Cidade e data.

Ilustríssimo Senhor Gerente da AGÊ NCIA DA CIA DE ENERGIA XXXXXXXXXXX

Solicitação de Extratos de Conta de Energia dos Últimos 5 anos
A pessoa abaixo qualificada, responsá vel pela unidade consumidora igualmente qualificada
abaixo, REQUER CÓ PIA das contas de energia dos ú ltimos 5 anos, constando os valores
pagos a título de Tarifa de Distribuiçã o (TUSD), Tarifa de Transmissã o (TUST) e a base de
cá lculo do ICMS pago.
Com isso, a parte requerente quer verificar o valor pago a título de tarifa de transmissã o e
distribuiçã o, bem como, se essas fizeram parte da base de cá lculo do ICMS.
Cordialmente,
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Consumidor:
CPF:
RG:
Nº da Unidade Consumidora:
Endereço da unidade consumidora:
(Em anexo có pia da ú ltima conta de energia)
Recebi o original deste documento
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Funcioná rio da Agência de Energia