EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

– VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
AULA 1

Prof. Cristiano Caveião

Profª Thayse Gonçalves
INTRODUÇÃO

A emergência respiratória é um tema recorrente na prática diária de todos

os profissionais da área da saúde. Assim, nessas situações, em uma parcela
delas existe a necessidade da assistência ventilatória. Para tanto, é importante
relembrar brevemente as estruturas anatômicas e suas funcionalidades nesse
sistema

TEMA 1 – MORFOFISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

1.1 Revisão anatômica

O sistema respiratório tem função vital para o corpo humano, pois,

juntamente com o sistema circulatório, mantém a homeostasia do organismo. É
por meio dele que as trocas gasosas acontecem, fornecendo oxigênio (O2) às
células, imprescindível para as reações metabólicas, para a produção de ATP e
a eliminação via expiração das excretas dessas reações, o dióxido de carbono
(CO2). O sistema respiratório precisa trabalhar de forma eficaz para que o CO2
seja eliminado corretamente e para que o oxigênio seja plenamente absorvido
da atmosfera, para que a circulação leve o O2 para todos os tecidos e células do
corpo, mantendo assim o perfeito equilíbrio.
Podemos dividi-lo em trato respiratório ou via aérea superior e inferior. O
primeiro compreende nariz, faringe e laringe e tem como função conduzir os
gases, aquecer o ar inspirado para que chegue aos alvéolos a uma temperatura
em torno de 37º C, umidificar e filtrar o ar, mecanismo de defesa e limpeza
através do epitélio ciliado e da secreção mucosa.
A via aérea inferior inicia a partir da cartilagem cricóidea, no nível da 6ª
vértebra cervical, com a traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Sua função
compreende a condução dos gases, da traqueia até os bronquíolos terminais, e
a efetiva respiração, através da troca gasosa entre ar e sangue, chamada de
zona respiratória, que compreende bronquíolos respiratórios e alvéolos.
Os pulmões são dois órgãos em forma de cone, com aproximadamente
25 cm de comprimento e 700 g de peso e assimétricos entre si. O pulmão direito
é maior em largura, porém, menor em altura e possui duas fissuras: oblíqua e
horizontal que divide o pulmão direito em três lobos: superior, médio e inferior. O
pulmão esquerdo é mais comprido e possui uma fissura, a oblíqua, que divide o
pulmão em lobo superior e inferior, havendo ainda uma concavidade, que é
chamada de concavidade cardíaca, para acomodação do coração.

Figura 1 – Pulmões

Crédito: Vecton/Shutterstock.

Os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos ingressam aos pulmões

em suas faces mediais no hilo pulmonar. Cada lobo é dividido em segmentos
menores. Os lóbulos são supridos individualmente por um vaso linfático, uma
arteríola, uma vênula e um bronquíolo terminal. Desse modo, a remoção
cirúrgica de um segmento ocorre com pouco sangramento e extravasamento de
ar do pulmão remanescente. Mais distalmente, a partir da 16ª geração de via
aérea, os bronquíolos terminais se subdividem novamente em bronquíolos
respiratórios, entre 17ª e 19ª geração, e por conseguintes ductos alveolares, 20ª
a 23ª geração, representando o final da árvore traqueobrônquica.
Ductos alveolares são estruturas formadas por um conjunto de alvéolos que
se comunicam com o bronquíolo respiratório através dos canais de Lambert e
entre si pelos poros de Kohn, permitindo a ventilação colateral. Os alvéolos, por
sua vez, configuram estruturas ocas, preenchidas de ar, e são compostos por uma
fina membrana de tecido elástico que permite que eles se expandam durante a
inspiração e ocorra sua retração na fase expiratória. Esse tecido é formado por
dois tipos celulares: células epiteliais simples pavimentosas, denominadas
pneumócitos tipo I, que compõem grande parte dessa estrutura. Intercaladas,
encontram-se células especializadas mais espessas, em formato cuboide e
arredondada, denominadas pneumócitos tipo II, que produzem uma substância
análoga a um detergente, o surfactante, substância fosfolipídica que impede o
colapso alveolar e que facilita a expansão dos alvéolos durante a inspiração. Em
volta dessa estrutura, separada por uma fina barreira de 0,2 µm, há a trama de
capilares proveniente da circulação pulmonar. A área de superfície total dos
alvéolos em contato com os capilares tem aproximadamente o tamanho de uma
quadra de tênis. Graças a essa extensa área e à fina barreira entre essas duas
estruturas, há possibilidade de rápida troca de grandes quantidades de oxigênio
e de dióxido de carbono por difusão.

Figura 2 – Via aérea inferior

Crédito: Sakurra/Shutterstock.

1.2 Relação dos pulmões, músculos e caixa torácica

Os pulmões localizam-se na região do tórax totalmente separado do

abdômen, por um grande músculo em formato de cúpula denominado diafragma.
Medialmente os pulmões são separados pelo mediastino, dividindo a caixa
torácica em dois compartimentos distintos. Cada pulmão é revestido por uma fina
camada serosa composta por duas lâminas, a pleura. Sua camada mais
superficial reveste a parede da cavidade torácica chamada de pleura parietal. A
camada mais profunda, por sua vez, reveste efetivamente os pulmões, a pleura
visceral. Entre elas há um pequeno espaço, chamado de cavidade pleural, em que
há uma pequena quantidade de líquido, de alguns mililitros, que, por redução de
atrito, permite que elas deslizem uma sobre a outra durante a respiração.
Os pulmões não possuem capacidade para realizar a insuflação de forma
autônoma, por isso quem proporciona essa dinâmica são os músculos
responsáveis pela respiração. Para que eles possam atuar, a caixa torácica
precisa estar em perfeitas condições para que, ao realizar a expansão, o ar
penetre até os alvéolos, e a ventilação ocorra.
A parede do tórax é formada em sua face posterior por 12 vértebras
torácicas, na face anterior pelo osso esterno e 12 costelas sendo os 7 primeiros
pares verdadeiras (pois se articulam diretamente com o osso esterno), 3 pares
seguintes falsas (pois articulam-se com o esterno mediante a cartilagens que os
unem) e 2 últimos pares costelas flutuantes (pois não se prendem ao esterno).
A inspiração acontece devido à contração dos seguintes músculos:
diafragma, intercostais externos, peitoral menor e os escalenos. O diafragma é o
principal responsável por essa função, pois cerca de dois terços do aumento do
volume torácico ocorre graças à sua contração. Os intercostais externos,
escalenos e peitoral menor participam pela elevação das costelas.
Os músculos responsáveis pela expiração compreendem intercostais
internos, denteado e músculos abdominais (oblíquos, reto e transverso), que, por
meio de suas contrações, reduzem o arco costal.
Figura 3 – Arco costal

Crédito: Cono0430/Shutterstock.

