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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE MINISTRIO DA SADE BRASIL SECRETARIA DE ATENO

NO SADE SAS DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS DRAC

srie tcnica

Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

A POLTICA DE REGULAO DO BRASIL

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BRASLIA-DF 2006

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE - OPAS/OMS UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE MINISTRIO DA SADE BRASIL SECRETARIA DE ATENO SADE SAS DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS - DRAC

A POLTICA DE REGULAO DO BRASIL

ORGANIZAO
Claunara Schilling e Afonso Teixeira dos Reis Assessores Tcnicos do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas - DRAC Secretaria de Ateno Sade Ministrio da Sade Jos Carlos de Moraes Diretor do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas - DRAC Secretaria de Ateno Sade Ministrio da Sade

Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 12

BRASLIA-DF 2006

Organizao Pan-Americana da Sade Opas/OMS Representao no Brasil Horcio Toro Ocampo http://www.opas.org.br Unidade Tcnica de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/Opas Gerente da Unidade Tcnica Jlio Manuel Surez www.opas.org.br/servico Equipe tcnica Opas Luciana de Deus Chagas Rosa Maria Silvestre

Ministrio da Sade do Brasil Ministro Jos Agenor lvares da Silva http://www.saude.gov.br Secretaria de Ateno Sade Secretrio Jos Gomes Temporo Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas Diretor Jos Carlos de Moraes Equipe tcnica DRAC/MS Assessoria Tcnica Afonso Teixeira dos Reis Claunara Schilling Mendona Paula dos Santos Grazziotin Coordenao Geral de Regulao e Avaliao Antnio Carlos Onofre de Lira Coordenao Geral de Controle de Sistemas Cleusa Rodrigues da Silveira Bernardo Coordenao Geral de Sistemas de Informao Rosane de Mendona Gomes

Colaborao: Idiana Luvison Normalizao: Fernanda Nahuz Reviso: Leonardo Barros Editorao: Formatos design grfico Tiragem: 1.000 exemplares

Coordenao de Programao Assistencial Elaine Maria Giannotti Coordenao Geral de Suporte Operacional de Sistemas Wilson Schiavo

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil
A poltica regulao do Brasil, Claunara Schilling Mendona / Afonso Teixeira dos Reis / Jos Carlos de Moraes (orgs.) Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2006. 116 p.: il. (Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade; 12) ISBN: 1. Polticas de Sade Brasil. I. Mendona, Claunara Schilling. Reis, Afonso Teixeira. Moraes, Jos Carlos de. II. Ttulo. III. Organizao Pan-Americana da Sade. Brasil. Ministrio da Sade. IV. Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade. NLM: WA 525

2006 Organizao Pan-Americana da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade.

LISTA DE SIGLAS
AIH AuTORIzAO DA INTERNAO HOSPITALAR ANS AGNCIA NACIONAL DE SADE SuPLEMENTAR ANVISA AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA APAC AuTORIzAO DE PROCEDIMENTOS AMBuLATORIAIS DE ALTA COMPLExIDADE APVP ANOS POTENCIAIS DE VIDA PERDIDOS ASTEC ASSESSORIA TCNICA BPA BOLETIM DE PRODuO AMBuLATORIAL CGRA COORDENAO GERAL DE REGuLAO E AVALIAO CGSI COORDENAO GERAL DOS SISTEMAS DE INFORMAO CGSOS COORDENAO GERAL DE SuPORTE OPERACIONAL DOS SISTEMAS CGCSS COORDENAO GERAL DE CONTROLE DE SERVIOS E SISTEMAS CIB COMISSES INTERGESTORAS BIPARTITE CIT COMISSO INTERGESTORES TRIPARTITE CONASEMS CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MuNICIPAIS DE SADE CONASS CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE CNES CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE CNRAC CENTRAL NACIONAL DE REGuLAO DE ALTA COMPLExIDADE CNS CARTO NACIONAL DE SADE CPAS COORDENAO DE PROGRAMAO DA ASSISTNCIA DAB DEPARTAMENTOS DE ATENO BSICA DAE DEPARTAMENTOS DE ATENO ESPECIALIzADA DAPE DEPARTAMENTOS DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS DATASuS DEPARTAMENTO DE INFORMAO E INFORMTICA DO SuS DCAA DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAO E AuDITORIA DECAS DEPARTAMENTO DE CONTROLE E AVALIAO DE SISTEMAS DENASuS DEPARTAMENTO NACIONAL DE AuDITORIA DORT - DISTRBIO OSTEOMuSCuLARES RELACIONADOS COM O TRABALHO DRAC DEPARTAMENTO DE REGuLAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS FAEC FuNDO DE AES ESTRATGICAS E COMPENSAO GAP PRESTADOR GuIA DE AuTORIzAO DE PAGAMENTO GIH GuIA DE INTERNAO HOSPITALAR IAPI - INCENTIVO DE APOIO POPuLAO INDGENA IAPAS - INSTITuTO DE ADMINISTRAO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL IDH NDICE DE DESENVOLVIMENTO HuMANO INAMPS INSTITuTO NACIONAL DE ASSISTNCIA MDICA DA PREVIDNCIA SOCIAL INCA INSTITuTO NACIONAL DE CNCER

INPS INSTITuTO NACIONAL DE PREVIDNCIA SOCIAL LER - LESES POR ESFORO REPETITIVO MAC MDIA E ALTA COMPLExIDADE NOAS NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE NOB NORMA OPERACIONAL BSICA OPAS ORGANIzAO PAN-AMERICANA DA SADE PAB PISO DE ATENO BSICA PAIR - PERDA AuDITIVA INDuzIDA POR RuDO PDR PLANO DIRETOR DE REGIONALIzAO PNASH PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS HOSPITALARES PNASS PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE PPI PROGRAMAO PACTuADA E INTEGRADA RIPSA REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE SADT SERVIO DE APOIO DIAGNSTICO TERAPIA SAMHPS SISTEMA DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR DA PREVIDNCIA SOCIAL SAMu SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE uRGNCIA SAS SECRETARIA DE ATENO SADE SCNES SISTEMA DE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE SCNS SISTEMA DO CARTO NACIONAL DE SADE SES - SECRETARIA ESTADuAL DE SADE SGTES SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDuCAO EM SADE SIA SISTEMA DE INFORMAES AMBuLATORIAIS SIAB SISTEMA DE INFORMAO DA ATENO BSICA SIH SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES SIHD SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES DESCENTRALIzADO SIMAC SISTEMA DE INFORMAES DE MDIA E ALTA COMPLExIDADE SISREG SISTEMA DE REGuLAO SMS - SECRETARIA MuNICIPAL DE SADE SNA SISTEMA NACIONAL DE AuDITORIA SNCPCH SISTEMA NACIONAL DE CONTROLE DE PAGAMENTOS DE CONTAS HOSPITALARES SuDS SISTEMA uNIFICADO E DESCENTRALIzADO DE SADE SuS SISTEMA NICO DE SADE uAC uNIDADES DE CONTROLE E AVALIAO

LISTA DE FIGURAS, GRFICOS, QUADROS E TABELAS


QUADRO 01 - CONTROlE, AvAlIAO, AUDITORIA E REGUlAO DO ESTADO, NO SETOR SADE, NO BRASIl ............................................................................. 24 FIGURA 01 - ORGANOGRAMA ATUAl DO MINISTRIO DA SADE .................................... 29 FIGURA 02 - TIPOS DE REGUlAO ...................................................................... 40 FIGURA 03 - ESTRUTURA DE TABElA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATGICOS ................................................................................... 98 GRFICO 01 - PERCENTUAl DE MUNICPIOS ACIMA DE 100 MIl hABITANTES COM ESTRUTURA DE REGUlAO DO ACESSO, POR REGIO. BRASIl, AGOSTO 2005 ................................ 73 GRFICO 02 - NMERO DE ATENDIMENTOS REAlIzADOS PElA CNRAC, POR ESPECIAlIDADE E ANO DE ExECUO. BRASIl, 2002 - 2004 .............................................................. 74 GRFICO 03 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE INTERNAES ElETIvAS NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ................................... 78 GRFICO 04 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE URGNCIA NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ......................................... 80 GRFICO 05 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE CONSUlTAS ESPECIAlIzADAS NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ............. 82 GRFICO 06 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE ExAMES NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ........................................................ 84 GRFICO 07 IMPACTO FSICO RESUlTANTE DA UTIlIzAO DOS PARMETROS ASSISTENCIAIS PRIORITRIOS E TOTAl DA PRODUO DA MDIA E AlTA COMPlExIDADE MAC. BRASIl, 2005 ..................................................................104 GRFICO 08 IMPACTO FINANCEIRO RESUlTANTE DA UTIlIzAO DOS PARMETROS ASSISTENCIAIS PRIORITRIOS, lIMITE FINANCEIRO DA PRODUO DA MDIA E AlTA COMPlExIDADE (ABRIl 2006) E vAlOR DA PRODUO MAC 2005. BRASIl, 2005 ...........104 TABElA 01 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, COM CENTRAIS DE REGUlAO PARA INTERNAES ElETIvAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006 ................................................................................................. 77

TABElA 02 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, COM CENTRAIS DE REGUlAO PARA INTERNAES ElETIvAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA, POR REGIO GEOGRFICA. BRASIl, 2006 .............................................................. 77 TABElA 03 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE REAlIzAM BUSCAS DE vAGAS PARA INTERNAES DE URGNCIA POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006.............................................................................. 79 TABElA 04 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE REAlIzAM BUSCAS DE vAGAS PARA INTERNAES DE URGNCIA POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA NAS GRANDES REGIES GEOGRFICAS. BRASIl, 2006 ............................. 80 TABElA 05 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE CONSUlTAS ESPECIAlIzADAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006.............................................................................. 81 TABElA 06 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE CONSUlTAS ESPECIAlIzADAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA EM GRANDES REGIES GEOGRFICAS. BRASIl, 2006 ............................... 82 TABElA 07 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE ExAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006............................................................ 83 TABElA 08 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE ExAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA EM GRANDES REGIES GEOGRFICAS. BRASIl, 2006 ............. 84 TABElA 09 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, COM PlANO OU PROjETO CONTEMPlANDO PROTOCOlOS ASSISTENCIAIS POR GRANDE REGIO GEOGRFICA DO PAS. BRASIl, 2006 ................................................................................................. 86 TABElA 10 - UTIlIzAO DE PROTOCOlOS DE REGUlAO PElOS MUNICPIOS ESTUDADOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, POR REGIO DO PAS. BRASIl, 2006 ............................ 87 TABElA 11 - ESPECIAlIDADES PRIORITRIAS PARA O ESTABElECIMENTO DE PROTOCOlOS NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ......................................... 88 TABElA 12 - PERCENTUAl DE RESPOSTAS DO PNASS SEGUNDO O TIPO DE AvAlIAO. BRASIl, 2006 ................................................................................................. 95 TABElA 13 IMPACTO FSICO E FINANCEIRO RESUlTANTE DA UTIlIzAO DOS PARMETROS POR REA ESTRATGICA. BRASIl, 2005................................................................105

SUmRIO
lISTA DE SIGlAS ............................................................................................... 5 lISTA DE FIGURAS, GRFICOS, QUADROS E TABElAS ................................................... 7 PREFCIO OPAS .............................................................................................. 11 PREFCIO DO MS ............................................................................................ 13 APRESENTAO ............................................................................................. 15 1. hISTRICO DA REGUlAO, CONTROlE, AvAlIAO E AUDITORIA NO SETOR SADE ...... 17 1.1 PERODO DE 1978 A 2002 .................................................................... 17 1.2 O DEPARTAMENTO DE REGUlAO, AvAlIAO E CONTROlE DE SISTEMAS DRAC - 2003 A 2006 ................................................................................ 28 2. REGUlAO, CONTROlE, AvAlIAO E AUDITORIA ............................................... 33 2.1 CONCEITOS GERAIS ............................................................................ 33 2.2 REGUlAO COMO AO SOCIAl ........................................................... 34 2.3 REGUlAO NO SETOR SADE .............................................................. 36 2.4 REGUlAO ESTATAl SOBRE O SETOR SADE - REFORMUlANDO CONCEITOS PARA REFORMUlAR PRTICAS E FINAlIDADES ................................................ 37 3. POlTICA NACIONAl DE REGUlAO ................................................................. 51 3.1 A REGUlAO DO ESTADO SOBRE O SETOR SADE NO BRASIl BREvE ANlISE DA POlTICA DE REGUlAO DOMINANTE NO SUS ........................................... 51 3.2 DIRETRIzES PARA DESENvOlvER E IMPlEMENTAR A REGUlAO NO SUS .......... 55 4. RESUlTADOS AlCANADOS 2003 A 2006 .......................................................... 69 4.1 REGUlAO NO PACTO DE GESTO ........................................................ 69 4.2 PUBlICAO DA POlTICA NACIONAl DE REGUlAO ................................. 71 4.3 CONTRATAO DE SERvIOS DE SADE NO SUS ......................................... 72 4.4 lEvANTAMENTO DA SITUAO DE COMPlExOS REGUlADORES NO PAS ............ 72 4.5 PROTOCOlOS ASSISTENCIAIS ................................................................ 84 4.6 FINANCIAMENTO DOS COMPlExOS REGUlADORES ...................................... 88 4.7 SISTEMAS DE INFORMAO PARA AS CENTRAIS DE REGUlAO ...................... 89 4.8 CENTRAl NACIONAl DE REGUlAO DE AlTA COMPlExIDADE (CNRAC) ............ 91 4.9 PROGRAMA NACIONAl DE AvAlIAO DE SERvIOS DE SADE (PNASS) ............. 92 4.10 INSTRUMENTOS PARA A OPERACIONAlIzAO DA POlTICA DE REGUlAO ..... 96 4.11 PROPOSTA DE REFORMUlAO DA lGICA DE PROGRAMAO ..................... 99 4.12 CURSO BSICO DE REGUlAO, CONTROlE, AvAlIAO E AUDITORIA DO SUS ... 105 5. REFERNCIAS ............................................................................................111

PREFCIO OPAS
Com a implementao do Sistema nico de Sade brasileiro e a descentralizao dos servios, notam-se avanos na ampliao e na qualificao de aes em sade, nos seus diferentes nveis de complexidade. Estes avanos foram possveis graas a um conjunto de estratgias e normatizaes que possibilitaram gesto do sistema de sade desenvolver um novo papel relacionado organizao e prestao de servios. Este novo papel da gesto do sistema de sade visa estimular a incorporao de uma cultura avaliativa e do foco da qualidade no mbito dos sistemas e dos servios. Assim, busca garantir a qualidade de informao e o alinhamento de conceitos que contribuam com as atividades de planejamento, acompanhamento, regulao, controle e avaliao do servio de sade prestado por meio da socializao de prticas que promovam o equilbrio entre diferentes dimenses de gesto da sade. Dessa forma, a presente publicao tem o objetivo de registrar o processo de reformulao da Poltica de Regulao, Controle e Avaliao, proposta pelo governo brasileiro, o qual considera uma concepo ampliada de regulao estatal no setor sade, incorporando a conduo poltica, a anlise da situao, o planejamento e a comunicao, permeando, assim, o conceito de gesto. Mais do que isso, espera-se que este contedo possa despertar o debate junto aos demais pases sobre o tema, entendendo que somente por meio do conhecimento possvel alcanar a eficincia da gesto em sade e a melhoria da qualidade de vida das populaes.

horcio Toro Ocampo Representante da OPAS/OMS no Brasil

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PREFCIO DO mS
O Ministrio da Sade vem, com a proposio da Poltica Nacional de Regulao, cujas diretrizes esto apresentadas nesta publicao, consolidar um importante eixo para a gesto do Sistema nico de Sade. Esta poltica insere-se como um dos componentes do Pacto pela Sade, na sua diretriz Pacto de Gesto. Surge para garantir a operacionalizao do gestor na garantia de uma oferta regulada dentro de um fluxo que permita o caminho mais oportuno na resposta da necessidade do cidado. A parceria entre o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), promovendo publicaes como esta, vem preencher uma lacuna na sistematizao de conceitos e prticas fundamentais para o avano nessa rea.

jos Agenor lvares da Silva Ministrio da Sade

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APRESEnTAO
Desenhar uma nova Poltica de Regulao pressupe uma determinada compreenso sobre a Regulao no Setor Sade, assim como uma anlise da Poltica de Regulao existente. A abordagem desta publicao permite, por meio de um resgate histrico dos conceitos e experincias estruturados no SUS nas reas de regulao, controle e avaliao, a reformulao destas como elemento de avano da ao gestora do SuS. Esta publicao apresenta inicialmente o histrico da regulao, controle, avaliao e auditoria no setor sade e assegura o registro dos avanos nestas reas no Ministrio da Sade, bem como, ao garantir a insero, pela primeira vez, da regulao no seu atual desenho organizacional, coloca este tema em uma dimenso alinhada com a formulao de polticas de sade universalistas que efetivem os direitos sociais e de cidadania. Em seguida apresenta os conceitos de regulao, bem como suas prticas que, tais como as de controle, avaliao e auditoria, no tm sido uniformes. Discrimina campos de atuao da regulao articulada e integrada s aes de controle, avaliao e auditoria, representando-a como Regulao sobre Sistemas de Sade, Regulao da Ateno Sade e Regulao do Acesso Assistncia. A Poltica Nacional de Regulao surge como resposta ao avano organizacional e conceitual dessas reas e se estrutura em eixos fundamentais: fazer dos contratos pactos entre gestores e prestadores; reformular as atividades de controle assistencial e da avaliao da Ateno Sade; implementar a regulao do acesso por meio dos complexos reguladores e capacitar os quadros estratgicos gerenciais do SuS. Por ltimo, so sistematizados os resultados decorrentes das aes encaminhadas pelo Ministrio da Sade no perodo recente, tais como: a Regulao no Pacto de Gesto, a regulamentao da Poltica de Regulao, o Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SuS e a Contratao de Servios de Sade e os avanos nos instrumentos de operacionalizao das diversas aes propostas. jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade jos Carlos de Moraes Diretor do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas

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1. HISTRICO DA REGULAO, COnTROLE, AVALIAO E AUDITORIA nO SETOR SADE

1.1 Perodo de 1978 a 2002

Pretende-se, neste tpico, fazer uma aproximao histrica s concepes, s prticas

e s finalidades da regulao estatal sobre o Setor Sade. A idia iniciar uma reflexo que toma por base as noes de regulao, controle, avaliao e auditoria expressas em leis, normas operacionais, portarias e outras instrues, assim como as prticas destas pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, dentro da histria recente do SuS. O conceito, as prticas e as finalidades da regulao em sade no se encontram totalmente desenvolvidos, e tem sido mais fcil deparar-se, no setor estatal da sade, com os temas do controle, avaliao e auditoria. S mais recentemente, o Ministrio da Sade vem disseminando um determinado conceito de regulao. Os conceitos e as prticas destes temas no tm sido uniformes e tm variado ao longo dos anos. As aes de controle e de avaliao da assistncia sade comearam de forma mais estruturada com a constituio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em 1978. Por meio de sua Secretaria de Controle e Avaliao, com as respectivas coordenadorias em nvel estadual, o INAMPS atuava junto aos prestadores privados contratados pelo sistema previdencirio, buscando controlar principalmente a produo e os gastos na assistncia mdica aos segurados. Alguns formulrios de captura de dados e de autorizao de gastos com os seus respectivos sistemas de informao tornaram-se importantes ferramentas para as aes de controle assistencial e contbil-financeiro. De 1976 a 1983, vigiu a Guia de Internao Hospitalar (GIH), que pagava por atos e insumos e constitua o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH). A partir de agosto de 1981, foi criada a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), que pagava por procedimentos (conjunto de atos e insumos) com valores pr-definidos. A AIH comeou a ser implantada inicialmente apenas no estado do Paran, expandindo-se para as demais unidades da federao em janeiro de 1984. At 1991, ela alimentou o Sistema de Assistncia MdicoHospitalar da Previdncia Social (SAMHPS), que foi substitudo pelo Sistema de Infor-

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maes Hospitalares (SIH), vigente at hoje. Para o controle dos gastos com a ateno ambulatorial, utilizavam-se guias de pagamentos globais dos servios prestados, como a Autorizao de Pagamentos e, de 1984 a 1998, a Guia de Autorizao de Pagamento (GAP Prestador). As principais aes de controle assistencial executadas pelo INAMPS eram baseadas na reviso dos pronturios mdicos dos hospitais, aps implantao das AIHs e na reviso dos boletins de produo ambulatorial de clnicas e laboratrios contratados e conveniados. O controle da execuo oramentria seguia os moldes vigentes poca para todos os rgos pblicos federais. No processo de descentralizao desencadeado pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SuDS), em 1988, que transferiu unidades, trabalhadores e patrimnio do INAMPS para a administrao dos estados, as aes de controle e avaliao da assistncia no chegaram a ser estadualizadas, sendo desenvolvidas pelos escritrios de representao do INAMPS em cada unidade federada ou como um setor completamente separado da estrutura das secretarias estaduais (SANTOS, 1998). No processo de definio do arcabouo legal do SUS, os temas do controle, avaliao, auditoria e regulao aparecem como constitutivos. Segundo o Art. 197 da Constituio de 1988: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (BRASIL, 1988). A Lei 8.080, em seu artigo 15, I, define como atribuio comum da Unio, estados, Distrito Federal e municpios a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao das aes e servios de sade; e em outros artigos so especificadas as competncias em cada esfera de gesto (Art.16, XVII; Art. 17, II e XI; Art. 18, I, XI e XII). Em seu artigo 16, XIX, fixa como competncia do gestor federal estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS, em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal (BRASIL, 1990 a). importante ressaltar que a Lei 8.080, em seu artigo 16, no trata apenas da fiscalizao, controle e avaliao da assistncia sade (inciso XVII), mas tambm destas atividades sobre o meio ambiente; sobre condies e ambientes de trabalho; sobre procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; e sobre os padres ticos

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para a pesquisa e assistncia. Em seu artigo 15, III, como competncia comum das esferas, define o acompanhamento, avaliao e divulgao do nvel de sade da populao e das condies ambientais; alm de determinar, em outros artigos, a elaborao de normas tcnicas e o estabelecimento de padres de qualidade para a assistncia, a promoo da sade do trabalhador, a qualidade sanitria, etc. (BRASIL, 1990 a). Tambm como competncia comum s esferas de gesto, o inciso XI do artigo 15 define a elaborao de normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo em vista a sua relevncia pblica. E, como competncia da direo nacional do SUS, o Art. 16, XIV, traz: elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade-SUS e os servios privados contratados de assistncia sade (BRASIL, 1990 a). J a Lei 8.142 diz da competncia dos Conselhos de Sade para o controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros (BRASIL, 1990 b). Embora a Lei 8.080 traga os temas e estabelea competncias quanto regulao, controle, avaliao e auditoria, o faz de forma genrica, remetendo sempre ao fiscalizar, controlar, avaliar, acompanhar, elaborar normas, regular, no definindo o que significa cada uma destas aes e nem especificando os seus procedimentos e como ser a sua operacionalizao. Isto foi tarefa das normas e portarias subseqentes e principalmente das prticas de cada governo federal, estadual e municipal e suas respectivas gestes do SUS. Em 1991, a Norma Operacional Bsica (NOB 91) estabeleceu o repasse de recursos do oramento do INAMPS aos estados e municpios para o custeio da ateno hospitalar e ambulatorial, via convnios e pagamentos por produo, alm de determinar critrios de acompanhamento, controle e avaliao das aes cobertas por este financiamento. Ratificou o papel de controle dos conselhos de sade, conforme a Lei 8.142 e atribuiu ao INAMPS o controle e a fiscalizao da execuo oramentria e financeira por meio da Diretoria de Administrao Financeira e das Auditorias Regionais das Coordenadorias de Cooperao Tcnica e Controle. J a avaliao tcnica e financeira ficou sob coordenao do Ministrio da Sade e do INAMPS, que atuariam em cooperao com estados e municpios (BRASIL, 1991). A NOB 92 discriminou competncias, nas quais os municpios responderiam pelo controle e avaliao sobre os servios assistenciais; aos estados caberia controlar servios periodicamente e controlar o controle municipal. Recomendava, genericamente, que a avaliao verificasse a eficincia, a eficcia e a efetividade dos servios, assim como

