A Regionalizao Intramunicipal do Sistema nico de Sade (SUS): um estudo de caso do municpio de So Paulo-SP, Brasil1

The Intramunicipal Regionalization of the Brazilian National Health System (SUS): a case study in the city of So Paulo (SP), Brazil
Sandra Maria Spedo
Doutora em Sade Pblica. Mdica Sanitarista do Depto. Medicina Preventiva da Unifesp. Endereo: Rua Botucatu, 740, Vila Clementino, CEP 04123-062, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: smspedo@unifesp.br

Resumo
A regionalizao tem sido apontada como um dos principais desafios para viabilizar a equidade e a integralidade do SUS. Este artigo tem como objetivo avaliar o processo de implementao de um projeto de organizao de regies de sade no municpio de So Paulo. Para tanto, foi realizado um estudo de caso em uma regio selecionada desse municpio, a partir do referencial da anlise de implantao, utilizando-se como fonte de dados documentos da gesto e entrevistas semiestruturadas com informantes-chave da gesto municipal 2005-2008. A anlise temtica evidenciou que o projeto de regionalizao idealizado no incio da gesto no foi efetivamente implementado. Dentre os fatores que interferiram nesse insucesso, destacam-se: a) a Secretaria Municipal de Sade (SMS), alm de seu carter centralizador, manteve estruturas polticoadministrativas independentes para a gesto da ateno bsica e da assistncia hospitalar; b) a SMS no assumiu a gesto, de fato, de ambulatrios e hospitais estaduais; c) o poder institucional e a resistncia dos hospitais em se integrar ao sistema de sade. Discute-se, ainda, a necessidade de avanar na descentralizao intramunicipal do SUS e buscar novas estratgias para a construo de pactos que consigam superar as resistncias e articular instituies historicamente consolidadas, visando uma regionalizao cooperativa e solidria. Palavras-chave: Regionalizao; Sistemas locais de sade; Integralidade; Gesto em sade; Poltica de sade.

Nicanor Rodrigues da Silva Pinto

Doutor em Sade Pblica. Mdico Sanitarista do Depto. Medicina Preventiva da Unifesp. Endereo: Rua Botucatu, 740, Vila Clementino, CEP 04123-062, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: nicanor@unifesp.br

Oswaldo Yoshimi Tanaka

Professor Titular do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP. Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Csar, CEP 01246-904, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: oytanaka@usp.br 1 Apoio Financeiro: CNPq (Processo CNPq N 401903/2005-2) e Fapesp (Processo Fapesp N 2005/53846-8). Parte da tese doutorado de Sandra Maria Spedo, Programa de Ps Graduao em Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP.

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Abstract
Regionalization has been pointed out as one of the most important challenges concerning the achievement of integrality and equity in the Brazilian National Health System (SUS). This study aims to evaluate the implementation process of a regional health project in the city of So Paulo. A case study was carried out in a selected region in the city based on the implementation assessment methodology. The data sources were management reports and interviews with key informants, and the period of analysis was 2005-2008. The thematic analysis showed that the regionalization project was not effectively implemented. The main factors involved in this failure were: a) the Municipal Health Department maintained a centralized decision-making process and a separate organizational framework for primary health care and for hospital care; b) specialized outpatient clinics and hospital facilities remained under the state level management and not under municipal responsibility; c) hospitals strengthened institutional power generated resistance to integrate a comprehensive health system. The municipal decentralization process in the Brazilian National Health System (SUS) is still a challenge. It is important to identify new strategies to be able to improve the negotiation process among health managers, bringing together health organizations, in order to reach a cooperative and effective regionalization process within the National Health System in Brazil. Keywords: Regional Health Planning; Local Health Systems; Integrality; Health Management; Health Policy.

Introduo
As duas primeiras dcadas do Sistema nico de Sade (SUS) foram marcadas por significativos avanos, em que pese uma conjuntura poltica e econmica desfavorvel implementao de uma reforma setorial. No entanto, ainda h importantes desafios para se caminhar no sentido de alcanar a imagem objetivo do SUS e, entre esses, destaca-se a regionalizao (Campos, 2007). No plano internacional, relata-se a existncia de grande entusiasmo em relao regionalizao das polticas pblicas, apesar da ausncia de mudanas significativas decorrentes de experincias prvias. Esse movimento associado, por um lado, s iniciativas de reestruturao das instituies visando sua democratizao, maior participao social e aumento da eficincia. Por outro, mais recentemente, emerge tambm como soluo potencial aos desafios da globalizao e da necessidade de se reduzir o papel do planejamento central. A diversidade de significados de regio em diferentes tempos, lugares e campos da poltica identificada como um problema central para a anlise desse processo (Tomblin, 2003). A proposta de organizar sistemas de sade regionalizados surgiu inicialmente na antiga Unio Sovitica, ps-Revoluo, tendo sido posteriormente adaptada para o ocidente por Dawson em 1920 (Silva e Mendes, 2004). Desde ento, essa estratgia vem sendo adotada na estruturao de sistemas nacionais de sade por diversos pases. Nessas experincias, o paradigma dominante tem sido o da regionalizao autrquica, na qual existe uma instncia mesorregional, com relativa autonomia, responsvel pela gesto do sistema local de sade. Nesse contexto, o papel dos municpios secundrio, algumas vezes responsvel apenas por aes de sade pblica, ou inexistente. Esse o modelo adotado pelo Reino Unido, pela Itlia e pelo Canad, pases cujos sistemas so referncia para o SUS (Mendes, 2001, 2004). No Brasil, em decorrncia do padro singular de descentralizao implementado, desenvolveu-se um novo paradigma, o da municipalizao autrquica, no qual o municpio o principal responsvel pela gesto do sistema de sade local. Alm de nosso pas,