1.3 Controle da respiração

Um adulto normal em repouso consome em torno de 200 ml de oxigênio

por minuto. Durante um exercício físico, essa demanda pode aumentar em torno
de 15 a 20 vezes e em atletas de resistência até 30 vezes. Esse ajuste é acionado
por diversos mecanismos que combinam o esforço respiratório e a demanda
metabólica. O controle respiratório obedece a dois comandos: nervoso, também
chamado de centro respiratório e químico.
A ação dos músculos respiratórios acontece como resultado dos impulsos
nervosos que chegam à unidade motora do músculo vindos dos centros
localizados no encéfalo, e o seu relaxamento acontece pela ausência desses
impulsos. Esses impulsos nervosos têm origem no tronco encefálico, dividido em
duas áreas, com base na localização e função: área de ritmicidade bulbar, no
bulbo e área pneumotáxica, localizada na ponte.
A primeira é composta de dois grupos de neurônios: o grupo respiratório
dorsal (DRG) ou área inspiratória, e grupo respiratório ventral (VRG) ou área
expiratória. Durante a respiração basal, neurônios do DRG geram impulsos para
o diafragma (via nervo frênico) e para os músculos intercostais externos (via
nervos intercostais). Esses impulsos são gerados em explosões de forma
crescente por aproximadamente dois segundos e, em seguida, cessam por
completo. Quando esses impulsos atingem as musculaturas supracitadas,
acontece a contração e a inspiração. Quando os impulsos do DRG cessam, após
dois segundos, esses mesmos músculos relaxam, permitindo a retração passiva
da caixa torácica, com duração aproximada de três segundos. A frequência dos
impulsos do DRG é controlada por células que têm função análoga ao
marcapasso, gerando o ritmo básico da respiração. Essas células são chamadas
de complexo pré-Bötzinger e estão localizadas no VRG.
Quando há aumento da demanda respiratória por uma atividade física, por
exemplo, os impulsos do DRG estimulam, além das musculaturas já citadas, o
VRG, que, por sua vez, gera estímulo para contração das musculaturas
acessórias e a inspiração acontecer. Na fase de expiração forçada, há também
atuação do VRG, que envia impulsos às musculaturas que auxiliam a saída de ar
dos pulmões.
A área pneumotáxica tem função de transmitir impulsos para o DRG, no
bulbo e exerce essa função tanto na fase inspiratória quanto na fase expiratória,
quando falamos, exercitamos ou dormimos.
O controle respiratório químico estabelece a velocidade e a intensidade
com que o ciclo respiratório acontece. Devido à função do sistema respiratório,
que é a de permitir as trocas gasosas, há níveis adequados de CO2 e O2 para
manter a homeostasia do organismo. Os quimiorreceptores centrais, que se
localizam no bulbo, respondem às alterações que ocorrem no nível de H+ e/ou de
PCO2 no líquido cerebrospinal. Há também quimiorreceptores sensíveis às
alterações de O2, H+ e PCO2 sanguíneo que estão localizados no interior do arco
aórtico. O CO2 é um gás lipossolúvel e, devido a isso, difunde-se facilmente pela
membrana plasmática celular. Ele combina-se com a água (H2O) formando o
ácido carbônico (H2CO3), que, por sua vez, se decompõe rapidamente em íon H+
e bicarbonato (HCO3).
Assim, qualquer alteração nos níveis de CO2 altera de modo diretamente
proporcional a concentração de íons H+, que, por consequência, altera os níveis
de pH. Com alterações das concentrações de PO2, PCO2 e pH, os
quimiorreceptores provocam a ativação do DRG, que, como já vimos, altera a
frequência respiratória com o objetivo de normalizar a concentração dessas
substâncias em níveis dentro da faixa de normalidade. Vale ressaltar que a hipóxia
grave deprime a atividade dos quimiorreceptores centrais e do DRG, que não
respondem de forma adequada aos estímulos, promovendo a bradipneia (redução
da frequência respiratória) e consequentemente a apneia (ausência de
respiração) com resultado em sua grande maioria fatal.

1.4 Finalizando

Neste tema foi possível relembrar a anatomia e fisiologia do sistema

respiratório, suas particularidades e sua importância para a vida humana. Vimos
também como esse sistema é coordenado pelo controle respiratório e as
concentrações químicas por meio de impulsos aferentes e eferentes.

TEMA 2 – ANAMNESES E EXAME FÍSICO: PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

RELACIONADOS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO

A anamnese e o exame físico realizados de forma detalhada,

contemplando o maior número de variáveis possíveis, são de suma importância
para que o profissional que atuará frente a este paciente consiga elaborar um
diagnóstico preciso, podendo desse modo traçar os objetivos e planos de
tratamento de forma mais eficaz e assertiva. Isso se confirma, por exemplo, em
avaliações do sistema respiratório, pois a maioria das patologias que acometem
esse sistema são perceptíveis ao profissional de saúde no momento de
realização da avaliação.
O exame físico contempla a anamnese, inspeção, palpação, percussão e
ausculta. Os exames complementares, em muitos casos, têm uma maior
importância para diagnóstico diferencial ou mesmo para confirmar a hipótese
diagnóstica.

2.1 Anamnese

Uma avaliação deve sempre iniciar com dados do paciente, ou seja, a

anamnese, o que inclui idade, sexo, cor de pele, profissão, entre outros. Esses
tópicos citados anteriormente podem, no decorrer da avaliação, auxiliar o
profissional quanto às patologias, por exemplo: há acometimentos que são mais
prevalentes em determinadas faixas etárias (idosos e adultos jovens) ou
problemas congênitos (atresia de esôfago).
 Há doenças que são mais prevalentes em determinados sexos da
população, por exemplo, o lúpus eritematoso sistêmico é uma doença
autoimune, difusa, com acometimento pulmonar importante e que se apresenta
mais prevalente em mulheres; outro exemplo é a tuberculose com prevalência
maior masculina.
A atividade laboral é outro fator importantíssimo. Há muitas ocupações
que expõem seus trabalhadores a determinados materiais que produzem
fuligem, fumaça tóxica, poeira, sílica e, sem o uso de equipamento de proteção
individual (EPIs) adequados, comprometem a longo prazo a saúde respiratória
desse trabalhador, pois são substâncias que se depositam na árvore brônquica
ao longo do tempo e causam diversos acometimentos respiratórios, muitas
vezes irreversíveis.
Outro ponto importante a ser analisado é o histórico familiar. Há diversas
doenças em que a questão genética passa a ser muito relevante. Casos de
doenças autoimunes, como artrite reumatoide, espondilite anquilosante,
doenças cardiovasculares, doenças neurológicas. Nesse ponto da avaliação,
isso também pode sinalizar ao avaliador hábitos de vida presente no círculo
familiar do paciente, como exposição ao mofo, tabagismo passivo, exposição
aos agrotóxicos, entre outros.
Medicamentos devem compor a avaliação, uma vez que o paciente pode
apresentar sinais e sintomas que podem advir de uma interação medicamentosa
ou até mesmo de um efeito colateral. Nota-se que, de modo geral, quando isso
ocorre, o acometimento pulmonar é difuso e acontece de forma isolada. Como
exemplo, podemos citar a amiodarona, que pode causar um pneumonite
intersticial crônica; inibidores da angiotensina II podem induzir à tosse;
betabloqueadores podem gerar broncoespasmos em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Sinais e sintomas aparecem na avaliação do sistema respiratório com
afecções bem localizadas, como dor na região torácica, tosse, expectoração,
hemoptise, dispneia, sibilos, cornagem e até mesmo rouquidão.