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se as metas foram cumpridas e os resultados alcanados. A unio analisaria e corrigiria o desenvolvimento do controle e avaliao assistencial no sistema de sade nacional de forma pedaggica e por meio da cooperao tcnica aos estados e municpios. Esta norma manteve o controle, fiscalizao da execuo oramentria pelo INAMPS, estabelecida na NOB 91 (BRASIL, 1992). J citados na NOB 91, o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e novo sistema para as AIHs, o Sistema de Informao Hospitalar (SIH), que substituiu o SAMHPS, so definidos na NOB 92. O SIA comea a ser implantado em alguns estados. Mantm-se a mesma prtica de controle e avaliao das aes e servios, de carter contbil financeiro, sob gesto do INAMPS, a hospitalar, por meio da AIH/SIH, e a ambulatorial, pela GAP-Prestador e pelo iniciante SIA. Como se pode constatar pelas normas e pela histria, de 1991 a 1993, as aes de controle e avaliao efetivas da assistncia e da execuo oramentria permaneceram centralizadas no INAMPS, com participao marginal dos estados e municpios, que se restringiam ao repasse de dados quantitativos da produo hospitalar e ambulatorial. A NOB 93, apesar de manter o formato da remunerao por produo de servios apresentados, instituiu a transferncia fundo a fundo para os municpios habilitados na Gesto Semiplena, regulamentada s em 1994. Para a habilitao nas condies de Gesto Parcial e Semiplena, os estados e municpios tinham que comprovar, entre outros pr-requisitos, a constituio de servios de controle, avaliao e auditoria, com mdicos designados para a Autorizao da Internao Hospitalar (AIH) e de procedimentos ambulatoriais de alto custo; capacidade tcnica de operar o SIA, o SIH e a central de controle de leitos (BRASIL, 1993 a). Em julho de 1993, extinto o INAMPS e criado o Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Em 1995, o SNA regulamentado, compreendendo estrutura e funcionamento nas trs esferas de gesto do SUS. As suas principais atribuies eram o controle da execuo segundo padres estabelecidos; a avaliao de estrutura, processos e resultados; e a auditoria da regularidade dos servios mediante o exame analtico e pericial. Para tal, o SNA deveria executar o controle da aplicao dos recursos transferidos; o controle dos sistemas e do funcionamento dos rgos de controle, avaliao e auditoria (unio sobre estados e municpios, estados sobre municpios); alm do controle das aes e servios de sade sob gesto ou de abrangncia de cada esfera. Nos estados e municpios, ao SNA caberia tambm o controle dos consrcios intermunicipais (BRASIL, 1995). No plano

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federal, o rgo responsvel foi o Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria do Ministrio da Sade; nos estados e municpios, foram criadas estruturas correlatas. A NOB 96, apesar de ter sido publicada em 1996, teve a sua efetiva implementao no incio de 1998. Trouxe para os estados as condies de Gesto Avanada e Plena do Sistema e para os municpios a Plena da Ateno Bsica e a Plena do Sistema. Aps as portarias do Ministrio da Sade que modificaram o texto original da NOB 96, as formas de financiamento foram: o Piso da Ateno Bsica, dividido na parte fixa (R$10,00 a R$18,00 per capita) e na parte varivel (incentivos ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade, ao Programa de Sade da Famlia, ao Programa de Carncias Nutricionais, Assistncia Farmacutica Bsica e Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria), o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas, todos transferidos fundo a fundo, segundo as exigncias de habilitao. O custeio da assistncia ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade foi viabilizado pela transferncia fundo a fundo aos estados e municpios em Gesto Plena do Sistema, e, para os no habilitados nesta forma, manteve-se a remunerao por servios produzidos, do gestor federal aos prestadores. Em 1999, foi criado o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), sob gesto da esfera federal, para custear aes e programas especficos do Ministrio da Sade, alm de algumas aes de alta complexidade. Os recursos do FAEC passaram a ser transferidos fundo a fundo ou pelo pagamento direto a prestadores. A NOB 96 exigiu que estados e municpios comprovassem capacidade de contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamentos dos servios, conforme especificidade de cada condio de gesto em que se habilitassem, compreendendo em comum: o cadastro atualizado dos prestadores e usurios; a alimentao dos bancos de dados nacionais e a operao do SIA e SIH; a realizao das aes de auditoria analtica e operacional; o controle prvio realizao dos servios com autorizaes segundo as necessidades dos usurios; a avaliao dos impactos e resultados dos servios sobre as condies de sade da populao, assim como a disponibilidade de estrutura e dos recursos humanos para a realizao destas aes e a integrao delas com as de programao. Para as Gestes Plenas do Sistema, municipal e estadual, exigia, tambm, a estruturao do respectivo componente do SNA, a administrao da oferta de procedimentos ambulatoriais e hospitalares de alta complexidade/alto custo (foi criada a Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade - APAC), a operacionalizao de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares e a viabilizao da referncia intermunicipal (BRASIL, 1996).

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O perodo de 1993 a 2000 pode ser caracterizado, genericamente, pelo incio e desenvolvimento, nos estados e municpios, das aes de controle, avaliao e auditoria, orientadas pelas diretrizes e pela constituio do Sistema Nacional de Auditoria, que preconizava desde a articulao das aes de controle (sobre a execuo oramentria, sistemas e servios assistenciais), s aes de avaliao (de estrutura, processo e resultados) e de anlise pericial. Tais diretrizes, reforadas pela NOB 96, em parte foram implementadas por alguns municpios em Gesto Semiplena, depois Plena do Sistema. No entanto, a prtica da maioria dos estados e municpios se restringiu a um controle contbil financeiro baseado no SIA e SIH, limitando-se ao controle do gasto do teto financeiro transferido ou disponibilizado pelo Ministrio da Sade. Em 1998, foi definido o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), por meio de Medida Provisria (n 1.791), transformada em Lei no ano de 1999. O Sistema consistiria em um conjunto de instituies da Administrao Pblica direta e indireta da unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, que exeram atividades de regulao, normatizao, controle e fiscalizao na rea de vigilncia sanitria. A Anvisa ter por finalidade institucional promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras (BRASIL, 1999). Em 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), autarquia, vinculada ao Ministrio da Sade, de atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade (BRASIL, 2000). A partir de 2000, o Ministrio da Sade, por meio de alguns decretos, ratificou a separao entre auditoria e as aes de controle e avaliao. Ao SNA competiria o controle dos recursos repassados aos estados, municpios e Distrito Federal e o exame analtico, a verificao in loco e pericial da regularidade dos procedimentos executados. Ao controle e avaliao caberia o monitoramento contnuo das aes e servios desenvolvido no mbito do SuS. Na estrutura do Ministrio, o Departamento Nacional de Auditoria, componente federal do SNA, passa a se vincular diretamente ao Ministro da Sade, e o recm-criado Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas da Secretaria de Assistncia Sade responderia pelas aes de controle e avaliao assistenciais.

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As Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS 01/2001 e 01/2002) vieram para organizar a regionalizao da assistncia, buscando enfrentar o que foi denominado de atomizao do SUS em sistemas municipais isolados, remetendo aos estados a competncia de organizar o fluxo da assistncia intermunicipal por meio do Plano Diretor de Regionalizao (PDR). A NOAS 01/2002 (verso concertada da NOAS 01/2002) manteve as mesmas condies de gesto da NOB 96, exceto para os municpios, para os quais a Gesto Plena da Ateno Bsica foi substituda pela Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, cujo financiamento passou a se dar pelo Piso de Ateno Bsica (PAB) Ampliado. Quanto s aes de controle, avaliao e auditoria, a NOAS 2002 refora todas as exigncias, as atividades comuns e especficas a cada condio de gesto dos estados e municpios da NOB 96. No entanto, as recomendaes da NOB 96 s gestes plenas do sistema municipal e estadual para a operacionalizao de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares e a viabilizao da referncia intermunicipal so aprofundadas pela NOAS, marcando a sua diferena com a norma anterior. A regionalizao, como estratgia de conformar uma rede intermunicipal hierarquizada de referncia especializada, fez exigncias organizao dos fluxos de referncia e contra-referncia, assim como implantao de instrumentos e estratgias que intermediassem o acesso dos usurios aos servios, trazendo para a pauta o conceito de regulao assistencial, em substituio s proposies esparsas de implantao das centrais de controle de leitos, consultas e exames, vindas desde a NOB 93. A NOAS define a regulao assistencial como a disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, de forma equnime, ordenada, oportuna e qualificada que dever ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsveis pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros que se fizerem necessrios (BRASIL, 2002). Tais assertivas delimitam claramente a regulao do acesso dos usurios aos servios assistenciais. Mas esta regulao assistencial deve estar articulada ao processo de avaliao das necessidades de sade, planejamento, regionalizao, programao e alocao dos recursos (detalhadamente especificada pela programao da assistncia por meio da Programao Pactuada e Integrada - PPI), alm da interface com as aes de controle e avaliao. Para a NOAS, o fortalecimento das funes de controle e avaliao dos gestores do SuS deve se dar na: avaliao da organizao e do funcionamento dos sistemas; relao com os prestadores de servios (conhecimento da estrutura, profissionais e servios destes, contratao segundo objetivos definidos e respostas s necessidades

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assistenciais, autorizao prvia de procedimentos, etc.); avaliao da qualidade dos servios produzidos, da satisfao do usurio, dos resultados e impactos sobre a sade da populao (BRASIL, 2002). Decorre da a exigncia, aos estados e municpios, da elaborao dos Planos de Controle, Regulao e Avaliao. A Portaria SAS n 423/2002 ratificou as diretrizes de uma poltica de Controle, Regulao e Avaliao delineada na NOAS e buscou discriminar competncias de cada esfera de gesto do SuS. A Portaria SAS n 729/2002 elegeu alguns indicadores que teriam a funo tanto de orientar a elaborao, quanto de avaliar a implementao dos Planos de Controle, Regulao e Avaliao de estados e municpios. Sobre os conceitos, prticas e finalidades do Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao advindos da NOAS e de portarias afins, pode-se falar de uma tenso entre a regulao do acesso, s vezes de vis restritivo e com vistas a adequar a demanda oferta disponvel, e uma regulao ampliada que preconiza a integrao com aes de controle e avaliao, planejamento e programao, mas com foco na regulao da assistncia de mdia e alta complexidade. Tambm notvel a manuteno da separao entre Controle, Regulao e Avaliao e Auditoria. O quadro abaixo mostra uma sntese do transcorrer dos conceitos, prticas e finalidades do Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao na histria recente do SUS.

Quadro 01 - Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao do Estado, no setor Sade, no Brasil


Perodo Acontecimentos relevantes - Reforma previdenciria e constituio do SINPAS/ INAMPS1978. - VIII Conferncia Nacional de Sade-1986. Conceito, prticas, finalidades - Foco contbil-financeiro, controle e avaliao realizados a posteriori sobre as internaes hospitalares e faturas ambulatoriais. - Criadas as ferramentas de controle hospitalar GIH/SNCPCH (1976-1983) e, a partir de 1984, a AIH/SAMPHS e, para o controle ambulatorial, a AP substituda, em 1984, pela GAP/ , Prestador. Executantes

1978 a 1987

INAMPS Ausncia dos estados e municpios

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Perodo

Acontecimentos relevantes - Implantao do SuDS-1988. - Constituio legal e incio da implantao do SuS. - Leis Orgnicas da Sade.

Conceito, prticas, finalidades - No ocorre estadualizao do controle e avaliao com o SuDS. - A Lei 8.080/90 pauta as aes e competncias das esferas de gesto no controle, avaliao, auditoria e regulao de servios, mas de forma genrica. - Lei 8.142/90 - Conselhos de Sade como controladores e avaliadores das polticas, aes e servios de sade. - Mantm-se a mesma prtica de controle e avaliao AIH e GAP sob coordenao do INAMPS. - NOB 91 - controle, fiscalizao e avaliao da execuo oramentria dos recursos repassados pelo INAMPS centrada em desempenho tcnico, econmico e financeiro. - NOB 92 - controle e avaliao sobre os servios assistenciais pelos municpios; aos estados caberia controlar servios periodicamente e controlar o controle municipal. A unio analisaria e corrigiria o sistema de controle e avaliao assistencial. Manteve-se o controle, fiscalizao da execuo oramentria pelo INAMPS. - Mantm-se a mesma prtica de controle e avaliao contbil financeira AIH e GAP sob gesto , do INAMPS, cabendo aos estados e municpios o repasse de dados. - Incio da implantao do SIA.

Executantes INAMPS Ausncia dos estados e municpios

1988 a 1990

1991 a 1993

- NOB 91, NOB 92 transferncia de recursos do INAMPS para estados e municpios, via convnio e pagamento por produo.

INAMPS, por meio de suas Auditorias Regionais Atuao marginal dos estados e municpios

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Perodo

Acontecimentos relevantes - Extino do INAMPS e criao do SNA. - A NOB 93 institui as gestes incipiente, parcial, semiplena, a transferncia fundo a fundo, as Comisses Intergestoras Bipartite (CIB) e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT). - A NOB 96 institui gestes plenas, PAB, PACS, PSF, PBVS, TFECD e PPI. - Em 1988/1999, foram criados o SNVS e a Anvisa.

Conceito, prticas, finalidades - SNA com competncias de controle, avaliao e auditoria da execuo oramentria, dos sistemas, das aes e servios de sade em cada esfera de gesto. - NOB 96 - requisitos comuns para a habilitao de gesto: capacidade de contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamentos dos servios. Requisitos para a Gesto Plena do Sistema: implantao do SNA, controle de consultas especializadas, SADTs, leitos e referncias intermunicipais. - Incio da atuao dos estados e municpios com a viso contbil financeira do INAMPS, baseada no controle sobre as AIHs e SIA, um controle limitado ao gasto dos tetos. - Algumas experincias inovadoras de Gestes Semiplenas/Plenas em controle, avaliao e auditoria, conforme o SNA e a NOB 96.

Executantes Ministrio da Sade Incio e desenvolvimento da atuao dos estados e municpios

1993 a 2000

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Perodo

Acontecimentos relevantes - Criao da ANS. - NOAS 2001/ 2002, regionalizao da assistncia, PDR, PDI, GPABA. - Portarias n 423 e 729 de 2002, sobre Controle, Regulao e Avaliao.

Conceito, prticas, finalidades - Constituio da ANS e incio das atividades de regulao sobre a sade suplementar. - A auditoria desvincula-se do controle e avaliao. - Formulao da Poltica de Controle, Regulao e Avaliao - regulao sobre a assistncia de mdia e alta complexidade. - Conceito de regulao, tenso entre foco sobre controle do acesso e regulao ampliada da assistncia. - Discriminao de competncias entre as esferas de governo no controle, regulao e avaliao. - Petio do Plano de Controle, Regulao e Avaliao a estados e municpios.

Executantes Ministrio da Sade ANS Anvisa estados municpios

2000 a 2002

Da aproximao histrica acima se pode apreender que os conceitos, prticas e finalidades do Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao se deram sobre a: execuo das aes diretas de sade - consultas, exames, terapias, internaes, principalmente na ateno de mdia e alta complexidade, com focos na contabilidade financeira do pagamento da produo e/ou nos processos de execuo das aes, portanto, tambm sobre prestadores de servios, envolvendo cadastro, habilitao, autorizao, controle do acesso, superviso, etc; execuo oramentria e a aplicao dos recursos destinados sade, com focos nos recursos prprios de cada esfera de gesto e nos recursos financeiros transferidos pela Unio a estados, municpios e instituies no mbito do SUS; produo e a comercializao de servios, produtos e substncias de interesse para a sade, incluindo os ambientes, os processos, os insumos e as tecnologias a eles relacionados; performance dos Sistemas de Sade em cada esfera de gesto do SuS; performance do Sistema de Sade Suplementar.

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De maneira genrica, a ao sobre tais objetos nem sempre se deu de forma articulada pelos distintos atores responsveis. A tendncia foi manter a separao, uma certa especializao, sobre cada objeto. O controle e a avaliao tiveram como objeto principal o controle da execuo das aes diretas de sade; a auditoria focou a execuo oramentria, a aplicao dos recursos destinados sade, alm de verificar a regularidade dos servios mediante o exame analtico e pericial; a vigilncia sanitria fiscalizou a produo e a comercializao de servios, produtos e substncias de interesse para a sade; ANS cabia regular o Sistema de Sade Suplementar. Ao mesmo tempo, existiu uma margem de confuso, de sobreposio de competncias. Por exemplo, quase todos fizeram dos sistemas seu objeto: a auditoria se propunha a analisar tambm a execuo das aes diretas de sade; a vigilncia sanitria tambm cadastrou e controlou estabelecimentos, objeto do controle e da avaliao; e estes tambm visavam execuo oramentria; dentre outras sobreposies. O projeto original do SNA parece que foi o que mais articulou o controle, a avaliao e a auditoria, mas no contemplava a regulao do acesso e a articulao com a vigilncia sanitria. O projeto contido na NOAS busca uma integrao do planejamento/programao com o controle, a regulao do acesso e a avaliao na assistncia de mdia e alta complexidade, mas no se refere ateno bsica, desarticula-se da auditoria e no busca somar com a vigilncia sanitria. A ANS iniciou-se e seguiu atuando de forma autnoma na regulao do setor privado no vinculado ao SuS, com uma pequena ponte no processo de ressarcimento a este.

Departamento 1.2 -O2003 a 2006 de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC


O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC) tem como objetivo geral coordenar e aprimorar a implementao da Poltica Nacional de Regulao, Controle e Avaliao, alm de viabilizar financeiramente o desenvolvimento das aes e servios de sade na ateno ambulatorial e hospitalar do SuS. O DRAC foi constitudo pelo Decreto n 4.726, de 09/06/2003, que aprovou a nova Estrutura Regimental Bsica do Ministrio da Sade. Compe, com os departamentos de Ateno Especializada (DAE), de Ateno Bsica (DAB), de Aes Programticas Estratgicas (DAPE) e com o Instituto Nacional de Cncer (INCA), a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.

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A Poltica de Regulao do Brasil

A nova estrutura regimental que configura o Ministrio da Sade pode ser vista na figura abaixo:

Figura 01 - Organograma atual do ministrio da Sade


Organograma

Ministrio da Sade
Subordinao Vinculao

rgos Colegiados
- Conselho Nacional de Sade - Conselho de Sade Suplementar

Gabinete

Secretaria Executiva

Consultoria Jurdica

Departamento Nacional de Auditoria do SUS

Secretaria de Ateno Sade

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

Secretaria de Gesto Participativa

Secretaria da Vigilncia em Sade

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Fundaes Pblicas
- Fundao Nacional de Sade - Fundao Oswaldo Cruz

Autarquias
- Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Agncia Nacional de Sade Suplementar

Sociedade de Economia Mixta


- Hospital N. S. da Conceio S/A - Hospital Fmina S/A - Hospital Cristo Redentor S/A

Esplanada dos Ministrios Bl. G CEP: 70.058-900 Braslia/DF - Brasil Telefone: (61) 3315-2425

Ministrio da Sade

Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=378

O DRAC est estruturado administrativamente em quatro coordenaes formais: a Coordenao Geral de Controle de Servios e Sistemas (CGCSS), a Coordenao Geral de Regulao e Avaliao (CGRA), a Coordenao Geral dos Sistemas de Informao (CGSI) e a Coordenao Geral de Suporte Operacional dos Sistemas (CGSOS). Conta tambm com a Coordenao de Programao Assistencial (CPA), o Setor de Ressarcimento ao SuS das Operadoras de Planos de Sade e com uma Assessoria Tcnica (ASTEC), que, embora tenha equipe e desempenhe funes, no consta no organograma oficial. O DRAC foi o sucedneo do Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas (DECAS) da Secretaria de Assistncia Sade, pertencente estrutura administrativa anterior do Ministrio da Sade, na gesto 1999-2002, herdando as funes de:

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controle sobre as transferncias de recursos fundo a fundo aos gestores plenos estaduais e municipais para o custeio da Mdia e Alta Complexidade (MAC); pagamento direto aos prestadores privados, segundo os tetos financeiros MAC dos estados no plenos; pagamento da produo dos hospitais universitrios; pagamento da modalidade co-financiamento aos estados de SP e PE; pagamentos dos procedimentos realizados com recursos centralizados no Fundo de Aes Estratgicas e Compensao - FAEC (estratgicos, terapia renal substitutiva, alta complexidade, campanhas de cirurgias eletivas, etc.); pagamentos dos incentivos (Integrasus, IAPI, CAPs); e pagamentos da produo por determinao de processos judiciais; desenvolvimento das diretrizes e coordenao da implantao das atividades de Controle e Avaliao sobre a produo dos servios de sade, nos estados e municpios; gerncia do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade e Profissionais (CNES); gerncia operacional do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e das respectivas tabelas de procedimentos; aperfeioamento do controle e avaliao da execuo das aes de sade, por meio dos SIA e SIH; suporte operacional em informao e informtica, subsidiando processos de direo, coordenao e avaliao do DRAC; Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH e a Pesquisa de Satisfao e Prmio de Qualidade Hospitalar; desenvolvimento e gerncia da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade; encaminhamento de processos de ressarcimento da sade suplementar junto ao SuS. O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas, na nova reorganizao do Ministrio da Sade, no ficou com todas as funes do extinto DECAS. A elaborao e controle da execuo dos contratos de gesto e a habilitao dos servios de alta complexidade ficaram com o Departamento de Ateno Especializada da nova Secretaria da Ateno, j o Sistema de Envio de Cartas aos usurios e o Servio de Atendimento de Demandas Espontneas foram para a recm criada Secretaria de Gesto Participativa. Por outro lado, o DRAC recebeu novas funes como: a coordenao das aes e instrumentos de Programao Pactuada e Integrada (PPI) nos estados, municpios e no Distrito Federal;

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A Poltica de Regulao do Brasil

a regularizao e organizao dos contratos de prestadores no SuS e o desenvolvimento das diretrizes de regulao do acesso (centrais de internao, consultas e exames), com seu instrumento informatizado, representado pelo projeto SISREG, que, no Governo 1999-2002, estavam com o Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia (departamento extinto e que fazia parte da Secretaria da Assistncia Sade). O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas consumiu grande parte dos seus esforos, no ano de 2003, mantendo e viabilizando financeiramente o desenvolvimento das aes e servios de sade na ateno ambulatorial e hospitalar do SUS, por meio da conduo e controle sobre as transferncias de recursos aos estados e municpios em Gesto Plena, assim como pelo pagamento direto por produo aos prestadores. Ao mesmo tempo, teve que reorganizar outras tarefas herdadas do DECAS e ainda se inteirar das novas incumbncias e conduzi-las. Assim, a Coordenao Geral de Controle de Servios e Sistemas (CGCSS) deu seguimento sua rotina de controle das transferncias de recursos, fazendo a mediao entre o processamento da produo pelo Departamento de Informao e Informtica do SuS (Datasus) e o Fundo Nacional de Sade, por meio da elaborao dos empenhos para pagamentos. A Coordenao Geral dos Sistemas de Informao (CGSI) deu seguimento gerncia dos Sistemas de Informao Ambulatorial (SIA) e do Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e de suas respectivas tabelas de procedimentos, alm de assumir a gerncia do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES). Coordenao Geral de Regulao e Avaliao (CGRA) coube a tarefa de articular as diversas iniciativas de regulao do acesso da gesto anterior, como a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC) e o projeto de centrais de regulao, a ser operacionalizado pelo sistema informatizado SISREG. Tambm passou a responder pelas diretrizes da contratao de prestadores privados de servios de sade por parte dos gestores do SuS, alm da reformulao das aes de avaliao, por meio da reformulao do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH) e seu variante PNASH Psiquiatria. A informal Coordenao de Programao Assistencial (CPA) ficou responsvel por viabilizar o processo da Programao Pactuada e Integrada (PPI) em todos os estados e o Distrito Federal e, ao mesmo tempo, elaborar uma nova proposta de PPI. Foi com este conjunto de tarefas que a direo do recm-criado Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas iniciou a sua misso na gesto 2003-2006 do Ministrio da Sade, em especial na reformulao de uma poltica de regulao, controle e avaliao.

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A inscrio do tema regulao pode ser encontrada na constituio do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Pela primeira vez, o termo regulao, articulado ao clssico controle e avaliao, aparece na denominao de um departamento do Ministrio da Sade, cujos antecessores foram o Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria (DCAA - 1993 a 2000) e o Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas (DECAS - 2000 a 2003). O DCAA representou a poca de constituio do Sistema Nacional de Auditoria SNA, quando se buscava a articulao das funes de controle e avaliao com as de auditoria. J o DECAS representou a separao destas funes, ficando com as funes de controle e avaliao, enquanto o Departamento Nacional de Auditoria (Denasus) passava a responder pelas de auditoria. Nos tempos do DCAA, o termo regulao no era usado para as estratgias de controle da oferta de servios e de acesso dos usurios assistncia, mesmo que, desde a Norma Operacional Bsica - SuS 01/93, j se recomendasse a montagem de centrais de controle de leitos e consultas. O termo regulao, como regulao do acesso assistncia, ganha maior divulgao a partir da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 01/2002), quando o conceito de regulao assistencial passa a se disseminar no mbito do SuS. No Ministrio da Sade, na gesto 1999-2002, o Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia, principal responsvel pela implantao da NOAS, tambm respondeu pelas estratgias de regulao assistencial, buscando implantar o projeto SISREG. J o Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas (DECAS) foi o responsvel por outra estratgia de regulao do acesso: a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade. neste contexto, com as heranas dos conceitos, prticas e finalidades do controle, avaliao, auditoria e regulao, desde a constituio do SUS, e com especial destaque para a formulao do conceito de regulao assistencial advindo da NOAS, que o Departamento de Regulao Avaliao e Controle de Sistemas, no perodo de 2003 a 2006, foi chamado para definir o seu papel e as suas diretrizes de ao, ou seja, para formular a Poltica Nacional de Regulao, que deve orientar, no s o gestor federal, mas o conjunto dos gestores estaduais e municipais de sade.

