APOSTILA

HÉRNIA PERINEAL EM CÃES

PROF. ª BARBRA GABRIELA OLIVEIRA DE FARIA

1. REVISÃO DE LITERATURA

1.1 Hérnia perineal

O períneo é definido anatomicamente como a região que recobre caudalmente a
pelve e circunda os canais anal e urogenital. A principal estrutura do períneo é o
diafragma pélvico, formado pelos músculos elevador do ânus, coccígeo, obturador
interno, esfíncter anal externo, glúteo superficial e ligamento sacrotuberal.
(BELLENGER e CANFIELD, 2003; FERREIRA e DELGADO, 2003; RIBEIRO, 2010).
Outras estruturas de importância cirúrgica nesta região são o nervo pudendo e a artéria e
veia pudenda internas que cruzam juntos pela porção ventrolateral do músculo coccígeo
na fossa isquiorretal, percorrendo caudalmente sobre a superfície dorsal do músculo
obturador interno (BELLENGER e CANFIELD, 2003).
A hérnia perineal é uma enfermidade bastante frequente em cães e ocorre devido
ao enfraquecimento e posterior ruptura ou separação dos componentes do diafragma
pélvico. A deterioração da função de sustentação desses músculos permite a protrusão
caudal de estruturas anatômicas abdominais e pélvicas para o períneo (FERREIRA e
DELGADO, 2003; MORTARI e RAHAL, 2005; COSTA NETO et al., 2006; REGO et
al., 2016).
Em geral, a herniação mais comum é a hérnia perineal caudal que ocorre entre os
músculos elevador do ânus, obturador interno e esfíncter anal externo. Apesar de
incomum, a hérnia também pode ocorrer dorsal, entre os músculos coccígeo e elevador
do ânus, ventral quando acontece entre os músculos isquiouretral, bulbocavernoso, e
isquiocavernoso, ou lateral quando ocorre entre o músculo coccídeo e o ligamento
sacrotuberal, conhecida como hérnia perineal ciática (ARONSON, 2012).
Pode ocorrer de forma uni ou bilateral (Figura 1 e 2), na apresentação unilateral o
lado direito é frequentemente o mais acometido (BELLENGER e CANFIELD, 2003),
embora ainda não se tenha encontrado uma justificativa cientifica para esta predisposição
(MANN, 1996). Em estudo realizado por Ramírez et al. (2015) foi notado maior
ocorrência da heniação perineal unilateral, totalizando 40 hérnias, contra 18 bilaterais, em
um total de 81 casos analisados. Porém em estudos realizados por Raiser (1994) e D’Assis
et al. (2010), ocorreu maior frequência do acometimento bilateral. Nos casos que a
herniação ocorre unilateralmente o lado contralateral já pode apresentar a fragilidade
perineal, podendo evoluir para herniação (RAISER, 1994; DÓREA et al., 2002; COSTA
NETO et al., 2006).
Com relação a forma de apresentação desta enfermidade, as hérnias perineais
podem ser classificadas em simples ou complicadas. As hérnias perineais complicadas
ocorrem quando apresentam: retroflexão de bexiga, doença prostática, recidiva
(BRISSOT et al., 2004) ou anormalidades retais (KRAHWINKEL, 1983; BRISSOT et
al., 2004).
Ocorre principalmente na fase de geriatria em cães machos inteiros, com idade
entre 7 a 14 anos, com maior incidência entre 7 e 9 anos, existindo também relatos de
acometimento em animais jovens, a partir dos 5 anos de idade (DÓREA et al., 2002;
MORTARI e RAHAL 2005; ACAUI et al., 2010).
A doença ocorre predominantemente em cães machos (98,8%) e raramente é
identificada em fêmeas caninas (1,2%) (RAMÍREZ, 2015), ocorrendo geralmente no pós-
parto (SERAFINI et al., 2011). A baixa incidência de herniação em fêmeas ocorre devido
a maior resistência do diafragma pélvico, caracterizado por um músculo elevador do ânus
mais largo e espesso, e ligamento sacrotuberal mais forte (ACAUI et al., 2010;
ARONSON, 2012).
Em estudos internacionais, as raças dos pacientes com hérnia perineal mostraram-
se muito heterogênea, porém as raças puras que ocorreram com maior frequência foram:
pequinês, pastor alemão e Yorkshire (RAMÍREZ et al., 2015). Em estudos ocorridos no
Brasil a doença acometeu principalmente cães mestiços (DÓREA et al., 2002; ACAUI et
al., 2010; DASSIS et al., 2010).
Há descrições de que cães com distrofia de cauda ou amputações podem ser
afetados, sugerindo-se que a fragilidade do diafragma pélvico pode ser secundária ao
subdesenvolvimento dos músculos elevador do ânus e coccígeo nestes animais
(BELLENGER e CANFIELD, 2007; ARONSON, 2012).
Figura 1: Imagem e desenho esquemático de animal portador de hérnia perineal
unilateral direita.