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esse modelo foi adotado apenas pela Finlndia que, inclusive, j o abandonou. Discute-se que essa forma de organizao do sistema de sade pode conduzir fragmentao dos servios, perda da qualidade e ineficincia na utilizao de recursos (Silva e Mendes, 2004). Com a promulgao da Constituio Federal de 1988, os municpios obtiveram autonomia indita, transformando-se em entes federativos, com status jurdico semelhante ao dos estados e ao da Unio. Esse modelo de federalismo teria incentivado a prefeiturizao, a concorrncia entre os municpios, reforando um modelo predatrio e no cooperativo de relaes intergovernamentais (Abrucio, 2005, p. 46). Considera-se, ainda, que esse processo pode produzir alguns efeitos perversos sobre as polticas pblicas, tais como: superposio de aes; desigualdades territoriais na proviso de servios; e mnimos denominadores comuns nas polticas nacionais (Arretche, 2004, p. 22). Outro aspecto importante, nesse padro de municipalizao, est associado indefinio do papel do ente estadual, o que teria propiciado uma posio de flexibilizao dos governos estaduais que, muitas vezes, se eximiam ou repassavam suas atribuies para os municpios (Abrucio, 2005). No setor sade, a municipalizao associada com a constituio de sistemas municipais de sade bastante heterogneos e atomizados (Mendes, 2004; Gershman, 2000). Em vrias regies do pas, esse processo ocorreu de forma solitria, sem a devida cooperao tcnica e financeira dos estados (Solla, 2006, p. 341). No estado de So Paulo, foram identificadas situaes em que mesmo municpios pequenos eram forados a investir recursos prprios para organizar servios de mdia e alta complexidade, sem qualquer racionalidade tcnica ou econmica (Cecilio e col., 2007). Nesse contexto, a regionalizao dos servios de sade vem se impondo como uma estratgia para superar entraves advindos desse processo de municipalizao. A implementao dessa diretriz, referenciada pelo princpio da equidade, possibilitaria constituir sistemas regionais com a participao solidria dos trs entes federados (municpios, estado e unio) visando garantir a integralidade da ateno.

At o momento, pouco se avanou na implementao da regionalizao no SUS. Os primeiros instrumentos normativos editados pelo Ministrio da Sade (MS) no priorizaram essa diretriz. Apenas em 2001, a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS 01/2001) mudou essa tendncia, representando uma iniciativa concreta e a primeira experincia regulamentadora da regionalizao da sade para o pas como um todo (Nascimento, 2007, p. 193). Na NOAS/01 (Brasil, 2002), a regionalizao e a organizao de sistemas funcionais foram destacadas como as principais estratgias para avanar o processo de descentralizao do SUS em busca da equidade. No entanto, essa norma era centrada na organizao da assistncia no mbito estadual, priorizando, para tanto, o processo de regionalizao intermunicipal, no incorporando a dimenso intramunicipal, para os municpios de grande porte. A prpria definio de municpios-polo no levou em considerao a vocao, os fluxos assistenciais preexistentes e a multiplicidade do papel a ser assumido por esses municpios. Caberia a eles garantir o acesso a servios de sade de distintos nveis de complexidade aos seus muncipes e mdia e alta complexidade aos cidados encaminhados por outros municpios, dependentes dos recursos assistenciais disponveis nesses polos. Os gestores enfrentaram muitas dificuldades para aplicao dessa norma em decorrncia da complexidade dos critrios tcnicos estabelecidos, de difcil compreenso, implementao e acompanhamento, e, ainda, da ausncia de mecanismos necessrios para a negociao e pactuao de compromissos e responsabilidades entre os entes federados (Nascimento, 2007). Em 2004, o MS desencadeou um processo de discusso junto Comisso Intergestores Tripartite (CIT) com o objetivo de rever o processo normativo do SUS e buscar alternativas para os impasses e dificuldades enfrentados pelos gestores, assumindo a regionalizao como uma das estratgias operacionais para implementar os princpios da integralidade e equidade. Esses atores institucionais, reconhecendo a crtica aos instrumentos normativos utilizados at ento, propuseram a construo de um pacto entre os gestores das trs esferas de governo. Esse pacto

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deveria induzir a uma inovao na gesto, qualificando-a para promover uma melhora do acesso aos servios e da qualidade da ateno sade da populao (Brasil, 2004; Silva e Dobashi, 2006). O Pacto pela Sade (Brasil, 2006) buscou superar os mecanismos de habilitao de estados e municpios contidos na NOB 01/96 e na NOAS SUS 2002. Prope-se uma redefinio de responsabilidades coletivas, compartilhadas entre os gestores, centradas na necessidade de sade da populao, visando consolidar a descentralizao do sistema na perspectiva da solidariedade, cooperao e autonomia dos entes federados (Silva e Dobashi, 2006). A regionalizao, eixo estruturante desse novo instrumento de gesto do SUS, deve orientar tanto o processo de descentralizao das aes e servios, quanto a prpria pactuao entre gestores. A estratgia para operacionalizar e efetivar a regionalizao est centrada na constituio de Regies de Sade, que podem assumir quatro formatos: intraestadual, intramunicipal, interestadual e fronteirias. O arranjo organizacional proposto para a estruturao dessas Regies de Sade foi a organizao de redes de aes e servios de sade. No entanto, Andrade e Santos (2008, p. 30) advertem que o Pacto pela Sade no est composto por elementos que sejam capazes de transformar a regionalizao hoje existente em uma verdadeira rede de servios de sade, que integre todos os entes federados de uma dada regio. Para esses autores, tanto os estados quanto a Unio ainda se sentem e agem como entes com maior poder decisrio. importante considerar que a discusso e as propostas operacionais de regionalizao do sistema de sade sempre tiveram como foco principal a organizao de sistemas regionais articulando municpios para promover a integrao de servios de distintas densidades tecnolgicas. Ainda existe pouca discusso sistematizada sobre experincias de regionalizao intramunicipal, particularmente em municpios-sede de regies metropolitanas e capitais de estados, bem como sobre os desafios para o avano desse processo. Nesses municpios, a manuteno de arranjos institucionais preexistentes, marcados pela tradio e por mltiplos interesses consolidados e, por vezes, contraditrios, tem se constitudo em entrave ao