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2. REGULAO, COnTROLE, AVALIAO E AUDITORIA

2.1 Conceitos gerais

Do Dicionrio Aurlio (1999) pode-se extrair os seguintes significados: tos, ou sobre produtos, etc., para que tais atividades, ou produtos, no se desviem das normas preestabelecidas.

Controle: fiscalizao exercida sobre as atividades de pessoas, rgos, departamen-

Avaliar: determinar a valia ou o valor, o preo, o merecimento; ajuizar, calcular, estimar. Auditoria: exame analtico e pericial que segue o desenvolvimento das operaes. Assim, o controle pode ser tomado como a superviso contnua que se faz para verificar se o processo de execuo de uma ao est em conformidade com o que foi regulamentado, para conferir se algo est sendo cumprido conforme um parmetro prximo de um limite pr-fixado, se esto ou no ocorrendo extrapolaes. O controle pode se dar de forma antecipada, concomitantemente ou subseqentemente ao processo de execuo das atividades. A avaliao um conjunto de aes que permitem emitir um juzo de valor sobre algo que est acontecendo (sendo observado), a partir de um parmetro (timo, desejvel, preceito legal, etc.). Avaliar consiste em atribuir um valor ao encontrado a partir do esperado, uma medida de aprovao ou de desaprovao. Assim, a avaliao pode se constituir em uma ferramenta para se fazer fiscalizao, controle, auditoria, planejamento e replanejamento, para se melhorar desempenhos e qualidades, etc. A auditoria um conjunto de tcnicas que visam avaliar processos e resultados e a aplicao de recursos financeiros, mediante o confrontamento entre uma situao encontrada com determinados critrios tcnicos, operacionais ou legais. uma importante tcnica de exame especializado de controle, na busca da melhor alocao de recursos, visando evitar ou corrigir desperdcios, irregularidades, negligncias e omisses. A finalidade da auditoria comprovar a legalidade e a legitimidade dos atos e fatos e avaliar

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os resultados alcanados quanto aos aspectos de eficincia, eficcia e efetividade da gerncia ou gesto oramentria, financeira, patrimonial, operacional, contbil e finalstica de unidades ou sistemas (BRASIL, 2001 a). A regulao, tambm segundo o Aurlio (1999), tem como significados: sujeitar s regras, dirigir, regrar, encaminhar conforme a lei, esclarecer e facilitar por meio de disposies, regulamentar, estabelecer regras para, regularizar, estabelecer ordem ou parcimnia em, acertar, ajustar, conter, moderar, reprimir, conformar, aferir, confrontar, comparar, dentre outros. A partir destes significados, pode-se tomar regulao como um conjunto de atos que: - facilitam por meio de disposies; - dirigem, sujeitam s regras; - estabelecem regras para, regram, regulamentam; - estabelecem ordem ou parcimnia em; - ajustam, contm, moderam, reprimem; - aferem, confrontam, comparam. Enfim, um conceito ampliado de regulao pode ser o de um conjunto de aes meio que dirigem, ajustam, facilitam ou limitam determinados processos. De forma genrica, regulao abarcaria tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas, instrues, etc.) as prprias regulamentaes, quanto as aes e tcnicas que asseguram o cumprimento destas, como: fiscalizao, controle, avaliao, auditoria, sanes e premiaes.

2.2 Regulao como ao social


o cumprimento destas.

A regulao, enquanto ao social, pode ser conceituada como um conjunto de aes

mediatas, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos sociais, que facilitam ou limitam os rumos da produo de bens e servios em determinado setor da economia, compreendendo tanto o ato de regulamentar, as regulamentaes, quanto as aes que asseguram A regulao da produo de bens e servios comporta a regulao da produo de bens materiais (agropecuria, minerao, indstria) e tambm da produo de servios como: comrcio, transportes, publicidade, computao, telecomunicaes, educao,

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sade, assistncia social, recreao, setor financeiro e de seguros e administrao pblica, tomados enquanto setor tercirio da economia (SANDRONI, 1985). Assim compreendida, tm-se como sujeitos da regulao: o Estado, sujeitos coletivos da sociedade civil, organizaes no governamentais, segmentos do capital, corporaes de profissionais, etc. A regulao no funo apenas do Estado, mas ocorre tambm na sociedade civil e no mercado por meio da concorrncia ou do monoplio. As regulamentaes e as aes que buscam o cumprimento destas seriam conformadas segundo os rumos hegemnicos da produo social. Ter como referncia o modo como se d a globalidade da produo, em uma sociedade especfica, significa remeter o conceito da regulao a contextos histrico-sociais concretos, livrando-o de uma conceituao que se pretenda neutra e abstrata. Os rumos hegemnicos da globalidade da produo, nas sociedades capitalistas, tm se baseado na propriedade privada dos meios de produo e na acumulao de capital via mercado, as quais conformam a distribuio dos frutos desta produo, assim como todas as relaes sociais. A experincia histrica de cada nao que tem tornado relativos estes rumos, segundo o papel do Estado, a potncia da classe capitalista ou fraes desta em manter seus interesses, o protagonizar da classe trabalhadora na luta por seus direitos e os patamares atingidos de conquistas democrticas, universais e de justia social. Assim sendo, pode-se dizer que a regulao em geral, e da sade em particular, tambm tem os seus condicionantes nas finalidades e no modo particular de como se d a produo capitalista em uma nao. No Brasil, a regulao deve ser compreendida segundo as caractersticas prprias do desenvolvimento de um capitalismo tardio, imerso no fluxo do mercado mundial em expanso, marcado pela presena de um Estado protagonista e empreendedor e atravessado por interesses privados e, ao mesmo tempo, de soberania limitada. So estes os marcos que podem balizar uma anlise da regulao no Setor Sade no Brasil, suas caractersticas, limites e transformaes, assim como subsidiar o desenho de novos caminhos para a regulao do Estado sobre o Setor Sade, em consonncia com uma poltica de sade que viabilize o SuS e a sade como direito de cidadania.

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2.3 Regulao no Setor Sade

Partindo dos pressupostos da regulao enquanto ao social, no Setor Sade ela ser

considerada como aes de regulamentao, fiscalizao, controle, auditoria e avaliao de determinado sujeito social sobre a produo de bens e servios em sade. Esta regulao no Setor Sade tem o Estado como um dos seus sujeitos, alm de outros sujeitos sociais no estatais, como: segmentos capitalistas presentes no setor (planos e seguros de sade), corporaes profissionais, usurios organizados (conselhos de sade, por exemplo), dentre outros. A regulao no Setor Sade compreenderia tanto o ato de elaborar regulamentaes facilitadoras ou limitadoras de determinados rumos da produo de bens e servios de Sade, quanto as aes de fiscalizao, controle, avaliao e auditoria que assegurem o cumprimento daquelas regulamentaes, isto , uma srie de aes meio que buscam viabilizar e/ou restringir a produo em sade propriamente dita. Regular no se resume ao ato de regulamentar, mas tambm inclui uma gama de aes que verificam se a produo em sade se d conforme as regras estabelecidas. Regulao, da forma como aqui est sendo conceituada, no se confunde com o ato de executar as regras. Produzir bens e aes de sade conforme as regras funo dos produtores do Setor Sade. Em geral, elaborar as regras e realizar uma srie de aes meio (fiscalizao, controle, avaliao) que devem fazer a vigilncia do cumprimento destas regras papel de um outro sujeito social (do regulador) e no do produtor de bens e servios de sade (exceto no caso da auto-regulao). A regulao no Setor Sade tem como objeto geral a produo de todas as aes de sade e, em decorrncia disto, tem como principais objetos: os estabelecimentos (envolvendo estrutura fsica, equipamentos, profissionais, habilitao a graus de complexidade, etc.); as relaes contratuais; o exerccio das profisses de sade; a oferta e a demanda por servios; os protocolos assistenciais; os fluxos de atendimento; a produo, a venda, a incorporao e o uso de insumos, medicamentos e de outras tecnologias; condies de trabalho e ambientes relativos ao Setor Sade; alm do controle e da avaliao dos custos e gastos em sade. A regulao no Setor Sade, enquanto um conjunto de aes de diversos sujeitos sobre outros tantos sujeitos sociais, uma ao social complexa, de distintas qualidades que esto, invariavelmente, atravessadas por mltiplos interesses e finalidades.

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O cenrio atual mostra uma transio de uma determinada regulao do Estado sobre o complexo mdico-industrial e sobre as corporaes de profissionais, para um cenrio onde entram outros atores reguladores (os seguros e os planos de sade). Este novo cenrio pode gerar outras possibilidades de regulao estatal. Portanto, o maior desafio compreender a multiplicidade de cenrios, sujeitos, aes e interesses, e de implementar estratgias baseadas em um marco de regulao centrado no usurio, isto , que priorize o usurio, garantindo-lhe os direitos constitucionais tratados no captulo da sade.

2.4 Regulao Estatal sobre o Setor Sade - reformulando conceitos para reformular prticas e finalidades
Buscar-se- agora delinear o que compreenderia a regulao estatal sobre o Setor Sade, seu conceito e suas aes. No se pretende seguir um caminho de conceituao abstrata e aistrica nem elevar tais conceitos a um patamar de verdades inquestionveis, mas sim trazer algumas reflexes crticas sobre o que se tem acumulado desde a implantao do SuS, procedendo a uma reviso segundo os objetivos declarados de uma poltica de sade que efetive os princpios e diretrizes do SuS. A idia iniciar uma reflexo que tome por base as noes de regulao expressas em leis, normas operacionais, portarias e outras instrues, assim como as prticas de regulao do Ministrio da Sade dentro da histria recente do SUS. Para esta reflexo, recorrer-se-, tambm, a experincias de implementao de polticas de regulao em gestes municipais, com destaque para a estruturao de servios de controle, avaliao e auditoria. O conceito e a compreenso do que seria a regulao estatal na sade no tm sido uniformes. O Ministrio da Sade, em anos recentes, vem disseminando um conceito de regulao que sinnimo da regulao do acesso dos usurios assistncia sade. Isto particularmente expresso na Portaria SAS n 423 / 2002 (BRASIL, 2002). Existem noes que tomam a regulao estatal apenas como o ato de regulamentar, de elaborar as regras. Para tal concepo, regulao no compreenderia as aes meio (fiscalizao, controle, avaliao, auditoria) que assegurassem o cumprimento destas regras. J outras noes tomam como centrais as aes meio, mantendo uma certa dicotomia entre o ato de elaborar as regras e as aes que fazem a vigilncia de seu cumprimento.

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Uma das concepes ampliadas de regulao estatal no Setor Sade, alm da fiscalizao e do controle, incorpora tambm, como de sua competncia, a conduo poltica, a anlise da situao, o planejamento e a comunicao, confundindo-se, assim com o conceito de gesto. A regulao estatal sobre o Setor Sade ser aqui entendida como aquela em que o Estado atua sobre os rumos da produo de bens e servios de sade, por meio das regulamentaes e das aes que asseguram o cumprimento destas. Portanto, a regulao estatal sempre ser exercida por uma esfera de governo (federal, estadual e municipal), constituindo-se em uma das funes da gesto de sistemas de sade. Tal assertiva pode ser embasada no artigo 197 da Constituio de 1988, ao afirmar que: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos temos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle... (BRASIL, 1988). Atuar sobre os rumos da produo de servios de sade no significa obrigatoriamente definir estes rumos, mas zelar para que determinados objetivos desta produo sejam alcanados. Definir quais so estes objetivos uma definio da Poltica de Sade, de competncia da gesto. A gesto contempla no mnimo a definio da Poltica de Sade e do correspondente projeto tecno-assistencial implementados por meio de planejamento, financiamento, oramento, programao, regulao, e da(s) modalidade(s) de ateno, alm do desenvolvimento de importantes funes em sade, como gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia, alm das funes administrativas e financeiras. O ato de regulamentar essas funes da gesto trazem para o campo das regras formalizadas os rumos da Poltica de Sade definida pelos gestores. , portanto, quando a gesto exerce diretamente a funo de regulao, dando os contedos da regulamentao geral do SuS. A regulao, enquanto uma funo da gesto, para fazer cumprir as regulamentaes orientadas pela Poltica de Sade, pode elaborar outras regras, outras regulamentaes secundrias. Portanto, ficam marcadas as diferenas de conceituao de regulao aqui expressas com aquela da NOAS 01/2002 e da Portaria n 423. No se pode confundir regulao com Regulao do Acesso dos usurios a servios de sade nem com o ato de regulamentar apenas e tampouco com gesto em sade. Deste ponto em diante, para efeitos de discernimento, adotar-se- o termo regulao para o conceito de regulao estatal sobre o Setor Sade, expresso acima, e, quando se

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referir ao de regulao do acesso assistncia, usar-se- esta mesma denominao - regulao do acesso assistncia, regulao do acesso ou regulao assistencial. A regulao do Estado sobre o Setor Sade no Brasil, desde o alvorecer do SuS, tem se dado em mltiplas frentes, caracterizando-se pela insuficincia da discusso terico-conceitual e pela fragmentao e desarticulao das prticas, seja dentro de uma esfera de governo, seja entre as esferas municipal, estadual e federal. Depara-se freqentemente com noes e prticas de controle e avaliao, auditoria e regulamentao, ora se referindo s aes de sade, ora sobre sistemas de sade. Como forma de enfrentamento de tais questes, buscar-se- aqui compreender a regulao do Estado sobre o Setor Sade em dois ramos: a Regulao sobre Sistemas de Sade e a Regulao da Ateno Sade. Tal proposta de conceituao no deve ser tomada como uma diviso rgida da regulao, mas como uma forma de caracterizar campos de atuao da regulao que tm distintos sujeitos, objetos, aes e finalidades, mas que se complementam, apresentando pontos comuns e aes que se sobrepem. A Regulao da Ateno Sade dirigida execuo das aes diretas de ateno Sade por parte dos prestadores, portanto deve ser considerada como uma das aes da Regulao sobre Sistemas. O que aqui est sendo denominado de Regulao sobre Sistemas de Sade vai ao encontro de outra iniciativa do Ministrio da Sade, que busca, desde maro de 2004, constituir uma ao governamental chamada de Monitoramento, Avaliao e Controle das Aes e dos recursos financeiros transferidos a estados, municpios e instituies no mbito do SUS. Pode-se dizer que seriam movimentos quase idnticos que buscam integrar os atos de regulamentar e de fazer a vigilncia sobre o cumprimento desta regulamentao, com algumas diferenas de termos e de operacionalizaes.

2.4.1 - Regulao sobre Sistemas de Sade


A Regulao sobre Sistemas de Sade tem como objeto os sistemas municipais, estaduais e nacional e, como sujeitos, o gestor federal e os gestores estaduais e municipais. Comporta aes de regulao do gestor da sade da esfera federal sobre estados e municpios; do gestor da esfera estadual sobre municpios e prestadores; e dos municpios sobre os prestadores, assim como a auto-regulao de cada uma dessas esferas. Tambm comporta a regulao do Estado sobre o setor privado de produo de bens e servios de sade no conveniados e nem contratados pelo SuS.

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As principais aes de Regulao sobre Sistemas de Sade so: Regulamentao Geral, isto , a elaborao de decretos, normas e portarias que dizem respeito s funes da gesto (planejamento, financiamento e formas de transferncia de recursos, descentralizao/regionalizao, programao, gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia) e as demais, exercidas diretamente pela gesto (auto-regulamentao e regulamentao de uma esfera de gesto sobre outra, segundo as leis do SuS). Controle sobre sistemas e avaliao dos sistemas. Regulao da Ateno Sade, ou seja, as aes de controle assistencial, contratao, regulao do acesso assistncia e de avaliao da ateno sade. As aes de auditoria que comportam a auditoria sobre sistemas ou de gesto e a Auditoria sobre aes e servios de sade ou assistencial, atualmente no SUS, a cargo do Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Aes de integrao com outras instncias de controle pblico, como: Controle Interno, Tribunais de Contas, Ministrio Pblico e outros. Aes de controle social, ouvidoria, algumas de vigilncia sanitria (Anvisa) e a Regulao da Assistncia Suplementar Sade (a cargo da ANS). A Regulao sobre Sistemas de Sade deve ser entendida como a regulamentao e as aes de fiscalizao, controle e avaliao mais gerais sobre o funcionamento dos Sistemas de Sade (nacional, estadual e municipal). A reformulao dos conceitos de regulao pode ser representada pelo esquema abaixo:

Figura 02 - Tipos de Regulao


Regulao sobre Sistemas de Sade Regulao da Ateno Sade Regulao do Acesso Assistncia

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Assim, a regulao uma funo da gesto, a qual contempla uma atuao sobre os sistemas de sade, sobre a produo direta de aes de sade nos diversos nveis de complexidade (bsica, mdia e alta) ambulatorial/hospitalar e sobre o acesso dos usurios a assistncia nestes nveis. A Regulao sobre Sistemas de Sade, enquanto regulao ampliada, contm as aes de Regulao da Ateno Sade e estas, enquanto aes sobre a produo direta das aes de servios e, portanto, sobre prestadores de servios, contm as aes de Regulao do Acesso Assistncia.

2.4.1.1 - Controle sobre Sistemas


As aes de controle sobre sistemas compreenderiam as aes de monitoramento e fiscalizao da aplicao dos recursos financeiros no mbito do SUS, tais como: Transferncias financeiras fundo a fundo entre gestores para pagamento da Ateno de Mdia / Alta Complexidade e Assistncia Farmacutica (medicamentos excepcionais). Transferncias per capita para custeio da Ateno Bsica (PAB, PSF, PACS, etc.), da vigilncia epidemiolgica, da vigilncia sanitria, da assistncia farmacutica bsica. Pagamentos realizados com recursos centralizados, na esfera federal ou estadual, de procedimentos (estratgicos, TRS, QT/RT, OPM, campanhas de cirurgias eletivas) e de incentivos (Integrasus, IAPI, CAPs). Pagamentos de produo determinados por processos judiciais. Recursos transferidos fundo a fundo para programas especiais (AIDS, Sade Mental, Urgncia/Emergncia, etc.). Recursos transferidos por meio de convnios e contratos de metas. Recursos transferidos a unidades pblicas com oramento prprio. Recursos transferidos para investimentos. Tambm podem ser citadas, como aes de controle sobre sistemas, obedecendo-se a exigncias legais e deliberaes das instncias colegiadas de gesto, a fiscalizao do cumprimento de critrios para habilitaes nas condies de gesto, elaborao e execuo de plano de sade, normas e critrios de edificao e incorporao de tecnologias na sade; a elaborao dos relatrios de gesto; a operao dos Fundos de Sade; o funcionamento das instncias de controle social, pactos de indicadores e metas; a constituio 41

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dos servios de regulao das respectivas esferas de gesto; a realizao da Programao Pactuada e Integrada; os termos de compromissos entre entes pblicos, dentre outras.

2.4.1.2 - Avaliao dos Sistemas de Sade


As definies, os conceitos e as categorias analticas usadas para definir ou analisar os sistemas de sade variam segundo valores, princpios e concepes existentes sobre o que sade e qual o papel do Estado em relao sade da populao que vive em seu territrio. Portanto, para se definir e avaliar os sistemas de sade, parte-se, aqui, do que est legislado para o Sistema nico de Sade, no qual a sade conceituada como resultante das condies sociais e histricas de vida; tomada como direito de cidadania, devendo o Estado garanti-la por meio da implementao de polticas pblicas. Assim, sistema de sade no ser entendido apenas como uma rede prestadora de servios, mas como uma complexa e organizada resposta social e poltica s necessidades, demandas e direitos em sade, em determinada sociedade e poca, pressupondo a prestao de servios individuais e coletivos, assim como a participao em aes intersetoriais que visem melhorar a sade da populao. Nesta concepo, sistemas de sade correspondem a complexas estruturas sociais compostas por distintos elementos que se inter-relacionam para produzir alguma resposta em sade. Estes elementos so as unidades, setores programticos, redes ou subsistemas que funcionam a partir de uma gama de processos de trabalho operados por trabalhadores e profissionais de sade que, munidos de insumos, instrumentos, tecnologias e saberes, produzem aes e servios de sade. Os sistemas de sade no so estruturas que funcionam automaticamente, desprovidas de sentido, mas funcionam a partir de finalidades que dizem a quantidade e a qualidade das respostas a serem dadas, de como sero financiadas, de como ser organizada a produo e a distribuio das aes e dos servios de sade, enfim, dos graus de como, de fato, a sade ser tomada como um bem inalienvel de indivduos, do coletivo e como um direito de cidadania. Dizer das finalidades dos Sistemas de Sade dizer da dimenso poltica enquanto diretriz e projeto de determinados grupos sociais que vo conformar o modelo ou os modelos de ateno sade daquele Sistema de Sade em um determinado perodo. Em outras palavras, os modelos de ateno sade so os modos histricos de organizao da produo dos servios de sade de um determinado sistema de sade, em geral, em um determinado perodo de governo, com a respectiva gesto em sade.

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Assim, embora se possa tomar os sistemas de sade como estruturas mais perenes e, no caso do SUS, como componentes do Estado, ao conter as finalidades variveis segundo as polticas, os sistemas de sade comportam tambm uma parte mutvel, segundo os governos, as suas gestes em sade e os respectivos modelos de ateno sade propostos. Sabendo que avaliao um conjunto de aes que permitem emitir um juzo de valor sobre algo que est acontecendo (sendo observado) a partir de um paradigma, avaliar os sistemas de sade consiste, ento, em atribuir um valor ao sistema encontrado, em uma comparao com o esperado (preceito legal, timo, padro, meta, etc.), consistindo, assim, em uma medida de aprovao ou desaprovao daquele Sistema de Sade em relao a um outro (ideal ou real) ou a ele mesmo no tempo. Partindo das consideraes acima, minimamente pode-se discriminar como aspectos fundamentais para se avaliar os sistemas de sade no mbito do SuS:

Quanto ao que avaliar:


a abrangncia do Sistema, se nacional, estadual ou municipal, e a respectiva esfera de governo e as gestes em sade (um governo pode ter mais de uma gesto), considerando que tais esferas so interdependentes, onde a avaliao de uma esfera, embora tenha especificidades, tambm est condicionada pelo desempenho das outra duas. a pertinncia das aes de sade que foram priorizadas nos planos de sade, de acordo com os determinantes e as condies de sade da populao (perfil de natalidade, bem estar, morbidade e mortalidade) em diferentes regies geogrficas e grupos sociais. o modelo (ou modelos) de ateno sade, ou seja, os modos de organizao do Sistema de Sade, avaliando: - caractersticas da gesto/gerncia, do financiamento, da cobertura, do acesso, da integralidade, da hierarquizao, da regionalizao, da intersetorialidade, do controle social; - como estas funes se objetivam nas reas de ateno (rede bsica, especializada ambulatorial e hospitalar) e de vigilncia (epidemiolgica, controle de zoonoses, sanitria); - como so auxiliadas pelas aes meio de: regulao, controle, avaliao e auditoria; gesto do trabalho e educao em sade; informao e informtica; administrativa e financeira; planejamento, oramento e programao; dentre outras.

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Quanto ao porqu de se avaliar:


para verificar os graus de efetivao da sade como direito de todos e os graus de implementao dos princpios e diretrizes do SuS da universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistncia; descentralizao e comando nico; regionalizao e hierarquizao; intersetorialidade; cooperao e eficincia dos gestores; eficcia dos servios; participao da comunidade. Todos modulados pela eqidade que busca superar as diferenas evitveis e injustas, isto , busca a igualdade na ateno com justia social; para fazer da avaliao uma prtica permanente de gesto das esferas federal, estaduais e municipais, quando os resultados da avaliao comporiam o quadro de elementos necessrios tomada de decises rotineiras, a reorientao ou a reformulao das aes (regulao, ateno e outras da gesto), assim como se tornariam importantes subsdios para a elaborao e a implementao dos planos de sade; para possibilitar que os resultados do processo avaliativo tornem-se um dos elementos norteadores de financiamento (custeio e investimentos), possibilitando no s o estmulo s melhores performances (de sistemas, estabelecimentos e equipes), mas tambm para indicar aqueles de performance inferior que se tornariam objetos de aes indutivas que os permitiriam galgar graus de desempenho.

