NOME: ____________________________________________________ SENHA: ____________________

CPF: ______________________ RG: ______________________ DATA EX: ________________________

END: _________________________________________________________________________________
T.E:______________________ NIT: ______________________
PAI: __________________________________________________________________________________
MÃE: _________________________________________________________________________________
NATURALIDADE: _________________________________________ DN: ________/________/_____
ENTREVISTA SOCIAL - QUESTIONARIO ELETRONICO PARA O SISRGP 4.0
Apelido: Você se considera (Alfabetizado) Escolaridade

COMPOSIÇÃO FAMILIAR TODAS AS PESSOAS QUE MORAM NA RESIDENCIA INCUINDO O INTERESSADO.

MEMBROS DE SUA RESIDENCIA
COMP DA FAMILIA PARTICIPA ATIVIDADE DA PESCA? OUTRA FONTE DE RENDA? IDADE?
INTERESSADO (a)

COMP DA FAMILIA PARTICIPA ATIVIDADE DA PESCA? OUTRA FONTE DE RENDA? IDADE?

Obs.o campo, componentes da família é o grau de parentesco (filho, irmão,conjugue etc.etc...).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL E DA RENDA
( ) POSSUI OUTRA ATIVIDADE/OCUPAÇÃO ALEM DA PESCA? (responder S – sim ou N - não).
( ) POSSUI RENDA NÃO ORIGINADA DA PESCA?
( ) RECEBE BOLSA FAMILIA?
RENDA TOTAL DO PESCADOR (MENSAL): ( ) Maior ou ( ) Menor que R$:1.045,00 mensal.
( ) VOCE RECEBE OUTRO AUXILIO? Qual? ______________________.
QUAL A RENDA TOTAL FAMILIAR (MENSAL): ( ) Maior ou ( ) Menor que R$:1.045,00 mensal.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ACESSO A SERVIÇOS PUBLICOS E INFRAESTRUTURA
( ) POSSUI COMPUTADOR EM CASA?(responder S – sim ou N - não).
A CASA ONDE MORA É? ____________
TEMPO QUE RESIDE NO MUNICIPIO ATUAL: (+_________________).
( ) TEM ACESSO A INTERNET?
( ) POSSUI CURSO DE CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL?
( ) TEM APARELHO CELULAR EM CASA?
TEM ACESSO AOS SERVIÇOS: ESCOLA ( X ) ILUMINAÇÃO ( X ) POSTO DE SAUDE (X ) SANEAMENTO
BASICO ( ) TRANSPORTE PUBLICO ( ).

________________________________________
ASSINATURA do PESCADOR: Pindaré - Mirim, ______/______/______
Declaro sob a responsabiliade civil e penal, que as informações declaradas acima são verdadeiras e que estou ciente que as informações não verídicas declaradas implicarão em penalidades
previstas no Artigo 299 do Código Penal (Falsidade ideológica), além de sansões civis e administrativas cabíveis, conforme dispõe a lei nº 7.115, de 29 de agosto de 1983.