Fonte: Arquivo pessoal do autor.

.
Figura 2: Imagem e desenho esquemático de animal portador de hérnia
perineal bilateral.

Fonte: Arquivo pessoal do autor.

1.2 Patogênese
 A etiologia da hérnia perineal ainda não está totalmente esclarecida e pode ser
desencadeada devido a uma associação de fatores, entre os quais se destacam: alterações
hormonais, anormalidades prostáticas, aumento da pressão intra-abdominal,
anormalidades retais e fragilidade estrutural do diafragma pélvico (RIBEIRO 2010;
ARONSON, 2012).
Devido a predisposição identificada nos machos intactos sugere-se que o fator
hormonal desempenha um papel importante nesta enfermidade (DEAN e BOJRAB,
1990). As evidências sugerem que a castração realizada no mesmo procedimento que a
correção da hérnia perineal pode ajudar a prevenir a recidiva (ARONSON, 2012). Apesar
desta condição ser contestada por alguns autores, que indicam a orquiectomia apenas
quando o cão apresenta hiperplasia prostática responsiva a castração (MANN et al.,1989).
O papel da testosterona e do estrogênio no desenvolvimento e recidiva das hérnias
perineais em cães ainda é um assunto bastante discutido. As concentrações plasmáticas
desses hormônios foram quantificadas e não houve diferença significativa das
concentrações de testosterona e 17-beta estradiol, entre cães machos inteiros com hérnia
perineal ou não. Já em cães orquiectomizados portadores de hérnia perineal, a
concentração desses hormônios foi significativamente menor quando comparado com
cães inteiros (MANN et al.,1989). Desta forma a analise hormonal permanece
controversa.
A herniação perineal ocorre, em alguns casos, concomitantemente a neoplasia
testicular (Figura 3). Em relação ao tipo de tumor envolvido, houve maior frequência de
seminomas (19%) e tumores de células intersticial (15%) e menor frequência de tumores
de células de Sertoli (2%). Se realmente as hérnias perineais estão envolvidas com o
desequilíbrio hormonal, sugere-se que os níveis de andrógenos devem estar alterados ao
invés dos níveis de estrógenos (BELLENGER e CANFIELD, 2003).
Figura 3: Imagens ultrassonográficas de testículos de animais com hérnia perineal.

A e C) Apresentando testículo normal, B e D) testículo com neoplasia e cistos, com

laudo histopatológico de seminoma intratubular associado a leydigoma. Fonte:
Arquivo pessoal do autor.

