ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 12, n. 2, p. 94-9, mar./abr.

2008 Revista Brasileira de Fisioterapia

ARTIGO CIENTFICO

Inspirometria de incentivo e breath stacking: repercusses sobre a capacidade inspiratria em indivduos submetidos cirurgia abdominal
Incentive spirometry and breath stacking: effects on the inspiratory capacity of individuals submitted to abdominal surgery
Dias CM1,4, Plcido TR2, Ferreira MFB2, Guimares FS1,3, Menezes SLS1,3

Resumo
Contextualizao: As complicaes respiratrias so as principais causas de aumento da morbidade e da mortalidade em indivduos submetidos cirurgia de andar superior do abdmen. A eccia dos procedimentos sioteraputicos precisa ser melhor denida, assim como necessrio o conhecimento da melhor estratgia teraputica a ser implementada. Objetivo: Comparar o volume inspiratrio mobilizado durante a tcnica de breath stacking, com o volume na inspirometria de incentivo em pacientes submetidos cirurgia abdominal. Materiais e mtodos: Doze pacientes, no primeiro dia de ps-operatrio, foram orientados a inspirar profundamente por meio do inspirmetro de incentivo Voldyne e a realizar esforos inspiratrios sucessivos pela mscara facial adaptada para realizao da manobra de breath stacking. Cada tcnica foi realizada cinco vezes de acordo com a randomizao. No perodo pr-operatrio, os pacientes realizaram prova espiromtrica, foram avaliados e instrudos quanto realizao das tcnicas. Um ventilmetro de Wright permitiu o registro da capacidade inspiratria. Resultados: A capacidade inspiratria foi signicativamente maior durante o breath stacking do que durante a inspirometria de incentivo, tanto no pr quanto no ps-operatrio. Houve reduo signicativa dos volumes aps o procedimento cirrgico, independentemente da tcnica realizada. Concluses: A tcnica de breath stacking mostrou-se ecaz e superior inspirometria de incentivo para a gerao e sustentao de volumes inspiratrios. Por no haver descrio de efeitos adversos, essa tcnica pode, provavelmente, ser utilizada de forma segura e ecaz, principalmente em pacientes pouco cooperativos. Palavras-chaves: volumes e capacidades pulmonares; complicaes respiratrias; sioterapia; breath-stacking.

Abstract
Background: Respiratory complications are the main causes of increased morbidity and mortality in individuals who undergo upper abdominal surgery. The efcacy of physical therapy procedures needs clarication, and it is necessary to know which therapeutic approaches are the best ones to implement. Objective: To compare the inspiratory volume during the breath stacking maneuver with the volume during incentive spirometry, in abdominal surgery patients. Methods: Twelve patients, on their rst postoperative day, were instructed to take a deep breath through the Voldyne incentive spirometer and to make successive inspiratory efforts using a facemask that had been adapted for performing the breath stacking maneuver. Each technique was performed ve times according to the randomization. Before the operation, the patients performed a spirometric test. They were also assessed and instructed about the procedures. A Wright ventilometer allowed inspiratory capacity to be recorded. Results: The inspiratory capacity during breath stacking was signicantly higher than during incentive spirometry, both before and after the operation. There was a signicant reduction in volumes after the surgical procedure, independent of the technique performed. Conclusions: The breath stacking technique was shown to be effective. This technique was better than incentive spirometry for generating and sustaining inspiratory volumes. Since no adverse effects have been described, this technique can probably be used safely and effectively, particularly in uncooperative patients. Key words: pulmonary volumes and capacities; respiratory complications; physical therapy; breath stacking.

Recebido: 23/11/2006 Revisado: 13/08/2007 Aceito: 30/01/2008

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Centro Universitrio Augusto Motta (Unisuam) Rio de Janeiro (RJ), Brasil Instituto Nacional de Cncer HC-II Rio de Janeiro (RJ), Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil Hospital de Fora Area do Galeo Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Correspondncia para: Cristina Mrcia Dias, Curso de Fisioterapia, Centro Universitrio Augusto Motta, Avenida Paris, 72, Bonsucesso, CEP 21041-020, Rio de Janeiro (RJ), Brasil, e-mail: cristinamarcia@unisuam.edu.br

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Fisioterapia respiratria e cirurgia abdominal

