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Redes de ateno a sade, territorializao e implementao de linhas de cuidado

Secretaria Municipal de Sade de Mesquita/RJ As redes de ateno a sade so conceituadas como arranjos organizativos de unidades e aes de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, integradas por meio de sistemas logsticos, de apoio e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado. A integrao em sade um processo que consiste em criar e manter uma governana comum de atores e organizaes autnomas, com o propsito de coordenar sua interdependncia, permitindo-lhes cooperar para a realizao de um projeto (clnico) coletivo. Essa viso de sistema integrado de sade tem como representao nuclear uma rede de cuidados com mltiplas dimenses de integrao entre os diferentes subsistemas relacionando a Clnica e a Governana s representaes e valores coletivos. A integrao dos cuidados consiste numa coordenao durvel das prticas clnicas destinadas a algum que sofre com problemas de sade, com vista assegurar a continuidade e a globalidade dos servios requeridos de diferentes profissionais e organizaes, articuladas no tempo e no espao, conforme os conhecimentos disponveis. A integrao das equipes tem como principais atributos a constituio multidisciplinar de seus integrantes e sua insero estrutural e participativa na rede dos cuidados. Para efeitos prticos, ela pode ser agrupada sob a denominao integrao clnica, a qual se apia em estratgias de gesto, do financiamento e da informao (integrao funcional), que assegurem uma coordenao comum, orientada por um sistema de informaes gil e flexvel, capaz de tomar decises sobre o compartilhamento de responsabilidades, atribuies e recursos financeiros.

As unidades que compem as redes de ateno sade devem estar distribudas espacialmente, em territrios definidos, buscando efetividade e qualidade dos servios. Os servios de maior densidade tecnolgica devem ser ofertados de forma concentrada enquanto os servios de menor densidade tecnolgica devem ser ofertados de forma dispersa, respeitando as especificidades locais. Pois, a utilizao dos servios de sade equnime quando a maior parte de sua variao explicada pela estrutura demogrfica e de necessidade; e, o oposto, quando a maior parte dessa variao explicada por aspectos da estrutura social. Variaes no uso dos servios indicam que pacientes de piores condies sociais tm menor chance de receber o tratamento recomendado. Barreiras tambm so impostas pela localizao da residncia. Por vezes os servios de sade esto inevitavelmente concentrados em determinados lugares, conseqentemente, so mais acessveis s pessoas que esto mais prximas destes, sendo o uso dos servios de sade tambm condicionado pelo acesso aos mesmos. preciso avanar no acesso aos diversos nveis de complexidade do sistema de sade garantindo a assistncia integral populao com qualidade. Nesse contexto a ateno bsica sade esta caracterizada enquanto conjunto de aes de carter individual ou coletivo, voltadas para a promoo da sade e a preveno dos agravos, bem como para as aes clnicas de tratamento e reabilitao dos problemas de sade, fundamentais para a resolutividade neste nvel de ateno. onde se d o primeiro contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema de sade. Surgindo a organizao dos processos de trabalho como a principal questo a ser enfrentada para a mudana dos servios de sade, no sentido de coloc-lo operando de forma centrada no usurio e suas necessidades. No modelo assistencial vigente, mdico hegemnico, o fluxo assistencial de uma Unidade Bsica voltado para a consulta mdica. O processo de trabalho neste caso carece de uma interao de saberes e prticas, necessrias para o cuidado integral sade. Prevalece no atual modo de produo de sade, o uso de tecnologias duras. O modelo mdico hegemnico, aquele que se desenvolveu a partir do Relatrio Flexner que analisou o ensino mdico nos EUA em 1910, produzindo uma ampla reforma na formao mdica, voltando-a para o campo de pesquisa biolgica e a especializao sobre o corpo. A clnica flexneriana se tornou hegemnica, influenciando a modelagem dos servios de sade, que passaram a operar por processos de trabalho centrados no saber e na pessoa do mdico. Mudar o modelo assistencial requer uma inverso das tecnologias de cuidado a serem utilizadas na produo da sade. Um processo de trabalho centrado nas tecnologias leves e leve-duras a condio para que o servio seja produtor do cuidado. A proposta pensada para vencer os desafios de ter uma assistncia integral sade comea pela reorganizao dos processos de trabalho na rede bsica e vai somando-se a todas outras aes assistenciais, numa complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa, vo compondo o que entendemos como cuidado em sade. A maior ou menor integralidade da ateno recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as prticas dos trabalhadores. Imaginamos, portanto que a integralidade comea pela organizao dos processos de trabalho na ateno bsica, onde a assistncia deve ser multiprofissional, operando atravs de

