artigo de reViSo

A morte e o morrer: consideraes bioticas sobre a eutansia e a finitude da vida no contexto da relao mdico-paciente
The death and the dying: bioethic considerations on euthanasia and the finitude of de life in the doctor/patient relationship

Maria Rita Carvalho Garbi Novaes 1 Eliana Mendona Trindade 1

1 Escola Superior de Cincias da Sade/ Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade, Braslia -DF.

Resumo A eutansia tem sido debatida na sociedade, nos meios de comunicao e nos meios cientficos. A complexidade de tal temtica revelada pela multiplicidade de perspectivas envolvidas no debate, tais como: a teolgica, a filosfica e a biotica e propicia implicaes para a prtica mdica. As questes levantadas pelos avanos nas tcnicas de manuteno da vida e prolongamento da sobrevida acabam por centralizar grande parte do debate sobre eutansia e morte assistida, o que implica na distino entre o que liberdade para morrer e o que o dever de salvar vidas. A vivncia da morte na sociedade contempornea acaba por se restringir aos cenrios hospitalares, ocorrendo uma negao profunda da mesma. A sua vivncia subjetiva fica por demais empobrecida e silenciada na sociedade contempornea. O objetivo deste trabalho contribuir, atravs de reflexes acerca do tema da eutansia, da morte assistida e da tanatologia, enfatizando a discusso dos aspectos bioticos no treinamento do estudante de medicina e no contexto da relao mdico-paciente. Neste trabalho foi realizada uma anlise crtica de artigos indexados nas bases de dados do Medline e Lilacs, assim como de livros publicados sobre os temas em questo. Divergncia de opinies sobre o tema tem crescido no meio acadmico e em escolas mdicas propiciando a reflexo sobre as estratgias vigentes sobre a morte e como morrer com dignidade. Palavras-chave: eutansia, morte assistida, biotica, relao mdicopaciente ABSTRACT The euthanasia debate has increased over the years in all channels of the media as well as in scientific environments. Discussions acquire visibility since it generates reflexions and implications for medical practitioners. The complexity of such matter is revealed by the multiple aspects involved such as theological, philosophical and bioethical.

Correspondncia: Maria Rita C.Garbi Novaes: ritanovaes@ig.com.br Comit de tica em Pesquisa- CEP

Recebido em 24/agosto/2006 Aprovado 4/dezembro/2006

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Issues risen due to advances in technologies to maintain life and prolong survival, ended up centralizing great part of the debate over euthanasia and assisted death, which implies the distinction between the licit and illicit, between freedom to die and duty to save lives. Death as experienced in contemporary society is limited to the hospital environment, revealing a profound negation of it. A subjective experience during lifes most crucial moment makes it too impoverished and silent. The objective of this work is to achieve a critical analysis about euthanasia, assisted death and thanatology, emphasizing the debate over bioethical aspects of medical education and its implications in the doctor/patient relationship. Differences of opinion on the theme has grown in the academic environment and in medical schools leading to the rethinking of current strategies on how to deal with death and dying thus ensuring a dignified death. Key words: euthanasia, assisted death, bioethics, doctor/patient relationship.

INTRODUO A eutansia tem sido cada vez mais debatida na sociedade, nos meios de comunicao e nos meios cientficos. Segundo alguns dos pensadores da biotica, assim como o aborto foi o tema do sculo XX, a eutansia ser a grande questo do sculo XXI. Um argumento que influencia o atual debate sobre a eutansia o progresso da medicina, que no somente aumentou espetacularmente a expectativa de vida do ser humano na face da Terra, mas que tambm pode prolongar um longo e penoso processo de morrer. Em uma das possveis confluncias da finitude com as questes levantadas pelos avanos nas tcnicas de manuteno da vida e prolongamento da sobrevida est o debate sobre a eutansia e a morte assistida. Com efeito, o progressivo envelhecimento da populao como o observado no Brasil - permite que um maior contingente de pessoas chegue senectude, tornando-se mais suscetvel s molstias crnicas e degenerativas, como os cnceres e, por conseguinte, a um processo de morrer mais prolongado e sujeito ao sofrimento1. O conceito de eutansia carrega consigo o problema da distino entre o que ou no lcito, entre o que liberdade para morrer e o que o dever de salvar vidas. a que entra um dos pontos da discusso, pois a tradio hipocrtica tem acarretado

