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Journal of Public Health Policy (2020) 41:535–543 https://doi.org/

10.1057/s41271-020-00241-2

PONTO DE VISTA

A crise de 2019 no Chile: mudanças fundamentais

necessárias, não apenas correções técnicas no sistema de saúde

Claudio A. Méndez1 · Scott L. Greer2 · Martin McKee3

Publicado online: 3 de agosto de 2020 ©

Springer Nature Limited 2020

Resumo
O Chile tem sido visto como um exemplo de progresso social e econômico na América Latina, com
seu sistema de saúde atraindo considerável atenção. A erupção de uma desordem civil generalizada
prejudicou essa imagem em 2019. Traçamos a evolução da política de saúde chilena e a colocamos
em contexto com os desenvolvimentos em outros setores, pensões e educação. Argumentamos que
muito foi alcançado, mas mais progresso exigirá que os políticos enfrentem o poder duradouro das
elites que impediu a reforma de um sistema de dois níveis consagrado nas políticas da ditadura.

Palavras -chave Chile · Poder · Elites · Reforma do sistema de saúde · Democracia

Diferentes visões de perto e de longe

Nos 30 anos desde o fim da ditadura militar de Augusto Pinochet, o Chile passou a ser visto como
um exemplo de estabilidade política, social e econômica na América Latina [1]. As eleições
democráticas levaram a transferências pacíficas de poder, e a legislação, o Plano AUGE (Plano de
Acesso Universal com Garantias Explícitas em Saúde), ampliou a cobertura de saúde. Seus partidos
políticos foram elogiados internacionalmente por seu pragmatismo, compromisso com o estado de
direito e eficácia na realização de reformas duradouras nas políticas sociais [2]. Muitos observadores,
no Chile e no mundo, expressaram surpresa no final de 2019 com a eclosão de uma crise política e
social com grandes manifestações acompanhadas de violência por parte da polícia e dos
manifestantes. As impressões de observadores distantes não correspondiam à experiência de vida
no Chile em primeira mão.

* Cláudio A. Mendez See More

claudiomendez@uach.cl

1
Instituto de Saúde Pública, Faculdade de Medicina, Universidad Austral de Chile, Avenida Senador Carlos Acharán
Arch, Isla Teja Campus, Valdivia, Chile

2
Saúde Pública Global e Ciência Política na Universidade de Michigan, Ann Arbor, MI, EUA

3
Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido

Vol.:(0123456789)
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536 C. A. Méndez et al.

A crise do Chile oferece uma lição importante para os outros. Sucessivos governos, de esquerda
e direita, se comprometeram a oferecer cuidados de saúde de alta qualidade para todos. Os
observadores internacionais consideraram os políticos chilenos 'bons alunos' por aplicar as melhores
práticas internacionais para políticas públicas inclusivas que alcançaram os resultados econômicos,
sociais e políticos desejados, incluindo assistência médica universal (UHC). Mas algo deu errado.
Argumentamos que a experiência chilena mostra que as medidas técnicas não podem ter sucesso
se aparafusadas a uma estrutura disfuncional dominada pelo poder arraigado de grupos que resistem
à reforma.

A crise e suas origens

As raízes da crise que eclodiu em 2019 são muito mais antigas. O Chile legislou um serviço nacional
de saúde em 1952 promovido pelo então senador Salvador Allende, médico e socialista – um passo
em direção à cobertura universal de saúde. Essa reforma combinou programas díspares que cobriam
os 70% mais pobres da população. Não incorporou programas para militares, policiais, funcionários
públicos e empregados privados assalariados [3]. O presidente Eduardo Frei Montalva, um democrata-
cristão eleito em 1964, implementou reformas sociais, tributação progressiva e grandes investimentos
em infraestrutura de saúde [4] acompanhados por melhorias marcantes nos resultados de saúde.

Tanto a esquerda quanto a direita o criticaram - por fazer muito ou pouco. Allende o sucedeu em
1970, eleito por um manifesto declaradamente marxista [5]. Suas reformas incluíram o fortalecimento
dos serviços de saúde para os pobres. Industriais poderosos, investidores estrangeiros e médicos
em consultório particular imediatamente atacaram [6]. Um golpe de 1973 o substituiu por uma
ditadura militar liderada pelo general Augusto Pinochet Ugarte.
Esse governo radicalizou a política econômica com base nas ideias de Milton Friedman e da Escola
de Economia de Chicago, descrita pela autora canadense Naomi Klein como uma “doutrina do
choque” [7]. Destruiu muitas instituições existentes desde a década de 1950 e transferiu grandes
áreas de atividade do Estado para o setor privado [8]. Mostramos os efeitos examinando três
setores, pensões, educação e saúde.

pensões

O regime de Pinochet privatizou as pensões [9]. Ela exigia que os trabalhadores contribuíssem com
10% do salário mensal [10] para a Associação de Fundos de Pensões (Associação de Fundos de
Pensões) para promover a responsabilidade individual. As administradoras de fundos de pensão
foram as que mais se beneficiaram, cobrando taxas de administração excessivas e ampliando a
desigualdade entre os beneficiários [11].