diretrizes como a do acolhimento e vinculao de clientela, onde a equipe se responsabiliza pelo seu cuidado. Este exercido a partir dos diversos campos de saberes e prticas, onde se associam os da vigilncia sade e dos cuidados individuais. Nesse caso, o usurio passa a ser o elemento estruturante de todo processo de produo da sade, quebrando com um tradicional modo de intervir sobre o campo das necessidades, de forma compartimentada. O trabalho passa a ser integrado e no partilhado, reunindo na cadeia produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez mais mltiplo.

Nessa proposta, as linhas de cuidado podem ser compreendidas enquanto modelos de ateno matriciais que integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica, como tambm, uma viso global das condies de vida. Ou seja, um conjunto de tecnologias ou recursos a serem utilizadas durante o processo de assistncia ao usurio nos diversos nveis de ateno sade: promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, operando vrios servios, funcionando de forma articulada e centrados no usurio. So eixos centrais de aes integrais de cuidado compostos por guias, fluxos, protocolos clnicos e de ateno, atribuio de responsabilidades sanitria e de gesto e por outros instrumentos que viabilizem a continuidade do processo de ateno sade na integralidade de cada linha. Desde a 10 Conferncia Nacional de Sade o conceito e a prtica das Linhas de Cuidado so introduzidos com o nome de Ateno Integral Sade. O conceito de Ateno Integral Sade, defendido na 10. CNS, e a definio de seus princpios romperam terica e politicamente com os conceitos de Ateno Primria, Secundria e Terciria em Sade: um rompimento ainda no verificado tanto nas aes e servios de sade do Brasil quanto nas bases conceituais dos processos de formao e de gesto. Vale lembrar a perpetuao da troca de palavras sem mudana radical dos modelos de ateno e de gesto em sade como, por exemplo, das expresses ateno elementar, intermediria e de apoio passando-se para ateno primria secundria e terciria, e mais recentemente, adotando-se as expresses ateno bsica, de mdia e de alta complexidade.