que os mdicos e outros profissionais de sade se dediquem a proteger e preservar a vida. Se a eutansia for aceita como um ato mdico, os mdicos tero tambm a tarefa de causar a morte2. A questo de nossa finitude existencial remonta a filosofia grega. A dimenso teolgica est presente nas grandes questes bioticas e contemporneas, tais como: eutansia, distansia e mistansia. A dimenso psicolgica inerente ao tema do morrer foi elucidada nas contribuies da psiquiatra suia Kubller Ross3. Esta psiquiatra observou as diferentes estratgias de enfrentamento do morrer. Pacientes graves na busca de alvio da angstia diante desta realidade, passam a negar, barganhar, chorar, se rebelar e alguns conseguem aceitar a realidade da morte. Com a legalizao da eutansia e da morte assistida em vrios pases, este tema retomado em muitos contextos de forma fecunda j que tem implicaes ticas, religiosas, morais e legais especialmente para a sociedade, o mdico e o estudante de medicina. No contexto acadmico dos cursos tradicionais de medicina, observam-se estratgias mltiplas de enfrentamento da morte. Em geral, a tnica tem sido o mutismo e uma simplificao na abordagem sobre o tema, a negao da dor dos pacientes, o distanciamento afetivo nas relaes, a raciona-

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lizao do problema, a crescente fragmentao do ser-humano e a impessoalidade das prticas mdicas4. A dessacralizao do corpo pode ser facilmente observada durante prticas de anatomia, na forma trivial com que muitos estudantes lidam com cadveres5. O valor pedaggico inestimvel de tais prticas torna fundamental a anlise da dimenso tica neste contexto. A vivncia da morte passa a representar tabu na sociedade contempornea onde a morte suscita angstias e passa a se restringir gradativamente clausura das UTI e enfermarias dos hospitais, deixando de estar associada a rituais humanizados e significativos. Paradoxalmente, incluir o tema da morte em nossas reflexes e prticas educacionais no curso de medicina representa um ganho de conscincia. Neste trabalho foi realizada uma anlise crtica de artigos indexados nas bases de dados do Medline e Lilacs, assim como de livros publicados sobre o tema da eutansia, morte assistida e tanatologia, buscando ampliar a discusso dos aspectos bioticos na educao mdica e suas implicaes na relao mdico-paciente. Com o propsito de refletir sobre a fecundidade do tema da eutansia e mais genericamente sobre a importncia do tema da morte para a formao do estudante de medicina, sero trazidas reflexes acerca da tanatologia e acerca do valor pedaggico associado ao uso de cadveres nos cursos de medicina. Aspectos histricos da Eutansia O termo Eutansia vem do grego, podendo ser traduzido como boa morte ou morte apropriada. O termo foi proposto por Francis Bacon, em 1623, em sua obra Historia vitae et mortis, como sendo o tratamento adequado s doenas incurveis. De maneira geral, entende-se por eutansia quando uma pessoa causa deliberadamente a morte de outra que est debilitada ou em sofrimento. Neste ltimo caso, a eutansia seria justificada como uma forma de evitar um sofrimento acarretado por um longo perodo de doena6. Distingue-se entre eutansia ativa, de um lado, e passiva, de outro. Desde o ponto de vista da tica, ou seja, da justificativa da ao, no h diferena entre ambas. A eutansia ativa trata-se de uma ao mdica pela qual se pe fim vida de uma pessoa enferma. A eutansia passiva no consistiria numa ao mdica, mas na omisso, isto , deixar de aplicar uma terapia mdica com a qual se poderia prolongar a vida de uma pessoa enferma. Por exemplo, deixar de aplicar ou desconectar o