2.1.1 Inspeção

No campo da inspeção o avaliador pode avaliar a dinâmica torácica

(respiração apical, abdominal, mista, paradoxal), análise da frequência
respiratória (FR), os tipos de respiração e seu ritmo (hiperventilação,
hipoventilação, respirações neurológicas). Nesse campo ainda é possível
inspecionar a configuração torácica, que possa indicar alguma patologia ou que
possa comprometer a ventilação desse indivíduo. Englobam essa configuração
as escolioses importantes, nas quais o pulmão apresentará uma assimetria
ventilatória. Tórax em tonel, que indica uma hiperinsuflação pulmonar comum
em pacientes DPOCs e tórax instável sinalizam alguma fratura de gradil costal
apresentando uma respiração paradoxal.

2.1.2 Palpação

A palpação é usada no exame do tórax para a avaliação das áreas de dor

e da simetria da incursão torácica (expansibilidade). De modo geral, o profissional
deve palpar a região torácica a fim de encontrar pontos dolorosos e a avaliação
da simetria da expansibilidade torácica por meio da palpação torácica apical e
basal.

2.1.3 Percussão

A percussão torácica é realizada por meio do tato e da audição do

examinador com o objetivo de encontrar possíveis alterações. Um tórax normal
produz vibrações lentas e um som de baixa tonalidade com maior duração,
chamado de som claro pulmonar ou ressonância. Caso o paciente apresente um
aumento na quantidade de ar, como é o caso de pulmões hiperinsuflados ou com
presença de pneumotórax, essa percussão se dará numa tonalidade mais baixa
e com duração maior que o considerado normal, podendo ser até mesmo
timpânico.
Caso a quantidade de ar seja reduzida, esse som se apresentará mais alto
e com tonalidade mais curta, indicando uma macicez. Esta percussão é indicativa
de presença de fluido, como as consolidações.

2.1.4 Ausculta

A ausculta de sons respiratórios é uma técnica de exame físico

extremamente importante para avaliar o trânsito de ar que percorre o trato
respiratório. Essa passagem de ar produz determinados sons que são normais
do ciclo inspiratório e expiratório, chamados de murmúrio vesicular, o qual não
apresenta intensidade homogênea, sendo mais audível nas bases pulmonares
do que em seus ápices e com tempo inspiratório maior que o tempo expiratório.
Além disso, existem variações morfológicas entre os indivíduos de modo que o
tórax de pessoas obesas ou com musculatura com maior hipertrofia apresenta
um ausculta pulmonar mais deficitária, por conta do aumento da espessura
torácica.
Quando há sons anormais na ausculta pulmonar, esses sons são
denominados de ruídos adventícios. Nas vias respiratórias de maior calibre, os
sons são mais altos e grosseiros, enquanto os sons nas vias respiratórias
menores são mais suaves e finos. Podem se apresentar de forma contínua ou
descontínua e devem ser descritos de acordo com a sua localização, período
(ciclo inspiratório e expiratório) e intensidade. Os sons descontínuos incluem os
estertores de modo geral (finos ou grossos). Os contínuos envolvem os roncos,
sibilos e estridor. Podemos ainda ter o atrito pleural.
Os estertores finos ou crepitantes surgem ao final da inspiração, possuem
curta duração, são agudos e não se modificam com a tosse. Analogamente,
podem ser comparados ao esfregar de cabelos ou ao fechamento de velcro.
Indicam presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar, sugerindo
congestão pulmonar por insuficiência do ventrículo esquerdo, pneumonia ou
doenças intersticiais. Os estertores grossos também são conhecidos como
bolhosos, são mais difusos no tórax, possuem maior duração, apresentam som
mais grave e sofrem interferência da tosse. São audíveis no início da inspiração
e toda expiração. Indicam secreções viscosas e espessas na árvore brônquica,
e são comumente encontrados em casos de bronquite crônica e bronquiectasias.
Os roncos se apresentam como sons graves como resultado das
vibrações das paredes brônquicas e dos gases quando há uma redução no
lúmen dos brônquios. São mutáveis e audíveis em ambos os ciclos da respiração
com uma predominância na expiração. Podem surgir por espasmos, edema da
parede brônquica ou secreção aderida em brônquios de grande calibre. Surgem
nos casos de asma brônquica, bronquites, bronquiectasias ou obstruções locais.
Os sibilos também têm seu som produzido pelas vibrações das paredes
bronquiolares e de seu conteúdo gasoso quando o brônquio apresenta redução
do seu lúmen. Podem surgir na fase inspiratória indicando secreções em
bronquíolos mais distais e, na fase expiratória, redução do lúmen por possível
broncoespasmo. Indicam patologias como asma, bronquite ou até mesmo uma
obstrução por corpo estranho ou neoplasia.
 O estridor é um som facilmente audível sem o uso do estetoscópio, com
variação de acordo com a frequência respiratória apresentada pelo indivíduo, ou
seja, menor intensidade em respirações mais calmas e mais audíveis na
respiração forçada. É produzido por obstrução do fluxo aéreo em regiões de
laringe ou traqueia com causas diversas como: estenose traqueal, laringites e
neoplasias.
A ausculta de atrito pleural surge quando há um aumento na quantidade
de líquido presente entres as pleuras visceral e parietal. Apresenta um som de
longa duração, grave, não altera com a tosse e produz vibração palpável,
podendo distinguir-se dos estertores. É mais comumente encontrado em regiões
de terço médio e bases pulmonares.