Introduo
A associao de cirurgias torcicas e abdominais com alta incidncia de complicaes respiratrias1,2 j est bem documentada na literatura e suas principais manifestaes so: atelectasia3, pneumonia4, disfuno respiratria2 e derrame pleural5. O ps-operatrio imediato pode transcorrer com hipoventilao, devido ao efeito residual do anestsico, e a respirao profunda pode ser prejudicada em funo da dor na inciso6. A taxa de prevalncia das complicaes respiratrias nas cirurgias de andar superior do abdmen varia de 17 a 88%1. Um dos mecanismos bsicos envolvidos nas alteraes respiratrias a falta de insuflao pulmonar adequada que decorre de um padro respiratrio montono e superficial7, restrio prolongada no leito8 e disfuno diafragmtica temporria9. O clearance mucociliar tambm est comprometido no ps-operatrio, contribuindo para a diminuio da eficcia da tosse e aumento dos riscos associados reteno de secrees10. H reduo da capacidade residual funcional (CRF), dos volumes de reserva inspiratrio (VRI) e expiratrio (VRE) e da capacidade vital (CV), ocorrendo ainda reduo dos fluxos expiratrios, provavelmente em funo da reduo da atividade diafragmtica11. Todas essas complicaes respiratrias podem ser minimizadas ou evitadas com a utilizao de um protocolo de atendimento de fisioterapia respiratria, visto que a atelectasia pulmonar considerada a causa principal das complicaes. Esta afirmao baseia-se na observao de que a complacncia pulmonar e a presso parcial de oxignio (PaO2) retornam aos seus valores normais aps insuflaes profundas do pulmo12. Vrios mtodos tm sido estudados, tais como: respirao com presso positiva intermitente, exerccios com respirao profunda, inspirometria de incentivo e fisioterapia torcica convencional, porm uma metanlise confirmou que todos os protocolos e mtodos estudados foram igualmente eficazes na reduo da freqncia das complicaes pulmonares aps cirurgia abdominal de andar superior13. No entanto, a eficcia da fisioterapia no ps-operatrio de cirurgia abdominal permanece controversa. Enquanto Pasquina et al.14 sugerem que a utilizao de rotina da fisioterapia respiratria no se justifica, uma vez que poucos ensaios clnicos mostram sua eficcia em carter profiltico, Lawrence et al.15 descrevem que, no ps-operatrio de cirurgia abdominal, qualquer tcnica de expanso pulmonar superior no profilaxia. O inspirmetro de incentivo um equipamento que encoraja o paciente, por meio de um feedback visual, a manter uma inspirao mxima, numa nica tentativa, sendo uma das estratgias mais utilizadas no ps-operatrio16. Em 1986, foi descrito por Marini et al.17 um mtodo alternativo para estimar a CV em indivduos pouco cooperativos,

chamado de breath stacking. O mtodo mostrou-se eficaz para o objetivo proposto e ainda permitiu a obteno de uma expanso pulmonar mxima com mnima colaborao do paciente. O presente estudo teve como objetivo comparar os efeitos da tcnica denominada breath stacking com os observados durante a inspirometria de incentivo em pacientes em ps-operatrio de cirurgia abdominal, pela avaliao da capacidade inspiratria atingida pelos pacientes por meio de cada tcnica.

Materiais e mtodos
Pacientes
Foram recrutados sequencialmente e avaliados 12 pacientes em pr-operatrio de cirurgia de andar superior do abdmen internados no Instituto Nacional de Cncer HC II, no perodo de agosto a novembro de 2006. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Instituto Nacional de Cncer HC II, com o registro nmero 31/06 no Conep e o termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os pacientes. A avaliao da elegibilidade para participao no estudo obedeceu a critrios assim definidos: 1) incluso: pacientes em pr-operatrio de cirurgia de andar superior do abdmen e concordncia em participar da pesquisa; 2) Excluso: deficit cognitivo ou incoordenao para a realizao da inspirometria de incentivo, intolerncia para a utilizao da mscara do breath stacking, complicaes ps-operatrias com necessidade de internao em Centro de Tratamento Intensivo (CTI) ou extubao em perodo superior a 24 horas aps a cirurgia, nvel de conscincia no ps-operatrio incompatvel com a realizao da inspirometria de incentivo.