respirador num paciente terminal sem esperanas de vida2,7. A morte assistida ocorre quando uma pessoa solicita o auxlio de outra para alcanar o bito, caso no seja capaz de tornar fato sua disposio de morrer. Neste caso, o enfermo est, em princpio, sempre consciente, manifestando sua opo pela morte, enquanto na eutansia nem sempre o doente encontra-se consciente1. Em oposio eutansia e morte assistida situa-se a obstinao teraputica, tambm rotulada como futilidade teraputica. Nessa categoria enquadram-se os procedimentos teraputicos que, apesar de manterem o paciente vivo, so dispendiosos, geram srios desconfortos, no resgatam a sua sade e apenas conseguem prolongar a vida, biologicamente considerada. A esse extremo que se ope eutansia, tambm se d o nome de distansia, um neologismo de origem grega, em que o prefixo dys significa ato defeituoso8. Na sociedade greco-romana, o direito de morrer era reconhecido, como tambm era permitido que os doentes desesperados pudessem pr fim a uma vida de sofrimentos; este direito foi interrompido quando a vida passou a ser considerada um dom de Deus. Em 1605, Francis Bacon apontou que a eutansia passava a ser um assunto mdico, tendo a conotao de aliviar o sofrimento de doentes terminais; assim, quando fosse necessrio, poderse-ia apressar a morte9. Na Grcia, os espartanos jogavam do alto de um monte os recm-nascidos defeituosos e os idosos; em Atenas, era o Senado que tinha o poder absoluto de decidir sobre a eliminao dos idosos e dos incurveis. Em Roma, Csar autorizava o trmino da agonia de gladiadores feridos, com um movimento dos dedos. Na ndia, as pessoas com doenas incurveis eram jogadas no Ganges e sua boca e narinas eram vedadas com a lama sagrada. Na Idade Mdia, os guerreiros feridos mortalmente tinham direito ao punhal, reconhecendo-se seu uso como ato misericordioso, para evitar o sofrimento prolongado9. Assim, a eutansia era admitida na Antiguidade, tanto para eliminao dos imperfeitos, quanto como forma de aliviar o sofrimento, ficando estes dois sentidos misturados durante muito tempo. J nas prticas de eugenia, no nazismo, h prevalncia do primeiro10.

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As prticas eutansicas de que temos notcia desde a Grcia Antiga, at a poca nazista basearam-se sempre em motivos sociais, polticos, mdicos, eugnicos, entre outros, porm nunca levaram em conta a vontade dos pacientes. Atualmente, a discusso centra-se nos direitos dos enfermos a que no se prolongue o sofrimento ou que possam decidir sobre o seu morrer. O princpio da autonomia o que agora est no centro: o direito de cada um prpria morte. Reflexes bioticas e legais sobre a eutansia e a morte assistida A Associao Mundial de Medicina, desde 1987, na Declarao de Madrid, considera a eutansia como sendo um procedimento eticamente inadequado. No Direito Brasileiro, a eutansia vista como homicdio, portanto, ilcita e imputvel, mesmo que a pedido do paciente11. No Cdigo vigente, ela vista como assassinato e o motivo piedoso alegado no atenua a pena. A conduta de desligar equipamentos ser lcita se no significar encurtamento da vida, obedecendo ao princpio de no-maleficncia. Em alguns outros pases, a eutansia e a morte assistida so aceitas, sob determinadas condies, ou at mesmo legalizadas. Em outros, h projetos de lei para a legalizao, mas estes projetos em geral contam com forte oposio. No Uruguai, por exemplo, facultada, desde 1934, ao juiz, a exonerao do castigo a quem realizou este tipo de procedimento, desde que preencha trs condies bsicas: ter antecedentes honrveis, ser realizado por motivo piedoso e a vtima ter feito reiteradas splicas6. Os Territrios do Norte da Austrlia, em 1996, aprovaram uma lei que possibilitava formalmente a eutansia. Meses aps, esta lei foi revogada, impossibilitando a realizao da eutansia na Austrlia6. Nos Estados Unidos, a eutansia no permitida, no entanto, legal e bastante usual o testamento em vida, no qual pedido que no haja ressucitamento em caso de parada cardaca tambm uma forma de pedir para morrer. Em outubro de 1997, o estado do Oregon, nos EUA, legalizou o suicdio assistido9. Na Holanda a eutansia legalizada. A lei, que entrou em vigor em abril de 2002, tornou a morte assistida e a eutansia, procedimentos legalizados nos Pases Baixos. Desde 1990, o Ministrio