Questiona-se também a ação da relaxina, hormônio sintetizado pela próstata e

encontrado em grandes concentrações em cães portadores de hérnia perineal e hipertrofia
prostática cística concomitantemente (ARONSON, 2012). Sua ação no diafragma
pélvico, é um possível fator para o enfraquecimento do tecido conjuntivo (NIEBAUER
et al., 2005).
Sugere-se que a próstata e os cistos paraprostáticos presentes no conteúdo
herniário podem drenar fluidos com altas concentrações de relaxina na proximidade do
diafragma pélvico levando ao seu relaxamento. Ou ainda, afetar a região inguinal, o que
poderia explicar a associação da hérnia inguinal e perineal (ARONSON, 2012).
A hiperplasia prostática é a enfermidade da próstata mais comumente
diagnosticada em cães inteiros (BRANDÃO et al., 2006). Estudos realizados por Raiser
(1994) e Brissol et al. (2004), relataram o índice de em 34,28% e 41%, respectivamente,
para hiperplasia prostática em cães com hérnia perineal. O tratamento mais eficaz para a
resolução do problema consiste na orquiectomia. A redução do volume prostático ocorre
geralmente após 15 dias do procedimento cirúrgico em 80% dos animais. Porém outras
doenças prostáticas podem ser encontradas como prostatites, cistos e neoplasias.
(BRANDÃO et al., 2006).
As prostatopatias podem predispor ao surgimento da hérnia perineal, não apenas
pela sua relação com o aumento de secreção hormonal, mas também por promover uma
obstrução mecânica na saída da pelve devido ao aumento de volume glandular, sendo
forçada caudalmente contra os músculos do diafragma pélvico (DEAN e BOJRAB, 1990;
BELLENGER e CANFIELD, 2003; ARONSON, 2010). A tensão sobre o diafragma
pélvico leva ao aumento da pressão intra-abdominal. Essa musculatura sob tensão
excessiva pode ficar mais frágil e susceptível a rupturas (BELLENGER e CANFIELD,
2003). O aumento gradual ou súbito da pressão intra-abdominal, pode favorecer a
ocorrência do processo herniário. A exemplo de trauma contuso decorrente da queda de
altura, como fator para o surgimento do aumento de volume perineal, evidenciado logo
após a ocorrência do fato como descrito por Faria et al. (2016). Se essa sobrecarrega for
continua no pós-operatório há maior possibilidade de recidiva (ARONSON, 2012).
As anormalidades retais que podem ser frequentemente encontradas ocorrendo
concomitante a hérnias perineais são: desvio, saculação e divertículo retal. A presença de
divertículo retal é considerada rara. O desvio retal é a mudança de direção de um
segmento intestinal, com diâmetro normal e parede intacta que sofre o desvio e se aloja
na região perineal devido ao defeito anatômico. A saculação é um aumento do diâmetro
retal unilateral ou em toda a sua circunferência, sem lesão de parede retal, que comumente
é encontrado ocupando o defeito herniário. No divertículo retal existe a protrusão da
mucosa retal, através de defeito presente na camada seromuscular da parede retal, sendo
também encontrado no interior do saco herniário (KRAHWINKEL, 1983).
A saculação retal pode ser classificada em ausente, suave ou grave, ocorrendo de
forma unilateral ou bilateral. Classificada como suave quando o acúmulo fecal ocorre sem
visualização de deformação perineal e a remoção digital fecal é feita sem dificuldade. A
saculação retal grave ocorre com o surgimento de protuberância visível no períneo e uma
grande quantidade de impactação fecal, neste caso, antes da remoção digital fecal é
necessário realizar massagens na região perineal para facilitar a eliminação de fezes
(BRISSOT et al., 2004).
A correção da saculação retal e hérnia perineal em um único procedimento
cirúrgico é relatada com sucesso (COSTA NETO et al., 2006). O prolapso retal é outra
anormalidade retal descrita ocorrendo simultaneamente a hérnia perineal. A resolução do
prolapso e do desvio retal juntamente com a herniorrafia perineal também é descrita
(PRATUMMINTRA et al., 2013). Estas anormalidades retais podem ser consequências
ou a causa da hérnia perineal e novos estudos devem ser realizados.
A alteração retal presente concomitantemente com a herniação perineal deve ser
corrigida cirurgicamente, por ser responsável pelo tenesmo pós-cirúrgico predispondo a
recidiva da hérnia (KRAHWINKEL, 1983; RAISER, 1994; COSTA NETO et al., 2006).
A atrofia neurogênica ocorre através da interrupção parcial ou total da inervação
muscular. As fibras musculares acometidas sofrem atrofia, ainda que inicialmente
possuam características estruturais normais (BELLENGER e CANFIELD, 2003). Essa
condição foi identificada nos músculos elevador do ânus e coccígeo, com danos nos
ramos do nervo pudendo ou plexo sacral. O tenesmo resultante do aumento prostático
pode aplicar tração nos nervos do plexo sacral. A prevenção da obstipação pode
desempenhar um papel no retardo da progressão da hérnia perineal (ARONSON, 2012).
Já a atrofia senil é o envelhecimento fisiológico da musculatura perineal, porém a
diminuição do tônus muscular pode ser a menor contribuição para a herniação
(BELLENGER e CANFIELD, 2003).
Baseado no exame macroscópico da musculatura do diafragma pélvico de cães
diagnosticados com hérnia perineal, um processo degenerativo pode estar envolvido
(ZERWES et al., 2011). As miopatias são as condições degenerativas primarias,
incluindo a polimiosite, dermatomiosite e distrofia muscular. Elas podem estar associadas
aos distúrbios endócrinos e neoplásicos. É necessária avaliação histoquímica para a
confirmação. Na maioria dos casos, as mudanças degenerativas disseminadas estão
presentes nas fibras musculares (BELLENGER e CANFIELD, 2003).
Em estudo realizado com amostras do músculo elevador do ânus de cães com
hérnia perineal foi confirmado que a musculatura desses animais apresentava
características miopatologicas, destruição e tamanho anormal das fibras musculares e
substituição do tecido muscular por tecido conjuntivo e colágeno. A avaliação imuno-
histoquímica deste material sugere que a hérnia perineal no cão é acompanhada por atrofia
do músculo elevador do ânus devido ao aumento da expressão dos receptores do fator de
crescimento epidérmico, caspase-3 ativa e a diminuição da expressão do fator de
crescimento alfa, que possuem papel potencial na função e degradação muscular
(PÉREZ‐GUTIÉRREZ et al., 2011).
Macroscopicamente Zerwes et al. (2011) pôde determinar que em todos os
animais que realizaram herniorrafia perineal em seu estudo foi possível observar graus
variados de atrofia muscular na região operada, sendo o músculo elevador do ânus o mais
acometido (50%), seguido do músculo esfíncter anal externo (30%) e músculo coccígeo
(20%).