processo de organizao de subsistemas regionalizados e integrados, no territrio intramunicipal, que permitam os necessrios avanos do SUS nas reas metropolitanas (Hall e Taylor, 2003; Gerschman e Santos, 2006). Dessa forma, estudos sobre a regionalizao intramunicipal em municpios de grande porte, em funo de sua singularidade e complexidade social, econmica e poltica , podem contribuir para a compreenso e superao de problemas atuais do SUS. Nesse contexto, o objetivo deste artigo avaliar o processo de implantao de um projeto de organizao de regies de sade no municpio de So Paulo, considerando seu potencial para promover a integralidade da assistncia.

Mtodos
O percurso metodolgico deste estudo foi fundamentado na pesquisa avaliativa, em sua dimenso da anlise de implantao, centrada em um projeto de interveno, considerando-se o contexto organizacional. Alguns modelos de anlise adaptados da teoria das organizaes podem ser utilizados para esse fim. Entre esses, utilizou-se o modelo poltico, no qual a implantao de uma interveno entendida como um jogo de poder organizacional. Dessa forma, o sucesso ou fracasso da implantao de um projeto associado mais aos interesses dos distintos atores, ao cenrio poltico-institucional, do que ao seu planejamento (Denis e Champagne, 1997). A partir desse referencial, optou-se pela estratgia de estudo de caso, que caracterizado como uma investigao emprica de um fenmeno contemporneo complexo inserido em algum contexto da vida real, especialmente quando os limites entre o fenmeno e o contexto no esto claramente definidos (Yin, 2005). As fontes de evidncia utilizadas foram: entrevistas com informantes-chave; documentos da gesto e atas ou memrias de reunies. Para a realizao das entrevistas, foram selecionados cinco gestores da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo (SMS-SP), sendo um assessor tcnico do Gabinete da SMS, dois coordenadores regionais de sade, um assistente tcnico de uma das Coordenadorias Regionais de Sade, e um supervisor tcnico de sade.

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As entrevistas foram no estruturadas, realizadas pelos prprios pesquisadores, gravadas e transcritas posteriormente. Os entrevistados foram esclarecidos sobre o tema central e, aps uma explanao livre, os entrevistadores solicitavam o aprofundamento de alguns temas destacados na fala inicial. A pesquisa abrangeu o perodo de uma gesto municipal da cidade de So Paulo (2005 a 2008), sendo que o trabalho de campo foi desenvolvido de 2006 a 2007. Considerando os objetivos do estudo, as dimenses territorial e populacional do municpio em questo, bem como sua complexidade, optou-se por delimitar este estudo a uma instncia administrativa do nvel regional da SMS-SP. Sua eleio foi baseada nos seguintes critrios: a existncia de um nmero significativo de servios pblicos de sade dos distintos nveis de complexidade; e a manuteno da unidade poltico-administrativa do territrio desde a retomada do SUS no municpio. A escolha da regio foi, posteriormente, negociada com assessores da SMS-SP. A regio selecionada corresponde quela sob a responsabilidade de uma Superviso Tcnica de Sade (STS), abrangendo uma Subprefeitura com trs Distritos Administrativos e com uma populao residente estimada em cerca de 430 mil habitantes. Em termos populacionais, essa Subprefeitura maior do que 96% dos municpios brasileiros (IBGE, 2001). As STSs so instncias subordinadas s Coordenadorias Regionais de Sade (CRSs) e foram estruturadas segundo critrios populacionais, isto , cada Superviso deveria ser responsvel por um territrio com cerca de 500 mil habitantes. A SMSSP composta por cinco CRSs e 24 STSs. Neste artigo, com o objetivo de preservar o anonimato dos entrevistados, utiliza-se a denominao de CRS-1 para identificar a Coordenadoria correspondente STS selecionada. A CRS-1 responsvel por cinco STSs, abrangendo o territrio de sete Subprefeituras e com populao residente total estimada em cerca de 2,5 milhes de habitantes. Mesmo com as mudanas ocorridas na estrutura poltico-administrativa da SMS-SP, o espao territorial da STS selecionada corresponde quele de estruturas regionais de gestes anteriores, desde o incio do processo de implementao do SUS no municpio.