da Justia e a Real Associao Mdica Holandesa (RDMA) concordaram em um procedimento de notificao de eutansia. Desta forma, o mdico ficava imune de ser acusado, apesar de ter realizado um ato ilegal. A lei holandesa estabelece, inclusive, que menores de idade, a partir de doze anos, solicitem a eutansia, desde que acompanhada da autorizao dos pais. Os critrios legais estabelecem que a eutansia possa ser realizada: quando o paciente tiver uma doena incurvel e estiver com dores insuportveis; o paciente tiver pedido, voluntariamente, para morrer; depois que um segundo mdico tiver emitido sua opinio sobre o caso12. A Sua probe a eutansia, mas autoriza em sua lei a morte assistida, o que permite que um paciente busque ajuda de uma das quatro instituies especializadas daquele pas, para morrer. O procedimento pode ser realizado sem a participao de um mdico e a pessoa que deseja morrer no necessita estar em fase terminal. A base legal so os Cdigos Penais de 1918, que afirmam que o suicdio no crime6. Nos pases onde a eutansia ainda no permitida por lei, existem movimentos criados para reivindicar o direito de morrer com dignidade. Em 1980, surgiu a Federao Mundial das Associaes para o Direito de Morrer com Dignidade13. Por outro lado, associaes como Not Dead Yet, de pessoas portadoras de deficincias fsicas, caracterizam esta possibilidade como sendo um padro duplo que os discrimina frente ao restante da sociedade6. Tambm existe um movimento contrrio, pelo temor de que seja praticada a eutansia sem limites, tendo levado criao de uma Associao de Proteo Eutansia, dentro da Holanda8. Movimento contrrio eutansia e morte assistida tambm feito pelas principais religies, que se posicionam pela vida at seu fim natural, manifestando-se a favor do cuidado aos pacientes com doena avanada, devendo se preservar a dignidade no processo da morte, evitando-se o prolongamento artificial e penoso do processo de morrer. A Declarao sobre a Eutansia, de cinco de maio de 1980, da Sagrada Congregao para a Doutrina da F, o documento mais completo sobre o assunto no Cristianismo. A eutansia condenada

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como violao da lei de Deus, ofensa dignidade humana e considerada um crime contra a vida. Entretanto, ante a iminncia de uma morte inevitvel, apesar dos meios empregados, lcito tomar a deciso de renunciar a alguns tratamentos que prolongariam precria e penosamente a existncia, sem interromper, porm, os cuidados normais devidos ao enfermo12. De acordo com tal declarao, h tambm a possibilidade de que a vida possa ser encurtada como efeito secundrio utilizao de drogas para diminuir o sofrimento de pacientes com dores insuportveis, por exemplo. Desta forma, utilizando o princpio do duplo efeito, a inteno diminuir a dor, porm o efeito, sem vnculo causal, pode ser a morte do paciente13,14. Mundialmente h as mesmas indagaes e preocupaes que levam as pessoas, mesmo fora da influncia da Igreja, a posicionarem-se contra ou a favor da eutansia e da morte assistida. H dvida e medo do que possa vir a ocorrer com a legalizao. H preocupao com possveis abusos, com a relao mdico-paciente e com a tica mdica. Por outro lado, existe a questo do respeito autonomia do paciente, do seu direito de decidir sobre sua vida e sua morte13. Relao mdico-paciente frente eutansia e a morte assistida Na questo da relao mdico-paciente, os que so contra a eutansia alegam vrios motivos, entre eles que o peso psicolgico de uma permisso para matar pode seduzir os mdicos a relaxarem no tratamento para com os pacientes e que poderia haver desconfiana na relao mdico-paciente. Existe tambm o questionamento se a eutansia no vir em detrimento da criao de programas de cuidados paliativos, que oferecem cuidados para amenizar as dores de pacientes terminais13. Os que so contrrios eutansia dizem ainda que uma triste sina para o mdico ficar apressando a morte dos seus pacientes, enfatizando os seguintes pontos: a irrenunciabilidade da vida humana, mudana de idia por eventual descoberta de um novo tratamento, necessidade de discusso sobre a relatividade do que se entende como sofrimento intolervel e consideraes sobre a idoneidade moral e profissional do mdico8. Os mdicos, quanto ao aspecto moral, devem ter bem claro se morrer , realmente, o desejo do paciente. Se ele estiver deprimido e demente, talvez um simples antidepressivo seja a soluo. Talvez