1.3 Conteúdo herniário

O conteúdo herniário é circundado por uma fina camada de origem peritoneal, o
saco herniário, logo após encontra-se o tecido subcutâneo e pele (BELLENGER e
CANFIELD, 2003). As estruturas geralmente herniadas são: liquido seroso ou
serosanguinolento, gordura retroperitoneal, próstata, cistos prostáticos, bexiga, alças
intestinais (Figura 4), hematomas consolidados, nódulos de gordura em processo de
necrose, divertículo, desvio e saculação retal (RAISER, 1994; MORTARI e RAHAL,
2005). Aderências e fibrose em pequena porcentagem é relatado por Zerwes et al. (2011).
Em estudo proposto por Dórea et al. (2002) com 55 animais foi encontrado
aproximadamente: tecido adiposo retroperineal (45%), vesícula urinaria (24%), próstata
(16%), bexiga e próstata (13%) e alças intestinais (2%). Já em outro estudo com 35 cães
a vesícula urinária foi o conteúdo herniário mais encontrado (60%) (RAISER, 1994).
Zerwes et al. (2011) com um total de 10 animais obteve outros resultados: tecido adiposo
retroperineal (80%), omento (40%), próstata (60%), vesícula urinária (30%), saculação
retal (10%), cistos, aderências e fibrose (10%). Daleck et al. (1992) em estudo com 13
animais encontrou a vesícula urinaria em 23% dos casos.
Figura 4: Imagens de conteúdos herniados.

A) Alças intestinais, B) próstata com pontos de necrose (seta), omento e vesícula

urinária, C) próstata com hiperplasia e omento, D) gordura retroperitoneal e
omento, E) omento e F) cistos paraprostáticos (seta). Fonte: Arquivo pessoal do
autor.

1.4 Sinais Clínicos

Os sinais clínicos geralmente encontrados resultam do acumulo de fezes no reto,
do encarceramento ou até mesmo o estrangulamento das estruturas herniadas
(ARONSON, 2012). O quadro sintomatológico é bastante variável, estando a sua
gravidade relacionada ao grau da herniação (FERREIRA e DELGADO, 2003).
Os sinais clínicos encontrados, que ocorrem isoladamente ou em conjunto,
incluem: aumento de volume perineal uni ou bilateral, tenesmo, constipação (Figura 5),
movimentos intestinais irregulares, flatulência, estrangúria, disúria e anúria (DÓREA et
al., 2002; MORTARI e RAHAL, 2005). Podem ainda ser observados vómitos e prolapso
retal. Caso exista oclusão de alças intestinais os cães podem apresentar choque séptico
(FERREIRA e DELGADO, 2003). A pele que recobre a região perineal pode estar
avermelhada, edematosa ou ulcerada, secundária à pressão exercida pelo conteúdo
herniário (DALECK et al., 1992).

Figura 5: Animal em posição desconfortável para defecação.

Devido ao tenesmo e constipação, sendo possível a visualização do aumento de volume

perineal (seta). Fonte: Arquivo pessoal do autor.

A palpação da região perineal frequentemente revela um inchaço macio e

flutuante, que pode ser reduzido por aplicação constante de pressão digital em direção
cranial. Em algumas situações, um aumento de volume firme e doloroso é identificado,
sugerindo que as estruturas contidas na hérnia estão encarceradas ou estranguladas
(ARONSON, 2012).
Animais com retroflexão de vesícula urinaria comumente apresentam aumento de
volume perineal firme à palpação. Sendo esta condição uma emergência clínica, os
animais apresentam prostração de grau variável, secundária a azotemia e distúrbios
metabólicos relacionados a obstrução (FERREIRA e DELGADO, 2003). Quando
encarcerada, a vesícula urinaria em retroflexão sofre progressiva distensão, agravando o
quadro de retenção urinária. Em casos de obstrução e distensão urinaria prolongadas a
tendência é evoluir para ruptura (RAISER, 1994).
 Em casos de vesícula urinaria retroflertida o cateterismo vesical é uma opção para
o alivio imediato da obstrução urinaria. Na impossibilidade da realização desta manobra
de forma imediata, é realizado a cistocentese pela região perineal com rigorosa técnica
asséptica, para a drenagem da urina e redução da vesícula urinaria para sua posição
anatômica. Após este procedimento a passagem da sonda uretral se torna possível
(WHITE e HERRTAGE, 1986; BILBREY et al., 1990; RAISER, 1994; DASSIS et al.,
2010; ZERWES et al., 2011). A fluidoterapia para a estimulação da diurese, correção do
desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico deve ser iniciada para a estabilização do
paciente antes da cirurgia (BILBREY et al., 1990; DASSIS et al., 2010).

