FORMUL�RIO E DECLARA��O DE N�O CONCLUS�O DO ENSINO M�DIO

Nome do Requerente (completo e SEM abrevia��es):

Nome do Pai:

Nome da M�e:

Data de Nascimento:
CPF n�:
Naturalidade:
UF:
Carteira de Identidade (RG) n�
�rg�o Expedidor: Data de Expedi��o:
Endere�o:

Bairro:
Cidade: CEP:

Telefone Residencial: ( ......)

Telefone Celular: (........)

E-mail:

SOLICITA��O

Solicito com base no Exame Nacional para Certifica��o de Compet�ncia de Jovens e

Adultos (ENCCEJA) ..................................... [ano do exame].

[ ] Certifica��o de Conclus�o do Ensino M�dio

[ ] Declara��o de Profici�ncia
DECLARA��O

Declaro que estou ciente que para a obten��o da certifica��o do Ensino M�dio devo
ter 18 (dezoito) anos completos at� a data de realiza��o da primeira prova do
ENCCEJA, n�o possuir o certificado de Ensino M�dio, e assumo a total
responsabilidade sobre as informa��es contidas neste requerimento. Por ser
express�o da verdade, dato e assino o presente documento, ficando ciente de que no
caso de inveracidade comprovada estarei sujeito �s penalidades cab�veis.

[Cidade] ........................................., ..............

de ........................ de .....................

.................................................................
[Assinatura do Requerente]