Quanto ao como avaliar:


utilizando, de maneira inovadora e articulada (incluindo o mapeamento geogrfico ou o geo-processamento), as bases de dados demogrficos, scio-econmicos, cadastrais (de estabelecimentos, profissionais e usurios), epidemiolgicos, oramentrios, de transferncias financeiras e de produo dos servios de sade; utilizando dados de pesquisas peridicas (quali-quantitativas) ou da observao direta, como forma de obteno de informaes no disponveis rotineiramente (satisfao dos usurios, aceitabilidade, padres de conformidade dos estabelecimentos, etc.); discriminando e ao mesmo tempo integrando os diversos focos sobre o objeto da avaliao, contemplando sistemas, estabelecimentos, aes de sade (vigilncia, ateno, assistncia farmacutica), processos de trabalho (como o da gesto, o da gerncia, o epidemiolgico e o clnico), satisfao dos usurios e impacto dos servios sobre a sade da populao;

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utilizando indicadores que avaliem a estrutura (estabelecimentos, equipamentos, insumos e medicamentos, quantitativos, cargas horrias e categorias dos profissionais, recursos financeiros, etc.), os processos (autorizao de procedimentos e regulao do acesso, produo de procedimentos da ateno bsica e da ateno especializada ambulatorial e hospitalar, referncias e contra-referncias, auditorias, etc.) e os resultados (taxas de incidncia e prevalncia de doenas, taxas de mortalidade, por idade e por doenas, satisfao dos usurios, etc.); utilizando indicadores compostos de desenvolvimento, como: o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) e Esperana de Vida Sem Incapacidade, para avaliar as condies de vida e indiretamente os resultados dos Sistemas de Sade; utilizando indicadores que meam os graus de acesso, eficincia, eficcia, efetividade, aceitabilidade, continuidade, adequao das aes e servios de sade.

2.4.1.3 - Relao da Regulao sobre Sistemas com o oramento e controle pblicos


As aes de Controle e Avaliao da aplicao dos recursos financeiros pelos sistemas de sade, as quais podem acontecer pontualmente e/ou de forma regular, devem subsidiar e compor as aes de Controle da Execuo Oramentria. Da a articulao necessria da Regulao sobre Sistemas, como o Plano Plurianual e o Oramento Anual. Conseqentemente, o desenvolvimento da Regulao sobre sistemas deve interagir com outras instncias de controle pblico das esferas de governo, como: as Secretarias de Controle Interno, os Tribunais de Contas e o Ministrio Pblico, que tambm tm como objeto o Controle da Execuo Oramentria Estatal.

2.4.1.4 - Regulao da Ateno Sade


A Regulao da Ateno Sade tem como objeto a produo das aes diretas e finais de Ateno Sade, estando, portanto, dirigida aos prestadores de servios de sade, pblicos e privados. Os principais sujeitos desta regulao so os gestores municipais e, de forma suplementar, os gestores estaduais e o gestor federal. Podemos listar como tpicas da Regulao da Ateno Sade as aes de contratao, de controle assistencial, de regulao do acesso assistncia, de avaliao da ateno sade e de auditoria assistencial. A maioria dessas aes pode ser ordenada por meio de portarias, normas e instrues, constituindo-se assim no arcabouo normativo da Regulao da Ateno Sade. 45

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O recorte da regulao estatal sobre Sistemas, aqui denominado Regulao da Ateno Sade, o que mais se aproxima do que a Portaria SAS n 423 nomeia de Controle, Regulao e Avaliao, ou seja, a regulao da assistncia na mdia e alta complexidade. A diferena seria que a Regulao da Ateno Sade deve compreender tambm a regulao da ateno bsica e as aes de auditoria assistencial, alm da proposio da efetiva integrao com outras aes de regulao sobre sistemas. Segue uma caracterizao mnima das aes de Contratao, de Controle Assistencial, de Regulao do Acesso Assistncia e de Avaliao da Ateno Sade.

Contratao
A contratao consiste no ato de formalizar as relaes pactuadas entre gestores e prestadores de servio de sade, estabelecendo obrigaes recprocas. No geral, cabe aos prestadores pblicos e privados a produo de servios de sade, cujo custeio feito com recursos pblicos, caracterizando assim, a oferta pblica de servios de sade. A contratao de servios de sade est prevista na Constituio Federal de 1988, no pargrafo nico do art. 199 que diz: As instituies privadas podero participar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos (BRASIL, 1988); Prevista tambm na Lei Orgnica da Sade Lei n 8080 de 1990: Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade (SuS) poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada. Pargrafo nico. A participao complementar dos servios privados ser formalizada mediante contrato ou convnio, observadas, a respeito, as normas de direito pblico. A relao com prestadores privados de servios de sade tem se formalizado por meio de contrato ou convnio podendo variar de acordo com o objeto a ser contratado. As relaes entre gestores do SUS e os servios privados com fins lucrativos tm sido mediadas pelos contratos de servios baseados no pagamento de procedimentos por produo. Esta relao tem suas razes na histria da previdncia social brasileira,

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persistindo ainda no SUS, traos dos contratos do antigo INAMPS ou mesmo de situaes carentes de qualquer formalizao, apesar das exigncias legais. Os convnios e os contratos de gesto tem se destinado relao entre gestores do SUS e entidades pblicas, filantrpicas e sem fins lucrativos. As aes de contratao ainda carecem de uma reformulao dentro de uma nova poltica de Regulao da Ateno Sade, na qual se pode prever a articulao com aes de programao, regionalizao, controle, regulao do acesso e avaliao. A contratao deve ser tomada como instrumento necessrio para o controle e a qualificao da assistncia e dever ser o primeiro instrumento de regulao.

Aes de Controle Assistencial


Tomando como base a relao dos gestores com os prestadores de servios de sade, destaca-se como clssica a ao da Regulao da Ateno Sade, aquela de Controle Assistencial, que teria como atribuies: o cadastro de estabelecimentos, de profissionais e, mais recentemente, de usurios; a habilitao de prestadores para determinados servios e as correspondentes vistorias tcnicas; a programao oramentria por estabelecimento, visando assegurar recursos, de forma sistemtica, para a realizao de procedimentos hospitalares e ambulatoriais; a solicitao e a autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade; o monitoramento e a fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de superviso hospitalar e ambulatorial; o desenvolvimento de aes de superviso hospitalar e ambulatorial, contemplando a verificao da veracidade do problema de sade, a adequao do procedimento ao problema de sade, a necessidade da realizao de procedimentos complementares, a verificao da realizao dos procedimentos, a compatibilidade entre o autorizado e o realizado, a coibio de fraudes quantitativas, qualitativas e de cobranas indevidas e a validao final dos procedimentos executados pelos prestadores; o monitoramento e a reviso das faturas prvias relativas aos atendimentos, apresentadas por cada prestador;

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o cruzamento de informaes do atendimento com informaes de usurios, profissionais, estabelecimentos, programao por unidade e tabelas de procedimentos visando realizao do processamento da produo de um determinado perodo; o preparo e a juno das informaes necessrias que viabilizam o pagamento dos servios produzidos. Estas seriam as aes de controle mais diretamente ligadas assistncia, nas quais os prestadores, pblicos e privados, so os principais objetos da ao de monitoramento e fiscalizao. Uma reestruturao das aes de controle pode ser desenhada para ganhos de eficincia no uso dos recursos de custeio, para facilitar a ateno especializada de mdia e alta complexidade, de modo a viabilizar o cuidado integral, alm de se prestar para uma integrao com as aes de regulao do acesso dos usurios aos servios, para a correo de desvios e o ganho de qualidade dos servios, entre outros.

Regulao do Acesso Assistncia


Como j foi dito, em anos recentes, no mbito do SuS, tem sido discutido e proposto o desenvolvimento de aes de regulao do acesso dos usurios assistncia sade, ou regulao assistencial, freqentemente nomeada apenas de regulao, trazendo uma certa confuso conceitual, no se fazendo uma discriminao dos vrios focos da regulao, como aqui se fez. A regulao do acesso tambm tem sido freqentemente tomada como a implantao de centrais de internao/consultas e exames, gerando a impresso de que estas ferramentas das tecnologias da informao podem, por si, substituir as aes polticas e de comando inerentes gesto. A regulao do acesso assistncia mais do que a implantao de computadores, infovias, entre outros, ou de normas e protocolos, pois abarca tambm relaes de gestores com prestadores, de gestores e prestadores com gerentes de unidades de sade, de gerentes com profissionais e, o mais importante, de usurios e as suas distintas demandas/necessidades com todos. Portanto, como em qualquer trabalho em sade, a regulao do acesso implica relaes polticas, tcnicas e de cuidado, consistindo assim em um conjunto de tecnologias (relacionais, saberes, instrumentos, etc.) e aes que intermedeiam a demanda dos usurios por servios de sade e o acesso a estes. Estas intermediaes podem se configurar de maneiras diversas, a depender dos objetivos postos pela Poltica de Regulao da Ateno Sade.

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Assim, a Regulao do Acesso Assistncia pode promover a adequao da demanda oferta disponvel, buscar a reduo de custos independentemente das necessidades dos usurios, privilegiar o acesso a alguns servios e dificultar a outros, segundo os interesses de determinados gestores, prestadores ou corporaes de especialistas. Por outro lado, a regulao do acesso assistncia, se inscrita nas diretrizes do SUS de universalidade, integralidade e eqidade da ateno, consiste em uma organizao de estruturas, tecnologias e aes dirigidas aos prestadores (pblicos ou privados), gerentes e profissionais, de modo a viabilizar o acesso do usurio aos servios de sade e de forma a adequar complexidade de seu problema os nveis tecnolgicos exigidos para uma resposta humana, oportuna, ordenada, eficiente e eficaz. Assim, esta regulao assistencial deve subsidiar o redimensionamento da oferta (diminuio ou expanso), contribuir para otimizar a utilizao de recursos, no em uma lgica meramente financeira, mas de maneira a buscar a qualidade da ao, a resposta adequada aos problemas clnicos e a satisfao do usurio. Constituem-se aes da Regulao do Acesso Assistncia ou Regulao Assistencial: a regulao mdica da ateno pr-hospitalar e hospitalar s urgncias; o controle dos leitos disponveis e da agenda de consultas especializadas e de SADTs; a padronizao das solicitaes de internaes, consultas, exames e terapias especializadas, por meio dos protocolos assistenciais; o estabelecimento de referncia entre unidades, segundo fluxos e protocolos padronizados; a organizao de fluxos de referncia especializada intermunicipal; o controle e o monitoramento da utilizao mais adequada dos nveis de complexidade. Uma estratgia para viabilizar a Regulao do Acesso Assistncia a constituio de complexos reguladores, que consistem na articulao e na integrao de Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, Centrais de Internao, Centrais de Consultas e SADTs, Transporte Sanitrio ou de pacientes com necessidades especiais e no urgentes, Protocolos Assistenciais com outras aes da Regulao da Ateno Sade como contratao, controle assistencial e avaliao, assim como com outras funes da gesto como programao e regionalizao. Regulao do Acesso Assistncia que viabilize o cuidado integral de forma gil e oportuna, que disponibilize as alternativas assistenciais e que responda s necessidades individuais e sociais, tem de estar pautada pelo interesse pblico.

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Avaliao da Ateno Sade


A Avaliao da Ateno Sade consiste no conjunto de operaes que permitem emitir um juzo de valor sobre as aes finais da ateno sade nos diversos nveis de complexidade, de maneira a medir os graus de resolubilidade, qualidade, humanizao, satisfao do usurio, entre outros. Avaliar as aes da ateno sade implica medir os seus resultados e, invariavelmente, considerar os processos que as produziram, demandando, assim, a avaliao de equipes, de condies e processos de trabalhos, de estrutura dos estabelecimentos de sade. Avaliar o processo de produo das aes implica medir a eficincia desta produo e, portanto, demanda medir custos e gastos. Avaliar as aes da ateno sade consiste em comparar o realizado com o esperado e este, fixado pelos parmetros de timo, pelos objetivos e metas determinados. O resultado encontrado, portanto, deve subsidiar a reformulao das aes de Controle e auditoria assistencial, de regulao do acesso, de contratao com os prestadores, as sanes ou premiaes, alm de subsidiar propostas de intervenes para a melhoria da qualidade e da resolubilidade das aes. Avaliar as aes realizadas por equipes em determinados estabelecimentos nos remete avaliao do conjunto das unidades e, portanto, do sistema de sade. Isto pe a Avaliao da Ateno Sade no conjunto das aes de avaliao que devem ser realizadas sobre os Sistemas de Sade.

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3. POLTICA nACIOnAL DE REGULAO


o 3.1 A Regulao do Estado sobre noSetor Sade no Brasil breve anlise da Poltica de Regulao dominante SUS
Desenhar uma nova Poltica de Regulao pressupe uma determinada compreenso sobre este objeto Regulao no Setor Sade , assim como uma anlise da Poltica de Regulao existente. Essa a tentativa desta abordagem, que agora esboar uma breve anlise da Poltica de Regulao estatal sobre o Setor Sade e que tem sido construda na histria recente do SuS para propor novos rumos. Fazer a crtica e propor alteraes implica uma tomada de posio poltica e a assuno de determinada concepo. O debate, aqui proposto, no foge dessa questo, mas declara um alinhamento com a formulao de polticas de sade que sejam realmente pblicas, de e para todos, em uma formatao dada pelas polticas sociais universalistas de seguridade social que efetivam direitos sociais e de cidadania. A j citada Portaria n 423, ao buscar [...] o detalhamento das atribuies bsicas inerentes a cada nvel do Governo no controle, regulao e avaliao da Assistncia Sade no SUS (BRASIL, 2002), traz no s essa especificao das competncias de cada esfera de gesto do SUS e a conceituao da Regulao do Acesso Assistncia, mas tambm deixa transparecer a Poltica de Regulao da Ateno Sade do Governo Federal de 1998 a 2002, ou seja, mostra como se pensava em fiscalizar, controlar e avaliar a execuo das aes de sade pelos prestadores, em especial nos nveis de mdia e alta complexidade da ateno. A aproximao histrica aos conceitos, s prticas e s finalidades do controle, avaliao, auditoria e regulao no SUS; a anlise da NOAS n 01/2002 e das portarias SAS n 423 e n 729 de 2002, que podem ser tomadas como o pice de formulao de uma Poltica de Regulao da Assistncia Sade de mdia e de alta complexidade, da ltima gesto da sade na esfera federal; somadas prtica de regulao em geral do Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas, do SNA, do Denasus, da Anvisa e da ANS e prtica de regulao implantada pela maioria dos gestores plenos estaduais e municipais deste Pas, permitem afirmar que se desenvolveu, como resultante, uma Poltica de Regulao atravessada pelos interesses do setor privado produtor de servios de sade. 51

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de amplo conhecimento e objeto de anlise de diversos autores a constituio, no Brasil, do segmento liberal privatista no Setor Sade. Composto pelos produtores privados, lucrativos e filantrpicos, contou com significativo financiamento estatal para investimentos estruturais e para custeio da assistncia. Seu modelo caracteriza-se pela ateno individual, hospitalar e ambulatorial especializada, centrada no trabalho mdico curativo-reparador, tendente incorporao crescente de prticas mais complexas e caras e de aparatos tecnolgicos. Sua produo, baseada em procedimentos, destinouse parcela pagante da populao (desembolso direto) e aos cobertos pela previdncia brasileira (IAPAS, INPS, INAMPS). A partir dos anos 90, girou a venda de sua produo ao segmento da Sade Suplementar (seguros e planos de sade) e ao SuS. Como um dos principais responsveis pela produo de servios de sade no pas, em especial os de mdia e os de alta complexidade, de fcil constatao a influncia desse segmento no s nos rumos da produo de servios de sade no Brasil, como na Poltica de Regulao sobre esse setor de servios, uma vez que seus interesses estavam e esto diretamente envolvidos. Devido ao peso dos produtores privados de servios de sade na formatao das polticas de sade e, conseqentemente, nas polticas de regulao desenvolvidas na histria recente do SUS, que aqui se afirma que houve o desenvolvimento, como resultante, de uma Poltica de Regulao Privatista. Dizer que uma resultante no significa dizer que nica, que est clara e formalmente expressa, mas que o vetor resultante das foras dos diversos sujeitos sociais presentes no SuS e que, portanto, tem imprimido o caminho principal da regulao do Estado sobre o Setor Sade. Esta resultante expressa a tendncia nacional e no suprime a existncia de experincias de gestores estaduais e municipais, que moldaram polticas de regulao sobre outros pressupostos e rumos. Essa Poltica de Regulao Privatista pode ser caracterizada por seus objetivos e pelos mtodos e meios pelos quais se buscou sua implantao. Seus principais objetivos foram a recentralizao de parte dos recursos e de comando e uma certa liberao de prestadores privados e pblicos para a produo de servios de sade. Embora paream contraditrios, esses objetivos se complementam. A recentralizao de recursos permitiu ao gestor federal custear uma srie de procedimentos executados pelos prestadores sem passar pelas gestes municipais e estaduais. Como a maioria desses procedimentos de alta complexidade, ao mesmo tempo em que pode ter ampliado o acesso a eles, a sua execuo, sem as adequadas aes de regulao do acesso e de controle, pode ter respondido aos interesses de determinados prestadores e sua

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capacidade de oferta. O intento controlador, exemplificado pelo desenho centralizado do Sistema de Informaes de Mdia e Alta Complexidade (SIMAC) que substituiria o SIA e o SIH , poderia permitir esfera federal responder a interesses especficos de determinados prestadores ou de corporaes de especialistas, como de fato aconteceu com o reajuste de grupos de procedimentos de alta complexidade. J a liberao de prestadores privados no pode ser vista como uma ao declarada, mas como a ausncia de implementao de aes efetivas de regulao pblica. Com a descentralizao de servios e com a assuno da condio de gestor pleno pelos estados e municpios, pode-se afirmar que nem a regulao dos tempos do INAMPS, representada pela contratao formal (contratos e convnios) e pelo primado do controle contbilfinanceiro (seus servios de controle e avaliao), foi preservada. Os novos gestores plenos, embora tivessem como obrigao estruturar seus servios de controle, avaliao e auditoria, no tinham experincia acumulada, nem contaram com uma efetiva capacitao. Nesses anos de construo do SuS, foi marcante a timidez do gestor federal em formular uma poltica nacional de macrorregulao voltada ao interesse pblico e em apoiar decisivamente sua implementao. Sobrou, para a maioria dos gestores, constituir frgeis servios de controle, avaliao e auditoria, e praticamente no executar as aes de contratao, controle assistencial, regulao do acesso, avaliao e auditoria. So raros os municpios plenos que contam com servios atuantes de autorizao, de superviso hospitalar e ambulatorial, e com centrais de internao, de consultas e de exames implantados. Para os estados, executar rotineiramente aes de controle assistencial sobre prestadores, nos municpios no-plenos, sem equipe e outras tecnologias, praticamente impossvel (a no ser de forma burocrtica e a distncia). So inmeros os prestadores privados vinculados ao SuS que, sem contratos ou com contratos precrios, ofertam, segundo suas convenincias, consultas, SADTs e internaes, sem qualquer ao de controle assistencial, muito menos de regulao do acesso; apenas apresentando ao final de cada ms a fatura para o pagamento. Tambm notria a ausncia de aes de regulao sobre os prestadores pblicos de servios de sade. Esse o cenrio que configuraria a produo liberada e, em muitos casos, de orientao mercantil e liberal dos prestadores de servios de sade do SuS. Outro conjunto de fatos que pode caracterizar a Poltica de Regulao Privatista foi a ausncia de discusso e de formulao de uma poltica mais global de regulao estatal sobre o setor sade que encampasse e articulasse as diversas instncias que executam aes de regulao, como o Departamento de Controle e Avaliao da Secretaria de Assistncia, o Fundo Nacional de Sade, o Departamento Nacional de Auditoria, a Co-

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ordenao de controle e avaliao oramentria da Subsecretaria de Planejamento e Oramento, entre outros departamentos, todos do Ministrio da Sade, alm da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e da Agncia Nacional de Sade Suplementar, tambm vinculadas ao Ministrio. O cenrio dominante foi o de autonomizao de cada uma dessas instncias e, portanto, da realizao de aes fragmentadas e desarticuladas, muitas vezes concorrentes, quando no contraditrias. A insuficincia de uma poltica para essa regulao ampliada, aqui denominada Regulao sobre os Sistemas, teve seu reflexo na Poltica de Regulao das esferas estaduais e municipais de governo. Tais fatos permitiram o descontrole das unidades pblicas e tornaram a regulao mais permevel aos interesses dos produtores privados de bens e servios de sade, facilitando a tendncia produo liberada. A Poltica de Regulao Privatista caracterizou-se tambm pelo mtodo normativo e pouco democrtico pelo qual buscou implantar a regulao. A busca em estruturar uma regulao, usando como recurso principal a regulamentao, esteve presente em quase todas as normas operacionais. A Portaria SAS n 423, que especificou as diretrizes da NOAS para a Poltica de Regulao da Assistncia Sade, se primou por uma srie de exigncias formais aos gestores plenos, exemplificada pela petio de elaborao de um Plano de Controle, Regulao e Avaliao. Mesmo que essa Portaria tenha passado por discusses na Comisso Intergestores Tripartite, no CONASS e no CONASEMS, sua reverberao e emulao para que o conjunto de gestores de fato se empenhasse na implantao das aes de regulao da assistncia sade, na mdia e na alta complexidade, foram fracas. Pode ter sido pelo fato de que as discusses no foram amplas a ponto de contar com a participao da maioria dos gestores e pela ausncia de estratgias concretas de apoio, estmulo e capacitao para o exerccio das aes de outra regulao, formatada pelo bem comum. O cenrio atual est marcado por diversas concepes e prticas de regulao. A NOAS e a Portaria n 423 deixaram o legado de uma concepo restrita de regulao, voltada para a Regulao do Acesso dos usurios assistncia, sendo comum deparar-se com iniciativas de gestores que pretendem mais controlar o acesso, em uma perspectiva de restrio, de adequao oferta ou mesmo para a aquisio de um certo poder de controle (e conseqentemente da possibilidade de barganha segundo interesses), do que de adequao das respostas s necessidades dos usurios.

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3.2 Diretrizes para desenvolver e implementar a regulao no SUS


bem comum, do direito sade dos indivduos e da coletividade.

Para alm de um arranjo tcnico e burocrtico, a regulao estatal em sade deve

se inscrever em uma reformulao da regulao sobre a produo de bens e servios que v ao encontro de seus fundamentos pblicos; uma regulao orientada em prol do Nessa perspectiva, faz-se necessrio desenvolver movimentos de regulao no sentido de ganhos de eficincia, de eficcia e de efetividade dos sistemas de sade e na produo da ateno sade. A eficincia, por meio da regulao, pode ser atingida com o desenvolvimento, a disseminao e a implementao efetiva de aes de controle, fiscalizao, monitoramento, auditoria e avaliao na aplicao dos recursos financeiros do SUS pelos gestores dos sistemas de sade e pelos produtores diretos das aes e servios de sade. A eficcia e a efetividade, por meio da regulao, devem ser buscadas pela transformao de suas aes meio, facilitadoras de toda a produo da ateno sade, buscando contribuir para a melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e da humanizao dessa produo de aes e servios de sade. Para tal, propem-se as seguintes diretrizes que devero ser operacionalizadas pelos gestores do SuS: A) Articular e integrar as aes da regulao sobre o Setor Sade. - Superar o isolamento, a desarticulao, a sobreposio de competncias que h entre as diversas instncias como o Controle e Avaliao, a Auditoria, e a Vigilncia Sanitria, que tm executado aes de controle, fiscalizao e avaliao. - Desenvolver aes de controle, auditoria e avaliao em seu foco sobre os sistemas de sade, completadas por seu foco sobre a produo direta das aes e servios de sade. - Integrar as aes de regulamentao, fiscalizao e controle da vigilncia sanitria sobre estabelecimentos e servios de sade, s aes de controle, auditoria e avaliao da ateno sade. - Integrar as aes de regulamentao, fiscalizao e controle da vigilncia sanitria sobre medicamentos, insumos e tecnologias da sade, s aes de controle, auditoria e avaliao da ateno sade.

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- Tomar a Ouvidoria, canal privilegiado de interlocuo individual com o usurio, como fonte para a atuao de Controle, Auditoria e Avaliao da Ateno Sade, com a deteco de problemas no acesso e na qualidade dos servios prestados, de desperdcios, de irregularidades, de negligncias e de omisses. - Tomar os conselhos de sade, instncias de controle social, como fonte para a atuao de controle, auditoria e avaliao em seu foco sobre sistemas e sobre a ateno sade, com a deteco de problemas no acesso e na qualidade dos servios prestados, de desperdcios, de irregularidades, de negligncias e de omisses. - Integrar as aes de vigilncia sanitria, controle, auditoria e avaliao sobre sistemas e sobre a ateno sade s aes de regulao da sade suplementar. B) Articular e integrar as aes de regulao sobre o Setor Sade com outras funes de gesto. - Integrar as aes de regulao sobre sistemas e da regulao da ateno sade s demais funes da gesto, como planejamento, financiamento, oramento, programao, descentralizao/regionalizao, implementao da(s) modalidade(s) de ateno, alm de integr-las ao desenvolvimento de importantes funes em sade, como gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia, e s funes administrativas e financeiras. C) Implementar e desenvolver a Poltica de Regulao da Ateno Sade, articulando e integrando as aes de contratao, controle, regulao do acesso, auditoria e avaliao da ateno sade.

