DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

NOME Clenice Benigna Anastacio

NACIONALIDADE Brasileira ESTADO CIVIL VIUVA PROFISSÃO Costureira

ENDEREÇO R. Flor da Cachoeira Nº47

BAIRRO Jardim Alvorada CIDADE Belo Horizonte UF MG CEP 30810240

RG MG2.153.089 CPF 279.277.506-82

Declara para os devidos fins de direito e sob pena de ser responsabilizado criminalmente
por falsa declaração,conforme documentos juntados. Não possui condições de pagar as
custas do processo e honorários advocatícios, sem comprometer a sobrevivência da
mesma, requerendo portanto a prestação da assistência judiciária gratuita.

O declarante faz a presente , ciente de que a falsidade da informação implica

sanções penais previstas em lei, além da multa prevista no § 1º do art.4º da lei retrocitada,
podendo ser condenado ao décuplo das custas judiciais.

BETIM, DE 202_

Rua Ns. Sra. das Graças,470A B:Ns. Sra. das Graças Betim-MG Cep:32632-430

Tel:(31)3532-5521 email: mvadvocacia1@yahoo.com.br

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