spme aseroginade CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO PEELING QUIMICO BREVE DESCRIGAO DO TRATAMENTO Os peelings quimicos sao procedimentospouco invasicos que visam tratar diversas alteracdes da pele. Condicoes, como dano por exposicao solar, rugas, pigmentagao irregular, acne,cicatrizes de acne ou estrias podem’ ser melhoradas com esta técnica nao invasiva. Existem diferentes técnicas para a aplicacdo de peeling quimico e a sua profundidade depende da técnica e produto utilizado, Pode ser necessério mais do que um tratamento e 0 médico nao pode dar garantias de obtencao de um conereto resultado funcional ou estético, garantindo apenas que emprega os meios necessérios e possiveis para a ‘obtengao do melhor efeito possivel. RISCOS E EFEITOS SECUNDARIOS POSSIVEIS 0 seu médico comunicar-Ine-a 0s riscos e potenciais complicacbes associados ao tratamento de Peeling . Apesar da adequada prescricéo do tratamento e da sua correta execucdo, podem ocorrer efeitos indesejéveis, tais como a ‘ocorréncia de alteracéio da coloracdo da pele, recorréncia de lesGes cutaneas, maior risco de queimadura solar e pigmentacao pds inflamatéria. As infecgOes decorrentes deste tipo de tratamento s4o raras, mas podem acontecer. ‘Quando ocorre uma infeccao pode ser necessério tratamento adicional incluindo antibidticos, Podem também ocorrer alteragdes na sensibilidade cutdnea, (usualmente temporérias e que frequentemente se resolvem espontaneamente em poucos dias). CONTRAANDICAGOES Otratamento de Peeling esté contra-indicado nos seguintes casos: ~ Pessoas com alergia ou hipersensibilidade a qualquer componente utilizado no tratamento e/ou a anestésicos locais. ~ Mulheres grévidas ou a amamentar. = Doentes com herpes ativo ou infeccéo, inflamagio ou irritagao generalizados ou no local do tratamento. = Doentes com problemas hemorragicos, tais como, coagulopatias, ou sob terapéutica anticoagulante. ~ Doentes com patologias que cursem com alteragdes da cicatrizacdo, tais como, antecedentes de cicatrizagao queldideia, diabetes mellitus, colagenopatias, quimio ou radioterapia ~ Doentes com alteracdes circulatérias severas (arteriopatia, pé diabético, dicera venosa, linfedema ou lesdes tréficas venosas). ~ Doentes com alteracdes metabélicas severas ou nao tratadas (dislipidémias, diabetes mellitus). ~ Doentes com alteracdes neurolégicas que cursem com diminuigo da sensibilidade nas zonas a trata. ~ Doentes com patalogias sistémicas graves, tals como patologias autoimunes ou oncolégicas, ou processos infecciosos ativos. ~ Pessoas com expectativas inadequadas ou com disturbios psiquiatricos. CUIDADOS A TER NO POS TRATAMENTO ~ Usar sempre FPS 50, evtar tocar no rosto ou destacar as peles,hidratar a zona com hidratante sem principio ativo de tratamento, utilizar agua termal para hidratar a pele ao longo do dia. - Nao frequentar solarios, saunas, banhos turcos durante 2 semana e nao se expor diretamente a luz solar durante 2 semanas. = Néo realizar exetciciofisicointenso no prazo de 24h. + Proceder ao tratamento domiclérioaconselhado pelo médico, Por favor, leia com atengio todo o contetido deste documento. Nao hesite em solicitar mais informacdes se nao estiver completamente esclarecido(a). Este é um documento de consentimento informado, livre e esclarecido, para realizagao do tratamento acima descrito. Por favor, leia com atencao todo 0 documento e nao hesite em solicitar mais informacdes ao seu médico se nao estiver completamente esclarecido(a). Verifique ainda que todas as informacdes esto corretas, Ap6s a sua leitura, assine 0 documento se estiver de acordo com o tratamento que Ihe & proposto e que foi discutido consigo. www.spme.pt Pagina 1 de2spme aseroginade CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO PEELING QUIMICO Eu, -portador do BCC n® __, valido até _/_/__, pelo presente documento, declaro que me foi explicado com detalhe, por um médico em paiavras compreensiveis, o