ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA - CNPJ: 37.135.

365/0001-33
AVENIDA DR. JOSE MILTON CORREIA, 110
MACEIO - AL

DECLARAÇÃO

Declaramos para os devido fins de Declaração de Imposto de Renda que o(a) Sr.(a) LYDIANNE LUDMILLE
CARVALHO DO NASCIMENTO MENDONCA, nacionalidade BRASILEIRO(A), portador do CPF 037.579.634-74,
residente e domiciliado a PROF. EDITH BRANDAO NOGUEIRA, 168, no bairro JATIUCA na cidade de MACEIO, AL é
responsável financeiro pelo(s) associado(s) inscrito(s) sob o contrato 0655681.00, efetuou os seguintes pagamentos no
periodo descrito abaixo.

Pagamentos de mensalidades efetuados no periodo de 01/01/2018 a 31/12/2018:

Vencimento Pagamento Local de pagamento Valor

02/01/2018 02/01/2018 DEBITO EM CONTA (CEF) 142,32
02/02/2018 02/02/2018 DEBITO EM CONTA (CEF) 248,09
02/03/2018 02/03/2018 DEBITO EM CONTA (CEF) 248,09
02/04/2018 02/04/2018 DEBITO EM CONTA (CEF) 248,09
02/05/2018 04/06/2018 DEBITO EM CONTA (CEF) 248,09
15/12/2018 14/12/2018 BOLETO BRADESCO COM REGISTRO. 380,55
Total geral (R$) 1.515,23

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

MATRÍCULA NOME MENSALIDADE CO-PART VALOR PAGO
0655681.01 LEYLANNE DE LOURDES CARVALHO DO NASCIMENTO MENDONCA
1.708,63 0,00 1.736,63
0655681.00 LYDIANNE LUDMILLE CARVALHO DO NASCIMENTO MENDONCA
0,00 0,00 0,00
TOTAL MENSALIDADE: 1.736,63 ( = )
DESCONTOS: 0,00 ( - )
JUROS/ACRÉSCIMOS: 0,00 ( + )
ADITIVOS: 0,00 ( + )
CO-PARTICIPAÇÃO: 0,00 ( + )
TOTAL GERAL: 1.515,23 ( = )

MACEIO, 29 de Abril de 2019.

ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA

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