3.2.1 - Delineamento de uma nova Poltica de Regulao da Ateno Sade pautada pela ampliao do acesso, pela qualidade e pelo cuidado integral
a partir das definies conceituais e da anlise esboada acima sobre a Poltica de Regulao dominante no SUS, que se prope a reformulao da Poltica de Regulao no mbito da ateno sade, pautada pelo cuidado integral sade e que tenha como centro o usurio, suas demandas, suas necessidades e seus direitos. uma Poltica de Regulao que viabilize o cuidado integral, a qualidade e a eqidade na ateno sade deve ir ao encontro das necessidades dos usurios. Responder a esse mundo das necessidades em sade no tarefa fcil. No existe uma necessidade uniforme que pode ser apreendida por um nico olhar e respondida de uma nica maneira. As necessidades em sade so diversas, variam segundo lugar, poca, caractersticas

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geogrficas, demogrficas, epidemiolgicas e sociais da populao, so de distintos e mltiplos usurios, so moduladas pela capacidade de demanda e de reivindicao do direito sade destes, so influenciadas pelos interesses e pela capacidade de oferta dos produtores de bens e servios em sade. A considerao desses vrios condicionantes que pode dar a medida aproximada das necessidades reais em sade. A Poltica de Regulao da Ateno Sade deve ter como objetivo implementar uma gama de aes meio que incidam sobre os prestadores, pblicos e privados, de modo a orientar uma produo eficiente, eficaz e efetiva de aes de sade, buscando contribuir para a melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e da humanizao dessas aes. Ao contrrio das desarticulaes e autonomizaes das aes de Regulao existentes at ento, a Poltica de Regulao da Ateno Sade que vise ao cuidado integral deve preconizar no mnimo algumas grandes linhas de integrao quais sejam: A articulao e a integrao das aes da regulao da ateno sade a outras aes da regulao sobre sistemas de sade como as de controle sobre sistemas, auditoria, ouvidoria, regulao da vigilncia sanitria, regulao da sade suplementar e outras de controle pblico. A articulao e a integrao das aes da regulao da ateno sade a outras funes da gesto, como descentralizao/regionalizao, planejamento e oramento, programao administrativa e financeira, dentre outras. A articulao e a integrao das aes tpicas da regulao da ateno sade de contratao, controle, regulao do acesso e de avaliao, assim como a articulao interna das atribuies de cada uma delas. A articulao dos sistemas de informao da ateno sade. A articulao e a integrao das aes da regulao da ateno sade s reas assistenciais da Ateno Bsica, Ateno Programtica e Estratgica e Ateno Especializada. Provavelmente, essa a principal integrao que deva ser buscada, pois, para alm da existncia das aes meio de regulao por si, elas devem servir Poltica de Ateno Sade e a suas polticas especficas, que objetivam realizar os princpios do SuS.

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3.2.1.1 - Articulao e integrao das aes de regulao da ateno sade


A) Fazer dos contratos pactos entre gestores e prestadores. Em uma Poltica de Regulao da Ateno Sade integrada, a contratao, para alm do cumprimento legal da formalidade dos contratos, deve representar o pacto de compromissos entre gestores e destes com os prestadores, com a devida assuno de responsabilidades entre as partes. No contrato com prestadores, deve ficar claro que o cardpio de servios a ser oferecido ser segundo as informaes cadastrais e a habilitao para a execuo desses servios; que a produo dos servios se dar segundo as definies do gestor e as necessidades em sade da populao expressas nas Polticas de Ateno; que as solicitaes de procedimentos sero segundo protocolos estabelecidos; que uma gama de procedimentos passar por algum processo de autorizao e, na medida da organizao do gestor, ter seu acesso regulado por estratgias de Regulao do Acesso ou pelo Complexo Regulador; que uma gama de procedimentos estar sujeita a processos de superviso hospitalar e ambulatorial; que o repasse de recursos procurar cobrir os custos, ser sem atrasos e se dar aps a validao da produo pelo gestor. B) Reformular as atividades de controle assistencial e da avaliao da ateno sade. O cadastro de estabelecimentos e de profissionais, acompanhado por um processo de atualizao e de qualificao das informaes, permite verificar a oferta potencial dos produtores, subsidiando a contratao destes e a programao da ateno. O desenvolvimento de aes como a padronizao da solicitao permite a incorporao de uma gama de protocolos, subsidiando a autorizao para a ateno em nveis mais complexos. A integrao dos processos de solicitao e de autorizao s centrais de internao/consulta viabiliza o Complexo Regulador. O desenvolvimento de aes de superviso hospitalar e ambulatorial permite controlar a execuo do atendimento, monitorando sua adequao assistencial, sua qualidade e a satisfao do usurio, alm de seus aspectos contbeis financeiros. A implementao de um processo de avaliao das aes e dos servios de ateno sade, de forma sistemtica e contnua, sobre estruturas, processos e resultados, permite o melhor planejamento, o descortinar de problemas para as aes de controle e auditoria assistencial, os ajustes na execuo e a busca de mais qualidade, eficincia, eficcia e efetividade.

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C) Implementar a regulao do acesso por meio dos complexos reguladores. Em primeira aproximao, pode-se afirmar que, na histria do SUS, a produo de aes de sade nem sempre tm respondido s necessidades reais dos usurios. Essa produo de servios tem sido modulada pelas caractersticas da demanda e da oferta, que tambm no traduzem fielmente as necessidades reais em sade. Com o desenvolvimento do SuS, houve um aumento de cobertura (oferta) da ateno bsica e uma inadequao de oferta na ateno de mdia e alta complexidade. Inadequao o que melhor caracteriza o atual quadro, pois ocorre tanto uma demanda artificial pelos servios de maior complexidade (encaminhamentos inadequados entre os nveis da rede), quanto um estrangulamento de oferta em algumas reas (baixo investimento ou no-disponibilizao da capacidade instalada). Por outro lado, a oferta de servios pelos prestadores (privados e pblicos), segundo seus interesses, no s demarca a produo existente (em excesso para alguns procedimentos e insuficiente para outros), como pode responder e estimular a demanda artificial. O financiamento, segundo a lgica exclusiva de pagamento por procedimentos, tambm induz produo de procedimentos que so mais bem remunerados. A demanda e a oferta tm sido condicionadas, de maneira significativa, pelo modo restrito de entender o objeto da sade, pela perda da dimenso humana e de integralidade do cuidado, pelo exerccio da clnica de pouca abrangncia, caractersticas estas oriundas da prpria formao dos profissionais de sade. A Poltica de Regulao da Ateno Sade, para criar as condies de resposta s necessidades reais por servios de sade, deve enfrentar a questo da demanda real e da demanda artificial, considerando a oferta potencial e a oferta existente. Em sntese, deve regular de maneira mais efetiva a oferta de servios de sade e a demanda por estes. uma estratgia para regular a oferta e a demanda em sade a constituio de complexos reguladores, que consiste em uma organizao do conjunto de aes da Regulao do Acesso Assistncia, de maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima das necessidades reais em sade. Assim, a constituio de complexos reguladores permite, aos gestores, articular e integrar dispositivos de regulao do acesso, como centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais, a outras aes de controle, avaliao e auditoria assistencial, assim como a outras funes da gesto, como programao e regionalizao.

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A implantao de centrais de internao, consultas e exames para gerenciar os leitos disponveis e a agenda de consultas especializadas e SADTs demanda um pacto com prestadores, formalizado nos contratos, e a atualizao dos cadastros de estabelecimentos, de profissionais e de usurios. Para padronizar a solicitao de internaes, consultas, exames e terapias especializadas, exigem-se protocolos para encaminhamentos, que devem estar de acordo com os mais recentes e seguros consensos cientficos. Para criar fluxos geis de referncia, exige-se a integrao s aes de solicitao e de autorizao de procedimentos. Ao criar o canal para a referncia de uma unidade a outra, segundo fluxos e protocolos padronizados, permite-se a utilizao mais adequada dos nveis de complexidade e viabiliza-se a ateno de forma oportuna e adequada necessidade do usurio. A organizao dos fluxos de referncia especializada e de contra-referncia intermunicipal faz exigncias conformao de uma rede hierarquizada e regionalizada, fazendo demandas ao processo de regionalizao e Programao Pactuada e Integrada. Os complexos reguladores devem ser implementados de acordo com os Planos Diretores de Regionalizao e seus desenhos das Redes de Ateno Bsica, Ateno Especializada Ambulatorial e Hospitalar e Ateno s Urgncias. Podem ter abrangncia municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e sua respectiva gesto ser pactuadas, em processo democrtico e solidrio, entre as trs esferas de gesto do SuS. Todos os municpios devem organizar a regulao do acesso dentro das diretrizes da Regulao da Ateno Sade, mas nem todos contaro com complexos reguladores. Assim, no mnimo, todos os municpios devem organizar uma ateno bsica resolutiva que faa solicitaes padronizadas pelos protocolos, encaminhamentos responsveis e adequados aos demais nveis de assistncia, segundo os fluxos de referncia desenhados, ainda que os estabelecimentos no estejam localizados em seu territrio (definies do PDR e da PPI). Nessa situao, o municpio desempenhar o papel de autorizador e de uma unidade solicitante dentro de um Complexo Regulador, localizado no municpio que seu plo de referncia. Regular a oferta e a demanda por meio de aes de regulao do acesso integradas s de contrato, controle e avaliao assistencial ou por meio do Complexo Regulador devem possibilitar a integralidade das aes de Ateno Sade, com qualidade e eqidade.

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D) Desenvolver os protocolos assistenciais. Os protocolos assistenciais, no setor sade, no so novidade, podendo-se afirmar que esto presentes desde os primrdios dos campos da Sade Pblica e da Medicina. Os protocolos assistenciais podem ser categorizados como: Protocolos clnicos ou diretrizes clnicas, como recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de orientao de mdicos e de pacientes sobre cuidados de sade apropriados em circunstncias clnicas especficas. De forma similar, podem se estender ao demais profissionais de sade. Protocolos de solicitao/autorizao como diretrizes para solicitar e usar adequada e racionalmente as tecnologias de apoio diagnstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto custo. Como orientadores dos atos profissionais, fazem parte dos protocolos clnicos; como padronizao das solicitaes e autorizaes, constituem aes de controle e regulao assistencial. Protocolos de aes programticas e estratgicas, como organizao do cuidado a determinados agravos ou em situaes de vida, buscando coordenar e integrar os processos de trabalho (atividades, saberes e tecnologias) das diversas categorias, seja em um nvel, seja entre os nveis de assistncia. Se de um lado pode-se falar de uma certa tradio de padronizao e normalizao de atividades no trato da sade de uma coletividade (ateno individual com vista sadedoena nas populaes e nas aes sobre os espaos de vida e de trabalho), tambm encontrado o modelo de ateno individual sade, decidido segundo as especificidades de cada indivduo, o problema de sade apresentado, o modo de apreenso desse problema e o manejo teraputico por parte de cada profissional da sade. Esse modelo da ateno individual guiado pela busca do normal em contraponto ao patolgico e, em geral, pouco susceptvel a padronizaes. O clssico exemplo de abordagem padronizada da sade-doena ao nvel dos indivduos dado pela formulao de programas verticais para enfrentar doenas infecto-contagiosas (febre amarela, hansenase, tuberculose, doena de chagas, etc.), modelo reproduzido no enfrentamento de doenas crnico-degenerativas (hipertenso, diabetes, cncer, etc.) e para assistncia a grupos populacionais especficos (criana, mulher, idoso e outros). O exemplo do modelo de ateno individual sade, resistente aos protocolos, a prtica liberal da medicina em consultrios e clnicas (privadas ou pblicas).

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Essa breve e genrica apreciao busca mostrar que sempre houve uma certa tenso entre estipular padres e normas e a liberao da prtica clnica, em especial quando se trata da organizao da ateno sade. A regulao, inscrita nessa Poltica de Regulao da Ateno Sade, no pretende resolver, por imposio, as diferenas quanto ao uso dos protocolos assistenciais, mas destaca que estes tm fundamental importncia: Como componentes de capacitao dos profissionais de sade. Como orientadores de boas prticas clnicas em todos nveis da ateno sade (bsica, mdia e alta complexidade, ambulatorial e hospitalar). Como uma das estratgias para a adequada utilizao de tecnologias, assim como para substituio e incorporao de novas. Como componentes de aes programticas que comprovadamente atenuem agravos de significncia epidemiolgica e contribuem na elevao dos nveis de sade de populaes estratgicas. Na adequada utilizao da capacidade de resposta de cada nvel de ateno. Na correta solicitao de exames propeduticos e na indicao de terapias especializadas. Na adequada estruturao dos fluxos de referncia e contra-referncia entre os nveis de ateno. Para a adequada implantao e funcionamento das centrais de internao, consultas e exames. Como requisitos para disponibilizar a ateno de forma oportuna, gil e adequada necessidade do usurio. Para contribuir na adequao da oferta de servios de sade segundo a demanda que mais se aproxima das necessidades reais em sade. Como orientadores das aes de controle assistencial de autorizao, superviso ambulatorial e hospitalar. Como requisitos que podem imprimir qualidade aos servios produzidos e servir avaliao destes. Como uma das aes que contribuem para ganhos de eficincia, eficcia e efetividade das aes de sade, dentre outras.

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Dada essa relevncia dos protocolos assistenciais na estruturao da Regulao da Ateno Sade, em especial na montagem dos complexos reguladores, o caminho necessrio a construo, a partir de consensos, de protocolos que se prestem organizao da ateno que toma a sade enquanto um bem inseparvel da vida e um direito de cidadania.

3.2.1.2 - Reorganizao dos sistemas de informao necessria para implementar uma nova poltica de Regulao na Ateno Sade
Os subsistemas de informao da ateno sade existentes at hoje, com destaque para o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e Sistema de Informao Hospitalar (SIH), tm origem, desenhos, base de dados e finalidades distintas e, por no adotarem os mesmos padres de cadastros, tabelas e dados, no se integram. O SIH e o SIA, herdeiros da regulao dos tempos do INAMPS, foram construdos para responder ao controle contbil-financeiro, se prestando fortemente ao pagamento da produo por procedimentos. Ambos deixam a desejar quanto s informaes cadastrais e habilitao dos estabelecimentos em realizar determinados procedimentos, quanto programao oramentria por estabelecimento, quanto padronizao e ao fluxo de solicitaes e autorizaes para a realizao de procedimentos de mdia e alta complexidade, sendo, assim, frgeis ferramentas para o desenvolvimento das aes de controle assistencial. E, apesar da volumosa base de dados, o SIA e SIH no permitem a construo de indicadores mais significativos a um processo de avaliao, que interligue todos os estabelecimentos e nveis de ateno, em particular pela no-padronizao de suas bases de dados. Para enfrentar esses e outros problemas relativos s informaes pertinentes ao desenvolvimento da Regulao da Ateno Sade, faz-se necessria a constituio de um novo Sistema Nacional de Informao em Sade que contemple no mnimo trs grandes braos ou subsistemas de informao, integrados e caudatrios dos mesmos padres de representao da informao, quais sejam: um sistema que deve gerenciar os cadastros, abarcando a captura, o processamento, a atualizao e a manuteno da base de dados de usurios, profissionais e estabelecimentos. Esse subsistema deve integrar o Sistema de Cadastros Nacional de Estabelecimentos (SCNES) e o Sistema do Carto Nacional de Sade (SCNS) no que tange, especificamente, ao trplice cadastro. Por responder pela base dados

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cadastrais, que ser usada pelos demais subsistemas, passa a ser condio e pressuposto para o desenvolvimento destes. Sistemas de Regulao do Acesso, ou Sistemas do Complexo Regulador, que consistiro no conjunto de subsistemas que viabilizam as centrais informatizadas de leitos, consultas e de SADTs, assim como as centrais de urgncia como a do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). O SISREG, sistema que informatiza a central de regulao, desenvolvido pelo Ministrio da Sade desde a gesto anterior, dever ser modificado para vir a ser uma opo dentro das novas diretrizes da Regulao do Acesso, integrando com um novo sistema de informao da ateno sade. Um novo Sistema de Informao de Ateno Sade, que deve no s substituir os principais subsistemas da Ateno Sade, hoje existentes, a saber: SIAB, SI-API, Sisprenatal, Sisvan, Hiperdia, SIA e SIH, mas tambm, superar deficincias de cada um daqueles subsistemas, preservando seus pontos positivos e a srie histrica de suas bases de dados. Esse novo sistema de informao da ateno sade, deve ser desenhado para sustentar dois grandes conjuntos de informao em sade: - Um conjunto dever responder pelas informaes necessrias ao planejamento, monitoramento e avaliao das aes finais da ateno sade em todos os seus nveis de complexidade. Tais informaes sero construdas com o Registro Essencial da Ateno Sade que a combinao de um conjunto de dados mnimos e essenciais relativos ao processo da ateno sade, que obedecem a padres de representao, de tecnologia e de regras de captura e tratamento, vlido para todo o territrio nacional. - O outro conjunto de informaes dever responder a implementao de aes mais efetivas de controle assistencial, subsidiando o desenvolvimento de aes de programao por estabelecimentos, solicitaes padronizadas, autorizaes mais adequadas necessidade dos usurios nos nveis mais complexos da ateno, a superviso ambulatorial e hospitalar, assim como o monitoramento e o processamento de dados de um determinado perodo para efeitos de custeio da produo. O desenho deste novo Sistema de Informao de Ateno Sade deve prever e instrumentalizar para que estas aes se dem de modo articulado e integrado, em um contnuo que permita o acontecer de crticas de controle assistencial sem precedentes. Por se basear na captura de dados essenciais em todos nveis de ateno, incluindo o cadastro nico e nacional do usurio, esse sistema permitir mapear o fluxo da ateno de cada usurio na rede SUS. O projeto deste novo sistema deve prever aberturas nos processos de solicitao e de autorizao para se integrar com os sistemas da regulao do acesso. 64

A Poltica de Regulao do Brasil

A informao, para alm de uma mirade de subsistemas de informao que geram um amontoado de dados de pouco uso, deve se constituir em um importante fomento para implementao das aes da regulao, integrada e facilitadora da ateno sade.

3.2.1.3 - Articular e integrar das aes da regulao Poltica da Ateno Sade


Responder s necessidades em sade no tarefa direta da regulao. A regulao, como um conjunto de aes meio que facilitam ou dificultam os rumos da produo das aes de sade nos diversos nveis da ateno, pode contribuir para essa resposta. Definir os rumos da produo cabe a Poltica da Ateno Sade e, se o seu objetivo responder s necessidades em sade de forma integral, h o encontro com uma Poltica de Regulao pautada pelo mesmo objetivo. Por outro lado, uma Poltica de Regulao que busca o cuidado integral deve interagir com Poltica da Ateno Sade, com seu modelo de ateno, com suas portas de acesso, com os modos de organizar seus nveis de complexidade e de produzir suas aes, na busca da integralidade. Uma regulao, assim formatada, pode auxiliar na anlise, no descortinar dos ns presentes nos processos da ateno sade, bsica e especializada. Uma das formas de produzir a ateno integral sade o desenho das linhas de cuidado. Estas representam uma estratgia que permite a conduo desimpedida e oportuna dos usurios pelas possibilidades de preveno, diagnstica e teraputica, em resposta as suas necessidades. As linhas de cuidado devem garantir s pessoas a produo articulada de aes de ateno, em um fluxo gil e desembaraado em cada nvel e entre estes, garantindo a referncia e a contra-referncia responsveis, at a recuperao ou ganhos de autonomia no modo de viver daqueles indivduos. A Poltica de Regulao, articulada e integrada Poltica da Ateno Sade, deve cumprir sua parte para viabilizar as linhas de cuidado; em outras palavras, uma Poltica de Regulao pautada pelo cuidado integral deve implementar as aes-meio que facilitem o acontecer das aes da ateno, estabelecendo, por meio dos contratos com prestadores, a produo qualificada das aes e servios; a padronizao das solicitaes de exames, terapias e internaes; as autorizaes realizadas de maneira desembaraada e gil, garantindo a referncia; todos os usurios referenciados para a consulta, terapia ou exame tenham assegurado o local, o profissional e o horrio de atendimento, assim como o leito, conforme o problema de sade e a complexidade tecnolgica da resposta exigida; todos os procedimentos executados sejam monitorados quanto adequao, necessidade de procedimentos complementares, realizao, qualidade e o justo custeio. Enfim, essa regulao deve articular uma srie de aes meio que contribua para que

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o usurio possa percorrer um fluxo contnuo e respaldado por responsabilidades, nos diversos nveis de ateno, segundo suas necessidades de preveno, recuperao ou ganhos de autonomia dos usurios.

3.2.2 - Propostas para implementar a Poltica nacional de Regulao


Manter o processo interno no DRAC, com todas as coordenaes, para aperfeioar e implementar as diretrizes da Poltica de Regulao. Apresentar e discutir a proposta de reformulao da Poltica Nacional de Regulao com os demais departamentos da Secretaria da Ateno Sade e com outras secretarias do Ministrio da Sade. Integrar a discusso de reformulao da Poltica de Regulao da Ateno Sade com o projeto de monitoramento, avaliao e controle das aes e dos recursos financeiros transferidos a estados, municpios e instituies no mbito do SUS. Apresentar e discutir a proposta de reformulao da Poltica de Nacional de Regulao com CONASS, CONASEMS, SES e SMS. Elaborar Pacto de Diretrizes de Regulao Pblica sobre o Setor Sade Regulao sobre Sistemas e da Ateno Sade, com a participao do CONASS e CONASEMS, submetido CIT e ao Conselho Nacional de Sade, a ser implementado como parte integrante de seus Planos de Sade. Estimular e apoiar de maneira substantiva a implementao das aes de regulao da ateno sade nas gestes estaduais e municipais, mesmo que de incio se resuma s aes de controle assistencial. So de amplo conhecimento os exemplos de gestes municipais que, pelo fato de estruturarem sua regulao sob os princpios do interesse pblico, obtiveram reduo no nmero de internaes, facilitao do acesso aos diversos nveis, coibio de desvios e fraudes, gerao de supervit dos tetos financeiros possibilitando novos investimentos e melhor alocao dos recursos, entre outros benefcios. Elaborar um cardpio de indicadores baseados nos dados do SIA e SIH, de maneira a analisar e avaliar as performances dos gestores nas aes de controle ambulatorial e hospitalar. Levantar todas as normas, portarias e instrues referentes s aes de controle, buscando uma anlise das coerncias, contradies, validades, buscando organizar um corpo sistematizado segundo temas, aes e competncias das esferas de gesto,

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A Poltica de Regulao do Brasil

objetivando a construo de um caderno de controle e, com a definio da nova poltica de regulao, de um caderno de regulao da ateno sade. Constituir banco de dados e divulgar as prticas inovadoras em complexos reguladores. Disseminar a mdio e longo prazo aes de regulao do acesso assistncia a todos os gestores. Desenvolver os protocolos assistenciais. Induzir a implantao de complexos reguladores, por meio de linhas de repasse financeiro para investimento, treinamentos e capacitaes. Desenvolver e implementar um projeto de avaliao, enquanto processo sistemtico e contnuo, contando com novas aes de controle assistencial e de regulao do acesso. Assessorar a regularizao dos contratos em conformidade com as diretrizes da Poltica de Regulao da Ateno Sade. Construir e disponibilizar mdulos de capacitao, em articulao coma a SEGTS e Denasus, em Controle Assistencial /Auditoria Operacional e Regulao do Acesso. Estimular projetos de ao conjunta entre as reas de controle, regulao do aceso e auditoria assistencial. Desencadear o processo o desenvolvimento do novo Sistema de Informaes da Ateno Sade onde se inclui a Unificao da Tabela de procedimentos SIA e SIH e a descentralizao do Sistema de Informaes Hospitalares.