Essa foi considerada uma varivel importante de contexto, na medida em que tal situao poderia representar fator facilitador para a organizao de uma regio de sade. O material coletado foi analisado utilizando-se a tcnica da anlise temtica (Bardin, 2004). A partir do trabalho de campo, realizou-se a classificao e agregao dos dados e a identificao dos temas, que permitiram uma melhor aproximao da realidade estudada: o projeto de organizao de regies de sade e o processo de implementao do projeto de regies de sade. O projeto foi caracterizado a partir dos documentos de gesto da SMS-SP e da CRS-1 e das entrevistas. A construo da narrativa sobre o processo de implantao baseou-se em fatos ou relatos identificados em entrevistas e atas ou memrias de reunies dos Fruns da CRS-1. O projeto de pesquisa, que gerou os dados utilizados neste artigo, foi aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da USP e da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, com base na Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Resultados
Um projeto de organizao de regies de sade Em 2005, no incio de uma nova gesto, a SMS-SP realizou uma reforma administrativa, pautada na reestruturao e na centralizao do nvel regional do SUS no municpio. Foram organizadas cinco novas CRSs a partir das Coordenadorias de Sade preexistentes, que foram reagrupadas e transferidas das Subprefeituras para a SMS-SP. Para dar funcionalidade s novas CRSs, foram criadas 24 STSs (So Paulo, 2005a). Constatou-se que o papel das CRSs ficou circunscrito gesto dos servios ambulatoriais prprios do municpio, no contemplando os demais servios de sade localizados em seu territrio. Manteve-se a separao poltico-administrativa entre ateno bsica e a assistncia hospitalar e de urgncia e emergncia. Essa permaneceu sob a gesto de cinco Autarquias Hospitalares que, posteriormente, foram transformadas em Coordenadorias Hospitalares Regionais (CHRs), subordinadas a uma Autarquia Hospitalar Municipal (So Paulo, 2008).
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Embora os limites territoriais das CRSs e das CRHs sejam coincidentes, esses se constituram e se mantm enquanto estruturas paralelas e independentes, observando-se a persistncia da dificuldade de articulao entre as mesmas. Ento, [teve] todo esse movimento de criar coordenadoria, tirar da subprefeitura, de juntar...; mas no se conseguiu mexer na lei. Com isso no se conseguiu mexer na lei da autarquia, a autarquia continua como uma ciso (coordenador regional 2). Outra questo importante do contexto polticoinstitucional da SMS-SP, observada durante o perodo da pesquisa, refere-se significativa movimentao em seu quadro de direo. Na gesto 2005-2008, foram registradas trs mudanas de secretrios de sade (quatro titulares) e, na regio estudada, duas mudanas de coordenadores (trs titulares) e quatro de supervisores (cinco titulares). Paralelamente a essa reestruturao, foi proposta a diviso do municpio em 26 microrregies. Para tanto, segundo relato do assessor tcnico do gabinete da SMS-SP entrevistado, foi elaborado um diagnstico de situao utilizando os parmetros da Portaria N 1.101 do Ministrio da Sade. A necessidade de constituir um espao regional para planejamento e organizao do sistema de sade nesse nvel foi apresentada como uma das justificativas para o arranjo das microrregies. No tinha espao onde os equipamentos, os responsveis pelos servios de sade de determinada regio sentassem juntos pra conversar. Inclusive, uma das propostas de organizao foi se pensar em termos de acesso, no de diviso administrativa (assessor tcnico do gabinete da SMS-SP). As microrregies no seriam constitudas enquanto estruturas poltico-administrativas. A proposta previa a manuteno das CRSs e STSs e a definio de novos arranjos espaciais para as microrregies, que no seguiam, necessariamente, a mesma diviso das STSs. Segundo o mesmo entrevistado, a microrregio no era para ser uma estrutura formal. [...] Ela funcional. uma forma de voc pensar na organizao do sistema (assessor tcnico do gabinete da SMS-SP). A lgica que tenha acesso populao. [...] De forma que toda microrregio tenha um hospital geral. [...] Eram microrregies onde [...], at o nvel

secundrio da ateno, [...] se pudesse resolver o prprio planejamento dessa programao, dos servios ali daquela regio (assessor tcnico do gabinete da SMS-SP). Os relatos dos distintos gestores entrevistados evidenciaram que o hospital foi considerado o ncleo central, a partir do qual a microrregio seria organizada. A lgica seria a rea de influncia de um hospital (coordenador regional 2). Inicialmente [...] foi realizada a diviso de reas na regio 1 e na secretaria como um todo, em microrregies, onde a gente relacionava o hospital da regio com os ambulatrios e as unidades bsicas do entorno (assistente tcnico da CRS-1). A organizao de Fruns foi a estratgia operacional assumida para a implementao das microrregies, figurando entre as prioridades da CRS-1, definidas no incio do governo. Identificou-se que esse tema foi abordado em dois documentos internos da gesto, elaborados pela equipe tcnica dessa CRS: a) Diagnstico Situacional da Coordenadoria Regional de Sade 1 (CRS-1), que contm um diagnstico regional propriamente dito e o Planejamento Plurianual (PPA 2006-2009) da regio; b) Organizao dos Fruns de Planejamento e Regulao da Regio 1. De acordo com o documento intitulado Diagnstico Situacional da CRS-1, em maro de 2005, constituram-se grupos especficos denominados Fruns, que teriam a atribuio de identificar os ns crticos, elaborar e implementar projetos, objetivando o planejamento e a organizao do sistema de sade regional. Estavam previstos um Frum Regional, trs Fruns de Macrorregio (Ma) e um nmero no definido de Fruns de Microrregio (Mi), representados graficamente na Figura 1. Estes seriam constitudos por distintos atores sociais, representantes das instituies e dos servios que atuavam na regio, desde gestores do nvel central da SMS-SP e da SES-SP, gerentes dos servios pblicos, e as instituies privadas parceiras da SMS-SP na regio. Qual que era a proposta da microrregio? Que a gente fizesse fruns por microrregio e esses fruns deviam incluir todos os prestadores da microrregio, sejam municipais, sejam estaduais, sejam no pblicos (coordenador regional 2).

