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Solicito:
________________________________________________________Data:___________
________________________________________________________Data:___________
________________________________________________________Data:___________
I- IDENTIFICAO DO(DA) ESTUDANTE
Nome: ______________________________________________________________________
Data de nasc.:_____________ Sexo: Masc. ( )
Fem. ( )
Endereo: Rua ___________________________________________________ N _________
Qd. ______ Lote ______ Bairro ________________CEP____________Cidade_____________
Estado __________Ponto de referencia para visita:___________________________________
Telefones: Resid.( )_____________ Trabalho ( )___________Recado ( )_______________
Celular ( ) _____________E-mail________________________________________________
Naturalidade ____________________ Estado ____________ Pas ______________________
ESTADO CIVIL
(
(
(
(
(
(
(
) Solteiro
Se voc for separado/divorciado/vivo,
) Casado
com relao penso:
) Vive com companheiro
( ) Paga penso valor R$__________________
) Separado judicialmente
( ) Recebe penso valor R$_________________
) Divorciado
( ) No paga nem recebe
) Vivo
) Outra situao _____________________________________________________________
) Sozinho(a)
) Com os pais
) Com a me
) Com o pai
) Com o cnjuge/companheiro (a)
) Com os filhos
) Casa de amigos
(
(
(
(
) Casa de parentes
Parentesco________
) Repblica
) Penso ou pensionato
) Casa de Estudante Qual?_____________
) Prpria
) Prpria em pagamento................ Valor mensal R$ ________________________________
) Alugada...................................... . Valor do aluguel_________________________________
) Cedida...........................................Por quem? ____________________________________
) Herdada.........................................De quem?_____________________________________
( ) Empregado (a)
Local _____________________ Cargo _______________________
Salrio R$__________________
( ) Desempregado (a). Desde quando?____________Cargo que exercia _________________
( ) Nunca trabalhou com vnculo empregatcio.
Como se mantm ?_________________
____________________________________________________________________________
( ) Faz bicos? Qual? ________________________ Renda mensal. R$__________________
( ) Aposentado ou afastado por doena
Cargo que exercia _________________________Valor da Aposent.INSS R$ ______________
( ) Pensionista. Valor da penso: R$ ___________________
Bolsista: ( )CNPQ ( ) PIBIC ( ) PROCOM ( ) Monitoria. Quanto recebe? R$ _________
IV- SITUAO FAMILIAR:
Seus pais so: ( ) Casados ( ) Separados
Se separados, voc mora com: ( ) pai
( ) Pai falecido
( ) me
( ) Me falecida
( ) outros
PAI - Nome:_________________________________________________________________
Endereo completo: ___________________________________________________________
Cidade:___________________Estado:_____________________________________________
Idade _____ Profisso ________________________ Renda R$ _______________________
Atividade que exerce__________________________ Renda R$ _______________________
Local de trabalho: _____________________________________________________________
( ) Desempregado ( ) Bicos? Qual? __________________________________________
( ) Aposentado Remunerao R$ _________ Atividade que exercia ____________________
( ) Falecido. Atividade que exercia___________________
( ) Separado. Paga penso R$_______________ Recebe penso R$ __________________
ME: Nome:_________________________________________________________________
Endereo completo: ___________________________________________________________
Cidade___________________Estado______________________________________________
Idade _____ Profisso __________________________ Renda R$ ____________________
Atividade que exerce_____________________________ Renda R$ ____________________
Local de trabalho: _____________________________________________________________
( ) Desempregada ( ) Bicos? Qual ?__________________________________________
( ) Aposentada Remunerao R$ _________ Atividade que exercia ____________________
( ) Falecida. Atividade que exercia______________________________________________
( ) Separada. Paga penso R$_____________ Recebe penso R$ ____________________
) Prpria
) Prpria em pagamento............... Valor mensal R$ ________________________________
) Alugada...................................... Valor do aluguel_________________________________
) Cedida........................................ Por quem ?____________________________________
) Herdada...................................... De quem ? ____________________________________
Possui Bolsa? ( ) No
( ) Sim Qual?
_________________________________________
Se no mora com os pais relacione todas as pessoas com quem voc reside. Cite se divide ou
no as despesas (aluguel, gua e energia, telefone) atualmente.
Nome
Idade Cidade onde Profisso/trabalho
Renda
Escolari
Grau de
(somente o 1
reside
mensal
dade
parentesco
nome)
R$
Atividade
Renda mensal - R$
Grau de parentesco
Doena
Despesa mensal R$
Local (Cidade/Estado)
Valor do aluguel R$
Marca/modelo
Ano/veculo
Passeio
Finalidade
Taxi
Frete
Grau de parentesco
rea (n ha)
Cidade /Estado
Grau de parentesco
Tipo de comrcio
Renda mensal - R$