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4. RESULTADOS ALCAnADOS 2003 A 2006

4.1 Regulao no Pacto de Gesto

O Pacto de Gesto aprovado pela Portaria GM n 399 de 22 de fevereiro de 2006, define

as responsabilidades sanitrias do gestor municipal, do gestor estadual e do gestor federal do SuS e estabelece diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da descentralizao; regionalizao; financiamento; Programao Pactuada e Integrada (PPI); regulao; planejamento; participao social e gesto do trabalho e da educao na sade. Os conceitos de Regulao, para efeito das diretrizes do Pacto, so os seguintes: Regulao da Ateno Sade e Regulao Assistencial Regulao da Ateno Sade tem como objeto a produo de todas as aes diretas e finais de ateno sade, dirigida aos prestadores de servios de sade, pblicos e privados. As aes da regulao da ateno sade compreendem a contratao, a regulao do acesso assistncia ou regulao assistencial, o controle assistencial, a avaliao da ateno sade, a auditoria assistencial e as regulamentaes da vigilncia epidemiolgica e sanitria. Regulao do acesso assistncia ou regulao assistencial conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que intermedeiam a demanda dos usurios por servios de sade e o acesso a estes. Complexos reguladores uma das estratgias de regulao assistencial, consistindo na articulao e na integrao de Centrais de Ateno Pr-hospitalar e Urgncias, Centrais de Internao, Centrais de Consultas e Exames, Protocolos Assistenciais com a contratao, controle assistencial e avaliao, assim como com outras funes da gesto como programao e regionalizao. Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal, municipal, micro ou macro regional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e respectiva gesto, serem pactuadas em processo democrtico e solidrio, entre as trs esferas de gesto do SUS.

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Como princpios orientadores do processo de regulao, fica estabelecido que: Cada prestador responde apenas a um gestor. A regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio conforme desenho da rede da assistncia pactuado na CIB, observado o Termo de Compromisso de Gesto do Pacto e os seguintes princpios: a) da descentralizao, municipalizao e comando nico; b) da busca da escala adequada e da qualidade; c) considerar a complexidade da rede de servios locais; d) considerar a efetiva capacidade de regulao; e) considerar o desenho da rede estadual da assistncia; f) a primazia do interesse e da satisfao do usurio do SuS. A regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das redes. A operao dos complexos reguladores no que se refere referncia intermunicipal deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes modos: Pelo gestor estadual que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador. Pelo gestor estadual que se relacionar diretamente com o prestador quando este estiver sob gesto estadual. Pelo gestor municipal com co-gesto do estado e representao dos municpios da regio. Modelos que diferem dos itens acima devem ser pactuados pela CIB e homologados na CIT. So metas para esse Pacto, no prazo de um ano: Contratualizao de todos os prestadores de servio. Colocao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratados sob regulao. Extino do pagamento dos servios dos profissionais mdicos por meio do cdigo 7.

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A Poltica de Regulao do Brasil

4.2 Publicao da Poltica nacional de Regulao


seguintes eixos:

Aps pactuao tripartite e aprovao pelo Conselho Nacional de Sade, ser publi-

cada Portaria que institui a Poltica de Regulao a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto, fundamentada nos I implantao e implementao de complexos reguladores; II implantao descentralizada de sistemas informatizados de regulao; III instituio de diretrizes para contratao de servios assistenciais no mbito do SuS e; IV capacitao e educao continuada das equipes gestoras estaduais e municipais, bem como dos demais entes envolvidos no processo, para a operacionalizao das aes de regulao. Os principais fatores que justificaram a proposio desta poltica para o SUS foram: Necessidade de fortalecimento das estruturas de Regulao, Controle e Avaliao nos estados e nos municpios. Constantes solicitaes de apoio tcnico e financeiro para a implantao de complexos reguladores pelos estados e pelos municpios. Movimento de regulao assistencial crescente no Pas sem uma uniformidade das aes regulatrias. Dificuldade aumentada para o acesso organizado s aes assistenciais de mdia e alta complexidade. Aumento da demanda por centrais de regulao decorrente da implantao crescente de SAMu. Estabelecimento do Pacto pela Sade, cujo Pacto de Gesto tem a regulao como um dos seus eixos. Publicao da Portaria n 358/2006 Contratao de Servios no SuS. O contedo das Portarias propostas e o Manual de Orientao para complexos reguladores podem ser consultados nos documentos anexos no CD-ROM.

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4.3 Contratao de Servios de Sade no SUS

As novas diretrizes da contratao de prestadores privados de servios de sade por

parte dos gestores do SuS tornaram-se imperiosas como um pressuposto da nova Poltica de Regulao, que se constitui, resultando, aps discusses com representao dos rgos de Controle Externo na reformulao da normatizao do setor e da exigncia de contratao dos prestadores, no prazo de um ano, estipulado na PT/GM n 399/2006 Pacto de Gesto. Para alm de um mero cumprimento burocrtico, os contratos devem ser construdos como um pacto entre os gestores do SuS e os prestadores de servios pblicos e privados com ou sem finalidade lucrativa. Devem ser fruto de uma anlise situacional da oferta pblica de servios de sade e de um processo de planejamento voltado s reais necessidades da populao, que vise garantir o acesso da populao a uma rede de servios de eficiente, eficaz e qualificada, atravs de mecanismos de ordenamento de fluxos. Estas premissas mnimas esto includas como regras a serem estabelecidas pelos instrumentos contratuais, alm da observao das regras especficas no arcabouo legal do SUS. A Portaria GM n 358, de 22 de fevereiro de 2006, instituiu as diretrizes para a contratao de servios assistenciais no mbito do Sistema nico de Sade e publica o Manual de Orientaes para a Contratao de Servios de Sade no SUS, em anexo no CD-ROM.

4.4 Levantamento da Situao de Complexos Reguladores no Pas

Vale ressaltar que a realidade nacional em relao organizao de complexos re-

guladores muito heterognea, tendendo a movimentos iniciados, mas incompletos, de estruturao de complexos reguladores. Na evoluo das tradicionais unidades de Controle e Avaliao (uAC), somam-se os esforos de implantao das Centrais de Regulao do Acesso. As experincias de regulao do acesso j vm sendo estruturadas desde meados da dcada passada, frutos de avanos na descentralizao da gesto e organizao de redes de ateno, destacando-se as aes realizadas no estado de Minas Gerais voltadas para a regulao de consultas e exames e no de So Paulo, restritas s emergncias. Ao analisarmos a evoluo das experincias de regulao nestes dez anos, constatamos ainda uma insipincia do processo, mas as primeiras experincias esto se reproduzindo em todo o pas, como podemos ver no grfico abaixo sobre o levantamento de centrais de regulao em municpios acima de 100 mil habitantes, realizado em agosto de 2005 pela Coordenao de Regulao e Avaliao do Departamento de Regulao,

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A Poltica de Regulao do Brasil

Controle e Avaliao do Ministrio da Sade (grfico 1). Apenas 38% desses municpios tm processos de regulao do acesso em estruturao e, na maioria dos casos, restritos a centrais de busca ativa de vagas.

Grfico 01 - Percentual de municpios acima de 100 mil habitantes com estrutura de regulao do acesso, por Regio. Brasil, agosto 2005

Ainda analisando a evoluo da regulao do acesso assistncia no pas, cabe destacar a consolidao da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade, iniciada em 2002 pelo Ministrio da Sade, voltada a garantir o acesso a determinados procedimentos de alto custo e complexidade, disponibilizados nos centros urbanos com maior densidade tecnolgica em sade, para pacientes em cujo estado de origem essa oferta inexiste. Estas centrais esto presentes em todas as secretarias de sade estaduais e a evoluo do nmero de atendimentos atravs desta regulao interestadual pode ser vista a seguir (grfico 2).

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Grfico 02 - nmero de atendimentos realizados pela CnRAC, por especialidade e ano de execuo. Brasil, 2002 - 2004

Em um levantamento mais recente sobre complexos reguladores em 67 dos 74 municpios acima de 250 mil habitantes, pode-se perceber que h necessidade de reforar a integrao das centrais de regulao com outras aes de programao, controle e avaliao. A ntegra desse trabalho encontra-se anexa no CD-ROM e neste texto ressaltamos seus principais aspectos. Analisando-se o planejamento de regulao a partir da existncia de projetos especficos e das caractersticas dos mesmos constata-se que 70,1% dos entrevistados possuem planos ou projetos de regulao voltados para consultas e exames especializados e 13,4% esto elaborando propostas neste sentido, chegando em ambos os casos a cobrir quase 85% do total, o que demonstra a importncia atribuda aos processos regulatrios nesta rea da ateno sade. Em seguida, 64,2% dos entrevistados declararam possuir planos ou projetos voltados para a regulao das urgncias e emergncias, com 9,0% tendo declarado estar elaborando projetos para essa finalidade. Acredita-se, neste caso, que a poltica federal de incentivos para a organizao do Servio de Atendimento Mdico de Urgncias (SAMU) tenha peso decisivo no elevado nvel de importncia atribudo a essa modalidade. Destaca-se, ainda, que 56,7% dos entrevistados responderam dispor de projetos de regulao para internaes hospitalares e 43,3%, de projetos voltados para regulao da ateno ao parto. Por outro lado, 38,8% dos municpios pesquisados declaram possuir projeto estruturado para a avaliao de servios, enquanto 10,4% declaram estar elaborando tais projetos.

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A Poltica de Regulao do Brasil

Trata-se de proporo muito abaixo do esperado em vista das responsabilidades assumidas no processo de habilitao, especialmente em se tratando da GPSM, uma vez que desde a NOB n 01/93 essa funo exigida como requisito, tendo sido reafirmada na NOB n 01/96 e na NOAS 2001/2002. Por fim, 35,8% afirmaram dispor de projetos para implantao de protocolos assistenciais, com 11,9% estando em fase de elaborao de projetos neste sentido. Essa questo, entretanto, poderia ser lida de outra forma: 49,3%, ou seja, cerca de metade dos municpios brasileiros, entre capitais estaduais e os de populao acima de 250 mil habitantes, no possuem e nem esto elaborando projetos visando padronizao de condutas assistenciais. A anlise sob esse ponto de vista aponta para a necessidade de polticas de capacitao e cooperao tcnica que contribuam para racionalizar a demanda por procedimentos de maior complexidade. Outro aspecto crucial da anlise, uma vez que a Programao Pactuada e Integrada tornou-se um instrumento de gesto obrigatrio para habilitao dos estados e municpios, a coerncia entre os parmetros definidos para os planos ou projetos elaborados e a distribuio dos limites fsicos e financeiros definida naquele instrumento. Como esperado, na grande maioria dos casos, ou seja, em 64,2%, os planos ou projetos de regulao foram elaborados em acordo com a PPI. Em 17,9% esse requerimento est pendente, visto que a PPI est sendo revisada, e em apenas 11,9% dos casos a PPI no foi levada em considerao. Neste ltimo caso, plausvel suspeitar da qualidade do processo de regulao assistencial, uma vez que na PPI que esto descritas as referncias para os encaminhamentos de usurios entre municpios, bem como os limites para faz-lo, ou seja, parmetros essenciais para o acesso assistencial em sistemas regionalizados de sade. Sobre os nveis de alcance da atividade regulatria prevista nos planos ou projetos existentes nos municpios a pesquisa aponta os seguintes resultados: em 70,1% dos projetos, as centrais realizaro autorizao e agendamento dos procedimentos autorizados. Em 53,7% realizaro busca de vagas para internao e em 43,3% realizaro reserva de leitos para internaes eletivas. O ordenamento da realizao de procedimentos ambulatoriais ou abertura de leitos hospitalares a prestadores do SuS, respectivamente previstos em 49,3% e 26,9% dos projetos, implica um exerccio mais completo da funo regulatria, uma vez que esta supe interveno na estrutura de oferta de servios prpria ou contratada para disponibilizar a alternativa assistencial mais adequada para atender as necessidades do cidado. Fato interessante que em 25,4% dos municpios pesquisados, ou seja, em um quarto, a previso da funo regulatria se estende aos prestadores privados no contratados, demonstrando a compreenso dos gestores de que

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sade seja um bem pblico inafianvel e que isso implica uma capacidade de regulao que vai alm da rede prpria e contratada. uma condio necessria para potencializar o funcionamento dos instrumentos de regulao previstos, especialmente os que envolvem recursos de informtica, a situao de bases de dados estratgicas para a realizao dessa funo. Os dados obtidos sobre a freqncia dos municpios que se encontram em condies definidas como minimamente desejveis quanto a estas bases de dados apontam que em 91,0% dos entrevistados as fichas do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade ou CNES se encontram atualizadas. Para 62,7% dos mesmos, os cadastros do Carto Nacional de Sade esto completos para, pelo menos, metade da populao, o que preocupante quanto capacidade de regulao dos demais 37,3% onde isso no ocorre. Vale lembrar que a identificao dos cidados nos servios de referncia, que tipicamente so encontrados em municpios acima de 250 mil habitantes e Distrito Federal, constitui um elemento estratgico do processo regulatrio por permitir o controle da execuo dos pactos firmados na PPI. Por fim, para apenas 55,2% dos entrevistados os limites fsicos e financeiros da PPI vm sendo revisados regularmente. Este ltimo dado tambm preocupante, pois, analisado pelo lado oposto, significa que para quase metade dos entrevistados no h reviso regular da PPI, ou seja, no ocorre uma condio fundamental para o seu permanente ajuste e refinamento a fim de que se aproxime gradativamente das necessidades da populao. Se considerarmos que a reviso da PPI envolve um processo de produo de informao, anlise e repactuao entre os gestores locais, pode-se entender que isto no vem ocorrendo para quase metade dos pesquisados. Por outro lado, a anlise das iniciativas de regulao j existentes nesta amostra de municpios que indicam os efetivos investimentos em rede fsica, equipamentos, informatizao e recursos humanos, dentre outros revela o nvel de valorizao atribudo pelos gestores locais funo regulatria e aponta a heterogeneidade da sua incorporao atual. Os resultados obtidos separadamente por rea assistencial ou ao regulatria e seu grau de informatizao so descritos a seguir:

Internaes eletivas
A tabela 01 nos apresenta um quadro geral quanto existncia de centrais de Regulao do Acesso a internaes eletivas. Pela mesma tabela, constata-se que 32,8% dos municpios possuem centrais de internao que utilizam ferramentas de informtica

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A Poltica de Regulao do Brasil

enquanto 9,0% utilizam processos manuais. Mais da metade dos pesquisados no possui centrais para internaes eletivas, o que sugere a necessidade de aes no sentido de implantar processos capazes de instituir ao gestor do SuS o direcionamento dos recursos correspondentes a esse nvel de ateno.

Tabela 01 - municpios, acima de 250 mil habitantes, com Centrais de Regulao para internaes eletivas por incorporao ou no de recursos de informtica. Brasil, 2006
Central de regulao para internaes eletivas Sim Informatizado Sim Manual No No-resposta Total n 22 6 34 5 67 % 32,8 9,0 50,7 7,5 100,0

A tabela seguinte permite comparar essas informaes por regio geogrfica. Surpreendentemente, com exceo da regio Centro-Oeste, h um ntido padro nas demais regies: em cerca de um tero dos municpios pesquisados existem centrais de regulao para internaes eletivas utilizando processos informatizados, com raros casos em que so utilizados processos manuais e com metade ou pouco mais sem a existncia deste instrumento de regulao.

Tabela 02 - municpios, acima de 250 mil habitantes, com Centrais de Regulao para internaes eletivas por incorporao ou no de recursos de informtica, por regio geogrfica. Brasil, 2006
Central de regulao para internaes eletivas Regio Natural CO N NE S SE Brasil Sim Informatizado n 1 3 5 3 10 22 % 20,0 33,3 35,7 30,0 34,5 32,8 Sim Manual n 3 0 1 0 2 6 % 60,0 0,0 7,1 0,0 6,9 9,0 No n 1 5 8 5 15 34 % 20,0 55,6 57,1 50,0 51,7 50,7 No sabe/No respondeu n 0 1 0 2 2 5 % 0,0 11,1 0,0 20,0 6,9 7,5 Total n 5 9 14 10 29 67 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

Em uma viso nacional, entre os municpios que se utilizam dessas centrais, 96,4% dos entrevistados o fazem para a prpria populao e para a populao referenciada por outros municpios. Esse aspecto confirma o peso da regionalizao na abrangncia geogrfica dessas centrais (grfico 3).

Grfico 03 - Origem da populao atendida nas centrais de internaes eletivas nos municpios acima de 250 mil habitantes. Brasil, 2006
No resposta Populao prpria e referenciada Somente Populao prpria 0 0 20 40 60 80 100 3,6

96,4

Porcentagem

Internaes de urgncia
Sobre a existncia de centrais de regulao do acesso a internaes de urgncia, a tabela 03 nos mostra que 56,7% realizam busca de vagas para esse tipo de atendimento. 32,8% utilizam ferramentas de informtica enquanto 23,9% executam estas funes por meio de processos manuais. Esse perfil se distingue das internaes eletivas, uma vez que o percentual de centrais utilizando processos manuais , aqui, significativamente maior, aspecto que requer ateno do ponto de vista do desenvolvimento de polticas que favoream a incorporao de ferramentas que tornem os processos mais eficientes. Os 38,8% que no realizam busca de vagas certamente exercem um controle precrio sobre os leitos ofertados pelo SuS.

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A Poltica de Regulao do Brasil

Tabela 03 - municpios, acima de 250 mil habitantes, que realizam buscas de vagas para internaes de urgncia por incorporao ou no de recursos de informtica. Brasil, 2006
Busca de vagas para internao de urgncia Sim Informatizado Sim Manual No No-resposta Total n 22 16 26 3 67 % 32,8 23,9 38,8 4,5 100,0

A comparao entre grandes regies geogrficas quanto a esse aspecto mostrada na tabela 04, revelando uma situao bastante distinta daquela encontrada para as internaes eletivas. No h, na caracterizao das centrais que realizam busca de vagas em internaes de urgncia, um padro definido. Apenas as regies Sul e Sudeste apresentam alguma semelhana, com propores de municpios similares com centrais informatizadas respectivamente de 30,0% e 31,0% e centrais manuais de 40,0% e 34,5%. As regies que apresentam maior proporo de municpios com centrais informatizadas foram a Centro-Oeste, com 60,0%, e a Norte, com 44,4%. Destaca-se que a regio Nordeste apresenta a maior proporo de municpios onde inexiste algum servio que realize busca de vagas para internaes de urgncia: 64,3%. Acrescente-se, aqui, que essa ltima regio concentra quatorze (14) dos sessenta e sete (67) municpios da pesquisa, o que revela um campo importante de interveno a ser priorizado para a ampliao da capacidade de regulao do acesso assistncia hospitalar pelo SUS.

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Tabela 04 - municpios, acima de 250 mil habitantes, que realizam buscas de vagas para internaes de urgncia por incorporao ou no de recursos de informtica nas grandes regies geogrficas. Brasil, 2006
Busca de vagas para internao de urgncia Regio Natural CO N NE S SE Brasil Sim Informatizado n 3 4 3 3 9 22 % 60,0 44,4 21,4 30,0 31,0 32,8 Sim Manual n 0 0 2 4 10 16 % 0,0 0,0 14,3 40,0 34,5 23,9 No n 2 4 9 2 9 26 % 40,0 44,4 64,3 20,0 31,0 38,8 No sabe/No respondeu n 0 1 0 1 1 3 % 0,0 11,1 0,0 10,0 3,4 4,5 Total n 5 9 14 10 29 67 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

No plano nacional, 84,2% dos entrevistados declararam realizar busca de vagas para internao para a populao prpria e para a populao referenciada por outros municpios, enquanto apenas 10,5% o fazem apenas para populao prpria. 5,3% dos entrevistados no responderam a esta questo (grfico 04).

Grfico 04 - Origem da populao atendida nas centrais de urgncia nos municpios acima de 250 mil habitantes. Brasil, 2006
No resposta Populao prpria e referenciada Populao prpria 0 20 40 60 80 5,3

10,5

Porcentagem

84,2 100

80

A Poltica de Regulao do Brasil

Consultas especializadas
Na tabela subseqente registra-se que, entre os entrevistados, cerca de 70% organizaram centrais de marcao de consultas especializadas, sendo que 50,7% utilizam recursos de informtica e 19,4% se valem de processos manuais para faz-lo. De um lado, percebe-se que estamos diante de uma das atividades de regulao que mais vem se valendo de recursos de informtica e, de outro, detecta-se, mais uma vez, uma parcela significativa excluda do uso destes recursos (tabela 05).

Tabela 05 - municpios, acima de 250 mil habitantes, que possuem centrais de marcao de consultas especializadas por incorporao ou no de recursos de informtica. Brasil, 2006
Central de marcao de consultas especializadas Sim Informatizado Sim Manual No No-resposta Total n 34 13 17 3 67 % 50,7 19,4 25,4 4,5 100,0

A distribuio por grandes regies geogrficas a seguir mostra que as propores de municpios centrais com marcao de consultas especializadas informatizadas variaram entre 50% e 60% em todas as regies, com exceo da regio Norte, onde chegou a apenas um tero dos municpios (tabela 06). A presena de centrais com processos manuais, dignas de investimentos para eficincia dos processos de controle, apresentou maiores propores nas regies Sul, com 30%; Norte, com 22,2%; e Sudeste, com 20,7%. As maiores propores de municpios sem centrais com essa modalidade regulatria foram encontradas na regio Centro-Oeste, com 40%, e mais uma vez no Nordeste, com 35,7%.

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Tabela 06 - municpios, acima de 250 mil habitantes, que possuem centrais de marcao de consultas especializadas por incorporao ou no de recursos de informtica em grandes regies geogrficas. Brasil, 2006
Central de marcao de consultas especializadas Regio Natural Sim Informatizado n CO N NE S SE Brasil 3 3 7 5 16 34 % 60,0 33,3 50,0 50,0 55,2 50,7 Sim Manual n 0 2 2 3 6 13 % 0,0 22,2 14,3 30,0 20,7 19,4 No n 2 3 5 1 6 17 % 40,0 33,3 35,7 10,0 20,7 25,4 No sabe/No respondeu n 0 1 0 1 1 3 % 0,0 11,1 0,0 10,0 3,4 4,5 Total n 5 9 14 10 29 67 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Em dimenses nacionais, o agendamento de consultas especializadas realizado para a populao prpria e referenciada em 93,6% dos entrevistados e apenas para a populao prpria em 4,3%.

Grfico 05 - Origem da populao atendida nas centrais de consultas especializadas nos municpios acima de 250 mil habitantes. Brasil, 2006
No resposta Populao prpria e referenciada Populao prpria 0 4 20 40 60 80 100 2

94

Porcentagem

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Exames e outros procedimentos especializados


Sobre a existncia de centrais de marcao de exames e outros procedimentos especializados, as informaes resumidas encontram-se totalizadas na tabela seguinte, onde se constata que quase 60% dos municpios utilizam esse instrumento, sendo que, dos que o fazem, 35,8% se vale de ferramentas de informtica enquanto 23,9% utilizam processos manuais. Nota-se aqui que, comparativamente com as centrais de marcao de consultas especializadas, menores nveis de utilizao de recursos de informtica.

Tabela 07 - municpios, acima de 250 mil habitantes, que possuem centrais de marcao de exames e outros procedimentos por incorporao ou no de recursos de informtica. Brasil, 2006
Central de marcao de exames e procedimentos especializados Sim Informatizado Sim Manual No No-resposta Total n 24 16 24 3 67 % 35,8 23,9 35,8 4,5 100,0

A tabela de distribuio dos municpios por grandes regies geogrficas aponta que a proporo de centrais informatizadas variou entre aproximadamente 30% e 40% entre as vrias regies, exceo da regio Sul, onde foi de apenas 20,0% (tabela 8). Esta ltima, alis, liderou com folga a proporo das centrais utilizando processos manuais, que foi de 40,0%, seguida pela regio Sudeste com 31,0%. As maiores propores de municpios que declararam inexistirem centrais para marcao de exames e outros procedimentos especializados foram da regio Centro-Oeste e Nordeste, respectivamente com 60,0% e 57,1%.

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Tabela 08 - municpios, acima de 250 mil habitantes, que possuem centrais de marcao de exames e outros procedimentos por incorporao ou no de recursos de informtica em grandes regies geogrficas. Brasil, 2006
CENTRAIS de marcao de exames e procedimentos especializados Regio Natural Sim Informatizado n CO N NE S SE Brasil 2 3 5 2 12 24 % 40,0 33,3 35,7 20,0 41,4 35,8 n 0 2 1 4 9 16 Sim Manual % 0,0 22,2 7,1 40,0 31,0 23,9 n 3 3 8 3 7 24 No % 60,0 33,3 57,1 30,0 24,1 35,8 No sabe/No respondeu n 0 1 0 1 1 3 0,0 11,1 0,0 10,0 3,4 4,5 % n 5 9 14 10 29 67 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

No plano nacional, o grfico 06 mostra que, dos que se utilizam deste instrumento, 5,0% agendam estes procedimentos apenas para a populao prpria, enquanto 82,5% o fazem para a populao prpria e para a populao referenciada por outros municpios.