Educação

O regime transferiu as escolas do ministério da educação para as autoridades locais e instituiu um

esquema de vouchers – afastando-se do financiamento parcialmente baseado na necessidade. As
famílias poderiam usar vouchers para escolas públicas ou privadas; o dinheiro seguiu a criança.
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A crise de 2019 no Chile: mudanças fundamentais necessárias, não apenas… 537

Análises subseqüentes não mostraram melhora nos padrões educacionais, mas um aumento
na estratificação social [12].

Saúde

O regime de Pinochet não mudou inicialmente o sistema de saúde, embora tenha

progressivamente cortado o financiamento. Então, em 1979, substituiu o Servicio Nacional de
Salud pelo Sis tema Nacional de Servicios de Salud, e substituiu um fundo de saúde, o Servicio
Médico Nacional de Empleados (SERMENA) por um novo, o Fondo Nacional de Salud
(FONASA). Os funcionários contribuíram com 7% de sua receita bruta. O fundo também cobria
desempregados e alguns pensionistas. Mas, assim como nas escolas, os chilenos podiam, e o
regime os encorajava a optar por sair e obter cobertura de uma rede altamente subsidiada de
seguradoras privadas, as Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). O ISAPRE forneceu
acesso a instalações privadas, criando assim um sistema de saúde de dois níveis. Estes eram
muito mais caros e vistos como de melhor qualidade do que os afiliados ao sistema FONASA
[13].
Seguiu-se a transição para a democracia com uma sucessão de governos de centro-direita,
inicialmente (Patricio Aylwin, 1990-1994 e Eduardo Frei, filho do ex-presidente, 1998-2000) e
depois centro-esquerda (Ricardo Lagos, 2000–2006 e Michel Bachelet, 2006–2010, 2014–
2018). Eles implementaram reformas, inclusive de tributação e bem-estar social. A presidente
Bachelet reformou as pensões no final dos anos 2000 para ajudar os 60% mais pobres da
população. As pensões reformadas não dependiam do histórico de contribuições, mas
mantinham os elementos centrais do esquema privatizado [14]. As políticas educacionais da
ditadura também persistiram, apesar de uma “Revolução dos Pinguins” em 2006, quando
estudantes do ensino médio se revoltaram contra a segregação de escolas públicas e privadas
e uma revolta de estudantes universitários em 2011 exigindo o fim da abordagem de livre
mercado para a educação [15 ].
No setor da saúde, o Presidente Lagos parecia fazer reformas substanciais no Plano AUGE,
promulgado em 2004. Isso exigia acesso oportuno a cuidados de saúde de alta qualidade por
provedores públicos e privados, juntamente com proteção financeira, para uma lista de
condições de saúde [16 –18]. A lista inicial de 25 condições de saúde aumentou gradualmente
para os atuais 85. O presidente Sebastián Piñera anunciou a inclusão de mais 5 no início da
crise de 2019. Mas também deixou as estruturas herdadas. Ele não abordou os co-pagamentos
generalizados exigidos de todos, exceto alguns grupos (como os desempregados, grupos A e
B do FONASA). Todos os demais [ISAPRES e FONASA (Grupos C e D)] pagam de 0 a 20%
do preço total dos serviços [19].
A força contínua das forças conservadoras e, especialmente, dos militares nos primeiros
anos dos governos democráticos, representou um consenso político a favor de reformas
mínimas sem desmantelar estruturas de poder fundamentais [20].
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538 C. A. Méndez et al.