Na verdade a Ateno Integral Sade a superao do modelo de gesto e de ateno sade individual, fragmentado, curativo, hospitalocntrico. Rompendo com as dicotomias entre sade individual e sade coletiva, pblica e sade privada. Seus princpios (acolhimento, acessibilidade, qualidade, resolutividade, vnculo, compromisso, responsabilizao e humanizao), interconectam a realidade scio-econmica, cultural e demogrfica. Todos eles se consolidam na Poltica Nacional de Humanizao, instituda no ano de 2004. O HumanizaSUS diz respeito ateno e gesto da Sade no Brasil. A Ateno Integral Sade uma revivncia diferenciada e aperfeioada, um desenvolvimento do Programa das Aes Integradas de Sade implantado no ano de 1984, como um desdobramento de um dos itens do Plano de Reorientao Sade no mbito da Previdncia Social de 1982 no implementado integralmente. Na concepo de linhas de cuidado est o rompimento com aes uniprofissionais (centradas numa profisso e num profissional), com aes fragmentadas e desarticuladas centradas nos interesses dos prestadores de servios de sade, com o desrespeito ou a desumanizao de reduzir a pessoa humana condio de paciente portador de uma patologia, com a dicotomia entre ateno clnica e ateno epidemiolgica (superada com o conceito de Clnica Ampliada) e com a lgica assistencial centrada em doenas (superada com o conceito de Promoo da Sade). Portanto, na composio das linhas de cuidado esto os princpios de gesto (interinstitucionalidade, intersetorialialidade, descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, locorregionalidade, hierarquizao, integralidade, participao da comunidade) e de ateno do cuidado (integralidade, eqidade, qualidade, humanizao, resolubilidade, controle social, multiprofissionalidade, interdisciplinaridade, universalidade, responsabilidade sanitria) no Sistema nico de Sade. Atentos aos princpios do SUS, a teleologia de uma linha de cuidado romper com a fragmentao da ateno s necessidades sociais de cuidado dos usurios. Essa fragmentao corresponde no responsabilizao, ao no comprometimento de profissionais, de profisses e de instituies com aquelas necessidades, individuais ou coletivas. Com a linha de cuidado intenciona-se romper com aes e servios de sade centrados em procedimentos, tarefas e atos desconexos, compartimentados, fragmentados. A ideologia da linha de cuidado gerar responsabilidade de cuidado. Em outras palavras, profisses, profissionais, servios de cuidado responsabilizamse em conjunto pela pessoa desde o momento em que ela se insere no sistema de sade at a satisfao possvel de sua necessidade integral de cuidado e sem soluo de continuidade em seu percurso de cuidado e sem carncia de recursos para a consecuo do cuidado. Esse fluxo de cuidado tambm denominado de cuidado progressivo sade ou, talvez seria melhor dizer, progressividade do cuidado sade. Integrao em sade um processo que consiste em criar e manter uma governana comum de atores e organizaes relativamente autnomas, mas interdependentes, com o propsito de permitir a cooperao para a realizao de um projeto (clnico) coletivo. A idia de um SIS uma rede de cuidados com mltiplas dimenses de integrao entre os diferentes subsistemas, relacionando a Clnica e Gesto s representaes e valores coletivos.

A integralidade assumida como sendo uma ao social resultante da permanente interao dos atores associados relao demanda e oferta, em planos distintos de ateno sade, individual (onde se constroem a integralidade no ato da ateno individual) e sistmico (onde se garante a integralidade das aes na rede de servios), nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam considerados. Uma abordagem focada na promoo deve incluir: Fatores de risco e doenas j instaladas (como diabetes e Hipertenso); Aes educativas e estmulo a mudanas no estilo de vida; Estratgias de adeso ao tratamento medicamentoso; Aes produzidas por equipe multidisciplinar (incorporao de outros profissionais de sade); Emponderamento do indivduo para o autogerenciamento das suas doenas e dos seus riscos (autonomia). A linha de cuidado , portanto, um novo tipo de relao de cuidado com indivduos e coletivos em suas necessidades sociais de cuidado. Esta vai desde sua entrada no sistema de cuidado atravs de servios de urgncia, de clnicas ou de consultrios, de centros de ateno bsica at os servios de apoio diagnstico e teraputico, de especialidades e hospitalares, entre tantos outros possveis. Estes se congregam na responsabilizao por aquela pessoa ou por aqueles coletivos. Obviamente, a consecuo da linha de cuidado pressupe uma eficaz, eficiente e efetiva rede de aes e de servios de cuidado, com profissionais suficientes, competentes e qualificados para dar-lhe cumprimento, alm de recursos compatveis com a idia de integralidade e de humanizao do cuidado. Da, a necessidade formativa de profissionais do cuidado para o SUS que se tornam, por isso mesmo, Gestores do Cuidado ou Cuidadores. A linha de cuidado operacionaliza os conceitos de responsabilidade sanitria, responsabilidade social, responsabilidade profissional e responsabilidade tica de profisses e profissionais do cuidado. Na sua construo, torna-se imperativo identificar os diversos atores que controlam os recursos das linhas de cuidado propostas para serem implantadas, sendo que estes devero formar um comit gestor, do qual participam as pessoas com funo de organiz-la e fazer funcionar os fluxos assistenciais. Este dever produzir a necessria pactuao para que a linha do cuidado funcione. A efetividade dessa ateno est relacionada compreenso de que as condies de sade so determinadas pela histria e condies de vida dos diversos estratos sociais e, como conseqncia, pelo reconhecimento de que o enfrentamento dos problemas de sade no se limita atuao do setor. Para que se alcance a melhoria das condies de sade e de qualidade de vida, necessrio trabalho conjunto com os outros setores responsveis pelas polticas sociais, redefinindo responsabilidades e potencialidades. fundamental o planejamento da oferta de servios de sade na perspectiva da eqidade, considerando as necessidades de cada subgrupo populacional com vistas reduo das desigualdades no estado de sade entre grupos populacionais de distintas condies sociais, sendo pontos fundamentais para isso: a definio de reas de abrangncia das unidades de sade tendo como base a utilizao efetiva pela populao proporcionando uma oferta organizada em funo dos principais agravos e grupos populacionais prioritrios;