1.5 Diagnóstico
O diagnóstico é embasado na história clínica, sinais clínicos e exame físico,
quando necessário, exames complementares como radiografia e ultrassonografia são
utilizados pois revelam com maior precisão qual conteúdo está envolvido na herniação
(MORTARI e RAHAL, 2005; RIBEIRO, 2010).
Na palpação perineal, avalia-se a redutibilidade ou não da hérnia (Figura 6). Se
for redutível, parte ou a totalidade do conteúdo herniário é reposicionado manualmente
para o interior da cavidade abdominal (FERREIRA e DELGADO, 2003). É importante
comentar que apenas a realização da palpação externa no aumento de volume perineal
para a determinação do conteúdo herniário não é suficiente, pois há grandes índices de
erro nesta avaliação subjetiva, sendo necessário o uso de exames de imagem quando é
preciso identificar as estruturas presentes no saco herniário antes do procedimento
cirúrgico (ZERWES et al., 2011; REGO et al., 2016).
A palpação digital retal é um dos exames mais importantes (Figura 7), visto que
revela uma perda da integridade do diafragma pélvico e a presença de estruturas pélvicas
ou abdominais que formam o aumento de volume perineal. Além de verificar a presença
de desvio ou saculação retal, e avaliar a textura e tamanho da próstata (MORTARI e
RAHAL, 2005). Durante esta avaliação a remoção de material fecal é necessária para
permitir um exame mais aprofundado (ARONSON, 2010).
Figura 6: Animal com hérnia perineal e após redução do conteúdo herniário.

Animal com hérnia perineal direita (A). Nota-se a redutibilidade do conteúdo após realização de redução
do conteúdo herniário através de compreção perineal (B). Fonte: Arquivo pessoal do autor.

Figura 7: Realização de palpação digital retal em animal com saculação retal.

Nota-se saculação retal (seta) durante palpação digital retal. Fonte:

Arquivo pessoal do autor.

As radiografias simples da região abdominal e perineal podem indicar a posição

da vesícula urinária e próstata. Bem como a presença de desvio e saculação retal, desde
que o reto esteja preenchido por conteúdo fecal. (MORTARI e RAHAL, 2005; RIBEIRO,
2010). A projeção lateral do abdómen é bastante eficiente na avaliação de estruturas
abdominais e pélvicas. A evidencia radiográfica mais consistente da retroflexão de
vesícula urinária é a sua ausência na porção caudal do abdômen. Quando a vesícula
urinária não é visibilizada ao exame radiográfico de rotina, pode ser realizado a
uretrografia retrógrada ou a cistografia (WHITE e HERRTAGE, 1986). A
ultrassonografia é bastante efetiva na determinação das estruturas herniadas, dispensando
muitas vezes a avaliação radiográfica (MORTARI e RAHAL, 2005).

1.6 Terapia
2.6.1 Tratamento Conservador
Raramente é indicado o tratamento médico conservador como única medida de
tratamento, geralmente é recomendado para pacientes cujo o estado de saúde não permite
a realização de anestesia geral e cirurgia devido ao alto risco de óbito (DEAN e BOJRAB,
1990; ARONSON, 2012). Porém o tratamento conservativo pode ser instituído como
adjuvante ao tratamento cirúrgico (BELLENGER e CANFIELD, 2003).
O tratamento conservador proporciona o alívio temporário da constipação,
particularmente em animais com anormalidades retais, através do uso de dieta pastosa
rica em fibras, laxantes, enemas e remoção digital fecal (FERREIRA e DELGADO, 2003;
D’ASSIS et al., 2010; RIBEIRO, 2010). O objetivo é amolecer as fezes e promover uma
defecação mais regular. A lactulose pode ser administrada e sua dose ajustada de modo
que o animal defeque duas ou três vezes por dia. A utilização de metilcelulose e psyllium
também têm sido efetivas (ARONSON, 2012), por possuírem propriedades hidrofílicas
ou osmóticas, retêm água e eletrólitos no lúmen intestinal, amolecendo e expandindo o
volume fecal (BELLENGER e CANFIELD, 2003). Infelizmente, a terapia conservadora
sozinha controla apenas transitoriamente os sinais clínicos associado com a doença e a
intervenção cirúrgica é o tratamento de eleição (DEAN e BOJRAB, 1990; ARONSON,
2012).