no haja alvio para a doena, mas exista para os sintomas15. Estudos feitos aps a legalizao da morte assistida no Oregon sugerem que apenas algumas intervenes e medicamentos antidepressivos podem resultar na desistncia do paciente de encurtar sua vida16. Alm dos problemas na relao mdico-paciente, h outros argumentos dos que so contra a eutansia. Eles afirmam que ao se aceitar alguma forma de eutansia bastante provvel que uma cadeia de eventos com ms conseqncias venha a ocorrer. Assim sendo, alega-se que um argumento usado em uma situao cujas conseqncias sejam aceitveis poder continuar a ser usado em outras situaes, em um esquema de gradao, levando a resultados indesejveis8. Outra preocupao que atinge muitos a possibilidade de atos no inspirados em fins altrustas, mas motivados por outras razes (por exemplo, questes de heranas, penses, seguros de vida e outras) e tambm a necessidade de levar-se em conta que muitos pedidos no so, de fato, voluntrios, mas, na verdade, so induzidos ou at forados pela falta de cuidados e recursos adequados1. Afirma-se tambm que pode ocorrer presso psquica, por exemplo, o pensamento, pelo enfermo, de que sua condio um verdadeiro estorvo para os familiares, o que poderia deixar os pacientes, cuja morte se aproxima, sem perspectiva outra que no a eutansia, de fato no desejada e, portanto, de alguma forma imposta por razes circunstanciais1. Quando discutido o livre consentimento, preciso ainda considerar o que muitas vezes os defensores da liberdade no consideram que toda ao tem conseqncias e algumas destas afetam os outros. Assim, por exemplo, no caso do suicdio assistido preciso considerar o conflito entre os desejos do paciente e as tradies ticas de uma profisso. Como o direito de morrer afeta o profissional mdico? Um direito uma expectativa legitimada pela lei e pelos padres comumente aceitos. Mas, na verdade, h dois tipos de direitos: o de reivindicao e o de liberdade. Se o direito de morrer um direito de reivindicao, ento no caso de uma pessoa que deseja morrer e no pode fazer isto sozinha, algum ter a obrigao de ajud-la, mas se este um direito de liberdade, ningum

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pode impedi-la, mas, tambm, no obrigado a ajud-la. Por outro lado, os que defendem a eutansia retomam o princpio da autonomia e a priorizao do que qualidade de vida, apontando que na sociedade atual se observa uma desapropriao da morte. O direito de morrer aponta para a possibilidade de a pessoa poder protestar contra sofrimentos adicionais proporcionados pelos tratamentos que visam combater a doena, e que acabam por combater a prpria pessoa. Afirma-se que a qualidade de vida prioridade sobre a quantidade, e que o mais competente para decidir qual a melhor qualidade de sua vida o prprio titular1. Apesar de todos os problemas econmicos do Brasil, ainda se mantm os pacientes em estado terminal por muito tempo nas UTI, porque os profissionais de sade temem as conseqncias do desligamento dos aparelhos, e se sentem sozinhos nestes momentos. Apesar de todo o movimento contrrio eutansia, tanto por parte das religies quanto por parte da sociedade, grande o nmero de pessoas que solicitam o procedimento da antecipao da morte atualmente. Estudos mostram que a aceitao das pessoas em relao eutansia e morte assistida depende principalmente de quatro fatores: o nvel de sofrimento do paciente apesar do tratamento; a freqncia com a qual o paciente pede o procedimento de terminar sua vida; a idade do paciente; e o grau de curabilidade da doena17. Os motivos que levam as pessoas a quererem obter a eutansia so vrios. Segundo pesquisa realizada por Cohen17, os principais so preocupaes sobre estar sofrendo com dores, tornar-se dependente, ser um peso para a famlia e estar empobrecido ao final da vida. Os indivduos parecem querer a eutansia como uma forma de obter controle sobre o seu processo de morrer. Vrios pacientes pedem para morrer porque esto internados em hospitais, solitrios, abandonados e impotentes diante da vida e da morte. O pedido para morrer tambm pode estar relacionado com o fato de no estarem recebendo cuidados adequados, tendo sua dor subtratada. Quando o doente pede para morrer, pede tambm que se olhe para ele, para o seu sofrimento, para que se sinta legitimado na sua dor, podem ainda estar embutidos uma agressividade inconsciente, o pensamento de ter sido enterrado antes do tempo e claros indcios de impotncia9.