o planejamento dos recursos a serem alocados com base no diagnstico das necessidades da populao; o rompimento com a tendncia do atendimento espontneo, voltado s pessoas que na dependncia de seu grau de percepo ou sofrimento, procuram os servios de sade; e, a organizao e estimulo da demanda a ser atendida a partir das necessidades de grupos populacionais residentes em um dado territrio, utilizando-se como instrumento para isso o planejamento de sua real utilizao. No sendo entendida mais a assistncia como apenas atender aos usurios em um sistema de consultas, e sim como a construo de uma outra dimenso para o servio: a dimenso do cuidado. Onde h promoo, educao para a sade e assistncia, com o estabelecimento de canais efetivos de interlocuo entre servio e sociedade, caracterizada muito mais por um trabalhar com do que um trabalhar para o usurio. Onde h vnculo e responsabilizao para com o usurio e seu universo, reconhecendo-o como ser sabido. Onde o respeito ao mesmo seja o centro de todos os esforos de planejamento e organizao das aes, permitindo a essa, a partir da compreenso de seus problemas, enfrent-los com maior autonomia. Nessa perspectiva a Estratgia de Sade da Famlia deve ser definida como o eixo norteador para a reorganizao da ateno nas unidades bsicas. Pois esta apresenta como caracterstica, uma enorme capilaridade, sendo socialmente sensvel pois suas aes colocam frente a frente, profissionais e realidade, permitindo s equipes um aprendizado e uma compreenso absolutamente reais e novos, possibilitando adequao das prticas s necessidades da populao e motivao para a busca de parcerias, tendo como diretrizes mnimas o acesso universal (todos os que procurarem as unidades devem ter uma escuta qualificada e uma resposta ao seu problema de sade, independentemente de sua procedncia) e o acolhimento (entendido como expresso de escuta qualificada, humanizada com encaminhamento adequado para resoluo das demandas identificadas). Alm de organizar a linha do cuidado, do ponto de vista dos fluxos assistenciais, define-se que a equipe da UBS ou a ESF, que tem responsabilidades sobre o cuidado, quem deve ser gestor do projeto teraputico e, portanto dever acompanh-lo, garantindo o acesso aos outros nveis de assistncia, assim como a contratransferncia para que o vnculo continue com a equipe bsica, que tem a misso de dar continuidade aos cuidados ao usurio. O fluxo de entrada nas unidades no deve se processar de forma unidirecional, realizando o agendamento para o mdico de todos os pacientes que chegam, devendo toda a equipe participar da assistncia direta ao usurio, sendo encaminhados para a consulta mdica apenas aqueles que dela necessitam. Dessa forma, toda a equipe participa da resoluo do problema, colocando em prtica outros saberes existentes, potencializando-se a capacidade de resposta e interveno. O acolhimento deve ser uma postura adotada por toda a equipe e no apenas um mecanismo para agendamento de consultas mdicas com equipe, horrio e local definidos. Devendo tambm este estabelecer vnculo entre profissionais e usurios com responsabilizao pelo cuidado, promovendo a autonomizao do usurio buscando em conjunto