2.6.2 Tratamento Cirúrgico

Antes da correção cirúrgica é importante realizar uma investigação clínica
meticulosa para detectar qualquer outra anormalidade que ocorre concomitante a
herniação perineal, para isso a avaliação laboratorial deve incluir hemograma, perfil
bioquímico e urinálise (ARONSON, 2012). O tratamento inicial inclui a estabilização
prévia do paciente dos distúrbios na avaliação física e laboratorial. Pode-se efetuar a
fluidoterapia de suporte com solução fisiológica 0,9% ou ringer com lactato em um
período mínimo de 12 horas (DASSIS et al., 2010).
Dentre as condutas pré-operatórias que devem ser realizadas, podemos destacar a
administração de emolientes fecais, associada à realização de enema e remoção digital
fecal para que ocorra o esvaziamento adequado da ampola retal (RAISER et al., 1994;
COSTA NETO et al., 2006). É indicado também a realização de jejum alimentar de 24
horas, com administração de soro caseiro neste período e restrição hídrica de 6 horas antes
da cirurgia. (COSTA NETO et al., 2006). Já Rego et al. (2016) indica a realização de
restrição hídrica de 4 horas e jejum alimentar de apenas 12 horas. Também é recomendado
a antibioticoterapia profilática de amplo espectro, sendo relatado o uso de enrofloxacina
(DASSIS et al., 2010) e deste mesmo antibiótico em associação ao metronidazol (COSTA
NETO et al., 2006). Rego et al. (2016) descreve o uso de ceftriaxona associada ao
metronidazol.
Para abordagens perineais o paciente deve ser posicionado em decúbito ventral
com a região pélvica ligeiramente elevada e os membros pélvicos apoiados em estrutura
acolchoada e a cauda posicionada e fixada cranialmente (Figura 8) (COSTA NETO et al.,
2006; FARIA et al., 2016). Porém Raiser et al. (1994) adota o posicionamento em
decúbito dorsal, para a mesma abordagem perineal, com os membros pélvicos tracionados
cranialmente e a cauda fixada em plano inferior ao ânus. O ânus deve ser ocluído
temporariamente, empregando-se um tampão de gaze no reto (COSTA NETO et al.,
2006) ou realização de sutura em bolsa de fumo (RAISER et al., 1994; REGO et al.,
2016) ou até mesmo a realização de ambos, diminuído as chances de contaminação trans-
cirurgica por fezes (FARIA et al., 2016).

Figura 8: Posicionamento em decúbito ventral para a realização de herniorrafia por

abordagem perineal.
 Fonte: Arquivo pessoal do autor.

