Declaração Para Solicitação de Tarifa Social

FORNECIMENTO Nº: ________________________

Critérios:

• Imóvel em área pública

• Imóvel em loteamento regular;
• Trabalhador (a) informal sem renda fixa;
• Consumo de Energia;

Eu,..........................................................................................................................
RG.Nº..............................................., CPF Nº ......................................................,
declaro para os fins cabíveis que as condições do imóvel em que resido são as
seguintes:

( ) Imóvel construído em área pública;

( ) Imóvel em loteamento em área regular;

( ) Trabalho informalmente e minha renda é R$ ....................;

( .) Ligação de energia elétrica irregular, ou emprestada, sem emissão de

Contas;

( ) Ligação de energia com emissão de Conta normal, porém o consumo

medido é para .........residências.

Nota: Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo

civil e criminalmente sob as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.

Cliente: ................................................................................................................

Aprovação:

Técnico Comunitário: ...........................................................................................

Local e data; .......................................................................................................

ALN2012