2.2 Interpretação gasométrica

Uma das principais funções fisiológicas dos sistemas corporais é manter o

organismo em homeostasia. A manutenção do pH corporal é importantíssima, pois
qualquer alteração nesse índice prejudica as reações celulares, como é o caso
das enzimas, que são muito sensíveis a essa alteração. O sistema respiratório e
o sistema renal têm importante papel nesse equilíbrio ácido-base.
O pH representa uma escala para expressar a concentração de hidrogênio,
e refere-se à acidez de fluidos corporais. O pH possui limites aceitáveis de
compatibilidade à vida que vão de 7,0 - 7,8, entretanto, sua normalidade se dá
entre 7,35 - 7,45.
Os ácidos são subprodutos do metabolismo fisiológico e, ocasionalmente,
de processos patológicos; são transportados pelo sangue para os pulmões e rins,
onde serão eliminados. Entretanto, o transporte desse ácido em sua forma livre
causaria uma grande variação no pH sanguíneo, o que seria incompatível com a
vida. Desse modo, os sistemas de tamponamento intra e extracelulares ocorrem
para que as reações celulares aconteçam, porém com a manutenção do pH.
Iremos focar a estudar o sistema de tampão mais relevante, o
bicarbonato/gás carbônico (HCO3 – CO2). O CO2 produzido pelo metabolismo
celular no sangue liga-se à água, formando o ácido carbônico (CO2 + H2O à
H2CO3). O ácido carbônico se dissocia em íon hidrogênio e bicarbonato. (H2CO3
à H+ + HCO3). O mesmo vale para o H+, que será tamponado pelo bicarbonato
(HCO3) formando o ácido carbônico (H2CO3), que, por sua vez, se dissociará em
água (H2O), em gás carbônico (CO2) e será eliminado pela ventilação pulmonar.
 Essa regulação independente do pH, com eliminação de PCO2 pelos
pulmões e HCO3 pelos rins, é demonstrada pela equação de Henderson-
Hasselback, que descreve a relação do pH com essas duas substâncias:

pH= 6,1+ log HCO-3 / 0,03 x PaCO2

Equação de Henderson- Hasselback

Exemplo 1: HCO3: 30 mm Eq/l

PCO2: 35 mmHg pH = HCO3 / PCO2
pH: 7,55
Exemplo 2: HCO3: 23 mm Eq/l
PCO2: 50 mmHg pH = HCO3 / PCO2
pH: 7,28

Essa equação tem uma grande aplicabilidade para distúrbios primários,

pois, por meio dela, podemos observar que é impossível alterar uma dessas
variantes sem repercussão em outra unidade. Sendo assim, se observamos o
exemplo 1, podemos notar que um aumento, além dos limites de normalidade, do
bicarbonato repercutirá em um aumento do pH, deixando-o mais alcalino, pois são
diretamente proporcionais na equação. Entretanto, se o PCO2 se encontra
aumentado, como no exemplo 2, o pH irá reduzir, ficando mais ácido. Isso
acontece, pois esses componentes estão colocados na equação de modo
inversamente proporcionais. Se formos utilizar esses exemplos no escopo de uma
gasometria arterial, no primeiro caso o paciente apresentaria uma alcalose
metabólica, pois o organismo está retendo bases, de modo que o pH está
alcalinizando o pH sanguíneo em uma alcalose metabólica.
No segundo exemplo, o PCO2 está aumentando, ou seja, o paciente está
ventilando de modo insatisfatório, promovendo um acúmulo de gás carbônico.
Assim, o pH irá se reduzir, tornando o pH sanguíneo ácido, classificando-se como
uma acidose respiratória.
Há casos também em que ambos os componentes tanto PCO2 quanto o
HCO3 gerarão alteração no pH sanguíneo. Quando ambos contribuem para
redução ou aumento do pH, dizemos que o distúrbio é misto, com HCO3 baixo e
PCO2 alto no primeiro caso; e HCO3 alto e PCO2 baixo no segundo caso.
Se eventualmente há um distúrbio no pH, porém com um dos componentes
em desacordo com as relações descritas (direta e inversamente proporcionais),
consideramos o componente que está interferindo no pH, e o outro se apresentará
como um mecanismo de tentativa de compensação em uma tentativa do
organismo em restabelecer o equilíbrio ácido-básico.

Tabela 1 – Faixas de normalidade

FATOR FAIXA DE NORMALIDADE

pH 7,35-7,45
PCO2 35-45 mmHg
HCO3 22-26 mm Eq/l

Veja o esquema a seguir de como interpretar a gasometria.

Quadro 1 – Esquema para interpretar a gasometria

1º observar o pH Apresenta-se normal? Acidose? Alcalose?

2º observar o PCO2 Está dentro dos níveis de normalidade?
Hipercapnia? Hipocapnia?
3º observar o HCO3 Está dentro dos níveis de normalidade?
Aumentado? Diminuído?

2.3 Finalizando

Neste tema, foi possível perceber a importância de uma boa avaliação e

como ela pode nos guiar para um diagnóstico, além da importância de se
contemplar vários temas, para que nosso tratamento possa ser traçado de forma
objetiva, correta e consequentemente eficaz. Estudamos também o equilíbrio
ácido-básico em relação à gasometria. Como o corpo se organiza por meio do
sistema tampão e como uma descompensação de bicarbonato ou de gás
carbônico pode repercurtir na alteração do pH levando a uma acidose ou
alcalose.

TEMA 3 – DIFERENTES SUPORTES VENTILATÓRIOS: OXIGENIOTERAPIA,

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI) E VIA ÁEREA ARTIFICIAL

O oxigênio tem sido empregado como terapêutica desde o início do século

XIX, por se tratar do principal combustível das células do nosso corpo. Entretanto,
seu emprego deve ser bem indicado, uma vez que esse gás é considerado um
medicamento, e como tal pode apresentar efeitos adversos além de toxicidade. A
indicação para esse tipo de terapêutica tem o objetivo de corrigir a hipoxemia, que
nada mais é do que a falta de contração de oxigênio no sangue arterial.
O oxigênio chega às nossas vias respiratórias através da inspiração, a qual
é gerada por um impulso nervoso e por meio qual acontece essa entrada de ar
pelas vias respiratórias por uma diferença de pressão entre os meios intra, extra
e transtorácicas que existem pelo movimento muscular e de caixa torácica. Quem
transporta esse gás pelo sangue é principalmente a hemoglobina, pois o oxigênio
é um gás pouco diluível em soluções aquosas, como o plasma, podendo ser
encontrado uma pequena concentração dissolvido nele (3ml de O2 dissolvido em
1 l de plasma), ou seja, mais de 98% do O2 é transportado dentro das hemácias,
ligado à hemoglobina (Hb).
A concentração de O2 pelo organismo pode ocorrer por duas formas:
alterações na concentração de Hb ou alteração na mecânica ventilatória. Para
verificar se o paciente está apresentando um quadro de hipoxemia, são essenciais
duas análises: a oximetria de pulso e a coleta de sangue arterial. O primeiro é
uma avaliação mais simplificada, com o uso do oximetria de pulso, que verificará
a saturação periférica de O2 (SpO2). Essa saturação para pacientes hígidos deve
estar entre os limites de 92-98%. Há exceção dos tabagistas ou pessoas com
problemas obstrutivos ventilatórios, os quais podem apresentar uma SpO2 de 85-
92%. O segundo método avaliativo vem da gasometria arterial, na qual é realizada
a coleta de sangue arterial para a mensuração, dentre outros gases, íons e
concentração de Hb, a pressão de oxigênio presente no sangue arterial. Esse
limite de normalidade é estimado entre 70 -100 mmHg. Comprovada a hipoxemia,
iniciam-se as terapêuticas de oxigenioterapia suplementar.
Quando o fluxo de oxigênio a ser utilizado estiver entre 1 a 4 l/min, não há
a necessidade de umidificação suplementar, pois sabe-se que o risco de
contaminação do sistema é maior do que o benefício que a umidificação pode
propiciar. Entretanto em concentrações acima de 4 l/min há necessidade de
umidificação para evitar o ressecamento das vias aéreas e secreções
traqueobrônquicas.