com este a compreenso dos mecanismos envolvidos no processo de perda e recuperao da sade co-responsabilizando o mesmo pelo seu cuidado. A organizao do trabalho em equipe deve ser um instrumento para superao do paradigma mdico convencional de organizao dos servios, onde saberes disciplinares estanques orbitam ao redor do saber mdico hegemnico. Pois, o trabalho em equipe adota o carter multidisciplinar, alargando competncias comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos. Permitindo a utilizao plena dos saberes dos diversos membros da equipe. A assistncia deve ser integral e resolutiva com a abordagem completa do indivduo, contemplando todas as aes de sade adequadas para prover resposta satisfatria na produo do cuidado (e no restrita s demandas colocadas) articulando e disponibilizando os diversos recursos da rede progressiva de cuidados. Deve ter a equidade: como princpio para a definio das prioridades a serem encaminhadas no processo de sua organizao (em funo das necessidades detectadas em cada grupamento populacional) sendo fundamental nesse a intersetorialidade com definio de prioridades, articulando as diversas polticas sociais e urbanas implementadas no municpio, incluindo as produzidas pela prpria comunidade, tornando mais efetivas as intervenes para os diversos problemas demandados pela populao. O gerenciamento das unidades de sade deve ser pautado pela gesto participativa com o funcionamento de colegiados gestores locais, permitindo participao dos trabalhadores de forma democrtica na resoluo dos problemas e na elaborao das propostas de atuao das mesmas. Devendo haver o estmulo ao funcionamento regular das comisses locais de sade e de outras formas de participao dos usurios e da populao no acompanhamento da gesto dos servios de sade. O planejamento da organizao da assistncia deve ser feito a partir de um diagnstico da realidade local, do territrio, elaborado pela equipe do nvel local, devendo a Unidade de Sade organizar suas aes conforme a prevalncia dos problemas de sade existentes, construindo plano teraputico que considere a estrutura scio-familiar e as aes prioritrias da Secretaria Municipal de Sade referentes sade da mulher, da criana, do adulto, do idoso, da sade bucal e mental. Tambm fundamental a atuao dos mdicos das especialidades bsicas, assumindo estes um novo papel sendo referncia para uma ou mais unidades de sade, realizando o atendimento de casos referenciados pelas equipes de sade da famlia que estejam alm da sua capacidade clnica. Devendo os mdicos de apoio ter ainda a funo de realizar a educao continuada dos profissionais generalistas, atravs da discusso de casos, realizao de interconsultas, seminrios, construo de fluxos e protocolos de encaminhamentos, etc. A atuao dos enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas e demais trabalhadores de sade, prestando servios nas unidades bsicas de sade, tambm deve se constituir enquanto apoio das equipes de sade da famlia e das equipes de unidades bsicas de sade, buscando a ateno qualificada e resolutiva.