Descrio das intervenes

Inspirometria de incentivo: aps a colocao de um clipe nasal, o indivduo foi orientado a inspirar profundamente atravs do bocal do equipamento Voldyne 5000 (Sherwood Medical, St Loius, MO, EUA), at capacidade pulmonar total, partindo da CRF. Breath stacking: uma mscara siliconizada conectada a uma vlvula unidirecional foi adaptada face do paciente. Uma vez que a mscara era ajustada para permitir apenas a inspirao (o ramo expiratrio permanecia ocludo), o indivduo realizava esforos inspiratrios sucessivos por um perodo de 20 segundos. Em seguida, o ramo expiratrio era liberado e o paciente expirava livremente17,18.

Protocolo experimental
O estudo consistiu de ensaio clnico cruzado para comparao da capacidade inspiratria atingida pelos pacientes
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por meio da utilizao de cada tcnica no primeiro dia de ps-operatrio. Por ocasio da avaliao pr-operatria, os pacientes foram treinados para a realizao das duas tcnicas e, aps aprendizado, foi realizado o registro do volume mobilizado. Adicionalmente, foi realizada prova espiromtrica com o equipamento Pony Fx, COSMED, USA, com o paciente na posio sentada. A escala de Torrington19 foi definida com base nos dados clnicos e funcionais. No primeiro dia de ps-operatrio, o paciente realizou cada uma das tcnicas com intervalo de uma hora, perodo este no qual no houve modificao ou introduo de novos medicamentos. A ordem das tcnicas foi definida de acordo com a randomizao em dois blocos de seis indivduos, ou seja, para cada bloco foram confeccionados e ordenados aleatoriamente trs envelopes correspondentes a cada ordem de execuo (iniciando por Voldyne ou breath stacking). Estes envelopes foram numerados externamente e, aps recrutamento e deciso por incluso do indivduo no estudo, o envelope era aberto para definio de qual tcnica seria realizada primeiro. O sorteio e a confeco dos envelopes foram realizados por um indivduo que no participou do recrutamento nem da seleo dos pacientes do estudo. Foram realizadas cinco repeties de cada tcnica e um ventilmetro de Wright (British Oxigen Company, London, England) foi conectado ao circuito de cada equipamento para medida da capacidade inspiratria20. Todos os procedimentos foram realizados sob orientao e superviso do mesmo fisioterapeuta, sempre no perodo da Tabela 1. Caractersticas dos pacientes.
Paciente Sexo Idade (anos) Diagnstico IMC kg/m2

manh, e as tcnicas eram realizadas com o paciente em posio Fowler de 45 graus.

Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada no programa SigmaStat para Windows (V 3.0). A normalidade dos dados (teste de KolmogorovSmirnov com correo de Lilliefors) e a igualdade de varincia (teste de mediana de Levene) foram testadas. Uma vez que os dados passaram nos testes acima, foi aplicado o teste de medidas repetidas anlise de varincia one-way (one-way ANOVA), seguido do teste Tukey. Para correlacionar os volumes mobilizados com a escala de Torrington, foi utilizada a correlao de Spearman. Os valores foram expressos como mdia erro padro da mdia (EPM). O grau de significncia considerado foi de 5% (p< 0,05).

Resultados
Todos os pacientes avaliados foram capazes de realizar as tcnicas solicitadas sem relatar qualquer desconforto respiratrio ou apresentar alteraes na freqncia cardaca e presso arterial, tolerando a manobra de breath stacking sem dificuldade. Os dados antropomtricos, o diagnstico, os valores das medidas espiromtricas e a escala de Torrington esto listados na Tabela 1.

CVF (l , %)

VEF1 (%) 71 88 86 64 113 78 84 112 89 122 95 103

VEF1/CVF (%)

Escala de Torrington

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

M F F M M M M F F M M M

75 45 51 77 41 45 71 57 69 73 68 56

Tumor gstrico Tumor de apndice Massa retroperitoneal Tumor de pncreas Tumor de reto Tumor de clon Tumor gstrico Tumor de papila Tumor de clon Tumor gstrico Tumor de clon Tumor de reto

18 27 19 18 22 17 24 25 20 19 18 28

2,45 73 2,88 81 3,07 87 2,42 70 4,97 103 3,94 80 2,98 73 3,04 102 2,27 89 4,09 110 3,79 78 4,28 101

72 90 80 68 90 80 87 88 78 84 96 80

4 3 2 4 2 2 3 2 3 3 3
2

IMC= ndice de massa corprea; CVF= capacidade vital forada; VEF1= volume expiratrio forado no primeiro segundo. 96
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3000
PR-OPERATRIO

*
#&

2500

PS-OPERATRIO

2000 1500 1000 500 0 Voldyne Breath stacking *Signicativamente diferente do valor de Voldyne pr-operatrio; # Signicativamente diferente do valor de Voldyne ps-operatrio; & Signicativamente diferente do valor de breath stacking pr-operatrio; p< 0,05.