A depender das características de cada caso clínico, pode-se optar por

intervenções cirúrgicas em apenas um tempo cirúrgico ou em mais tempos cirúrgicos,
com associação ou não de técnicas (BRISSOT et al., 2004; DÖRNE e DUPRÉ, 2010),
como a herniorrafia clássica (RAISER, 1994), transposições musculares (OLIVEIRA et
al., 2014; REGO et al., 2016), pexias de órgãos abdominais (BRISSOT et al., 2004;
DÖRNE e DUPRÉ, 2010; D’ASSIS et al., 2010), uso de implantes sintéticos (VNUK et
al., 2006; REGO et al., 2016) ou enxertos biológicos (DALECK et al., 1992;
BONGARTZ et al., 2005; SEMIGLIA et al., 2011; ZERWES et al., 2011; REGO et al.,
2016).
Materiais utilizados como prótese ou enxerto, de origem sintética ou biológica, de
forma isolada ou em associação com outras técnicas, têm sido largamente utilizados para
ocluir defeitos da região perineal ou para reforçar a síntese primária através de sutura,
visando à diminuição nas taxas de recidivas (DALECK et al., 1992; BONGARTZ et al.,
2005; SEMIGLIA et al., 2011; VNUK et al., 2006; ZERWES et al, 2011).
Os implantes sintéticos possibilitam uma reparação tecidual adequada, por
proporcionar suporte e resistência perante as grandes mudanças na pressão interna.
Entretanto, além de apresentar custo considerável, podem promover reações indesejadas,
como dor no período pós-operatório ao decorrer do processo cicatricial (BRINGMAN et
al. 2010).
 Como enxertos biológicos, são comumente usadas membranas serosas como
pericárdio, peritônio, dura-máter, fáscia lata, entre outras e podem ser utilizadas de modo
autógeno ou conservadas em glicerina a 98%, de forma alógena ou xenóloga. Esses
materiais são considerados com menos reatividade e menor custo, sua presença no tecido
receptor estimula uma rápida deposição de tecido conjuntivo com pouca reação
inflamatória local, sendo incorporado e servindo como arcabouço para o desenvolvimento
do novo tecido (ALVARENGA 1992; COSTA NETO et al., 1999).
Para a reparação do diafragma pélvico canino, citam-se a utilização de: fáscia lata
autóloga (BONGART et al., 2005) e alógena (SEMIGLIA et al., 2011), os xenoenxertos
de peritônio bovino (DALECK et al., 1992), de pericárdio equino (ZERWES et. al., 2011)
de submucosa intestinal suína (STOLL et al., 2002) e de cartilagem auricular suína
(REGO et al., 2016).
Outras técnicas de herniorrafia que utilizam enxerto pediculado autógeno, ou seja,
levando a irrigação própria da estrutura utilizada para a enxertia temos: a transposição do
músculo glúteo superficial (MORTARI e RAHAL, 2005), do músculo semitendinoso
(OLIVEIRA et al., 2014), e do músculo obturador interno (ZERWES et al., 2011).
A orquiectomia é um procedimento adjuvante à herniorrafia perineal, devido aos
efeitos benéficos sobre fatores etiológicos relacionados à ação hormonal (DALECK et
al., 1992; RIBEIRO, 2010). Além destes benefícios a orquiectomia disponibiliza uma
excelente membrana com boas características para enxertia, a túnica vaginal (FARIA et
al., 2016).
A túnica vaginal, membrana de origem serosa que reveste externamente o cordão
espermático e o testículo, já foi utilizada como enxerto em várias técnicas reconstrutivas,
com bons resultados na reparação de tecidos como córnea (GALERA et al., 2000;
VICENTI et al., 2002), parede abdominal (PILLAY et al., 2002; ABASS, 2008), uretra
(LESLIE et al., 2009), bexiga urinária (WONGSETTHACHAI et al., 2011) e diafragma
pélvico (TANAKA et al., 2004; PRATUMMINTRA et al., 2013; FARIA et al., 2016).
Esse biomaterial é integrado ao leito receptor e sua cicatrização pode ser descrita
histologicamente. Na primeira semana há uma resposta inflamatória significativamente
elevada com evidência de infiltração de leucócitos polimorfonucleares e linfócitos em
toda a periferia do enxerto. Nesta fase as fibras de colágeno são delicadas, imaturas e
desorganizadas. Uma ligação foi estabelecida entre o biomaterial e o tecido do hospedeiro
através da incorporação das fibras de colágeno e elementos celulares, mioblastos foram
observados nessa área de junção (PILLAY et al., 2002).
 Nas semanas seguintes a resposta inflamatória é reduzida gradualmente. Após a
segunda e quarta semana, fibroblastos e células mesenquemais são observadas ao longo
da túnica vaginal. Neste período as fibras de colágeno aumentaram em quantidade,
infiltradas em todo o enxerto de uma forma mais organizada. Alguns dos miofibroblatos
infiltrados ao redor do biomateral estavam na fase de transição crescendo em fibras
musculares delicadas. Neste momento todas as fibras musculares estavam nos estágios
iniciais de desenvolvimento. Quando maduras ficaram mais definidas e expandindo ainda
mais para o enxerto. A neovascularização foi mais bem observada nesta fase, o formato
e tamanho dos vasos sanguíneos variou muito, algumas ilhas de irrigação apareceram na
túnica vaginal, semelhante a fases iniciais do desenvolvimento embrionário. Apenas na
quarta semana, as fibras de colágeno aumentaram em quantidade e densidade, tornando-
se mais claramente definida e bem organizada (PILLAY et al., 2002).
De caráter inovador, Tanaka et al. (2004) empregaram o enxerto autógeno de
túnica vaginal de forma pediculada para o reparo cirúrgico do diafragma pélvico em um
cão intacto, portador de hérnia perineal unilateral direita. Foram realizaram dois acessos
cirúrgicos, o primeiro para a realização da orquiectomia e segundo no processo herniário.
Pelo acesso perineal, após a orquiectomia pré-escrotal aberta, a membrana serosa foi
tracionada e invertida através do anel inguinal, passada pelo anel herniário e
posteriormente aberta em forma de leque, sendo fixada à musculatura do diafragma
pélvico remanescente. O animal foi periodicamente avaliado, durante cinco anos, sem
apresentar complicações ou recidiva do processo.
A túnica vaginal foi também empregada com sucesso para a reparação do
diafragma pélvico de nove cães inteiros com hérnia perineal, dessa vez como enxerto
autógeno livre em única camada. A técnica é definida pela coleta da membrana serosa
após orquiectomia e utilizada para a oclusão dos aneis herniários. Dos animais atendidos,
dois possuíam o acometimento bilateral, contabilizando-se um total de onze reparos. Os
cães foram acompanhados durante 13 meses e neste tempo, ocorreu apenas um caso de
recidiva, aos 10 dias de pós-operatório. Os outros animais do grupo, não apresentaram
complicações ou recidivas (PRATUMMINTRA et al., 2013).
Recentemente a utilização da túnica vaginal foi relatada como enxerto autógeno
livre para a reparação do diafragma pélvico de um cão de 12 anos, portador de hérnia
perineal unilateral direita. Inicialmente, foi realizada a orquiectomia fechada para coleta
das túnicas e preparação de único enxerto em dupla camada. Posteriormente, foi realizada
abordagem ao processo herniário e correção através de síntese muscular primária por
meio de sutura. O enxerto então foi fixado à musculatura e sepultado pela sutura
intradérmica e de pele. O animal foi acompanhado por um período de 180 dias de pós-
operatório, mediante análises clínica e ultrassonográfica sem serem evidenciados
quaisquer sinais de complicações ou recidiva (FARIA et al., 2016).