3.1 Oxigenoterapia

A terapêutica de oxigenioterapia suplementar pode ocorrer por meio de

sistemas de baixo e alto fluxo. O primeiro apresenta um fluxo menor que o fluxo
inspiratório do paciente. Desse modo, o oxigênio suplementar ofertado mistura-se
com o ar inspirado, podendo ter uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) variável.
Seu uso é recomendado para pacientes com frequência respiratória inferior a 25
irpm e com padrão respiratório estável.
Podem ser utilizados os seguintes dispositivos:

• Cateter nasal;
• Máscara com reservatório;
• Névoa úmida;
• Máscara de traqueostomia.

Figura 4 – Cateter nasal

Crédito: Light Field Studios/Shutterstockç.

Figura 5 – Máscara com reservatório

Crédito: Dan Race/Shutterstock.

Figura 6 – Névoa úmida

Crédito: Suti Stock/Shutterstock.

Figura 7 – Máscara de traqueostomia

Crédito: PongMoji/Shutterstock.

Os dispositivos de alto fluxo compreendem fluxos superiores ao pico de

fluxo inspiratório exercido pelo paciente. O fluxo rápido (jato) do oxigênio gera uma
pressão subatmosférica, e o ar ambiente é arrastado para o seu entorno. Promove
uma concentração mais consistente. O dispositivo utilizado é a máscara de
Venturi.
Figura 8 – Máscara de Venturi

Crédito: Dario Lo Presti/Shutterstock.

3.2 Ventilação mecânica não invasiva (VNI)

Trata-se de uma modalidade de ventilação que se utiliza dos dispositivos

de máscaras nasal, facial ou total, proporcionando um suporte pressórico ou
volumétrico, que tem por objetivo auxiliar na mecânica ventilatória e otimizar as
trocas gasosas, podendo evitar a intubação orotraqueal em alguns casos. Para
o uso desse mecanismo, é necessário um equipamento, similar a um ventilador
mecânico, que proporcionará uma ventilação positiva, com ajustes de
parâmetros, inclusive de FiO2, que deverá ser sincronizado à demanda do
paciente.

Figura 9 – VNI

Crédito: JHDT Productions/Shutterstock.

3.3 Via aérea artificial
A via aérea artificial consiste na inserção de uma prótese plástica, ou seja,
um tubo, por via traqueal. O objetivo desse procedimento é a manutenção da via
respiratória livre, para garantir a ventilação e a oxigenação adequadas, para que
complicações relacionadas à hipóxia ou hipoventilação sejam evitadas.
As indicações para a intubação são:

• Indicações anestésicas: no caso de anestesia geral para procedimento

cirúrgico;
• Desobstrução de vias aéreas altas: devido a traumas, aspiração de corpos
estranhos, inalação de fumaça, hematomas e tumores;
• Proteção de vias aéreas baixas: broncoaspiração ou corpo estranho;
• Facilitar a aspiração traqueobrônquica: quando o paciente apresenta
rebaixamento de nível de consciência (ECG ≤ 8) ou apresenta um reflexo
de tosse ineficaz, com insucesso na aspiração nasotraqueal;
• Permitir assistência ventilatória mecânica: em casos com indicação de
auxílio ventilatório, em que não há indicação de uso de interface externa
(VNI).

Participam do procedimento os seguintes profissionais: médico,

responsável pela intubação do paciente; fisioterapeuta, responsável pelo suporte
ventilatório utilizando reanimador pulmonar, ligado à fonte de oxigênio, e
máscara; técnico de enfermagem, responsável pela montagem do material e
administração de medicações; enfermeiro para coordenar a equipe de técnicos
e observar sinais do paciente através de monitoração.
O leito deve estar com a cabeceira 0º, o paciente em decúbito dorsal, com
o pescoço estendido para alinhar os eixos oral, faringeal e laringeal. Ele deve ser
ventilado, a volume corrente normal, por um período mínimo de 3 minutos. As
medicações diazepínicas devem ser administradas pela equipe de enfermagem,
e o médico realizar a intubação utilizando o laringoscópio. Após a intubação, deve-
se insuflar o cuff, verificar o posicionamento, realizar ausculta da região
epigástrica e pulmonar, verificando se não há seletividade no procedimento,
seguida de fixação da prótese ventilatória. O paciente então é inserido ao
ventilador mecânico previamente ajustado. A radiografia de tórax deve ser
realizada logo após a intubação para avaliar o correto posicionamento do tubo,
que deve estar localizado entre 2 a 4 cm acima da carina. A realização de
gasometria arterial também é indicada para identificar a necessidade ou não de
ajustes ventilatórios mais individualizados.

Figura 10 – Intubação orotraqueal

Crédito: Lorena Huerta/Shutterstock.

Outro tipo de via aérea artificial é a traqueostomia, normalmente realizada

em procedimentos de emergência, quando houve insucesso ou inviabilidade da
intubação orotraqueal, ou em pacientes que permanecem intubados e
dependentes de ventilação mecânica por um período prolongado, em torno de 7
dias, com o objetivo de prevenir lesões traqueais como a traqueomalácea e a
estenose de traqueia. A traqueostomia é um procedimento realizado por meio de
uma incisão entre o 2º e 3º anel cartilaginoso, no qual será inserida a prótese de
traqueostomia, que pode ser plástica, colocada em pacientes dependentes de VM
ou metálica para ventilação espontânea.
A equipe de saúde deve ser vigilante em relação à fixação dessas próteses,
para manter a via aérea artificial estável, evitando extubações acidentais e de
modo que a fixação não cause lesões isquêmicas secundárias da fixação.
Figura 11 –Traqueostomia

Crédito: Artemida-psy/Shutterstock.

3.4 Finalizando

Neste terceiro tema, conhecemos um pouco sobre as vias aéreas

artificiais, como é a atuação de cada profissional, da equipe multidisciplinar para
este importante procedimento. Vimos, por fim, os meios de oxigenioterapia e
como deve ser realizado um diagnóstico de hipoxemia e os meios que
possuímos para realizar essa assistência.

TEMA 4 – SUPORTE VENTILATÓRIO

O suporte ventilatório que é ofertado ao paciente em qualquer situação de

emergência respiratória é denominado de ventilação mecânica ou ventilação
artificial. O equipamento permite ou auxilia a realização de todas as trocas
gasosas, que é realizada pela respiração espontânea.