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Figura 1 - Esquema da organizao das Regies e Fruns na CRS-1, SMS-SP

No PPA 2006-2009 regional, organizado a partir de programas e em consonncia com o PPA 20062009 municipal, a organizao e a continuidade dos distintos Fruns foram destacadas entre as aes propostas para o programa SUS com Qualidade. Cabe ressaltar que o PPA contemplou, ainda, uma meta relacionada ao nmero de fruns realizados, dentre os indicadores propostos para o monitoramento da gesto. No documento Organizao dos Fruns de Planejamento e Regulao da Regio 1 consta que os Fruns deveriam acompanhar desde o planejamento e a organizao global do sistema de sade regional at o acompanhamento e avaliao das aes no territrio de abrangncia de cada unidade de sade, permeando ateno bsica, ambulatorial e hospitalar. No entanto, a composio dos Fruns apresentada nesse mesmo documento no previa a participao de todos os servios de sade localizados e/ou integrantes do sistema locorregional do SUS na regio estudada. Tanto as unidades que concentram aes de ateno bsica quanto os ambulatrios de especialidades participariam apenas dos Fruns de Microrregio, e os servios privados conveniados no foram incorporados. Evidenciouse, assim, uma contradio nos dois documentos internos da CRS-1, entre os objetivos e a composio dos Fruns, que exclua atores fundamentais para viabilizar o projeto.

Os (des)caminhos do projeto de regies de sade Pode-se constatar que o projeto de implementao de regies de sade, apresentado acima, foi elaborado no nvel central da SMS-SP e, posteriormente, apresentado aos nveis regionais para discusso. No decorrer do processo, a assessoria da SMS-SP buscou estabelecer um dilogo com dirigentes da Secretaria de Estado da Sade (SES-SP) visando ampliar a governabilidade e viabilizar a operacionalizao do projeto, na medida em que vrios servios especializados ainda se encontravam sob a gesto estadual. Estado e municpio no conseguem ter uma viso do sistema como um todo e ver que o municpio o gestor. Hoje, o municpio gesto plena! [...] O estado at estava participando junto, eu j tinha conversado j com o [assessor tcnico de coordenao da SES-SP- ATC]. O [coordenador da SES-SP] j tinha concordado, o [ATC] ia junto em algumas reunies. [...] Era o recado do governo do estado para os servios do estado que era para eles estarem sentando juntos (assessor tcnico do gabinete da SMS-SP). A organizao das microrregies no ocorreu de modo uniforme em todo o municpio, algumas coordenaes desencadearam, outras no. [...] Na construo do processo, das propostas, algumas delas j foram levando em conta o resultado das reunies, do processo (assessor tcnico do gabinete da SMS-SP). oportuno ressaltar que a CRS-1 foi coordenada, no incio da administrao municipal, pelo mesmo gestor que, posteriormente, assumiu o cargo de assessor tcnico do gabinete da SMS-SP. Esse fato pode estar associado implementao precoce do projeto nessa regio, em um momento anterior prpria apresentao da proposta s demais regies do municpio. A CRS-1 foi a primeira que saiu frente nessa questo de frum de micro porque a ... (assessor tcnico do gabinete da SMS-SP) [...] tinha essa experincia do Estado, que [...] ela trouxe pra gente (coordenador 1). A primeira reunio do Frum Regional da CRS-1 foi realizada em maro de 2005, logo no incio da gesto municipal, perodo em que o ator em questo ocupava o cargo de coordenador regional. Essa reunio foi representativa, contando com a presena de 47 pessoas,

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representando distintas instncias gestoras do SUS no municpio e servios de sade (Tabela 1). O coordenador da CRS-1 apresentou a proposta de organizao dos Fruns, contemplando o objetivo e a composio dos Fruns Regional e das Macrorregies. Em relao aos Fruns de Microrregies, foi proposto que cada hospital geral estabelecesse sua rea de abrangncia e se reunisse com as Unidades Bsicas de Sade (UBS) s, os ambulatrios de especialidade, os servios conveniados e os prestadores de servio para realizarem aes integradas. O assessor de gabinete de SMS-SP presente sugeriu, ainda, a constituio de um comit deliberativo com a atribuio de definir o que cada hospital deveria fazer, e ressaltou a importncia do encontro e da conjuntura poltica, em que o mesmo

partido poltico ocupava os governos do estado e do municpio de So Paulo. Contudo, apesar dessa avaliao poltica favorvel e da representatividade da reunio, a leitura da ata evidenciou que a discusso ficou limitada apenas ao relato das dificuldades enfrentadas no cotidiano dos servios presentes, e no foi possvel identificar qualquer encaminhamento para as questes levantadas. Foram agendadas uma nova reunio desse Frum e as primeiras dos Fruns de Macrorregio. A segunda reunio do Frum Regional aconteceu trs meses aps a primeira, na data previamente agendada. No entanto, o nmero de participantes e a representatividade da reunio foram signifi-

Tabela 1 - Nmero de participantes e de Instituies e servios participantes das reunies do Frum Regional e do Frum da Macrorregio-1 da CRS-1. So Paulo (SP), 2005.
Frum Instituio SMS-SP Assessoria de Gabinete Coordenadoria e Supervises Autarquia Hospitalar Hospital e Pronto-socorro Ambulatrio de Especialidades UBS e PSF SES-SP Assessoria de Gabinete Hospital Ambulatrio de Especialidades Outras Hospital universitrio Parceiro privado de SMS-SP Hospital privado prestador SUS Outros TOTAL Regional 1 reunio
a