Escala de Torrington

Volume (ml)

r= -0,74 p= 0,005

1 0 300 600 900 1200 1500 1800 2100 240

Volume (ml)
Volume mobilizado durante o Voldyne no perodo ps-operatrio e escala de Torrington.

Figura 1. Volumes mobilizados durante o Voldyne e o breath stacking. Os valores correspondem mdia EPM de 12 pacientes. A anlise pelo ventilmetro de Wright mostrou volume inspiratrio significativamente maior durante a realizao da manobra de breath stacking quando comparado inspirometria de incentivo, tanto no perodo pr-operatrio, quanto no ps-operatrio (Figura 1). A comparao dos valores de cada tcnica registrados no ps-operatrio com os valores obtidos no pr-operatrio mostrou reduo significativa dos volumes inspiratrios, tanto na manobra de breath stacking quanto na inspirometria de incentivo, sendo essa reduo mais acentuada nesta ltima (76 4 versus 61 6, respectivamente). Os volumes mobilizados no perodo ps-operatrio durante a realizao da inspirometria de incentivo correlacionaram-se significativamente com a escala de Torrington (Figura 2).

Figura 2. Correlao de Spearman. dependncia entre o volume na inspirometria de incentivo e o risco pulmonar ps-cirrgico. A diminuio do volume inspirado no ps-operatrio observada nesse estudo pode ser corroborada pelos achados anteriores, que descreveram comprometimento da funo do sistema respiratrio durante e aps a realizao do ato cirrgico4, com hipoventilao, prejuzo da respirao profunda6, padro respiratrio montono7 e diminuio da eficcia da tosse10. Prevenir ou reverter atelectasias comprovadamente diminui as complicaes pulmonares e, para tal, tcnicas e equipamentos so utilizados para encorajar os pacientes a inspirar profundamente21,22. O objetivo final a produo de um grande e sustentado aumento na presso transpulmonar, que ir distender os pulmes e reexpandir reas colapsadas. O tratamento eficaz das complicaes respiratrias ps-operatrias ainda difcil2 sendo importante enfatizar e estabelecer os procedimentos fisioteraputicos de maior eficcia. O primeiro estudo mostrando os benefcios da inspirao mxima no ps-operatrio foi realizado por Thoren, em 1954. Ao analisar 343 pacientes em ps-operatrio de colecistectomia, esse estudo mostrou incidncia de 42% de atelectasias no grupo que no foi submetido fisioterapia (incluindo respirao profunda) em relao a 27% encontrado no grupo que realizou fisioterapia23. O assincronismo ventilatrio acarreta diferenas espaciais e temporais na distribuio do ar inspirado pelas regies pulmonares com constantes de tempo diferentes18,24. Ward et al.25 demonstraram que as atelectasias ps-operatrias eram revertidas de forma mais eficaz quando a inspirao profunda era mantida por uma pausa ps-inspiratria de trs segundos quando comparada respirao com mltiplas inspiraes
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Discusso
O presente trabalho mostrou que, durante a realizao da tcnica de breath stacking, ocorreu maior mobilizao de volume inspirado quando comparado inspirometria de incentivo, tanto no pr quanto no ps-operatrio. Observou-se reduo significativa do volume aps o procedimento cirrgico, qualquer que seja a manobra fisioteraputica realizada. A reduo dos volumes no ps-operatrio foi mais acentuada, durante a realizao da inspirometria de incentivo, quando comparada com a manobra de breath stacking, havendo correlao entre os volumes na inspirometria de incentivo e a escala de Torrington. Tal correlao evidencia a importncia dessa escala como ndice preditor de risco de complicaes pulmonares ps-operatrias, assim como mostra uma maior