4.1 Principal indicação baseada na dispneia

A insuficiência respiratória aguda (IRA) é a causa mais comum de

internação em serviços de terapia intensiva. Por ser um sinal genérico, pode
representar o agravamento de alguma doença crônica, complicação de algum
procedimento cirúrgico ou um distúrbio ventilatório. O diagnóstico clínico baseia-
se na presença de dispneia referida pelo paciente, associada a sinais e sintomas
de hipoxemia ou hipercapnia, que devem ser comprovadas por meio de exame de
gasometria arterial.
 Pacientes com esse distúrbio apresentam alguns sinais e sintomas
genéricos, como: dispneia, uso de musculatura acessória, confusão mental,
cianose. Entretanto, juntamente com o exame laboratorial e a possível doença de
base, é possível chegar a um diagnóstico clínico de IRA.
A dispneia é o relato mais comum e refere-se ao desconforto referido pelo
paciente ao respirar, como é experienciada e descrita de diferentes formas pelos
pacientes, dependendo da causa.
Há três tipos de insuficiência respiratória: hipoxêmica ou tipo I (referente à
redução de oxigênio), hipercápnica ou tipo II (referente ao aumento da
concentração de CO2 na corrente sanguínea), ou mista (combinando sinais de
hipoxemia e hipercapnia). A primeira normalmente está vinculada a alterações nas
trocas gasosas, por disfunções no parênquima pulmonar, com atelectasias,
pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), disfunção
cardíaca. A IRA tipo II está vinculada a distúrbios ventilatórios, como asma, e a
mista associa ambas descompensações, como é o caso de pacientes com
exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

4.2 Ventilação mecânica: conceitos básicos

A ventilação mecânica é um sistema que gera pressões positivas, no qual

o ar gerado pelo aparelho (Figura 12) é introduzido às vias respiratórias através
de um fluxo, vencendo a impedância do sistema respiratório. A fase expiratória
acontece de forma passiva por meio da abertura da válvula expiratória, na qual
a pressão positiva alveolar e a retração elásticas dos pulmões insuflados
empurram o ar para o ambiente externo. O ciclo respiratório é composto por
quatro fases.
Quadro 2 – Fases do ciclo respiratório

• Chamada de disparo, acontece no início da inspiração.

• Esse disparo pode ser gerado pelo próprio ventilador, através da sua programação, ou pelo paciente, se houver ajuste de
Primeira sensibilidade para que o mesmo consiga disparar o ventilador.
fase

• Fase inspiratória propriamente dita, na qual o ventilador mecânico, através da abertura da sua válvula inspiratória, gerará o
fluxo positivo.
• Nesta fase também temos a pausa inspiratória, que pode ser ajustado em algumas modalidades, e surge após o fechamento da
Segunda válvula inspiratória e antes da abertura da válvula expiratória, e tem como objetivo a acomodação do ar no sistema.
fase

• Chamada de ciclagem e acontece entre o final da inspiração e início da expiração.

• Diferentes comandos podem determinar a ciclagem em um ventilador mecânico como tempo inspiratório, volume corrente,
pressão inspiratória, que será entregue ao paciente.
Terceira fase

• Chamada de expiração, a qual permite a saída passiva do ar através da abertura da válvula exalatória, e sua duração é maior
que o tempo inspiratório.
Quarta fase

A ventilação mecânica tem como indicação principal a desproporção entre

o esforço respiratório do paciente e a demanda da ventilação pulmonar, devido
a uma fadiga muscular, mecânica respiratória alterada ou alteração de
estimulação do centro respiratório. Pode ser indicada para supressão
respiratória no caso de anestesia geral para procedimento cirúrgico, apneia,
correções associadas à hipoxemia ou à hipercapnia, ao repouso de musculatura
respiratória, entre outros.
Alguns ajustes são comuns a praticamente todas as modalidades
ventilatórias:
Quadro 3 – Ajustes nas modalidades ventilatórias

Deve ser ajustada de modo individualizado indo ao encontro da

Frequência demanda do paciente. Entretanto, segundo as Diretrizes de

Ventilação Mecânica, a frequência respiratória deve estar no
intervalo de 12 a 16 irpm, com fluxo inspiratório ou tempo
respiratória inspiratório visando manter inicialmente a relação I:E em 1:2 a 1:3.

• De modo geral, o ajuste inicial deve ser em torno de 50-60%, de

Fração inspirada modo que o paciente mantenha saturação arterial entre o intervalo
de 93 a 97 %.

de oxigênio (FIO2)

Pressão expiratória • Manutenção de uma pressão supra-atmosférica ao final da

expiração. Segundo as Diretrizes a PEEP deve ser ajustada

final positiva
inicialmente entre 3 a 5 cm H2O.

(PEEP)

Figura 12 – Ventilador mecânico

Crédito: AlexLMX/Shutterstock.
4.2.1 Ventilação mecânica: repercussão cardiovascular e interação
hemodinâmica

O sistema cardiorrespiratório, para seu perfeito funcionamento, necessita

do equilíbrio entre a função cardiovascular e a função pulmonar. Essa
interdependência entre coração e pulmões é denominada interação
cardiopulmonar (ICP). Esse equilíbrio cardiopulmonar pode ser alterado por
condições patológicas ou pelo uso de ventilação mecânica, que, por sua vez,
está associado a modificações fisiológicas importantes que veremos a seguir.
A respiração espontânea ocorre por diferença de pressão entre o
ambiente externo e a cavidade torácica (pressão intrapleural e intratorácica),
utilizando pressões negativas. Entretanto a ventilação mecânica acontece em
versão totalmente antifisiológica, gerando pressão positiva para que aconteça a
ventilação pulmonar, e gerando repercussões principalmente no sistema
cardiovascular com mudanças no retorno venoso, aumento da resistência
vascular pulmonar, compressão direita do pericárdio e interdependência
ventricular.
Durante a inspiração fisiológica, a pressão de átrio direito diminui, pois é
diretamente afetada pela pressão intratorácica, e a pressão intra-abdominal
aumenta devido ao movimento durante a inspiração realizada pelo diafragma.
Por sua vez, o gradiente pressórico gerado entre as veias extratorácicas (veias
cavas) e a redução da pressão do átrio direito promovem o aumento do retorno
venoso, sendo este o principal determinante do débito cardíaco (DC). No
entanto, quando essa inspiração acontece por meio de ventilação mecânica, ou
seja, positiva, ocorre um aumento da pressão intratorácica e consequentemente
do átrio direito, levando a uma redução do retorno venoso, que, assim, reduzirá
o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, promovendo redução do DC.
Essa redução do retorno venoso tem seus danos potencializados quando
associados à hipovolemia, ao choque séptico e à hiperinsuflação dinâmica.
Em relação ao ventrículo direito, não existe comprovação de que a
ventilação mecânica, isoladamente, comprometa a contratilidade ventricular
direita, porém, quando há dilatação do ventrículo direito devido às altas pressões
intratorácicas, sobrecarga volêmica ou aumento da resistência vascular pulmonar,
esse comprometimento pode acontecer incompetência ou dilatação da válvula
tricúspide, e desvio septal, comprimindo o ventrículo esquerdo, com o
consequente prejuízo ao débito cardíaco.
Durante a ventilação mecânica, o ventrículo esquerdo comporta-se
similarmente ao ventrículo direito, ou seja, alterações na pré-carga do ventrículo
direito repercutirão em alterações de enchimento ventricular esquerdo (pré-carga
ventrículo esquerdo), por meio da redução do retorno venoso, da elevação da pós-
carga do ventrículo direito (pelo aumento da resistência vascular pulmonar),
desvio do septo interventricular para a esquerda, do aumento da pressão pleural
justacardíaca, causada pela hiperexpansão pulmonar.
Todas essas repercussões podem ser amenizadas, com correção
volêmica, escolha do modo de ventilação mais adequado, juntamente ajustado
com adequação de PEEP, redução da resistência vascular pulmonar e sistêmica
com o emprego de drogas vasoativas e até mesmo medicações inotrópicas.