Macrorregio-1 2 reunio
a

1 reunio
a

2a reunio
Participantes Instituies

Participantes

Instituies

Participantes

Instituies

Participantes

Instituies

23 6 10 2 5 _ _ 15 2 13 _ 9 1 6 _ 2 47

17 4 6 2 5 _ _ 9 1 8 _ 3 1 1 _ 1 29

21 4 9 3 5 _ _ 3 1 2 _ 2 1 1 _ _ 26

13 1 6 1 5 _ _ 3 1 2 _ 2 1 1 _ _ 18

14 2 7 2 3 _ _ 3 1 2 _ 2 1 _ _ 1 19

7 1 3 1 2 _ _ 2 1 1 _ 2 1 _ _ 1 11

7 _ 5 1 1 _ _ 2 1 1 _ _ _ _ _ _ 9

5 _ 3 1 1 _ _ 2 1 1 _ _ _ _ _ _ 7

Fonte: atas e memrias das reunies da CRS-1 (2005).

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cativamente menores, marcada pela ausncia de hospitais vinculados SES-SP. De um total de oito hospitais previstos em sua composio, apenas dois compareceram (Tabela 1). O Frum da Macrorregio-1 realizou sua primeira reunio em maio de 2005, com a presena de 19 pessoas que representavam instituies ou servios que atuavam nessa regio (Tabela 1). Os presentes relataram dificuldades enfrentadas no cotidiano da gesto e algumas alternativas utilizadas para super-las. Na ata dessa reunio, no foram registradas a discusso e nem a proposta de encaminhamento para essas questes. O prprio Frum registrou e destacou a ausncia de trs, dos quatro hospitais estaduais componentes do mesmo e cujos servios so essenciais para a organizao de um sistema de referncia regional. A segunda reunio desse Frum foi realizada no ms seguinte, com um nmero menor de participantes, destacando-se a ausncia no justificada de todos os hospitais vinculados SES-SP, componentes do mesmo. O nico hospital representado pertencia a outra macrorregio. Os participantes expuseram alguns problemas relativos referncia para os servios de especialidade. Props-se a constituio de quatro microrregies, a partir dos hospitais de referncia. A partir de junho de 2005, ms em que essa reunio foi realizada, no foram identificadas quaisquer outras reunies, tanto do Frum Regional, quanto da Macrorregio-1. As entrevistas com o coordenador e um assistente tcnico da CRS-1 corroboraram esse fato: (Os Fruns) esto parados a partir desse ms de julho porque algumas coisas a gente no tinha governabilidade, a gente no, o grupo que tava participando (coordenador 1). Por um ano a gente conseguiu manter minimamente essas reunies de micro e de macro. Esse frum maior, de macrorregio, a gente s teve em duas ocasies. [...] Em julho de 2006 foi solicitado que a gente tentasse ter reunies mais produtivas. E, chegou uma hora em que foi determinado: vamos dar um tempo, porque no estava caminhando em ganhos (assistente tcnico da CRS-1). Nas atas disponibilizadas, no houve registro de qualquer reunio do Frum da Microrregio-1,

fato esse confirmado na entrevista com o supervisor da regio. Cabe destacar que o hospital, a partir do qual seria organizada essa microrregio, esteve representado apenas na primeira reunio, tanto do frum regional quanto do macrorregional do qual era componente. O hospital X, ele faz parte tambm da nossa microrregio, e existem aqui as reunies de microrregio. E, eu estou aqui j desde dezembro, como eu falei, e at agora no foi agendada nenhuma reunio de micro (supervisor). No entanto, constatou-se a ocorrncia de trs reunies do Frum da Microrregio-2, em meses consecutivos. Ressalte-se que o hospital localizado na Microrregio-1 vinculado SES-SP, enquanto o da Microrregio-2 municipal. importante destacar, ainda, que duas das quatro microrregies propostas para a Macrorregio-1 seriam organizadas a partir de hospitais vinculados SES-SP, uma a partir de hospital universitrio, e a outra, de hospital prprio do municpio. De acordo com as atas, o nico Frum que se constituiu, de fato, foi aquele vinculado ao hospital municipal. Ao que parece, o envolvimento dos servios nos Fruns pode estar relacionado, entre outros fatores, com sua vinculao institucional. A anlise das atas permitiu identificar que ocorreu um significativo esvaziamento dos Fruns como conseqncia, em grande medida, da no participao dos hospitais vinculados SES-SP. Dentre os 13 hospitais sob gesto estadual constituintes do Frum Regional, e presentes em sua primeira reunio, apenas dois compareceram segunda. Evidenciou-se, ainda, que, apesar do objetivo manifesto ter sido a constituio de microrregies, a estratgia adotada para implementao do projeto privilegiou os nveis regional e macrorregional. As microrregies, que seriam organizadas a partir desses espaos, no foram efetivamente implementadas. Alguns atores entrevistados associaram a interrupo dos Fruns baixa governabilidade dos gestores regionais do SUS no municpio. Nesse sentido, interessante observar a semelhana entre os relatos de dois gestores entrevistados em separado e em momentos distintos: Chegou um momento que a gente comeou a perceber [...] que havia muitos fruns de micro e as