Grfico 06 - Origem da populao atendida nas centrais de exames nos municpios acima de 250 mil habitantes. Brasil, 2006
No resposta Populao prpria e referenciada Populao prpria 0 5 20 40 60 80 100 12,5

82,5

Porcentagem

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4.5 Protocolos Assistenciais

Dentre os componentes da ao regulatria, o elemento ordenador e orientador dos

fluxos assistenciais a atividade central da regulao de acesso e o estabelecimento de regras padronizadas neste fluxo parte fundamental na sua estruturao. Na prtica a ao regulatria pode ser vista como o processo de avaliao da solicitao de procedimentos, realizada por um profissional de regulao, devendo ser observadas, alm das questes clnicas, o cumprimento de protocolos estabelecidos, buscando sempre disponibilizar a alternativa assistencial mais adequada para cada caso. A ao regulatria pode ser executada por profissional competente, desde que devidamente treinado, trabalhando preferencialmente luz dos protocolos assistenciais e de regulao. Entretanto, restrita ao do profissional mdico quando envolver atendimentos de urgncia e procedimentos que exijam autorizao, por meio da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e da Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC). Os protocolos assistenciais inserem a prtica da medicina baseada em evidncias, para subsidiar as decises teraputicas, j os protocolos de regulao orientam quanto competncia dos nveis de ateno, observando o grau de complexidade e resolutividade de cada um deles. Estes ltimos, embora especficos, esto contidos por aqueles. O levantamento da situao de complexos reguladores em municpios acima de 250 mil habitantes aponta que a utilizao de protocolos assistenciais to insipiente quanto o estabelecimento dos complexos regulatrios. A despeito da racionalidade decorrente da utilizao de condutas assistenciais padronizadas baseadas em evidncias, sua utilizao efetivamente incorporada como prtica e instrumento de eficincia em nosso meio ainda no se consolidou e neste campo de atuao o desafio posto enorme. Os resultados do levantamento revelam que 35,8% dos municpios estudados afirmaram dispor de projetos para implantao de protocolos assistenciais, com 11,9% estando em fase de elaborao de projetos neste sentido. Essa questo, entretanto, poderia ser lida de outra forma: 49,3%, ou seja, cerca de metade dos municpios brasileiros, entre capitais estaduais e os de populao acima de 250 mil habitantes, no possuem e nem esto elaborando projetos visando padronizao de condutas assistenciais. A anlise sob esse ponto de vista aponta para a necessidade de polticas de capacitao e cooperao tcnica que contribuam para racionalizar a demanda. Em uma anlise de conjunto, digno de nota o contraste entre, de um lado, a valorizao, pelos municpios, das centrais de marcao e agendamento para consultas e

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exames especializados e, de outro, a relativa despreocupao quanto organizao dos protocolos de regulao que, diferentemente das centrais, organizam o prprio fluxo de solicitaes de procedimentos antes mesmo que estas cheguem s centrais. A anlise deste tema foi a que demonstrou as maiores discrepncias entre as regies brasileiras. Enquanto as regies Sul e Sudeste apresentaram as maiores freqncias de municpios com projetos, respectivamente com 60,0% e 48,3%, no Nordeste e Norte estes percentuais chegaram a apenas 7,1% e 11,1%. Alm destas duas ltimas regies, deve-se registrar que tambm na regio Centro-Oeste, a freqncia de municpios sem projetos contemplando os protocolos assistenciais igual ou maior que 60%. Estes dados sugerem que uma reverso deste quadro no plano nacional passa por uma poltica com forte presena nestas trs ltimas regies (tabela 09).

Tabela 09 - municpios, acima de 250 mil habitantes, com plano ou projeto contemplando protocolos assistenciais por grande regio geogrfica do Pas. Brasil, 2006
Protocolos assistenciais Regio Natural n CO N NE S SE Brasil 2 1 1 6 14 24 Sim % 40,0 11,1 7,1 60,0 48,3 35,8 Em construo n 0 1 4 0 3 8 % 0,0 11,1 28,6 0,0 10,3 11,9 n 3 6 9 3 12 33 No % 60,0 66,7 64,3 30,0 41,4 49,3 No sabe/No respondeu n 0 1 0 1 0 2 % 0,0 11,1 0,0 10,0 0,0 3,0 n 5 9 14 10 29 67 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Em relao utilizao destes instrumentos na prtica atual dos municpios pesquisados, cerca de 61,2% afirmaram possuir protocolos assistenciais para regulao de encaminhamentos derivados de um atendimento para outros procedimentos. Pela tabela 10, entretanto, percebe-se que essa proporo varia significativamente entre as grandes regies geogrficas do Pas. Suas maiores propores foram verificadas nas regies Sul, Sudeste e Nordeste respectivamente com 70,0%, 69,0% e 64,3% , enquanto no Centro-Oeste chegou a 40% e, na regio Norte, a apenas 33,3%. Em que pese nossa suspeita de que, por protocolos de regulao, os respondentes entendam coisas bastante diferentes eventualmente para uns signifique o conjunto de procedimentos

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para tratar de uma doena, para outros alguns critrios para autorizar um determinado procedimento especializado ou, ainda, orientaes o que fazer e quando encaminhar o paciente para determinados procedimentos diante de um determinado quadro clnico os dados reforam o j apontado sobre a existncia de protocolos assistenciais nos projetos de regulao, isto , prioridades regionais do ponto de vista da necessidade de investimentos para apoiar a incorporao deste instrumento aos processos regulatrios.

Tabela 10 - Utilizao de Protocolos de Regulao pelos municpios estudados, acima de 250 mil habitantes, por regio do Pas. Brasil, 2006
PROTOCOLOS DE REGuLAO Regio Natural N CO N NE S SE Brasil 2 3 9 7 20 41 Sim % 40,0 33,3 64,3 70,0 69,0 61,2 n 3 4 5 2 8 22 No % 60,0 44,4 35,7 20,0 27,6 32,8 No sabe/No respondeu n 0 2 0 1 1 4 % 0,0 22,2 0,0 10,0 3,4 6,0 n 5 9 14 10 29 67 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Considerando os fluxos de encaminhamento entre atendimento de origem e procedimento de destino, 80,5% afirmaram que os protocolos orientam encaminhamentos da ateno bsica para a mdia complexidade; 65,9% orientam encaminhamentos da mdia complexidade para a alta complexidade; 39,0% o fazem entre procedimentos de mdia complexidade e 31,7% o fazem entre procedimentos de alta complexidade. Considerando os 41 municpios que elaboraram e utilizam protocolos assistenciais, as especialidades que figuraram com maior freqncia entre estes foram a Cardiologia, que apareceu em 48,8% dos casos; a Neurologia, com 41,5%; a Ortopedia, com 26,8%; a Oftalmologia, com 24,4%; a Oncologia, com 19,5%; a Pediatria, com 17,1%; a Clnica Mdica e a Obstetrcia, com 14,6% e a Endocrinologia, com 12,2%. Quanto aos problemas que motivaram a elaborao dos protocolos assistenciais para regulao dos encaminhamentos, as informaes obtidas por especialidade sugerem que o principal o excesso de demanda, que foi citado cento e quatorze (114) vezes, seguido

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pelo custo dos procedimentos, com sessenta e oito (68) citaes, e pelas restries de oferta, com cinqenta (50) citaes. A Tabela 11 apresenta estes resultados.

Tabela 11 - Especialidades prioritrias para o estabelecimento de protocolos nos municpios acima de 250 mil habitantes. Brasil, 2006
Especialidades Cardiologia Neurologia Ortopedia Oftalmologia Oncologia Pediatria Clnica mdica Obstetrcia Endocrinologia Ginecologia Otorrinolaringologia Psiquiatria Ressonncia Reumatologia urologia Vascular Angiologia Cirurgia Cirurgia vascular Dermatologia Hemodilise Mamografia N = 41 n 20 17 11 10 8 7 6 6 5 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 % 48,8 41,5 26,8 24,4 19,5 17,1 14,6 14,6 12,2 9,8 9,8 7,3 7,3 7,3 7,3 7,3 4,9 4,9 4,9 4,9 4,9 4,9 Custo elevado n 10 9 5 3 6 2 1 2 2 1 0 1 1 0 2 2 1 1 1 1 0 0 % 50,0 52,9 45,5 30,0 75,0 28,6 16,7 33,3 40,0 25,0 0,0 33,3 33,3 0,0 66,7 66,7 50,0 50,0 50,0 50,0 0,0 0,0 Demanda excessiva n 14 12 7 9 3 5 6 1 3 2 3 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 % 70,0 70,6 63,6 90,0 37,5 71,4 100,0 16,7 60,0 50,0 75,0 33,3 66,7 66,7 33,3 33,3 50,0 50,0 100,0 50,0 100,0 100,0 Escassez de oferta n 8 6 5 1 2 1 3 1 2 2 1 0 1 1 3 1 1 1 0 1 0 0 % 40,0 35,3 45,5 10,0 25,0 14,3 50,0 16,7 40,0 50,0 25,0 0,0 33,3 33,3 100,0 33,3 50,0 50,0 0,0 50,0 0,0 0,0 Outros n 3 2 1 0 2 1 2 4 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 % 15,0 11,8 9,1 0,0 25,0 14,3 33,3 66,7 20,0 0,0 0,0 66,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

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Neurocirurgia Tomografia Traumato ortopedia Traumatologia Ultra-sonografia

2 2 2 2 2

4,9 4,9 4,9 4,9 4,9

0 0 2 1 1

0,0 0,0 100,0 50,0 50,0

2 1 1 2 0

100,0 50,0 50,0 100,0 0,0

0 0 0 2 1

0,0 0,0 0,0 100,0 50,0

0 0 1 1 0

0,0 0,0 50,0 50,0 0,0

Um levantamento preliminar sobre as principais situaes a serem padronizadas em relao ao fluxo de encaminhamento entre nveis de complexidade de ateno est em fase de concluso e orientar o incio da construo do Manual de Protocolos de Regulao a ser feito por grupo de trabalho interdepartamental do Ministrio da Sade, representao de estados e municpios, instituies acadmicas e sociedades cientficas, previsto para o ano de 2006, complementar os trabalhos j iniciados de protocolos assistenciais pelos outros departamentos da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.

4.6 Financiamento dos Complexos Reguladores

A constituio de complexos reguladores permite aos gestores articular e integrar os

dispositivos de regulao do acesso como centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos de regulao com outras aes da regulao da ateno sade como contratao, controle assistencial, avaliao, e com outras funes de gesto como a programao e a regionalizao. So instrumentos que permitem absorver a assistncia em uma estrutura de regulao, produzindo dados relacionados com a resolubilidade real e no burocrtica do sistema. Regular a oferta e a demanda por meio de complexos reguladores possibilita a organizao das aes de regulao do acesso a fim de garantir a integralidade das aes de ateno sade, com qualidade e eqidade. A partir da publicao da portaria que institui a Poltica Nacional de Regulao, o Ministrio da Sade, considerando a necessidade de estabelecer incentivos financeiros destinados implantao/implementao de complexos reguladores, publicou a portaria SAS n 494, de 30 de junho de 2006, com o montante de recursos para essa finalidade que sero repassados a estados e municpios, bem como o Manual de Orientaes para Implantao dos complexos reguladores, disponvel no CD-ROM, em anexo.

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4.7 Sistemas de Informao para as Centrais de Regulao

A realidade local deve definir a conduo da estratgia de informao e informtica

para as centrais de regulao. Contudo, a opo por utilizar um fluxo informatizado requer ateno especial para o sistema de informaes que ir operacionalizar esse fluxo. O sistema informatizado deve ser compatvel e estar em consonncia com a Poltica Nacional de Informao em Sade e com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), a Programao Pactuada e Integrada (PPI), o Carto Nacional de Sade (CNS), o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), alm de permitir todos os tipos de consultas e relatrios possveis e necessrios. So objetivos de um Sistema Informatizado de Regulao: Distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria e referenciada. Distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada. Acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e os municpios. Permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados. Identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda. Subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso. Permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor. Para atingir os objetivos propostos e operar a Central de Regulao, um Sistema de Regulao dever ter as seguintes funcionalidades: Configurar controle de acesso dos usurios ao sistema informatizado. Configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza (executante ou solicitante) e a oferta e complexidade da mesma; Configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, a sua validade e o seu controle financeiro (opcional). Configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro (opcional). Permitir a hierarquizao entre as Centrais de Regulao. Interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH). 90

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Gerar arquivos para bases de dados nacionais. Gerar relatrios operacionais e gerenciais. Para possibilitar aes regulatrias para consultas, exames e internaes, fazse necessrio que o sistema consiga: Gerar agenda por especialidade, subespecialidade, profissional e perodo de validade desta. Distribuir cotas por unidade Solicitante e tipos de consultas/procedimentos: 1 vez e retorno. Possibilitar o gerenciamento da fila de espera por prioridade, procedimento, CID com a identificao dos pacientes. Configurar impedimentos por estabelecimento e profissional. Gerar mapa de leitos com atualizao dinmica. Autorizar e encaminhar pacientes com a configurao da grade de referncia, indicao de prioridades, gerao de AIHs e APACs. Acompanhar a alocao de leitos de urgncia e eletivos por clnica e prestador. Controlar o fluxo dos pacientes nas unidades hospitalares (admisso, acompanhamento da internao e alta) e ambulatoriais (solicitao, agendamento e atendimento). Acompanhar os atendimentos e internaes agendadas. Detectar a ocorrncia de cancelamentos de internaes, e a no execuo de consultas e exames por motivo definido e impedimentos de agendas. Subsidiar os setores de controle, avaliao e auditoria no que se refere ao faturamento em alta e mdia complexidade ambulatorial e hospitalar e a qualidade da assistncia. Esse corolrio de funes est contido em diversos sistemas disponibilizados para as centrais de regulao em diferentes graus de abrangncia. O Ministrio da Sade, dando seguimento ao sistema inicialmente construdo (SISREG) est finalizando as melhorias solicitadas pelos seus vrios usurios e disponibilizar essa nova verso ainda no segundo semestre de 2006, que contar com o compromisso de apoio e manuteno pela equipe da Datasus. Algumas aes locais realizadas e apoiadas pelo Ministrio da Sade resultaram em sistemas informatizados em plataformas tecnolgicas diversas e esto tambm sendo disponibilizadas para os gestores, sendo que estas ltimas necessitam

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uma contrapartida local para a instalao de hardware e estabelecimento de equipes competentes nestas tecnologias. Concomitantemente, o Ministrio da Sade, atravs da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), induziu a criao de um Comit Temtico Interdisciplinar que estar estabelecendo os requisitos de padronizao para softwares de Regulao, visando sua padronizao desde conceitos e contedos a interoperabilidade de sistemas, garantindo um norteamento para o desenvolvimento de aplicativos especficos da rea.

4.8 Central nacional de Regulao de Alta Complexidade (CnRAC)

A funo que diz respeito Regulao do Acesso de alguns procedimentos da Alta

Complexidade, cuja gerncia est sob responsabilidade do Ministrio da Sade, por meio da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC), demandou ajustes, principalmente frente ao processo do Pacto de Gesto e de sua proposta de choque de descentralizao, resultando na publicao da Portaria SAS n 39, de 06 de fevereiro de 2006, que, entre outras mudanas, institui a descentralizao do processo de autorizao dos procedimentos que fazem parte do elenco da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC). O histrico de utilizao desta central de regulao tem subsidiado as outras reas do Ministrio da Sade na reformulao de suas polticas assistenciais especficas e aponta possibilidades de interveno no estabelecimento de novos servios no Pas atravs da implantao das redes assistenciais de alta complexidade.

4.9 Programa nacional de Avaliao de Servios de Sade (PnASS)

A avaliao da ateno sade no SUS, apesar de integrante do processo de plane-

jamento, muito pouco praticada, necessitando de polticas especficas e construes metodolgicas coletivas. Compreende a avaliao da qualidade e satisfao dos usurios dos servios de sade bem como a avaliao dos sistemas de produo da ateno na execuo das aes programadas e pactuadas e dos resultados e impacto das aes e servios no perfil epidemiolgico da populao. Desde 1998, o Ministrio da Sade desenvolve o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares (PNASH), que se caracteriza por uma pesquisa de satisfao dos usurios nas unidades de Pronto Socorro, Ambulatrio e Internao, alm da aplicao de um roteiro tcnico de avaliao, realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais pblicos e privados vinculados ao SuS, levando em conta a estrutura existente e os processos prioritrios.

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O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002. Seu objetivo principal foi a avaliao dos servios hospitalares, classificando-os em cinco nveis de qualidade: pssimo, ruim, regular, bom e timo. A rea de sade mental teve um desdobramento especfico por conta desses resultados, gerando impacto na gesto e financiamento dos leitos psiquitricos. A Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade optou por reformular o PNASH, com o objetivo de torn-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado nas diversas complexidades dos servios de sade. Assim, a partir de 2004/2005, passou a denomin-lo PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE (PNASS). O objetivo do PNASS avaliar os servios de sade do Sistema nico de Sade, buscando a apreenso mais completa e abrangente possvel da realidade dos mesmos, em suas diferentes dimenses. Avaliar a eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade na busca da resolubilidade e qualidade. O primeiro desafio metodolgico foi desenvolver um instrumento que possibilitasse uma avaliao abrangente, contemplando as mais diferentes realidades. Por conta disto, foram definidas quatro dimenses avaliativas: Roteiro de padres de conformidade. Indicadores de produo. Pesquisa de satisfao dos usurios. Pesquisa das condies e relaes de trabalho. O segundo desafio foi o de possibilitar uma avaliao que permitisse investigar servios de complexidades distintas, sem que houvesse a necessidade de instrumentos especficos para cada servio. Por esse motivo, o Roteiro de Padres de Conformidade foi desenvolvido com critrios que podem ser aplicados nas mais diversas combinaes, de acordo com as diferentes realidades dos servios. O Roteiro de Padres de Conformidade est baseado em um sistema de auto-avaliao. Ser aplicado um roteiro pelo estabelecimento e outro pelo gestor local. Para efeito avaliativo, ser considerada, no clculo dos resultados, a avaliao realizada pelo gestor local. O processo de auto-avaliao contribui para a estruturao dos servios de sade medida que possibilita o autoconhecimento, por meio da identificao da realidade e necessidades locais. Dessa maneira, o PNASS induz a um processo educativo voltado para os servios de sade, uma vez que disponibiliza toda a base legal em que o Roteiro de Padres de Conformidade foi baseado.

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A Pesquisa de Satisfao dos usurios realizada pelo gestor local em todos os servios de sade, segundo uma amostragem referente produo de atendimentos/dia, contida em manual. O clculo amostral para a quantidade de entrevistas da Pesquisa das Relaes e Condies de Trabalho ser realizado de acordo com o nmero de trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Quanto ao fluxo das informaes de entrada e sada de dados, este ser gerenciado pelo Sistema de Informao do PNASS (S.I. PNASS), disponvel na Internet (http://pnass. datasus.gov.br). O fluxo se inicia com a insero de uma senha de acesso especfica para cada gestor. A partir disto, sero disponibilizadas as informaes dos estabelecimentos de sade, amostra das pesquisas e indicadores. Para a avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindveis (I), necessrios (N) e recomendveis (R). Em cada critrio, h dois itens para cada classificao, totalizando seis itens por critrio. Os padres classificados como Imprescindveis so exigidos em normas e o no cumprimento desses acarreta riscos imediatos sade. Nesse momento, identificada a necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como Necessrios tambm so exigidos em normas e o no cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. uma vez que no cumprido pelo servio, definido prazo para adequao. Os padres Recomendveis no esto descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio. A anlise de indicadores uma das dimenses avaliativas do PNASS. A base de dados a ser utilizada ser a do CNES, SIA, SIH e APAC e os indicadores utilizados sero os tradicionais de avaliao, descritos em base normativa do Ministrio da Sade. Ser analisada a adequao mediante parmetros estabelecidos pela mdia regional e nacional de grupos de diferentes tipologias de servios (considerando grupos mais homogneos que permitam maior comparabilidade) e tendncia.

Pesquisas de Satisfao de Usurios e Trabalhadores


Os itens a serem verificados na Pesquisa de Satisfao dos Usurios so os seguintes: Agilidade no Agendamento da Consulta. Agilidade no Atendimento.

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Acolhimento. Confiana. Ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo). Roupas. Alimentao. Marcas da Humanizao. Gratuidade. Expectativa sobre o servio. A realizao da Pesquisa de Satisfao dos Usurios est baseada em trs etapas: Apresentao, Execuo e Concluso. O sucesso da entrevista depende do bom desempenho de todas estas etapas. A Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho ser realizada por meio de questionrio de autopreenchimento pelos profissionais de sade das classes mdica, enfermagem (tcnico e auxiliar) e administrativa (auxiliar), avaliando o clima organizacional e a percepo frente qualidade dos servios prestados.

Resultados
Na instituio do Programa, por meio da PT n 382/6M de 10/03/05, estavam previstos 9.747 servios de sade a serem avaliados, sendo que, at junho de 2006, foram respondidos 6.191 roteiros de padres de conformidade pelos gestores municipais/estaduais. A tabela 12 demonstra o percentual de respostas por tipo de avaliao.

Tabela 12 - Percentual de respostas do PnASS segundo o tipo de avaliao. Brasil, 2006


Auto-Avaliao % No iniciada Em andamento Finalizada Total 75,34 1,5 23,09 100,0 Avaliao dos Gestores % 32,16 4,3 63,51 100,0 Satisfao dos usurios % 35,80 6,3 58,19 100,0 Relaes de Trabalho % 35,16 6,3 58,9 100,0

Fonte: MS/SAS/DRAC/CGRA/SiPNASS - http://pnass.datasus.gov.br

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O resultado da classificao do roteiro de Padres de Conformidade, preenchido pelos gestores, nos estabelecimentos avaliados, resultou em 47% como Regular; 29% como Ruim; 10% Bom; 8% Muito Ruim; e 6% Muito Bom. A pesquisa de Condies e Relaes de Trabalho resultou em 54 % Bom; 45% Regular; e 1% Ruim, e a de Satisfao dos Usurios concentrou-se entre 53% Bom e 45% Regular. Esses resultados, ainda preliminares, sero divulgados em um encontro nacional que pretender discutir e apontar as estratgias para a atuao do programa, a reformulao e atualizao dos questionrios; a otimizao do sistema informatizado, a capacitao dos tcnicos para sua aplicao e a utilizao dos resultados para melhoria da gesto dos servios de sade.

4.10 Instrumentos para a Operacionalizao da Poltica de Regulao


Cadastro nacional de Estabelecimentos de Sade
A gerncia do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), a fim de que este fosse utilizado como base para o processamento dos sistemas SIA e SIH, a partir da competncia agosto de 2003, demandou do departamento o suporte tcnico aos estados e aos municpios, capacitando-os na operacionalizao do SCNES e permitindo resultados mais prximos da situao atual no pas, no que se refere capacidade instalada, rede e oferta atualizada no s de estabelecimentos, servios especializados e profissionais bem como de equipamentos. O objetivo de uma nova verso proporcionar aos gestores um sistema mais moderno, amigvel, de fcil compreenso e operacionalizao, em um banco de dados georeferenciado, em plataforma livre, bem como a possibilidade de qualificar o cadastro, buscando compatibilizar o sistema s polticas implantadas/implementadas pelo Ministrio da Sade.

Descentralizao do SIH-SUS (SIHD)


O SIH-SuS, implantado em 1990 e at ento processado exclusivamente no mbito federal, est descentralizado atravs do Sistema de Informaes hospitalares Descentralizado (SIhD) de forma a abranger tambm as esferas estadual e municipal, ampliando a autonomia desses gestores no processamento das informaes relativas a internaes hospitalares, possibilitando, entre outros benefcios: 1) garantir instrumento de auxlio para as aes de regulao, controle, avaliao e auditoria; 2) dar conhecimento,

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aos gestores locais, das informaes de internaes com agravos de notificao para avaliao e tomada de deciso da vigilncia epidemiolgica; 3) realizar, pelos gestores descentralizados, o processamento integral da produo hospitalar dos estabelecimentos pblicos de sade, contratados e/ou conveniados ao SuS; 4) disponibilizar relatrios contendo informaes dos valores brutos da produo, subsidiando o setor financeiro da SES/SMS e viabilizando o relatrio de pagamento dos prestadores; 5) armazenar dados das internaes hospitalares; 6) calcular o valor global produzido pelos prestadores e o acompanhamento dos tetos financeiros estabelecidos na programao. O sistema descentralizado foi implantado em abril de 2006 em mbito nacional, e est sendo utilizado por todas as unidades federais.

Tabela Unificada de Procedimentos, medicamentos e Insumos Estratgicos do SUS


A unificao da tabela de procedimentos hospitalares, ambulatoriais, incluindo os medicamentos e insumos estratgicos um passo imprescindvel para integrao e consolidao de uma base de dados nica de informaes, assim como premissa bsica para a construo do Sistema Unificado de Informao de Ateno Sade. O grupo tcnico responsvel pelo desenvolvimento e consolidao da unificao das tabelas de procedimentos ambulatorial e hospitalar foi constitudo pela PT. GM N 1.160, de 07 de julho de 2005, e teve como objetivo principal integrar as bases de informaes dos Sistemas do SUS (SIA e SIH), tendo em vista a construo do Sistema Unificado de Informao de Ateno Sade.