4.2.2 Condutas para a prevenção da pneumonia associada à ventilação

mecânica (PAV)

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) tem seu

desenvolvimento em 48 horas a partir da submissão do paciente à ventilação
mecânica, sendo considerada também até 48 horas pós-extubação. Seu
mecanismo mais comum está relacionado à perda da proteção das vias aéreas,
favorecendo o crescimento de micro-organismos tanto exógenos quanto
endógenos. Isso ocorre porque há um desequilíbrio entre o mecanismo de
defesa do paciente e o agente microbiano que, devido ao seu tamanho inóculo
ou virulência, se deposita no trato respiratório inferior, gerando o processo
infeccioso.
Pacientes que são intubados perdem a barreira original que existe entre
a orofaringe e a traqueia e apresentam ainda uma diminuição ou perda do reflexo
de tosse, devido à administração de sedativos, ao nível de consciência ou até
mesmo à submissão do paciente ao respirador artificial.
A PAV é a infecção hospitalar com maior prevalência com índice em torno
de 46%. Os micro-organismos mais frequentemente identificados são: bacilos
Gram-negativos (25%), Skaphylococtus aureus (20%), Pseudomonas
aeruginosa (20%), Haemophilus influenzae (10%). É importante salientar que há
uma incidência prevalente em relação à infecção polimicrobiana com índice de
13 a 58%.
 O diagnóstico de PAV é dado pela tríade: evidências clínicas como febre
e secreção purulenta e fétida, coleta de exames laboratoriais como hemograma
e coleta de secreção, e evidências radiológicas com presença de novos
infiltrados.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) está relacionada ao
aumento da morbidade e mortalidade, tempo de internação e elevação de custos
hospitalares. Por sua incidência e suas implicações, devem ser adotadas
medidas preventivas para se evitarem as infecções do trato respiratório
relacionadas à assistência à saúde.
Muitos hospitais já possuem em suas rotinas um Bundle, ou seja, um
conjunto de medidas para se prevenir ou diminuir a incidência de PAVs visando
medidas de cunho multidisciplinar. No Quadro 4, seguem alguns exemplos para
prevenção da PAV:

Quadro 4 – Exemplos para prevenção da PAV

Cabeceira elevada em torno É uma das principais recomendações para

de 30º a 45º evitar a broncoaspiração, principalmente nos
pacientes que estiverem recebendo nutrição
enteral
Higiene oral com clorexidina A higienização adequada da cavidade oral do
0,12% paciente submetido à ventilação mecânica é
imprescindível, pois nesses casos há
diminuição da produção salivar e
impossibilidade de mastigação, favorecendo
aparecimento de biofilme dental, que pode ser
um importante reservatório para patógenos
com possibilidade de broncoaspiração
Pressão do cuff entre 20-30 controle efetivo da pressão do cuff da cânula
cm H2O ou 25-35 mmHg endotraqueal, pois assegura a vedação da
traqueia impedindo microaspirações para
trato respiratório inferior
Aspiração de secreções A presença do tubo orotraqueal facilita a
supraglóticas colonização bacteriana devido ao acúmulo de
secreção acima do balonete (espaço
 subglótico), aumento o risco de
broncoaspiração
Despertar diário Por meio da suspensão de sedação e
avaliação no nível de consciência do paciente
para que possa evoluir para um possível
desmame da ventilação artificial e retirada da
prótese ventilatória
Prevenção de úlceras Um possível sangramento no trato digestivo
pépticas pode alterar o pH, propiciando o crescimento
de micro-organismos e possibilidade de
refluxo, aumento a chance de uma
broncoaspiração

4.2.3 Análise gráfica das curvas ventilatórias (pressão, fluxo e volume)

A análise das curvas ventilatórias mostra ao profissional de saúde

detalhes sobre o modo ventilatório ao qual o paciente está sendo submetido, as
interações paciente/ventilador e o comportamento mecânico do sistema
respiratório como um todo. A correta interpretação desses dados e de como
realizar os possíveis ajustes necessários se faz uma atribuição de grande valia
para propiciar o conforto ao paciente, evitar lesões que possam agravar seu
quadro patológico, otimizar a ventilação e até mesmo observar uma possível
evolução.
As curvas de pressão apresentam sua variável normal de acordo com a
modalidade ventilatória, porém, à medida que o fluxo de ar entra no trato
respiratório, a pressão inspiratória vai se elevando, pois é necessária para
vencer dois componentes: um resistivo (devido à resistência ao fluxo de ar
passando pelas vias aéreas) e outro elástico (decorrente da distensão dos
pulmões e da parede torácica). Esses dois componentes são demonstrados por
meio da pressão de pico (Ppico) e pressão de platô (Pplatô), respectivamente.
Durante a ventilação espontânea ou assistida, na inspiração, devido à
contração da musculatura respiratória, ocorre uma queda da pressão nos
alvéolos/vias aéreas para que seja gerado o fluxo inspiratório, nesse caso
representado por uma pressão negativa no gráfico. Na expiração, como a
pressão no sistema está elevada, a abertura da válvula expiratória promoverá a
saída passiva do volume inspirado no ciclo. A curva de pressão na fase
expiratória irá decair até o momento em que atingir a peep ajustada, ou seja, se
a peep ajustada for de 5 cmH2O, a linha da expiração irá decair até atingir o nível
demarcado em 5 cmH2O de peep, não atingindo a baseline do gráfico de
pressão.
As curvas de fluxo iniciam-se a partir de um determinado intervalo de
tempo que pode ser ajustado de acordo com a modalidade ventilatória. Ela
obedece ainda à frequência respiratória e consequentemente à relação entre
tempo inspiratório e expiratório. O fluxo vai definir o tempo que a válvula
inspiratória permanecerá aberta, de acordo com o parâmetro ajustado de cada
modalidade. Após o início do ciclo (disparo), o fluxo aumenta até atingir um valor
prefixado, chamado de pico de fluxo.
O fluxo inspiratório encerra-se quando há o fechamento da válvula
inspiratória, iniciando a expiração. No caso das modalidades espontâneas, quem
regula a fase de ciclagem é o próprio paciente. A expiração ideal é aquela em
que a linha retorna à baseline ao final da expiração e antes de novo disparo.
Caso isso não aconteça, há indicação de que o paciente está mantendo uma
peep maior que a ajustada previamente, gerando o que chamamos de autopeep,
a qual causa a hiperinsuflação dinâmica pulmonar, extremamente prejudicial
principalmente em pacientes obstrutivos, como portadores de DPOC.
As curvas de volume iniciam-se na inspiração de forma ascendente até
atingir o pico, sendo este referente ao volume que foi previamente ajustado, ou
ao volume recebido ao se atingir a pressão inspiratória previamente ajustada, ou
ao volume final da inspiração que o paciente realizou ao final dessa fase. Em
seguida, a curva inicia a queda, até o volume total expirado, atingindo a baseline
do gráfico. Caso haja algum tipo de vazamento, desconexão do circuito ou
aprisionamento aéreo, essa curva expiratória será interrompida antes de chegar
à base do gráfico, seguida por uma nova fase inspiratória.
Figura 13 – Curvas ventilatórias