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pessoas que desciam pra discutir no frum no eram as pessoas que tinham governabilidade pra resolver nada. Ento, voc ia, ia, ia, falava, falava e no resolvia. Da eu disse suspende qualquer reunio de micro agora, vamos tentar resolver esses ns que foram todos elencados, vamos discutir porque dependia da secretaria, dependia de situaes de estado. [...] Ento essa governabilidade, a gente tem que levar pra secretaria essa discusso (coordenador 1). Chegou uma hora que realmente travou o processo. Foi determinado que essas reunies iam diminuir porque precisava ter minimamente uma autonomia maior. Mas, chegou uma hora em que no tinha essa autonomia mesmo, no sentido de aumentar os recursos, porque dependia da poltica geral, seja do municpio, seja do estado (assistente tcnico da CRS1). As reflexes do assessor tcnico do gabinete da SMS-SP, acerca das dificuldades enfrentadas para implementar esse projeto, incorporaram outros aspectos da poltica institucional para justificar a interrupo dos Fruns. Eu acho que isso assim uma coisa mais instituda. Faz parte da cultura. [...] O objetivo dos encontros era muito mais no sentido de pactuar os servios. [...] Mudou o governo, mas as pessoas so as mesmas [...] voc tem que mudar um pouco essa cultura e fazer, tambm, com que se enxergue que, na verdade, tem que ter um olhar da gesto, de fato, do sistema. [...] Cada um tem uma viso do que est acontecendo no sistema. S que de uma forma fragmentada (assessor tcnico do gabinete da SMS-SP). O insucesso do projeto foi relacionado, tambm, ao fato de que a SMS-SP no o assumiu enquanto uma de suas prioridades polticas. Segundo um dos coordenadores entrevistados, o projeto, apesar de muito bom tecnicamente, ficou vinculado ao tcnico que o idealizou, apesar de o mesmo ter ocupado cargo de confiana junto ao gabinete do secretrio. Era um projeto do [assessor tcnico do gabinete da SMS-SP]. Quando ele sai ningum encabea esse projeto de verdade, mas ele tinha muita consistncia, do nosso ponto de vista dos coordenadores. [...] No vou dizer que ele sumiu; ningum disse pra mim olha esquea o [projeto] mas ningum incentivou que aquilo andasse (coordenador 2).

Considerando-se as questes e dificuldades registradas na implementao das microrregies, foram levantadas hipteses sobre fatores que podem ter condicionado a curta durao desse espao potencial de gesto regional. Entre elas so destacadas as seguintes: a) a SMS-SP tinha baixa governabilidade para conduzir esse processo, na medida em que vrios hospitais e ambulatrios de especialidades permaneciam sob a gesto da SES-SP; b) o nvel regional (CRS) da SMS-SP, responsvel pela coordenao do processo, tinha pouca autonomia e baixa governabilidade, dado o carter centralizador da gesto municipal; c) a construo do projeto no comprometeu todos os atores estratgicos para sua operacionalizao; e) poder institucional dos hospitais e sua resistncia em se integrar a um sistema de sade.

Discusso
A concepo de regio de sade e as estratgias utilizadas para sua implementao, no municpio de So Paulo, refletem as orientaes da poltica de sade do perodo estudado, particularmente em relao ao modelo de ateno e ao carter centralizador da gesto. A prioridade conferida pela SMS-SP a esse projeto outra varivel que foi incorporada nessa anlise. As constantes trocas de secretrios municipais de sade, observadas durante o perodo em estudo, podem indicar mudanas na orientao das polticas de sade da SMS-SP, com repercusses nas suas prioridades. Assim, a viabilidade de um projeto apresentado no incio da gesto, independentemente de sua qualidade tcnica, tende a ser comprometida. O hospital foi apresentado como o ncleo central da regio de sade, isto , as microrregies seriam organizadas a partir dele. A centralidade do hospital no modelo proposto ficou mais evidente a partir da anlise da composio dos fruns. Os servios da ateno bsica, os ambulatrios de especialidades e os prestadores privados da regio estudada no foram integrados em qualquer etapa do projeto. No se observou, tampouco, a preocupao de envolver representaes de usurios e de trabalhadores da sade nesse processo. No foi evidenciado processo de discusso e

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negociao prvia com os hospitais para que assumissem o papel proposto. A implantao dos fruns foi conduzida pela Coordenadoria Regional de Sade que era responsvel apenas pela assistncia ambulatorial, no tendo relao institucional direta com os hospitais, os quais estavam subordinados a outra estrutura da SMS-SP. Essa situao era agravada pelo fato de que a SMS-SP, no processo de habilitao em gesto plena do sistema, no assumiu os ambulatrios de especialidade e hospitais estaduais, que continuaram sob a gesto de fato da SES-SP. Esse arranjo poltico organizacional, no municpio de So Paulo, por um lado, retrata a condio de baixa governabilidade do prprio gestor municipal em relao a esses servios pblicos de sade (Pinto e col., 2009). Por outro, refora a necessidade de processos de negociao, visando construo de consensos entre distintos atores, tal qual proposto no Pacto pela Sade (Brasil, 2006). No entanto, no se observaram evidncias que demonstrassem o interesse da SES-SP em pactuar a gesto de seus servios com a SMS-SP. Cabe destacar que, no perodo estudado, o governo do estado implementou uma reestruturao daquela secretaria, reafirmando seu papel na gesto dos servios ambulatoriais e hospitalares sediados na capital paulista. Nessa mesma direo, outros estudos (Oliveira, 2003; Solla, 2006) relataram a resistncia do gestor estadual em implementar a gesto compartilhada ou a transferncia de servios para a esfera municipal, em particular em regies onde o estado tinha maior tradio e estrutura de servios de sade, como o caso do municpio de So Paulo. Nesse cenrio, o gestor regional do SUS municipal no teve, e dificilmente ter, governabilidade para coordenar a regionalizao dos servios de sade, um processo complexo que demanda articulao e pactuao polticas entre distintos atores institucionais e sociais com interesses, por vezes, conflitantes. Na medida em que os atores presentes nessa arena poltica identificam a fragilidade desse gestor, mantm-se a resistncia s propostas de integrao interinstitucional. importante considerar que os distintos atores sociais, geralmente, ponderam e calculam sobre as vantagens, para sua posio, antes de aderir a qualquer projeto dessa magnitude (Matus, 1993; Coelho, 1998).