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profundas sem sustentao. A realizao de inspirao lenta e profunda, seguida de pausa ps-inspiratria, permite que o ar se distribua de forma homognea, sendo necessrio um tempo de pausa de pelo menos cinco segundos18,24. O objetivo teraputico primrio da inspirometria de incentivo ou de qualquer tcnica de insuflao pulmonar aumentar a presso transpulmonar e a CRF, revertendo reas de colapso alveolar26. A inspirometria de incentivo utilizada clinicamente como parte integrante da rotina profiltica e teraputica nos cuidados respiratrios no ps-operatrio de cirurgias abdominais, cardacas e torcicas. No entanto, sua eficcia ainda bastante discutida2. O sucesso da inspirometria de incentivo bastante varivel, uma vez que pacientes fracos e dispnicos so incapazes de exercer esforo inspiratrio suficiente para alcanar e sustentar volumes inspiratrios altos e, mesmo em pacientes bastante cooperativos e motivados, a habilidade de realizar a inspirometria de incentivo comprometida pela dispnia, fraqueza muscular e dor18. Em nosso estudo, observou-se maior volume inspiratrio durante o breath stacking quando comparado inspirometria de incentivo. Tal achado foi corroborado pelo estudo de Baker et al.18, realizado em 1990, quando relataram que o breath stacking aumenta a amplitude e a durao da expanso torcica. O volume de mltiplos esforos inspiratrios pode ser somado pela utilizao de uma vlvula unidirecional que permita apenas a inspirao (a expirao bloqueada), mesmo em pacientes pouco cooperativos17. Durante a ocluso da via area, o drive central aumenta progressivamente e, com a expirao bloqueada, a entrada de ar acompanha cada esforo inspiratrio, conseqentemente, aumentando o volume torcico18. Desta forma, o ar pode ser aprisionado involuntariamente18, no exigindo cooperao do paciente e favorecendo a distribuio do ar por reas com diferentes constantes de tempo24. O aumento do volume tende a diminuir com as respiraes sucessivas, uma vez que a complacncia da parede torcica diminui e os msculos respiratrios encurtam-se e entram em desvantagem mecnica18. A inspirao mxima acarreta aumento da presso transpulmonar e, a pausa ps-inspiratria, com a manuteno dessa presso elevada, contribui para o aumento da PaO2, presumivelmente por meio do recrutamento de alvolos colapsados26. Muitos pacientes que respiram espontaneamente so capazes de gerar presses suficientes para alcanar altos volumes pulmonares17,27, no entanto, o comprometimento da mecnica

respiratria, a dispnia e a dor dificultam a manuteno de esforo por tempo suficiente para alcanar o volume mximo e sustentar a inspirao18. O breath stacking possibilita que a presso gerada durante esforos inspiratrios sucessivos seja utilizada para vencer as foras elsticas (e no resistivas). Ao final do stacking, pequenos volumes inspiratrios necessitam de menores fluxos e gastam menos presso friccional. O pico de presso fica, ento, disponvel para o trabalho elstico de expanso do trax18. Manter o pulmo distendido (com a ocluso do ramo expiratrio) permite tempo adicional para que as foras de interdependncia recrutem volume, um processo que no se completa numa inspirometria convencional18. Katz et al.28 demonstraram que um volume total de recrutamento obtido por aumento gradual da PEEP, s alcanado aps quatro a cinco respiraes (20 a 25s) aps aplicao da PEEP (durao da manobra de breath stacking)28. O presente estudo apresenta como limitaes o nmero de pacientes envolvidos, bem como a especificidade da populao estudada, no permitindo a generalizao dos resultados para outras situaes clnicas. Nesse contexto, uma vez que no foi registrada a dose da medicao analgsica utilizada por cada paciente, no podemos excluir a possibilidade da ao medicamentosa ter influenciado o volume mobilizado pelos pacientes. Caso este efeito tenha sido relevante, isto no invalida a comparao entre as tcnicas, uma vez que o estudo foi cruzado e nenhuma medicao foi administrada no intervalo entre elas. A tcnica de breath stacking poderia superar os objetivos da inspirometria de incentivo18, sobretudo em pacientes pouco cooperativos que apresentassem dificuldade de gerar altos volumes e de sustentar o volume inspirado. Adicionalmente, essa tcnica poderia se mostrar mais eficaz em pacientes com maior risco de complicaes pulmonares, uma vez que se observou maior reduo do volume durante a realizao da inspirometria de incentivo.