CréditO: Box Lab/Shutterstock.

4.3 Modos convencionais de ventilação mecânica: VCV/A, PCV/A, SIMV,

PSV, CPAP

A submissão de um paciente à ventilação mecânica (VM) tem como

objetivo promover o alívio, de modo parcial ou total, do trabalho respiratório
realizado, ou ainda manter a função ventilatória adequada em caso de
inviabilidade desta por parte do paciente. Considera-se trabalho respiratório a
energia necessária para movimentar determinado volume de gás através das
vias respiratórias com adequada expansibilidade pulmonar, possibilitando as
trocas gasosas promovida nos alvéolos.
A VM é realizada por meio de ciclos ventilatórios, que contemplam duas
fases: fase inspiratória e fase expiratória. A primeira inicia-se com a abertura da
válvula inspiratória, também chamada de válvula de fluxo, na qual a máquina
gerará um fluxo de ar, com determinada pressão, necessária para vencer o atrito
nas vias respiratórias e expandir os pulmões por um tempo previamente
ajustado, o qual seja suficiente para realização das trocas gasosas de forma
efetiva. A fase expiratória inicia-se com a abertura da válvula exalatória. Assim,
por retração elástica, o ar deixa o trato respiratório de forma passiva.
Os modos ventilatórios definem como os ciclos serão iniciados, mantidos
e finalizados. Um ciclo ventilatório inclui tanto a fase inspiratória quanto a fase
expiratória, no entanto as classificações dos ciclos e dos modos são baseadas
na fase inspiratória. Há uma diversidade de modos ventilatórios. Vamos abordar
os modos básicos que são os seguintes (Figura 14):

Figura 14 – Modos ventilatórios básicos

Ventilação
Ventilação Ventilação
mandatória
Assistocontrolada a Assistocontrolada à
intermitente
volume (VCV/A) pressão (PCV/A)
sincronizada (SIMV)

Pressão contínua
Pressão de suporte
positiva nas vias
ventilatório (PSV)
aéreas (CPAP)

4.3.1 Assistocontroladas

As modalidades assistocontroladas, tanto a volume quanto à pressão,

referem-se a ciclos respiratórios controlados, ou seja, se dão pelo ventilador
mecânico, no qual são ajustados à frequência respiratória, à pressão inspiratória
ou ao volume desejado, ao fluxo e ao tempo inspiratório. Entretanto, o paciente
tem a possibilidade de disparar um ciclo respiratório entre os ciclos realizados
pelo aparelho, realizando, porém, o ciclo mandatório.
As indicações para essa modalidade são tanto para pacientes totalmente
dependentes da máquina, como é o caso de pacientes em estado de coma ou
efeito anestésico, quanto pacientes que apresentam um drive ventilatório, porém
ainda sem competência para realizar o ciclo completo. Quanto às modalidades
pressão ou volume, não há superioridade de uma em relação à outra. Vale
aquela com a qual o profissional está mais familiarizado, ou com melhor
adaptação do paciente.

4.3.2 Ventilação intermitente

A ventilação intermitente, chamada de SIMV (synchronized inspiratory

mandatory ventilation), pode ser ajustada tanto a volume quanto à pressão.
Nessas duas modalidades, há janelas nas quais o paciente consegue realizar
ciclos espontâneos. Esse tipo de ventilação é comumente utilizado com o
objetivo de melhorar a interação paciente-ventilador, contudo, não é indicado
que o paciente permaneça por longos períodos nessa modalidade, pois há uma
acomodação do paciente à máquina, dificultando o desmame, principalmente em
pacientes mais comprometidos.

4.3.3 Pressão de suporte ventilatório

A modalidade de PSV (pressão de suporte ventilatório) foi idealizada com

o objetivo de evoluir o paciente para um início de desmame e uma possível
extubação. O paciente precisa disparar o ventilador para que então a máquina o
auxilie durante a inspiração. Para isso acontecer, o ajuste de sensibilidade do
ventilador precisa ser suficiente para que o paciente consiga vencê-lo sem
grande esforço, porém, não tão sensível a ponto de a ventilação autodisparar.
Outro ajuste importante é a própria pressão de suporte, na qual quanto mais alto
esse valor estiver, maior será a assistência que o paciente estará necessitando
para completar o ciclo inspiratório. Há ainda o ajuste de peep, que é sempre
somado à pressão de suporte, oferecendo assim mais um auxílio ao paciente.

4.3.4 Continuous positive airway pressure

Na modalidade CPAP (continuous positive airway pressure), o respirador

está programado para somente permitir ciclos espontâneos, mantendo a pressão
contínua positiva nas vias aéreas. Nessa situação, os ciclos apresentarão
redução da via aérea na inspiração, e o aumento acontecerá na fase expiratória,
de modo a simular a nossa respiração fisiológica. O único parâmetro ajustável
além da FIO2 é a peep pelo fato de o paciente estar acoplado ao ventilador, no
qual os circuitos e válvulas geram resistências.
4.4 Finalizando

Estudamos os conceitos básicos da assistência ventilatória mecânica,

compreendendo como a dinâmica desse equipamento é tão vital para pacientes
que necessitam de um suporte mais invasivo, e quais são os ajustes comuns a
todas as modalidades. Por fim, também conhecemos como a pressão positiva
gerada por esse aparelho gera repercussões no sistema cardiovascular e
cardiorrespiratório.
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