Outra questo importante a ser considerada na anlise desse contexto est relacionada com a influncia que polticas de sade prvias e o desenho institucional exercem na conformao de uma determinada poltica de sade (Hall e Taylor, 2003). Nesse sentido, destacam-se a trajetria e o lugar ocupado pelos hospitais no sistema de sade brasileiro, na medida em que seu desenvolvimento foi marcado por um modelo que privilegiou a assistncia mdica hospitalar, com forte apoio do Estado. Ao mesmo tempo em que a instituio Hospital assumia grande centralidade no sistema de sade, paradoxalmente, aumentava sua independncia em relao ao mesmo. Cabe destacar, ainda, que os hospitais, inclusive os pblicos, constituram-se a partir de uma lgica organizacional especfica, com um sistema prprio de normas e valores, e desfrutam, at hoje, de uma considervel autonomia para estabelecer sua clientela e definir a modalidade assistencial ofertada (Campos, 1992; Carapinheiro, 1993). O SUS, apesar de contemplar em seu projeto inicial crticas a esse modelo, foi implementado sobre a estrutura e lgica do extinto INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social), no qual o hospital era o ncleo central da assistncia (Trevisan, 2007). No caso do municpio de So Paulo, importante lembrar que grandes hospitais pblicos, de hoje, foram construdos e institudos pelos antigos IAPs (Institutos de Aposentadorias e Penses), tendo sido incorporados pelo INAMPS e, posteriormente, pela SES-SP. Desde sempre funcionaram de forma autnoma e com muita resistncia em se articularem com os demais servios de sade vinculados SES-SP e, particularmente, SMS-SP. Essa situao pouco se alterou, pois at 2008 os mesmos continuavam sob a gesto da SES-SP. Considerando que a regionalizao do sistema de sade caminha pari passu descentralizao, condio para sua operacionalizao o fortalecimento da capacidade de governo e da governabilidade dos governos locais, particularmente em relao a setores que tradicionalmente no se submetiam ao controle da esfera municipal (Silva e Mendes, 2004; Lima, 2005). Quando esse processo ocorre internamente a um municpio, h que se considerar o papel estratgico que o gestor regional do SUS, no mbito municipal, deve desempenhar em sua conduo.

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Consideraes Finais
O projeto de regionalizao proposto para o municpio de So Paulo apresentava uma racionalidade tcnica coerente com os atuais desafios do SUS, na medida em que visava organizar sistemas de sade funcionais, a partir de processos de pactuao e integrao entre diferentes servios de sade. No entanto, apesar de ter sido idealizado por assessores do Gabinete da SMS-SP, esse projeto no teve sustentao poltica, no tendo sido incorporado na agenda de prioridades da gesto municipal. Alguns elementos dessa poltica municipal de sade eram, inclusive, muito desfavorveis para sua viabilidade. Dentre eles, destacam-se a centralizao da gesto, com o esvaziamento tcnico e poltico do nvel regional, e a separao poltico-administrativa entre ateno bsica e assistncia hospitalar, agravada pela resistncia da SES-SP em integrar os servios sob sua gesto ao SUS municipal. A despeito dos constrangimentos da poltica municipal de sade, foi apresentado um projeto que teria potencial para desencadear um processo de regionalizao mais funcional e racional, a partir do nvel local. Contudo, a proposta foi operacionalizada seguindo a lgica formal centralizadora da gesto, privilegiando o espao macrorregional, mais estrutural, em detrimento do microrregional, mais funcional. A trajetria dessa iniciativa de regionalizao intramunicipal em So Paulo evidenciou, por um lado, a falta de apoio poltico da prpria gesto da SMS-SP para implement-la e, por outro, o no envolvimento de todos os atores estratgicos para a constituio de uma regio de sade. Foram privilegiados os hospitais, que por sua histria institucional e pelo prprio contexto atual da sade no municpio no reconheciam a autoridade do gestor municipal para coordenar o processo. A estratgia utilizada para organizar espaos para pactuao e construo da regionalizao no teve potncia para envolver e sensibilizar os distintos atores. Devem-se considerar, ainda, possibilidades e limites para se implementar um processo de regionalizao sem a garantia de estruturas organizacionais que lhe dem sustentao.

A implementao de uma regionalizao da sade, de carter cooperativo e solidrio, implica na construo de um processo contnuo e sustentvel de negociao. Nesse sentido, considera--se estratgica a busca de consensos em torno de grandes objetivos compartilhados entre todos os atores sociais implicados no processo, respeitando ainda seus interesses particulares (Fleury, 2002). Esses elementos sugerem a magnitude do desafio a ser enfrentado no processo de implementao do Pacto pela Sade, na medida em que a negociao dos termos de compromisso deve contar, necessariamente, com a participao de todos os atores estratgicos para a construo das novas regies de sade. Por fim, considerando o contexto do federalismo brasileiro, fundamental constituir e avaliar novos arranjos de coordenao intergovernamental no mbito do SUS, visando superar a atual situao de compartimentalizao, concorrncia e conflito entre entes federativos. No entanto, deve-se avaliar a potncia de um projeto de pactuao dessa natureza, restrito apenas ao setor sade.

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Recebido em: 17/01/2009 Reapresentado em: 15/05/2009 Aprovado em: 16/07/2009

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