Concluses
A tcnica de breath stacking mostrou-se eficaz e superior inspirometria de incentivo para a gerao e sustentao de volumes inspiratrios. Por no haver descrio na literatura de efeitos adversos que comprometam sua utilizao, essa tcnica pode, provavelmente, ser utilizada de forma segura e eficaz, principalmente em pacientes pouco cooperativos.

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Referncias bibliogrcas
1. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications. Chest. 2001;120:971-8. 2. Weindler J, Kiefer RT. The Efcacy of postoperative incentive spirometry is inuenced by the device-specic imposed work of breathing. Chest. 2001;119:1858-64. 3. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology. 2005;102(4):838-54. 4. Pereira EDB, Fernandes ALG, da Silva Ano M, de Araja Pereres CA, Atallah NA, Faresin SM. Prospective assessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submitted to upper abdominal surgery. So Paulo Medical Journal. 1999;4:151-60. 5. Fischer BW, Majumdar SR, McAlistar FA. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies. Am J Med. 2002;112:219-25. 6. Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Med Clinics North Am. 2003;87:153-73. 7. Bendixen HH, Smith GM, Mead J. Pattern of ventilation in young adults. J Appl Physiol. 1964;19:195-8. 8. Alexander JI, Spence AA, Parika RK, Stuart B. The role of airway closure in postoperative hypoxaemia. Br J Anaesth. 1973;45:34-40. 9. Ford GT, Rosenal TW, Clergue FC, Whitelaw WA. Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clin Chest Med. 1993;14:237-52. 10. Forbes AR, Horrigan RW. Mucociliary ow in the trachea during anesthesia with enurane, ether, nitrous oxide and morne. Anesthesiology. 1977;46:319-21. 11. Ford GT, Whitelaw WA, Rosenal TW, Cruse PJ, Guenter CA. Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis. 1983;127(4):431-6. 12. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N Engl J Med. 1963;269:991-6. 13. Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercise effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther. 1994;74:3-10. 14. Pasquina P, Tramr MR, Granier JM, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery. A systematic review. Chest. 2006;130:1887-99. 15. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:596-608. 16. Wattie J. Incentive spirometry following coronary artery bypass surgery. Physiotherapy. 1998;84:508-14. 17. Marini JJ, Rodriguez RM, Lamb VJ. Involuntary breath-stacking. An alternative method for vital capacity estimation in poorly cooperative subjects. Am Rev Respir Dis. 1986;134:694-8. 18. Baker WL, Lamb VJ, Marini JJ. Breath-stacking increases the depth and duration of chest expansion by incentive spirometry. Am Rev Respir Dis. 1990;141:343-6. 19. Torrington KG, Henderson CJ. Perioperative respiratory therapy (PORT). A program of preoperative risk assessment and individualized postoperative care. Chest. 1988;93(5):946-51. 20. Casca MB, Andrade LB, Britto MCA. Avaliao da funo pulmonar em crianas e adolescentes no pr e ps-operatrio de correo cirrgica de valvulopatia reumtica. J Pediatr. 2006;82:140-50. 21. Dohi A, Gold MI. Comparison of two methods of postoperative respiratory care. Chest. 1978;73:592-5. 22. Hedstrand U, Liw M, Rooth G, Ogren CH. Effect of respiratory physiotherapy on arterial oxygen tension. Acta Anaesthesiol Scand. 1978;22:349-52. 23. Thoren L. Posoperative pulmonary complications. Acta Chir Scand. 1954;107:194-205. 24. Postiaux G. Las tcnicas inspiratrias lentas para la depuracin de las vas respiratorias perifricas. In: Fisioterapia Respiratria en el Nio. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1999.p. 139-241. 25. Ward RJ, Danziger F, Bonica JJ, Allen GD, Bowes J. An evaluation of postoperative respiratory maneuvers. Surg Gynecol Obstet. 1966;123:51-4. 26. Douce FH. Incentive spirometry and others aids to lung ination. In: Barnes TA. Core Textbook of Respiratory Care Practice. 2a ed. St. Louis: Mosby; 1994.p. 231-42. 27. Agostini E, Hyatt R. Static behavior of the respiratory system. In: Handbook of Physiology. Section 3. The respiratory system. Vol III: Mechanics of breathing. Bethesda, MD: American Physiology Society, 1986;113-39. 28. Katz JA, Ozanne M, Zinn B, Fairley HB. Time course and mechanisms of lung-volume increase with PEEP in acute pulmonary failure. Anesthesiology. 1981;54:9-16.

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