Os pacientes terminais alegam se cansarem das dores, da invalidez, das perdas e da pouca ou nenhuma possibilidade de recuperao. Chochinov afirma em sua pesquisa que os pacientes que expressam os mais consistentes desejos de morrer so aqueles mais afetados por sintomas fsicos (particularmente dor, dispnia e fadiga), sintomas psicolgicos (especialmente depresso), falta de apoio social, junto com outras preocupaes existenciais (principalmente preocupao sobre ser um estorvo para os outros), perda de controle, falta de esperana, e o medo de que o futuro guarde apenas uma piora18. O pedido do paciente para morrer tambm poderia ser uma resposta ao olhar de impotncia do profissional, que no sabe o que fazer na situao, poderia ser uma afirmao de que se humano, que ainda se est vivo. s vezes, o paciente est to deformado que no se sente mais vivo, nem mais visto assim. No pede obrigatoriamente que se faa algo, mas que seja visto e ouvido8. Em um estudo com 200 casos de pacientes em estgio terminal, Cohen verificou que apenas 8,5% destes pediram que se apressasse a morte e, entre estes, observou-se uma histria de depresso e abandono por parte da famlia. A perda da dignidade no final da vida tambm muito citada por pacientes como motivo para quererem encurtar seu processo de morrer. O modo como passam a ser vistos por seus familiares e cuidadores, como uma doena e no uma pessoa os faz sentirem-se inferiorizados e os faz perderem o sentido da vida17. A percepo do mdico limita-se doena, sem levar em considerao a identidade do paciente, o paciente se ver assim, como uma doena. A apreciao e o conhecimento da personalidade e da identidade do paciente como pai, av, marido, ou uma pessoa com uma gama diversa de interesses, pode servir para alterar a percepo dos profissionais da sade, oferecendo ao doente o conforto de saber que sua identidade conhecida e afirmada17. A presena do mdico ao lado do paciente, ouvindo seus medos e anseios, tem um enorme poder teraputico. Ao ouvi-los, a percepo de quem eles so transcende a enfermidade, elevando-os a uma condio mais ampla e pluridimensionada, como todos os seres humanos devem ser. Validar suas preocupaes e valorizar suas experincias podem aumentar a esperana, mesmo daqueles cuja doena considerada incurvel. O reflexo

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que o paciente capta de si mesmo, nos olhos do seu mdico, afirma o seu senso de dignidade19. Isso suscita reflexes sobre pacientes fora de possibilidades teraputicas que, assim como qualquer outro ser humano, querem ser vistos como uma pessoa, e tratados com o mesmo respeito e dignidade com que foram tratados ao longo de sua vida. Portanto, os mdicos e outros profissionais de sade devem ouvi-los e considerar suas opinies, sua autonomia, buscando dar conforto ao paciente e sua famlia. Como a morte abordada no perodo de formao do estudante Se pensarmos que a qualidade da relao mdicopaciente engendrada desde o incio da graduao, fundamental repensar o modelo biomdico. Durante a graduao, podem ocorrer incentivos e a crescente consolidao do humanismo natural do estudante. Por outro lado, pode, atravs do excessivo foco na dimenso biolgica do paciente, ocorrer uma restrio na abordagem e discusso de temas que suscitem sentimentos e que por isto mesmo funcionam como elementos limitadores no treinamento de habilidades dos estudantes, tais como: capacidade emptica, capacidade de observao, habilidades de construir vnculos e expressar, de forma congruente, compaixo e sensibilidade diante da proximidade da dor, da doena e da morte. O contato do estudante com a morte, no pode se reduzir dissecao de cadveres em atividades de anatomia. Este momento, quase como um rito de passagem em escolas tradicionais, marca sobremaneira a futura postura do estudante que parece aprender e adotar uma postura de maior distanciamento com a condio humana, j que o foco unicamente a aprendizagem da anatomia humana. Na literatura afirmado que o incio da desumanizao do indivduo na medicina ocorre ainda na universidade, no exerccio das aulas de anatomia, em que o estudante passa a conceber o cadver como um material de estudo, ignorando sua identidade e seu significado social, em contradio aos preceitos da biotica, segundo os quais os cadveres devem ser considerados como res-humana e no objetos quaisquer de uso, pelo significado afetivo da memria que encerram, a qual no se extingue com a morte do indivduo20. A morte tem sido pouco conjugada na primeira pessoa, o que em si mobiliza um universo denso

