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  • Ficha Cadastral Nova PDF

    Enviado por

    Jaqueline Castro Sena
    20 visualizações1 página
    Para realizar um exame, é necessário fornecer uma ficha cadastral preenchida com informações pessoais como nome, data de nascimento, endereço e contato do paciente, juntamente com um termo de consentimento assinado e o pedido médico. A ficha cadastral deve ser entregue antes do exame ser realizado.

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    FICHA CADASTRAL NOVA.pdf

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    de 1

    Locus

    FICHA CADASTRAL - PACIENTE


    PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

    O exame só será realizado mediante recebimento desta ficha cadastral


    (ou documento semelhante que contenha essas informações), do termo
    de consentimento preenchido e assinado, juntamente com o pedido médico
    ou cópia legível, assinado e carimbado.

    Nome do paciente: Ana Paula de Lima


    Data de nascimento: 03 03 1978
    Gênero: Feminino
    RG: 14155486 CPF: 63969157234
    Endereço: Teodoro Sampaio
    Bairro:
    Pinheiros
    Cidade: São Paulo
    Estado São Paulo
    CEP: 05405100 Telefone: (11) 963239948
    E-mail: menezesneto44@gmail.com
    Local:
    São Paulo Data: 31 01 2023

    Nome do paciente ou representante legal e assinatura

    www.atendimento.ocpm@oncoclinicas.com
    Rua Natividade, 139 | Vila Nova Conceição | São Paulo | SP
    Responsáveis técnicos: Dr. Mariano Gustavo Zalis - CRBM 1-4769 | Dr. Emílio Marcelo Pereira - CRM SP 67752
    Dr. Bruno Lemos Ferrari - CRM MG 26609

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