A crise de 2019

Os protestos, que em julho de 2020 não estavam mais nas ruas, mas se fundiram em críticas
populares à resposta do governo à pandemia, começaram em 17 de outubro de 2019, quando
estudantes pularam catracas no sistema de metrô de Santiago para protestar contra um peso
chileno de 30 (aproximadamente 4 centavos de dólar) aumento da tarifa durante o horário de pico
[21]. O aumento foi pequeno, mas imposto durante o crescente descontentamento com vagões
superlotados e tarifas já altas [22]. Os protestos logo aumentaram. Grandes multidões se reuniram
em comícios pacíficos para exigir grandes mudanças nas políticas de proteção social, incluindo
pensões, educação e saúde. Então a violência irrompeu; a polícia foi incapaz de controlar a
situação, apesar de eles mesmos terem usado bastante violência. O governo declarou Estado de
Emergência em 19 de outubro de 2019, atribuindo às Forças Armadas a responsabilidade de
restabelecer a ordem na capital [23]. O uso de tropas evocava a história de brutalidade da ditadura
chilena.
A mobilização dos militares não restaurou a calma. No sábado, 20 de outubro de 2019, o
general em comando declarou toque de recolher das 22h às 7h, o primeiro durante o regime
democrático no Chile [24]. A violência, incluindo violações dos direitos humanos, cresceu rapidamente [25].
Em 23 de outubro, o presidente Sebastián Piñera respondeu às demandas crescentes com uma
“agenda social” (agenda social), medidas para aliviar as preocupações com o sistema de saúde,
incluindo um teto para gastos diretos, um plano de seguro para cobrir medicamentos e um acordo
entre a Central Nacional de Abastecimiento (Centro Nacional de Abastecimento) e as mais
importantes farmácias privadas para reduzir o preço dos medicamentos para aqueles que
obtiveram cuidados de saúde de prestadores públicos [26].
Apesar desta “agenda social”, as manifestações pacíficas e os protestos violentos continuaram,
agora em todo o país. Em 15 de novembro, representantes de quase todos os partidos políticos
do Chile representados no Congresso bicameral assinaram o Acordo de Paz e uma Nova
Constituição Política. Inclui disposições para referendos, primeiro marcado para 26 de abril de
2020 – depois adiado para outubro por causa da pandemia de COVID-19. Perguntará aos chilenos
se concordam com a criação de uma nova constituição; e se assim for, quem deve prepará-lo?
Uma nova constituição substituiria a deixada pelo regime de Pinochet, que priorizava uma
economia de mercado sobre a proteção social [27]. O governo de Piñera escalou simultaneamente
as medidas repressivas. Nos dias 21 e 26 de novembro de 2019, a Anistia Internacional e a
Human Rights Watch publicaram relatórios sobre violações de direitos humanos no Chile desde o
início da desordem civil. Ambos os relatórios incluíam evidências de força excessiva por parte da
polícia durante os protestos – incluindo o uso de espingardas carregadas com balas de borracha
responsáveis por mais de 220 ferimentos nos olhos [28, 29]. A Comissão Interamericana de
Direitos Humanos e o Escritório de Direitos Humanos das Nações Unidas recomendaram
mudanças nas práticas policiais [30, 31].

Sistema de saúde do Chile: uma história de sucesso?

O Chile vinha progredindo econômica e socialmente, apesar da falta de reformas fundamentais.

É por isso que a erupção do descontentamento público generalizado surpreendeu a muitos. O
Chile possui o maior Produto Interno Global (PIB) per capita
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A crise de 2019 no Chile: mudanças fundamentais necessárias, não apenas… 539

na América do Sul e, em 2010, foi o primeiro país daquele continente a ingressar na Organização para
Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). O progresso social foi especialmente visível no
setor da saúde. Em 2010, o Relatório Mundial de Saúde descreveu o Chile como um “país no caminho
certo”, destacando seu progresso para a Cobertura Universal de Saúde (CUS) [32].

As primeiras análises de implementação do Plano AUGE, destinadas a melhorar o acesso às

instalações perto de casa, reduzir os tempos de espera, melhorar a qualidade e limitar as
comparticipações (máximo 20% do preço e não mais do que um mês de rendimento familiar para o
família em um ano), relatou um aumento de 30% no uso de serviços de saúde para condições como
diabetes tipo 2 e hipertensão [33] e melhorou a sobrevida após infartos agudos do miocárdio [34].

A presidente Michelle Bachelet ampliou ainda mais a cobertura de saúde durante seu segundo
mandato, promulgando a Ley Ricarte Soto de 2015. Estabeleceu o Sistema de Proteção Financeira
para Diagnósticos e Tratamentos de Alto Custo, não cobertos anteriormente, e investigações
diagnósticas e tratamentos para doenças oncológicas, imunológicas e raras [35]. A Lei também
estabeleceu uma comissão para definir prioridades. Era composto por dois membros de associações
de pacientes e doze especialistas renomados em saúde pública, medicina, bioética, economia, direito
sanitário e medicamentos indicados pelo Ministério da Saúde [35].

Embora seja sempre difícil atribuir as mudanças nos resultados de saúde a uma determinada
política, há sinais de que essas políticas melhoraram o acesso aos serviços de saúde. O Índice de
Acesso e Qualidade à Saúde, parte do programa Carga Global de Doenças, mede mortes que não
deveriam ocorrer com atendimento oportuno e eficaz, ajustado para o perfl de risco da população [36].
Apesar de começar em níveis semelhantes, o Chile passou à frente da Argentina e do Uruguai depois
de 2000. O uso de serviços de saúde para condições cobertas pelo AUGE aumentou, em alguns casos
dramaticamente [37].