A oferta de opes assistenciais e teraputicas atravs da acupuntura, homeopatia e outras prticas no alopticas dever ser apoiada e estimulada. Quanto sade mental, as aes devem focar alguns pontos chaves para sua resolutividade como: a organizao da ateno sade mental em rede; a intersetorialidade; a reabilitao psicossocial; a multiprofissionalidade (interdisciplinaridade); a desinstitucionalizao; a promoo da cidadania dos usurios e a construo da autonomia possvel de usurios e familiares. Os novos servios substitutivos especialmente os Centros de Ateno Psicossocial tem sido um avano por meio da vinculao com as equipes enquanto dispositivos estratgicos para a organizao da rede de ateno em sade mental. Entretanto e preciso avanar mais na descentralizao das aes pois grande parte do sofrimento psquico menos grave pode ser objeto do trabalho nos ambulatrios da ateno bsica. Estes, porm, nem sempre apresentam condies de sozinhos darem conta dessa importante tarefa em funo da complexidade no atendimento as pessoas com problemas de sade mental. As aes de assistncia ao paciente psiquitrico na rede de ateno tambm devem ter enfoque territorial, circunscritas no espao de convvio social do paciente (famlia, escola, trabalho, igreja, etc.) obedecendo ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento procurando resgatar as potencialidades dos recursos comunitrios sua volta, pois todos estes recursos devem ser includos nos cuidados em sade mental, pois a reinsero social se da a partir do CAPS mas sempre em direo comunidade. As iniciativas desta poltica no se circunscrevem a um modelo assistencial de sade, nem simplesmente desospitalizao. Concernem ao campo da cultura, ao mundo do trabalho, esfera do contrato poltico social e jurdico, s organizaes e movimentos sociais, tendo o governo municipal como instncia catalisadora, organizadora e executora desta multiplicidade, numa perspectiva intersetorial. Exigem uma interveno social e poltica ampla visando a hegemonia da perspectiva desinstitucionalizadora, em aliana com as entidades e movimentos sociais, os usurios e suas famlias, que devem participar da formulao e controle social da poltica e projeto. O objetivo dessa poltica construir uma rede integrada de servios, programas e aes inseridos na comunidade, capazes de desenvolver uma estratgia para responder s necessidades dos portadores de sofrimento mental dos diversos territrios, a partir de uma perspectiva e prtica de desinstitucionalizao. Quanto ao acesso aos exames laboratoriais necessrios, este deve se dar preferencialmente nas unidades de sade. A garantia da qualidade e da agilidade na devoluo dos resultados devem ser objeto de preocupao constante e de aes para o aprimoramento dos servios. Quanto a oferta de medicamentos essenciais esta deve ser parte fundamental no cuidado sade. A ausncia de uma poltica real de financiamento que garanta o acesso aos mesmos faz com esta seja uma das principais queixas da populao. Quanto integrao da ateno bsica com os outros nveis assistenciais, em especial com ateno especializada e as urgncias, esta exige intervenes para aprimoramento e adequada utilizao dos recursos disponveis. necessrio qualificar a referncia e a contra-referncia, possibilitando a

atuao seqencial das equipes de sade e a continuidade responsvel pelo cuidado com a continuidade responsvel pelo cuidado com a populao. Nesta perspectiva, torna-se imprescindvel a educao permanente dos trabalhadores de sade, contemplando a atualizao de conhecimentos tcnicos e a adequao nova potencialidade estabelecida pela reorganizao do processo de trabalho em uma rede de cuidados progressivos, centrada nos usurios do sistema de sade. Integralidade significa oferecer ao usurio todos os servios necessrios ao atendimento s suas necessidades, sejam eles a ateno bsica, apoio diagnstico, procedimentos de mdia e alta complexidade, ateno urgncia e emergncia, servios especializados e internao hospitalar. Associa-se a estas aes as questes relacionadas vigilncia sade, expressas nas atividades de vigilncia sanitria, epidemiolgica, controle de zoonoses e nas formas de aes intersetoriais e que resultam em produo de sade. Nessa perspectiva e tendo em vista a Portaria 3252/09 que prev a integrao dos agentes de controle de endemias e das aes de Vigilncia em Sade nas equipes da ESF em Mesquita-RJ temos pensado na estruturao de um Tcnico em Vigilncia em Sade (na condio de supervisor e coordenador local) e 6 agentes de combate de endemias por equipe da ESF, integrados a esta. Dentro dessa proposta, fundamental um Curso Tcnico para o grupo de agentes de endemias que atuaro como supervisores da Vigilncia em Sade integrados as equipes da ESF em nvel local, que os instrumentalize plenamente para o desenvolvimento das aes de natureza administrativa, tcnico-operacional e educativas da Vigilncia em Sade no mbito da ateno bsica, tendo como eixos estruturantes a organizao e gesto do processo de trabalho em vigilncia em sade, no mbito da ateno bsica, a execuo de aes e procedimentos tcnico-operacionais e a educao e comunicao em sade, possibilitando esse ao aluno desenvolver as seguintes habilidades: Selecionar e analisar fontes de dados e informaes de interesse para a organizao do processo de trabalho; Articular fluxos de informao para a organizao do processo de trabalho; Desenvolver, em conjunto com a equipe, aes de planejamento e organizao do trabalho em vigilncia em sade na ateno bsica; Operar sistema de informao do SUS; Redigir relatrios tcnicos; Desenvolver aes de coleta e qualificao da informao; Identificar e informar a ocorrncia de agravos de notificao compulsria, eventos adversos e queixa tcnica; Aplicar oportuna e pertinentemente a legislao sanitria para fins de cadastro, monitoramento e fiscalizao de produtos, servios de sade ambientes (incluindo o de trabalho) e outros de interesse da sade; Referenciar geograficamente agravos, fatores informaes relevantes para a sade humana; de risco e outras

