou completos, direitos ou esquerdos.

– Bloqueio de 3.º grau/completo de ramo esquerdo

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O que você mais precisa saber sobre os bloqueios de ramos na sua prova são os seus critérios
eletrocardiográficos. No bloqueio de ramo esquerdo de terceiro grau, as principais alterações
no eletrocardiograma são: alargamento do complexo QRS (> 0,12s); padrão R entalhado em
V5, V6, DI e aVL; ausência de onda Q em V5, V6, DI e aVL; presença de onda rS com onda S
alargada e entalhada em V1 e V2, onda T sempre oposta ao QRS (ex.: QRS negativo em V1
e V2 com onda T positiva).

ECG - BRE completo ou de 3.º grau

As principais causas de BRE são a hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença arterial
coronariana, miocardite, entre outras.

– Bloqueio de 3.º grau/completo de ramo direito

As suas principais causas são isquemia do sistema de condução por doença coronária,
cardiomiopatias, doença de Chagas, entre outras. Os principais achados eletrocardiográficos
do BRD completo ou de 3.º grau são: presença do complexo rsR' com onda R alargada em V1;
complexo QRS com duração > 0,12s; onda S alargada em V5, V6 e DI.

ECG - BRD de 3.º grau/completo

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