de afetos. O mutismo e negao diante do morrer respeitam os preceitos de uma sociedade tecnolgica onde a despersonalizao do viver acaba por negar a importncia do morrer. O sonho de eternidade parece ser levado a srio pela cincia. Considerando a graduao mdica, o uso de cadver representa recurso pedaggico preferencial dos cursos de anatomia tradicionais, que poderiam ser substitudos por outros recursos pedaggicos, como: bonecos, simulaes, peas anatmicas, recursos virtuais, entre outros. As aulas de anatomia reeditam cotidianamente, nas escolas de medicina, a dessacralizao do corpo e, muitas vezes, a despersonalizao do cadver. Rene Descartes conseguiu, no sculo XVII, separar de forma definitiva, corpo e mente, alma e matria, o que na poca liberou o corpo para estudos anatmicos to fundamentais para o progresso da cincia. Neste momento, a superao do pensamento cartesiano parece ser crucial para o processo de humanizao da prtica e do ensino mdico. Desta forma o cadver pode deixar de representar um paciente ideal, aquele que permite o exerccio da onipotncia mdica, podendo no ser a nica via de aprendizagem nas escolas mdicas. O cheiro de formol aumenta a distncia da condio humana do cadver, o que acaba por atenuar o colorido emocional inerente proximidade com a prpria morte. A incapacidade de lidar com emoes e a rigidez das prticas pedaggicas faz com que, muito freqentemente, o cadver seja despersonificado. Fica patente a importncia do resgate do sagrado nestes contextos de ensino, o que implica na utilizao de rituais e de uma reflexo sobre a perene dialtica entre a vida e a morte. A reviso da literatura mdica e psicanaltica dos ltimos 20 anos aponta alguns trabalhos relativos ao impacto, para o estudante de medicina, do estudo de anatomia com cadveres. O uso de cadveres tem feito parte importante do cotidiano pedaggico de estudantes de medicina, onde so legitimados procedimentos com animais de laboratrio, cadveres e tcnicas de cura ligadas semiologia. Sem dvida, estas tcnicas no contemplam a singularidade do encontro do mdico com seu paciente. Alguns autores afirmam que a formao de profissionais de sade freqentemente tem negligenciado a importncia dos aspectos subjetivos, filosficos e ticos no cuidado do sofrimento humano, j que de maneira geral, no contexto da medicina, a

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proposta hegemnica atual privilegia abordagens mecanicistas20. A dimenso tica desempenha papel crucial na relao mdico-paciente. O ethos concebido como morada pode significar lugar de acolhimento e reflexo que permite a insero e o acolhimento do sujeito, numa perspectiva humanista, propiciando espaos onde a pessoa possa confirmar valores e se reconhecer plenamente em sua condio humana. A relao mdico-paciente neste sentido pode significar uma morada, um lugar de troca e de encontro20. A forma de conceber a morte tornou-se um produto social que vem se alterando ao longo dos sculos acompanhando as evolues histricas e culturais da sociedade. Diversas so as reaes psicolgicas suscitadas pelo morrer, que representa a nica certeza universal, amedrontando por sua implacabilidade21. A desmistificao da morte, adquirida ao longo da formao profissional, tem sua vulnerabilidade freqentemente evidenciada quando incidentes no decurso da prtica mdica promovem a insinuao da vida ou da humanizao outrora ignorada, gerando angstias e sofrimentos para o profissional de sade. fundamental ressaltar as contribuies da psicologia mdica e delinear a importncia da escuta e do apoio emocional ao estudante de medicina. O espao psicoterpico mostra-se fundamental, pois fornece a possibilidade do jovem estudante resignificar a prpria histria de vida na qual a medicina desempenha papel significativo. Desta forma, a presena de certa ideologia de frieza e de distanciamento, neste contexto, pode ser notada pela ausncia de rituais que sublinhem o carter humano e sagrado dos cadveres. A reviso de literatura tem indicado que a postura desumanizadora de alguns mdicos pode ter seu incio na prtica pedaggica de dissecao de cadveres. O uso de cadver, para alguns estudantes, pode ser vivenciado como gerador de tenso, j que pode deflagrar mltiplos conflitos e dilemas. O cadver pode deixar de representar um paciente ideal, aquele que permite o exerccio da onipotncia mdica, podendo no ser a nica via de aprendizagem nas escolas mdicas e ao mesmo tempo representando oportunidade de reflexes fundamentais sobre a fragilidade de nossa condio humana5.