Utilizar equipamentos para aferio de coordenadas cartogrficas; Operar sistemas de georeferenciamento;

Analisar situao de sade e elaborar plano operacional para o desenvolvimento do trabalho; Monitorar, no meio ambiente, fatores no biolgicos de risco para sade humana relacionados qualidade da gua, solo e ar em ambientes coletivos fechados; Monitorar qualidade da gua para consumo humano no nvel local; Monitorar a presena de contaminantes ambientais que interferem na sade humana no nvel local; Interpretar resultados de amostras de gua, solo e do ar em ambientes coletivos fechados Monitorar a ocorrncia de zoonoses em populaes animais, sinantrpicos, reservatrios de doenas; Monitorar no meio ambiente a presena de vetores, animais peonhentos e outro de importncia sanitria; Controlar reservatrios animais de doenas, vetores, animais peonhentos e artrpodes de importncia sanitria; Atuar nos surtos de DTA, nas zoonoses, arboviroses, ectoparasitoses articulando fluxos, dinmica e atribuies dos servios de vigilncia sanitria e epidemiolgica; Aplicar protocolos referentes busca ativa de agravos, doenas, eventos adversos e queixa tcnica; Articular trabalhadores e servios da sade e de outras reas do territrio de atuao aes e intervenes intersetoriais voltadas para a preveno e controle de doenas e agravos sade; Programar e organizar treinamentos e eventos para a qualificao da equipe de trabalho; Orientar profissionais de sade e do setor regulado quanto a aes de proteo e promoo sade; Executar aes de educao para a sade associadas melhoria da qualidade de vida, preservao, proteo e utilizao dos bens e recursos ambientais, incluindo os relacionados ao trabalho; Criar e construir meios de informao e de comunicao para a populao do territrio de referncia. Tendo em vista que a integralidade significa oferecer ao usurio todos os servios necessrios ao atendimento s suas necessidades e que essa comea pela organizao da ateno bsica, onde a assistncia deve se dar a partir da equipe de sade, consideramos que o desenvolvimento e operacionalizao de linhas de cuidado uma inovao nas propostas assistenciais do SUS, concretizando no cotidiano de nossa assistncia a idia de integralidade. Assim, o municpio vem trabalhando tambm por meio de reunies regionais na estruturao da rede em linhas de cuidado, sendo em cada uma destas trabalhadas as aes especficas referentes promoo, nutrio, imunizao, violncia, agravos crnicos e agudos transmissveis e no transmissveis, etc. adequando tambm estas aes a especificidades locais dentro do municpio numa tentativa de romper com o modelo vertical vigente de ateno a sade.