tratamento acima descrito que me serd realizado, os seus riscos, efeitos indesejados e possiveis consequéncias. Explicaram-me igualmente outras opcdes existentes que esto disponiveis no mercado, com os prds e contras de cada uma delas. Tendo tudo isso em conta, escolhi o tratamento anteriormente descrito. Declaro, portanto, que concordo com o que me foi proposto pelo médico responsavel pelo tratamento em questéo e que me foi permitido colocar todas as perguntas sobre 0 assunto. Aceito que possam acorrer os riscos e complicagdes descritos pela ciéncia médica como inerentes a este tratamento. Reconheco que no curso do tratamento podem surgir condicdes nao previstas e que seja necesséria uma alteracdo do anteriormente planeado e dou aqui minha expressa autorizacdo para o tratamento das mesmas. No caso de complicacdes durante o tratamento autorizo que solicitem a ajuda necessaria de outros especialistas, segundo a sua decisao profissional. No caso de complicagdes durante o tratamento, autorizo a chamada dos servicos de emergéncia médica e a minha transferéncia para um centro hospitalar. Compreendo que o objetivo do tratamento € melhorar minha aparéncia existindo a possibilidade de que alguma imperfeicdo persista e que o resultado possa no ser 0 esperado por mim. Neste sentido, tenho conhecimento que o resultado estético do tratamento depende de varios factores e que a medicina nao é uma ciéncia exata, pelo que o resultado pode nao ser ‘© esperado por mim e reconheco que nao me foi dada, em absoluto, tal garantia. Informaram-me que o numero de sess6es e/0u quantidade de produto necessérios para’ conseguir o efeito por mim pretendido, comunicados pelos profissionais, se tratam de uma estimativa, dada como forma de orientacao, sendo impossivel, previamente, conhecer a quantidade exata de produto ou nimero de sessdes que serdo necessérias, pelas diferentes formas de absorcao/ reacdo de cada paciente. Comprometo-me a seguir fielmente, 0 melhor possivel, as indicacdes do médico para antes, durante e depois do tratamento anteriormente mencionado, Ficando sob minha responsabilidade, 0 cumprimento das medidas pés-tratamento recomendadas. Informaram-me, igualmente, do meu direito de recusar o tratamento ou revogar este consentimento. Declaro também que respondi honestamente e sem omissGes as questoes pessoais como foram colocadas, nomeadamente relacionadas com a toma de medicamentos, historial médico e tratamentos, estéticos prévios. Assim sendo, solicito e autorizo, de livre e plena vontade, a realizacio do ato indicado nas condicées que _me foram explicadas, bem como dos procedimentos directamente relacionados que sejam necessarios € justificados por razdes clinicas fundamentadas. Para os devidos efeitos declaro que consinto que me sejam tiradas fotografias, realizados videos e outros tipos de recolha de imagens de mim e sobre o meu caso clinico. Ci Consinto. ‘C] Nao consinto que estas imagens sejam utilizadas para finalidade didatica e cientifica, divulgadas em aulas, palestras, conferéncias, cursos, congressos e também publicadas em livros, artigos, portals de internet, revistas Cientificas e em campanhas de marketing, sempre sob anonimato. ASSINATURA DO PACIENTE: LOCAL: DATA: Confirmo que expliquei ao utente ou seu representante, de forma adequada e inteligivel, os procedimentos necessdrios 20 ATO acima referido. NOME DO MEDICO ASSINATURA DO MEDICO: N° CEDULA PROFISSIONAL: Este documento destina-se a utilizacdo exclusiva por parte dos médicos sécios da Sociedade Portuguesa de Medicina Estética e dos seus pacientes. Verifique sempre as credenciais dos profissionais com quem realiza qualquer consulta ou procedimento. Em caso de diivida consulte o website da Ordem dos Médicos de Portugal, solicite o certificado de sécio, valido para o ano civil em curso, da Sociedade Portuguesa de Medicina Estética ‘ou envie um email para: secretariado@spme.pt. www.spme.pt Pagina 2 de2