Os problemas permanecem

A reforma da saúde tem sido uma alta prioridade para os líderes chilenos desde o governo de Pinochet.
Grandes desigualdades permanecem e os benefícios da reforma fluíram de forma desigual para grupos
da população [38-40]. Vásquez e colegas mostraram que a utilização de serviços aumentou para todos
os grupos e as desigualdades diminuíram, mas em 2009 persistiu um padrão pró-ricos de consultas
com dentistas, especialistas e outros médicos [38], achados que são apoiados por pesquisas sobre
medidas como especialidades consultas, exames laboratoriais e internação. Todos demonstram
concentração de utilização pelos domicílios mais ricos e de visitas de emergência por aqueles com
menos recursos [41, 42]. Os pacientes relatam barreiras contínuas ao atendimento, especialmente co-
pagamentos. Os gastos diretos são altos para os padrões da OCDE [43] e muitas famílias sofrem
custos catastróficos [44]. Em 2018, o gasto per capita com saúde do Chile foi de US$ 2.182, um dos
mais baixos entre os países da OCDE; cresceu rapidamente, a uma taxa entre as mais altas dos países
da OCDE [45]. Como percentual do PIB, os gastos aumentaram de 6,8 em 2010 para 9,0 em 2019 [46].
As pesquisas revelam um descontentamento persistente com os cuidados de saúde [47, 48]. Grandes
desigualdades persistem na disponibilidade, acessibilidade e utilização dos serviços de saúde [49-51].
Taxas de mortalidade entre aqueles que aguardam tratamento de doenças
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540 C. A. Méndez et al.

não cobertos pelo AUGE aumentaram [52]. O sistema econômico do Chile tornou-o um dos
países economicamente mais desiguais do mundo, com um coeficiente de Gini de 0,49 [53].
A desigualdade de riqueza é mais difícil de medir [54], mas parece ser ainda maior, com a
parcela do PIB pertencente a bilionários a mais alta do mundo (excluindo paraísos fiscais)
[55].

Onde está o poder?

O empenho dos sucessivos governos chilenos em implementar mudanças é inquestionável,

mas eles não conseguiram fazer grandes mudanças no sistema de dois níveis criado pela
ditadura [13]. No setor da saúde, poderosas seguradoras privadas permanecem incólumes
[56]. Silva argumentou que uma coalizão de líderes empresariais e proprietários de terras
influenciou as políticas do regime de Pinochet e seu poder persistiu após a transição
democrática. O legado equivale a um acordo implícito entre eles e os governos subsequentes
para permitir a democracia, mas sem desafiar muito o status quo [57]. O Chile não é único
nisso; em outros lugares, reformas políticas e econômicas fundamentais deixaram as
relações de poder existentes praticamente intactas. Exemplos notáveis incluem a transição
do comunismo na Europa, onde muitos dos líderes anteriores se transformaram da noite
para o dia em “democratas” [58] e a rápida recuperação de famílias proprietárias de escravos
nos estados confederados após a guerra civil americana [59].
Acemoglu e Robinson desenvolveram um modelo de equilíbrio para explicar isso, no qual
distinguem a “elite” dos “cidadãos”. Os primeiros detêm o poder de facto, embora os últimos
tenham o poder de jure [60]. Eles mostram que as mudanças no poder de jure , como as
provocadas por uma transição para a democracia, podem ser compensadas por mudanças
no poder de facto, especialmente onde as apostas são altas para as elites.

Conclusão

O escritor italiano Giuseppe Tomasi di Lampedusa, em seu romance O Leopardo, descreveu

uma família aristocrática siciliana encontrando maneiras de manter a influência durante o
Risorgimento italiano, proferindo a famosa citação: “tudo deve mudar para que tudo
permaneça o mesmo” [61]. Aparentemente, tudo mudou no Chile. Mas quanto à distribuição
de poder, tudo continua igual. A crise recente chamou a atenção para as fragilidades do
sistema de saúde mas, se a nossa análise estiver correta, para ser eficaz a resposta não
será apenas uma correção técnica, mas uma reavaliação fundamental. Recentemente, Crispi
e seus colegas escreveram: “O Chile deve decidir se chegou a hora de uma profunda
mudança estrutural, com base em um conjunto diferente de princípios políticos e éticos” [62].
Nós concordamos.

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A crise de 2019 no Chile: mudanças fundamentais necessárias, não apenas… 543

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Nota do editor A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas
publicados e afiliações institucionais.

Claudio A. Méndez , MPH, is associate professor of Health Policy at the Instituto de Salud Pública, Fac
ultad de Medicina, Universidade Austral do Chile, Valdivia, Chile.

Scott L. Greer , PhD, é professor de Gestão e Política de Saúde, Saúde Pública Global e Ciência Política na
Universidade de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EUA.

Martin McKee , MD, DSc, é professor de Saúde Pública Europeia na Escola de Higiene e Medicina Tropical de
Londres, Londres, Reino Unido.