Critrios adotados para a construo da estrutura da tabela:


Definir Grupos que correspondem a grandes reas de ateno sade, aos quais ser incorporado o maior nmero de procedimentos possvel, conforme a natureza, de forma a facilitar a localizao dos mesmos na tabela geral. Definir, para cada grupo, Subgrupos capazes de aglutinar o maior nmero de procedimentos que possuam variveis idnticas e/ou outros nveis de similaridades que permitam o seu agrupamento, com a denominao de fcil identificao. Definir Formas de Organizao para cada Subgrupo que seja capaz de acomodar o maior nmero possvel de procedimentos, preservando a identidade do conjunto. Definir Atributos para cada procedimento de forma a racionalizar o nmero total de procedimentos da tabela, a partir das caractersticas comuns e permitir a construo de crticas no sistema de informao.

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Instituir o atributo Modalidade de atendimento (ambulatorial internao). Levantar rol de variveis que possam auxiliar na redefinio de valores, considerando a modalidade do atendimento. Redefinir os componentes que compem os valores finais dos procedimentos; Adequar tabela de valores de referncia nacional, considerando a descentralizao e a autonomia do gestor local na definio da forma de contratao da prestao de servios pelo SuS.

nova estruturao do cdigo de procedimentos Figura 03 - Estrutura de Tabela Unificada de Procedimentos, medicamentos e Insumos Estratgicos
Tabela Atual SIA (08 Dgitos)
Alterao 03 . 01 1 . 01 - 1 Grupo Subgrupo Forma de Organizao Procedimento Dgito Verificador

Tabela Unificada (10)


Alterao 03 . 01 . 01 . 001 - 1

O Ministrio da Sade submeteu Consulta Pblica n 05, de 04 de Outubro de 2005, a estrutura da Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratgicos do SuS, cuja implantao est prevista para o primeiro trimestre de 2007. Destaca-se, ainda, a necessidade da reestruturao das tabelas de procedimentos do SIA e SIH, de modo a contribuir para uma futura e desejada integrao de todos os sistemas de informao da assistncia e da vigilncia sade, baseado na captura de dados essenciais e na identificao nica de estabelecimentos, profissionais e usurios do SUS.

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4.11 Proposta de Reformulao da Lgica de Programao

A formulao da nova lgica de Programao Pactuada e Integrada ocorreu conco-

mitantemente definio de Poltica Nacional de Regulao, sendo um processo compartilhado que envolveu diversos setores do MS, o CONASS, CONASEMS e experincias acumuladas de diversas secretarias estaduais e municipais de sade. Suas diretrizes esto dispostas na portaria n 1097/GM de 22 de maio de 2006, que apresenta os seguintes eixos orientadores: 1. Centralidade da ateno bsica. 2. Integrao das programaes. 3. Novas aberturas programticas. 4. Fontes dos recursos programados. 5. Processo de programao relao intergestores. Na busca da integralidade da ateno sade o modelo que se prope o da conformao de redes de servios regionalizadas e hierarquizadas, a partir da instituio de dispositivos de planejamento, programao e regulao. Pretende-se, com sua organizao, garantir da forma mais racional possvel, o acesso da populao a todos os nveis de ateno. Segue abaixo alguns itens importantes para implantao desta proposta: Centralidade da programao a partir da ateno bsica. Programao da ateno bsica e mdia complexidade ambulatorial considerando as reas prioritrias definidas pelos gestores. Destaque para as prioridades definidas nos planos de sade. Flexibilidade no seu nvel de agregao dos procedimentos, seguindo a estrutura da tabela unificada para a rea ambulatorial. Programao por clnicas na rea hospitalar. Programao descendente na alta complexidade e ascendente na mdia complexidade. Parmetros de ateno bsica e de mdia complexidade construdos a partir das reas prioritrias do Ministrio da Sade. Utilizao de referncia em sries histricas de produo para as aes no priorizadas ou de difcil parametrizao.

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Programao dos procedimentos estratgicos de acordo com as aberturas programticas definidas. Programao das aes executadas pelos servios financiados por valores globais. Integrao da programao da assistncia com a programao da vigilncia sade. Identificao das aes de mdia e alta complexidade assistenciais decorrentes dos agravos priorizados pela vigilncia. Instrumento de programao com uma plataforma comum, preservadas as especificidades do objeto de trabalho de cada rea. Fortalecimento da programao municipal permitindo ao municpio definio de prioridades e parmetros a serem adotados. Programao regional de sade com avaliao das necessidades de capacidades regionais, pactuao de referncias intermunicipais, intra e interestaduais. Possibilidade de programao distrital. Desagregao da programao municipal at o estabelecimento de sade (PPI intramunicipal). Programao dos recursos de fontes estaduais e municipais. A cada mudana motivada por abertura de novos servios, fechamento de servios, novos pactos de referncia, aumento de limite financeiro, aumento de valor de tabela, etc., a programao tem que ser alterada. Essa alterao pode incidir diretamente no estabelecimento de sade (quando no houver impacto nas referncias intermunicipais) ou partir de uma resoluo das CIB passando por alteraes nos pactos intermunicipais e chegando ao estabelecimento de sade.

Parmetros para a Programao de Aes de Sade


Para melhor embasar o processo de programao, importante a definio de parmetros de referncia. Os parmetros assistenciais baseados unicamente em sries histricas de produo podem reproduzir os desvios j existentes no Sistema de Sade, porm, no se pode cair no equvoco de desprez-los. Para possibilitar que se tenha outra fonte que signifique um avano, so necessrios ajustes nas aberturas programticas que permitam a incorporao de parmetros recomendados por instituies de notrio saber em determinadas reas de conhecimento.

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Para definir parmetros para a programao das aes da assistncia, o Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas coordenou um grupo de trabalho formado por representantes de reas tcnicas da Secretaria de Ateno Sade e da Secretaria de Vigilncia Sade. Os parmetros de concentrao e cobertura propostos pelas reas tcnicas partiram das aes da ateno bsica apontando para as aes de mdia complexidade. Buscouse, desta forma, orientar a programao reconhecendo o papel protagnico da ateno bsica e caracterizando a mdia complexidade como um estgio aberto s demandas da ateno bsica, com o papel de lhe conferir maior resolubilidade. Representam recomendaes tcnicas que podem sofrer adequaes regionais e/ou locais de acordo com as realidades epidemiolgicas, estruturais e financeiras. Destinamse a orientar os gestores no aperfeioamento da gesto do SuS, oferecendo subsdios para: a) a anlise da necessidade da oferta de servios assistenciais populao; b) a elaborao do Planejamento e da Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade (PPI); c) o acompanhamento, controle e avaliao dos servios de sade prestados no mbito do SuS. Para a sua elaborao, foram considerados, entre outros: a) os consensos estabelecidos pelas reas tcnicas do Ministrio da Sade; b) as sries histricas de produo de atendimento prestado aos usurios do SuS; d) a experincia de servios de sade; e) as contribuies recebidas por meio da Consulta Pblica SAS/MS N 02, de 06 de julho de 2005. A metodologia utilizada para sua a construo considerou as reas estratgicas, subdivididas em reas de atuao. Para cada rea de atuao, foram definidos: populao alvo, prevalncia ou incidncia quando procedente, cobertura, aes propostas e as suas respectivas necessidades estimadas (parmetros de concentrao expressos em aes per capita). Este trabalho teve como objetivo apresentar aproximaes que possam ser criticadas e melhoradas continuamente, medida que suscitem e induzam a avaliao das situaes reais e a pesquisa cientfica aplicada.

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Foram elaborados parmetros para as seguintes reas: Sade da Mulher Pr-natal Planejamento familiar Cncer de colo uterino Cncer de mama Sade da Criana Crescimento e desenvolvimento Doenas prevenveis Afeces respiratrias Asma Diarria Sade Ocular Triagem Auditiva neonatal Sade do Adolescente Sade do Adulto Diabetes Mellitus Hipertenso Arterial Sade do Idoso Sade Bucal Procedimentos coletivos Procedimentos individuais Sade Nutricional Desnutrio Desnutrio leve e moderada Desnutrio grave Anemia Hipovitaminose A Obesidade em Adultos Obesidade em Crianas Sade do Trabalhador Dermatoses ocupacionais Exposio a materiais biolgicos Leso de Esforo Repetitivo e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - LER/DORT

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Pneumoconioses Perdas Auditivas Induzidas por Rudo - PAIR Exposio ao chumbo Exposio ao benzeno Intoxicao por agrotxicos Sade Mental Sade Mental na Ateno Bsica Centros de Ateno Psicossocial Ambulatrios Desinstitucionalizao Leitos Integrais em Sade Mental Urgncias Demanda espontnea e pequenas urgncias Atendimento pr-hospitalar Hepatites Virais Hepatite B Hepatite C DST/AIDS Diagnstico Sfilis em gestantes/parturientes HIV em gestantes HIV em parturientes HIV na populao geral Acompanhamento clnico em portadores HIV Hansenase Tuberculose Meningite Malria Para embasar a utilizao dos parmetros para a programao das aes da assistncia, foi realizado um estudo visando estimar o seu impacto fsico e financeiro, por rea estratgica e por unidade federada. Observou-se que o quantitativo de aes de mdia complexidade resultante da aplicao dos parmetros corresponde a 69,40% da produo nacional de mdia complexidade ambulatorial (2005).

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Grfico 07 Impacto fsico resultante da utilizao dos parmetros assistenciais prioritrios e total da produo da mdia e Alta Complexidade mAC. Brasil, 2005

O valor resultante da sua aplicao corresponde a 15,19% da soma dos limites financeiros de mdia e alta complexidade das unidades federadas (abril/2006) e a 52,92% do valor produzido da mdia complexidade ambulatorial (2005).

Grfico 08 Impacto financeiro resultante da utilizao dos parmetros assistenciais prioritrios, limite financeiro da produo da mdia e Alta Complexidade (abril 2006) e valor da produo mAC 2005. Brasil, 2005

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Na seqncia esto dispostos grficos que demonstram o impacto fsico e financeiro por rea estratgica.

Tabela 13 Impacto fsico e financeiro resultante da utilizao dos parmetros por rea estratgica. Brasil, 2005
rea estratgica Adolescente Adulto AIDS Bucal Criana Hansenase Hepatite Idoso Malria Meningite Mental Mulher Nutrio Trabalhador Tuberculose Urgncias Total Impacto fsico 0 186.623.524 23.811.792 4.220.562 1.044.290 318,25 4.175.591 89.568.719 0 215 42.890.894 43.140.555 47.778.860 6.147.765 2.039.679 634,98 452.610.457 Impacto financeiro 0 707.752.034,09 85.004.854,83 75.151.716,33 8.618.767,51 947.509,92 77.828.456,25 358.968.597,11 0 867.409,59 189.177.508,15 314.504.142,82 56.864.517,04 21.996.532,37 19.462.943,5 14.117.717,08 1.931.262.706,59

4.12 Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS


necessidades da gesto do SuS.

O curso tem como objetivo principal a transformao das prticas nas reas de Regu-

lao, Controle, Avaliao e Auditoria, incorporando saberes e adequando-se s atuais So objetivos especficos: renovar o compromisso com os princpios do SUS; refletir sobre os modelos de ateno que potencializam a transformao das prticas; apreender a importncia do planejamento e programao como instrumentos de gesto; incorporar a importncia do financiamento e do controle social do SUS; alinhavar conceitos e diretrizes em Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria e a integrao entre eles; identificar a importncia dos sistemas de informaes do SUS para as reas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria; apropriar as prticas de legitimao da relao da gesto

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do SuS com os prestadores de servios de sade; introduzir os complexos reguladores e as prticas de fluxo regulado; revisitar as prticas do controle e avaliao sob a tica do SUS; apreender as funes do controle ambulatorial e hospitalar e o processamento do SIA-SuS e do SIH-SuS; introduzir a importncia do registro e do acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e do SIH; identificar a importncia de incorporao da cultura avaliativa e do foco da qualidade no mbito dos sistemas e servios; incorporar conceitos e diretrizes de um sistema descentralizado de auditoria do SuS; introduzir o processo de auditoria das aes e servios informados no SAI Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) e Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (APAC) e no SIH Autorizao de Internaes Hospitalares (AIH) e introduzir o processo de auditoria dos recursos financeiros e da gesto de sistemas descentralizados do SUS.

Estrutura Geral
O Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SuS est proposto em quatro mdulos de dezesseis horas, cada um composto de quatro oficinas, com durao de quatro horas, e orientado por pelo menos dois tutores, em um total de sessenta e quatro horas. formado pelos mdulos introdutrio, regulao, controle e avaliao e o de auditoria, com a preocupao de relacion-los. A proposta contempla ainda um momento inicial de apresentao e um final de avaliao. Para a multiplicao de novos cursos ser oferecido um quinto mdulo especfico para a formao de tutores, com durao de trinta horas. Os tutores devero ter feito o curso integralmente e esse mdulo dever ser um espao de reflexo e formao a partir das referncias epistemolgicas da educao popular, da teoria da complexidade, da gesto do conhecimento e dos novos paradigmas do conhecimento. Ser iniciado junto aos estados e municpios plos, com formao de tutores e, em mdio prazo, ser disseminado para as secretarias de sade em todo o Pas. A indicao dos participantes ser de responsabilidade dos gestores de nvel local, que os deve escolher dentre os profissionais que atuam nas reas tcnicas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SuS. O desenvolvimento pedaggico contempla metodologias de ensino e de aprendizagem em uma perspectiva crtica e assertiva com o propsito de desencadear, fomentar e/ou fortalecer a formao de sujeitos crticos e a criao e legitimao do conhecimento pelo trabalho. A metodologia utilizada ser a da problematizao. Cabe ao gestor local organizar turmas com, no mximo, trinta alunos e em espaos fsicos adequados para atividades em quatro grupos distintos, garantindo tambm o material de apoio necessrio. 106

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Configurao Programtica:
Oficina Introdutria: Apresentao dos participantes e realizao do Contrato Coletivo. Levantamento de expectativas dos participantes sobre o curso. Apresentao da Poltica de RCAA do SuS. Apresentao do curso: leitura dos textos de introduo, apresentao, objetivos e estrutura geral. Apresentao do filme Ilha das Flores, de Jorge Furtado. MDUlO 1 SISTEMA NICO DE SADE Mdulo 1 Oficina 1: Polticas Pblicas de Sade Objetivo: Renovao do compromisso com os princpios e diretrizes do SuS. Contedo: Histrico do SuS. Evoluo das Polticas Pblicas de Sade no Brasil. A Lei n 8080/90 e a Lei n 8142/90. A Poltica da Seguridade Social e o Direito Sade. Princpios e Diretrizes do SuS. As Normas Operacionais da Sade. O Pacto de Gesto. Mdulo 1 Oficina 2: Modelos de Ateno Sade Objetivo: Refletir sobre os modelos de ateno que melhor implementem os princpios e diretrizes do SuS. Contedo: Diferentes Dimenses que Caracterizam os Modelos de Ateno. Caractersticas e Princpios dos Modelos que Melhor Implementem as Diretrizes do SuS. Mdulo 1 Oficina 3: Gesto e Planejamento em Sade Objetivo: Conhecer a importncia do planejamento e programao para a gesto do SuS. Contedo: Instrumentos de Gesto. Planejamento em Sade. Instrumentos de Planejamento: Plano de Sade. Programao Pactuada Integrada.

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Mdulo 1 Oficina 4: Financiamento e Controle Social Objetivo: Apreender as formas de financiamento do SUS e sua articulao com as quatro reas e identificar a importncia do Controle Social na mediao com essas reas. Contedo: Origem dos Recursos que Financiam o SuS. Emenda Constitucional n 29 e Lei de Responsabilidade Fiscal. Fundos de Sade. Participao Popular e Controle Social. Conselhos de Sade. MDUlO 2 REGUlAO DO SUS Mdulo 2 Oficina 1: Regulao em Sade Objetivo: Explicitar os conceitos e diretrizes em regulao, ressaltando sua integrao com as reas de controle, avaliao e auditoria. Contedo: Conceitos e Diretrizes da Regulao em sade. Regulao de Sistemas de Sade. Regulao da Ateno Sade. Regulao do Acesso a Servios de Sade. Diretrizes para a Poltica de Regulao. Articulao e Integrao das Aes de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria. Mdulo 2 Oficina 2: Complexos Reguladores Objetivo: Problematizar e discutir as dificuldades dos gestores na operacionalizao dos complexos reguladores e das prticas de fluxo regulado. Contedo: Conceituar Complexos Reguladores e Centrais Reguladoras. Integrar com as reas de Planejamento, Controle, Avaliao e Auditoria. Disponibilizar o Aprendizado da Operacionalizao da Regulao do Acesso por meio das Centrais Reguladoras: Como Implant-las e Como Operacionaliz-las. Mdulo 2 Oficina 3: Contratao Objetivo: Apropriao das prticas de legitimao da relao da gesto do sus com os prestadores de servios de sade. Contedo: Contratao dos Servios de Sade. Fases e Procedimentos no Processo de Compra de Servios. Tipos de Contratos.

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Mdulo 2 Oficina 4: Sistemas de Informao Objetivo: Identificar a importncia dos sistemas de informaes do SuS para as reas de regulao, controle, avaliao e auditoria. Contedo: Informaes em Sade. Sistemas de Informao que Respondam Situao Problema. Importncia dos Sistemas de Informao para a RCAA. MDUlO 3 CONTROlE E AvAlIAO DO SUS Mdulo 3 Oficina 1: Controle das Aes e Servios de Sade Objetivo: Revisar as prticas de controle das aes e servios de sade do SUS. Contedo: Bases do Controle das Aes e dos Servios de Sade do SUS. Processos de trabalho inerentes ao Controle das aes e Servios de Sade do SuS. Cadastramento e Credenciamento dos Estabelecimentos de Sade. Programao e Processo Autorizativo. Superviso Ambulatorial e Hospitalar. Mdulo 3 Oficina 2: Controle das Aes e Servios Ambulatoriais e Hospitalares Objetivo: Apreender as funes do controle ambulatorial e hospitalar para o processamento do SIA e do SIH. Contedo: Processamento da Produo Ambulatorial SIA. Processamento da Produo Hospitalar SIH e SIHD. Tabela Unificada de Procedimentos. Mdulo 3 Oficina 3: Monitoramento da Produo Ambulatorial e Hospitalar Objetivo: Introduzir a importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e do SIH. Contedo: Monitoramento da Produo Ambulatorial e Hospitalar. Indicadores do SIA e do SIH. Mdulo 3 Oficina 4: Avaliao de Sistemas e Servios de Sade Objetivo: Introduzir a cultura avaliativa e usar indicadores para avaliao dos sistemas e dos servios de sade. Contedo: Avaliao em Sade. Avaliao de Sistemas de Sade. Avaliao de Servios de Sade. Construo e uso de Indicadores. 109

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MDUlO 4 AUDITORIA DO SUS Mdulo 4 Oficina 1: Auditoria em Sade Objetivo: Situar o papel da auditoria no contexto do SuS e discutir a importncia da auditoria como ferramenta de gesto, em um processo de retroalimentao do planejamento, da avaliao e do controle. Contedo: Auditoria como Estratgia para a Responsabilizao Social. Auditoria em Sade. Processo de Trabalho da Auditoria. Mdulo 4 Oficina 2: Auditoria da Ateno Sade e das Aes e Servios Ambulatoriais Objetivo: Apreender o processo de auditoria da ateno sade e em particular a de aes e servios ambulatoriais. Contedo: Auditoria Analtica de Servios Ambulatoriais de Sade. Auditoria Operativa de Servios Ambulatoriais de Sade. Utilizao do Sistema de Informao Ambulatorial SIA para as aes de Auditoria. Mdulo 4 Oficina 3: Auditoria da Ateno Sade e de Aes e Servios Hospitalares Objetivo: Apreender a sistematizao da auditoria da ateno sade e em particular a de aes e servios hospitalares. Contedo: Auditoria Analtica de Servios Hospitalares de Sade. Auditoria Operativa de Servios Hospitalares de Sade. Utilizao do Sistema de Informao Hospitalar (SIH) para as aes de Auditoria. Mdulo 4 Oficina 4: Auditorias de Gesto e de Recursos Financeiros Objetivo: Apresentar as particularidades da auditoria em gesto de sistemas de sade e da aplicao de recursos financeiros do SUS. Contedo: Auditoria de Gesto de Sistemas de Sade. Auditoria de Recursos Financeiros.

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5. REFERnCIAS
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria N 1.511/GM de 2 de setembro de 2005. Prorroga para 31 de outubro de 2005, o prazo final de execuo do Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade PNASS, de que trata o art. 4 da Portaria n 382/GM de 10 de maro de 2005. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 5 set. 2005. ______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria N 1.097 de 22 de maio de 2006.
Define o processo da Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade seja um processo institudo no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 maio 2006.

______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria SAS n. 39, de 6 de fevereiro de 2006. Institui a descentralizao do processo de autorizao dos procedimentos que fazem parte do elenco da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC). Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 7 fev. 2006. Seo 1. p. 42. ______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria SAS n. 505, de 8 de agosto de 2002. Implementa a atuao da Central de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC) em nvel ambulatorial, exclusivamente para os procedimentos do grupo 26 Hemodinmica. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 12 ago. 2002. Seo 1. p. 67. ______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria SAS n. 589, de 27 de dezembro de 2001. Implementa a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC), com objetivo de organizar a referncia Interestadual de Pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta complexidade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 28 dez. 2001. Seo 1. p. 184. ______. Ministrio da Sade. Instruo Normativa n. 1, de 2 de janeiro de 1998. Regulamenta os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao de Municpios, de Estados e do Distrito Federal s novas condies de gesto criadas pela Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade - NOB SuS 01/96. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.86, n.3, p.13, 6 jan. 1998. ______. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOBSuS 93. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 1993. ______. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOBSuS 96. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 1996. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade, NOB - SuS 01/96. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.64, n.21 6, p.22932, 6 nov. 1996. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS -SUS 01/2002. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.89, n.40E, p.52, 28 fev. 2002.

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A Poltica de Regulao do Brasil

______. Ministrio da Sade. Portaria n. 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade, atravs da Norma Operacional Bsica - SuS 01/93. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.81, n.96, p.6960, 24 maio 1993. a ______. Ministrio da Sade. Portaria n 234, de 07 de fevereiro de 1992, Edio da Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992 (NOB-SuS/92). Dirio Oficial da Unio, Braslia, 1992. ______. Ministrio da Sade. Resoluo INAMPS 273, de 17 de Julho de 1991, Reedio da Norma Operacional Bsica/SuS N 01/91. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 1991. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia. Regionalizao da assistncia sade: aprofundando a descentralizao com eqidade no acesso: Norma Operacional de Assistncia Sade: NOAS/SuS 01/02 e Portaria MS/GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002 e regulamentao complementar. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 2002. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria SAS n. 423, de 9 de Julho de 2002. Detalha as atribuies bsicas inerentes a cada nvel do governo no controle, regulao e avaliao da assistncia sade no SUS. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 jul. 2002. Seo 1. p. 74. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Manual de Implantao de Complexos Reguladores /Ministrio da Sade. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade 2006, 3). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica/Ministrio da Sade. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade 2006, 4). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade /Ministrio da Sade. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade 2006, 5). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Regulao no setor sade: em direo aos seus fundamentos pblicos. Braslia, 2004. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Coordenao Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela vida, em Defesa do SUS e de Gesto/Ministrio da Sade. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade 2006, 1). ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Regulamento dos pactos pela vida e de gesto/Ministrio da Sade. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade 2006, 2).

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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

______. Poder Executivo Federal. Instruo normativa n 01, de 06 de abril de 2001. Define diretrizes, princpios, conceitos e aprova normas tcnicas para a atuao do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal. Braslia, DF, 2001.a ______. Presidncia da Repblica. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 set. 1990. Seo 1. p. 18055. ______. Presidncia da Repblica. Lei N 8.142 de 28 de Dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SuS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.78, n.249, p.25694, 31 dez. 1990.b ______. Presidncia da Repblica. Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.5 col.2. Seo Extra, 29 jan 2000. ______. Presidncia da Repblica. Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993. Dispe sobre a extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INANPS, e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 1993. b ______. Presidncia da Repblica. Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.1 col 1, 26 jan 1999. ______. Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Braslia: Senado Federal, 1988. ______.Ministrio da Sade. Portaria n. 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS -SUS 01/2001. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.89, n.20E, p.23, 29 jan. 2001.b MACHADO, J.A. Mapa para Implantao de Protocolos Assistenciais - necessidades, diretrizes e orientaes gerais. Relatrio Final elaborado como produto previsto no Termo de Referncia para o Desenvolvimento de Estudo sobre Avaliao da Implantao dos Processos de Regulao, Avaliao e Controle no SUS, firmado entre o Ministrio da Sade e Banco Japons, atravs do Banco Mundial. Braslia, 2006. MERHY, Emerson Elias et al. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MEHRY, Emerson Elias; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997. p. 113-150.

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A Poltica de Regulao do Brasil

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