CONCLUSO Ao mesmo tempo em que o avano da tecnologia na medicina tem permitido a cura de vrias enfermidades, tem tambm permitido que o processo de morrer seja prolongado e tratado como um fenmeno puramente biolgico, gerando sofrimento para os pacientes e suas famlias. Com isso, a eutansia e a morte assistida surgem como uma possibilidade de alvio para o sofrimento e tornam-se realidades cada vez mais presentes na sociedade e, portanto, na vida do mdico. A discusso leva reflexo sobre a prtica mdica no cuidado dos pacientes fora de possibilidades teraputicas, a necessidade da humanizao no atendimento e sobre o papel consciente do prprio paciente, cujos direitos e a autonomia devem ser respeitados. patente na sociedade contempornea, a dificuldade de se encarar a morte. A morte jamais conjugada na primeira pessoa, j que inclu-la em nossa sociedade mobiliza grande carga de afetos. O sonho de eternidade tem sido levado a srio pela cincia, o que parece gerar um grande mutismo em relao ao tema. O enfoque tecnolgico de nossa sociedade provoca uma coisicao e despersonalizao do viver e do morrer. Conclumos que o tabu da morte acaba por impedir a realizao de rituais mais humanizados e significativos no contexto mdico contemporneo. O mutismo diante do morrer no nos imuniza da angstia diante de nossa finitude existencial, nem to pouco alivia a dor inerente aos processos de luto necessrios elaborao das perdas e dissipao dos medos evocados pela morte, bem como impede o aprofundamento nas questes bioticas fundamentais para o enfrentamento de tal questo. Sugerimos a ampliao de espaos profissionais e acadmicos de debate e reflexo sobre o tema, especialmente em cursos de medicina, entre outros na rea da sade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Siqueira-Batista R. O mdico diante da morte: perspectivas de discusso tica com base na filosofia de Immanuel Kant. Revista da Faculdade de Medicina de Terezpolis 2001; 3(1):18-22. 2. Pessini L. Humanizao da dor e sofrimento humanos no contexto hospitalar. Biotica 2002; 10 (2):72-51.

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A Morte e o Morrer: consideraes bioticas

3. Kbler-Ross E. Morte: Estgio Final da Evoluo. Rio de Janeiro, Record. 1996 4. Novaes LCG, Novaes MRCG. Aspectos ticos e legais na utilizao de rgos de cadveres para transplantes e exame de corpo de delito no Distrito Federal. Revista de Sade do Distrito Federal 2004; 15 (1/2): 105-113. 5. Novaes LCG, Machado Filho JRS, Novaes MRCG. Razes legais e ticas na ateno ao cadver e nas autpsias. Aspectos ticos e legais na utilizao de rgos de cadveres para transplantes e exame de corpo de delito no Distrito Federal. Revista de Sade do Distrito Federal 2004; 15 (1/2):87-103. 6. Goldim JR. Biotica, morte e morrer. Disponvel em: http://www.bioetica.ufrgs.br/textos.htm#eutanasia. Acessado em 02/08/2006. 7. Margotto PR, Novaes MRCG, Pimentel M. Aspectos bioticos da reanimao neonatal: quando iniciar x quando interromper. Revista de Sade do Distrito Federal 2004; 15(1/2):47-69. 8. Torres WC. A Biotica e a psicologia da sade: reflexes sobre questes de vida e morte. 2003. 9. Kovcs M.J. Biotica nas questes da vida e da morte. Psicol USP 2003; 14(2):167-189. 10. Kahn MJ, Lazarus CJ, Owens DP. Allowing patients to die: practical, ethical and religious concerns. Journal of Clinical Oncology 2003; 21(15):3000-3002. 11. Brasil. Constituio Federal. Artigo 196. Texto promulgado em 5 de outubro de 1988, com alteraes adotadas pelas Emendas Constitucionais at a 44/2004.

12. Declaration on Euthanasia. Prepared by the Sacred Congregation for the Doctrine of the Fait 1980:5. 13. Pessini L. Morrer com dignidade: at quando manter a vida artificialmente? Aparecida, SP: Santurio. 1990. 14. Gafo J. La eutansia: el direcho a una muerte humana. Madrid: Ediciones Tema de hoy. 1990. 15. Delden V. Centro de Biotica do Cremesp. Eutansia pr-requisitada incoerente. Disponvel em: http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=EntrevistaInt egra&id=18. Acessado em 02/08/2006. 16. Bomberg MHPF Vida e morte: laos da existncia. . So Paulo. Casa do Psiclogo. 1996. 17. Cohen C, Gobbetti G. Biotica e morte: respeito aos cadveres. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(2):117-36. 18. Chochinov HM. Dignity and the eye of the beholder. Journal of Clinical Oncology 2004; 22(7):1336-1340. 19. Ezekiel J, Emanuel MD, Diane L, Fairclough DPH, Linda L. Attitudes and Desires Related to Euthanasia and Physician-Assisted Suicide Among Terminally Ill Patients and Their Caregivers. JAMA 2000; 284:2460-2468. 20. Trindade EMV. Uma perspectiva histrica do sofrimento humano: consideraes ticas no mbito da sade. Revista de Sade do Distrito Federal. 2004; 15 (1/2):9-18. 21. Frileux S, Lelivre C, Muoz SMT, Mullet E, Sorum PC. When is physician assisted suicide or euthanasia acceptable? Journal of Medical Ethics. 2003, 29:330-336.

Com. Cincias Sade. 2007;18(1):69-77

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