1.7 Complicações pós-operatórias

Muitas são as complicações observadas após a herniorrafia perineal, dentre as
mais comuns podemos citar: seroma, infecção da ferida, deiscência de suturas (Figura 9),
tenesmo, prolapso retal, colocação de suturas no lúmen retal ou sacos anais, incontinência
fecal ou urinária, necrose da vesícula urinária, lesão do nervo ciático e recidiva
(MORTARI e RAHAL, 2005; D’ASSIS et al., 2010; ZERWES et al., 2011).
A formação do seroma pode ser prevenido pelo adequado posicionamento dos
tecidos envolvidos na herniorrafia após a reconstrução do diafragma pélvico (MORTARI
e RAHAL, 2005). Já a infecção e a deiscência da sutura são complicações bastante
comuns nas herniorrafias perineais e podem estar associadas a proximidade da ferida
cirúrgica com o ânus, favorecendo a contaminação fecal da ferida cirúrgica. Também
pode ocorrer devido a penetração do lúmen retal ou saco anal no momento da herniorrafia.
(MORTARI e RAHAL, 2005; D’ASSIS et al., 2010). A deiscência pode ser resultado de
automutilação, porém ocorra de forma menos frequente (D’ASSIS et al., 2010).
A presença de tenesmo no pós-operatória pode levar ao prolapso retal (MORTARI
e RAHAL, 2005). Esse problema pode ter caráter transitório ocorrendo apenas nos
momentos de tenesmo, caso o tecido estiver viável, deve-se realizar uma redução e
colocação de sutura em bolsa de fumo temporariamente. Se ocorrer recidiva do prolapso
é recomendado ressecção retal ou colopexia (BELLENGER e CANFIELD, 2003;
ARONSON, 2012).

Figura 9: Animal com infecção da ferida e deiscência de sutura após herniorrafia

perineal.
 Fonte: Arquivo pessoal do autor.

A incontinência fecal é incomum e pode ser resultante de danos a inervação local.

Lesões nervosas unilaterais são reversíveis, enquanto que danos bilaterais graves ao
músculo esfíncter anal externo, nervo retal caudal ou pudendo, estão associados à
incontinência fecal permanente (MORTARI e RAHAL, 2005; ARONSON, 2012). Costa
Neto et al. (2016) observaram a incontinência fecal nos primeiros dias de pós-operatório
com caráter reversível após 60 dias, tal complicação também pode ser justificada devido
ao processo inflamatório cicatricial.
A atonia de bexiga pode ocorrer após retroflexão de vesícula urinária, resultado
da distensão prolongada da musculatura vesical ou danos neurovasculares. Isso pode
resultar em incontinência urinária transitória ou permanente, o esvaziamento manual ou
sondagem vesical é necessário até que a função da vesícula urinária retorne. Embora rara,
a necrose da vesícula urinária pode ocorrer associada com a retroflexão e
comprometimento neurovascular devido à realização de sucessivas cistocentese
(BILBREY et al., 1990).
A lesão ao nervo ciático pode ocorrer quando ele é aprisionamento na sutura de
herniorrafia, principalmente quando o ligamento sacrotuberal é usado para a reparação. É
considerada uma complicação rara. Pode ser evidenciada imediatamente após a
recuperação anestésica, os pacientes exibem dor extrema com uma paralisia ciática no
membro afetado (Figura 10). A sutura deve ser removida em caráter emergencial, por
uma abordagem caudolateral, o que permite a avaliação visual do nervo ciático. Uma
abordagem perineal exige a remoção da maioria das suturas da herniorrafia e o nervo
ciático não pode ser facilmente visto. O retorno da função nervosa pode levar semanas à
meses, dependendo do grau da lesão ao nervo ciático (ARONSON, 2012). Além disso, a
posição perineal, com os membros pélvicos firmemente fixados cranialmente, pode levar
à neuropraxia ciática posicional devido à isquemia ou excessiva tensão (MORTARI e
RAHAL, 2005).

Figura 10: Animal sem propriocepção do membro pélvico esquerdo.

Animal sem propriocepção (seta) devido a lesão do nervo ciático durante herniorrafia
perineal. Fonte: Arquivo pessoal do autor.

A recidiva da herniação perineal podem estar associadas à falha no isolamento das

estruturas anatômicas, erros de técnica ou escolha inadequadas de materiais de sutura
(MORTARI e RAHAL, 2005). O tenesmo causado pela presença de anormalidades retais
também contribui para o processo (RAISER, 1994). Outros atores que afetam a taxa de
recorrência incluem a experiência do cirurgião, reparações anteriores e se o animal é
castrado ou intacto (BELLENGER e CANFIELD, 2003). A recorrência também está
relacionada a inexperiência dos cirurgiões (70%) sendo muito maior do que para
cirurgiões experientes (10%). O número de vezes que uma reparação foi realizada
também influencia na recidiva da herniação (ARONSON, 2012). As recidivas superiores
ao período de um ano estão associadas à contínua deterioração do tecido perineal
(BELLENGER e CANFIELD, 2003).
 2. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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