Sendo que numa uma primeira experincia propomos organiz-las inicialmente da seguinte forma: a) Linha de cuidado para Sade Materno infantil (integrando os fluxos e protocolos assistenciais especficos das seguintes reas tcnicas: promoo da sade, nutrio, ESF, imunizao, Controle da hipertenso e diabetes, sade bucal, Vigilncia Epidemiolgica - agravos agudos transmissveis, Assistncia Farmacutica, violncia, Controle das DST/AIDS, Sade Mental Regulao e Gesto do sistema). b) Linha de Cuidado para Sade do Adulto e Idoso - Agravos no transmissveis (integrando os fluxos e protocolos assistenciais especficos das seguintes reas tcnicas: promoo da sade, nutrio, ESF, Controle da Hipertenso e Diabetes, Sade Bucal, Assistncia Farmacutica, violncia, Sade Mental, Sade do Trabalhador, Fisioterapia, Sade do Idoso, Regulao e Gesto do sistema); e, c) Linha de Cuidado para Sade do Adulto e Idoso - Agravos transmissveis (integrando os fluxos e protocolos assistenciais especficos das seguintes reas tcnicas: promoo da sade, nutrio, ESF, Sade Bucal, Controle das DST/AIDS, Controle da Tuberculose, Controle da Hansenase, Imunizao, Vigilncia Epidemiolgica (Agravos Agudos), Assistncia Farmacutica, Sade Mental, Sade do Trabalhador, Fisioterapia, Sade do Idoso, Regulao e Gesto do sistema).

Sendo observados na organizao dessas linhas de cuidado os seguintes aspectos: A imagem de uma linha de produo do cuidado, que garanta um fluxo seguro do usurio, da rede bsica, ou qualquer outro lugar de entrada no sistema, para os diversos nveis assistenciais, sendo este aspecto particularmente importante em relao os pronto-atendimentos, que devem servir de pontos de captao de usurios, atendimento adequado ao problema apresentado e com responsvel encaminhamento posterior ao centro de sade de sua referncia, construindo uma linha de cuidado a partir da. A construo de Instrumentos que garantam uma referncia segura aos diversos nveis de complexidade da ateno (definio de fluxos regulados, ferramentas diversas, central de marcao de consultas, central de internao, uso da informtica, outros), devendo os fluxos assistenciais serem centrados no usurio facilitando seu caminhar na rede. Os encaminhamentos para especialistas devem se dar sempre aps a necessidade identificada, ficando as primeiras investigaes do problema na competncia dos profissionais na UBS ou ESF e devem esgotar todos recursos deste nvel assistencial aumentando a resolutividade na rede

bsica, reduzindo a necessidade de encaminhamentos e aumentando o grau de responsabilizao com os usurios e a confiana dos mesmos no cuidado que lhes prestado neste nvel de assistncia. A garantia de contra-referncia para a ESFs na Unidade Bsica, onde deve se dar o vnculo e acompanhamento permanente da clientela sob cuidados da rede assistencial. A determinao de que a equipe da Unidade Bsica responsvel pela gesto do projeto teraputico que ser executado na linha do cuidado, garantindo um acompanhamento seguro. A gesto colegiada envolvendo os diversos atores que controlam recursos assistenciais e gerncia responsvel por cada processo. O processo de educao permanente de nossas equipes de forma a adequ-las s propostas em curso. importante reconhecer que haver uma linha do cuidado operando internamente em cada Unidade Bsica de Sade, e que esta ganhar relevncia se considerarmos que a maior parte dos problemas podem ser resolvidos neste nvel da assistncia. Devendo as Unidades da Estratgia de Sade da Famlia e as unidades bsicas funcionar como os ncleos gestores do cuidado singular ao usurio, como forma de operar sob a idia de responsabilizao aos seus cuidados.

Desta forma, conceituamos tambm o duplo sentido da integralidade. H uma ateno integral a ser praticada em cada ponto da rede, com interveno

e interao pela equipe de forma global sobre o usurio e uma idia de integralidade mais horizontal, onde todos os pontos da rede de ateno se articulam para produzir cuidado de forma tambm integral. Nesse contexto as aes programticas tem inseridos suas aes especficas em cada linha de cuidado estabelecida, rompendo com o modelo vertical vigente de ateno a sade conforme no exemplo abaixo:

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