Manual de Ultrassonografia Focada - Ecomurgem - PDF

MANUAL DE
ULTRASSONOGRAFIA
FOCADA
Ecografia Aplicada na Medicina

de Urgência e Emergência
Editor
Reiby Caetano Mustafá
Manual de
Ultrassonografia Ecografia Aplicada na
Medicina de Urgência
Focada e Emergência
Autor
Todos direitos reservados a Reiby Caetano Mustafá
Autor

Formado pela Universidade do Vale do Itajaí. Especialização em Cardiologia Clínica
pela Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência e pelo Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia em São Paulo-SP. Titulo de especialista em cardiologia pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia –SBC e Habilitação em Ecocardiografia do Adulto
pelo Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia
– DIC/SBC. Pós Graduação em Terapia Intensiva do Adulto pelo Instituto Insraelita
Albert Eistein em São Paulo-SP. Fundador e coordenador do curso Ecomurgem.
Coautores
Janaína Frigeri de Souza Freitas Rezende

Graduação em Medicina pela Universidade Anhanguera/UNIDERP - Campo Grande-
MS. Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital Regional de Mato Grosso
do Sul. Residência Médica em Cardiologia pelo Hospital Regional de Mato Grosso do
Sul. Titulo de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Habilitação em Ecocardiografia pelo Departamento de Imagem Cardiovascular da
Sociedade Brasileira de Cardiologia – DIC/SBC. Instrutor do curso Ecomurgem.
João Batista Saud Pereira

Graduação em medicina pela Faculdade de medicina de Catanduva (FAMECA). Residência
em clínica médica pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Residência em
Cardiologia e Ecocardiografia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Título de
especialista em Ecocardiografia pelo departamento de imagem cardiovascular da Sociedade
Brasileira de Cardiologia - DIC/SBC. Instrutor do curso Ecomurgem.
Paulo Cesar Rosenbaum

Graduação em Medicina pela Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro-RJ. Pós
Graduação em Terapia Intensiva do Adulto pelo Instituto Insraelita Albert Eistein em
São Paulo-SP. Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no CERDIL,
credenciado pelo CBR, Dourados-MS. Médico plantonista da Unidade de Terapia
Intensiva Adulto do Hospital da Caixa de Assistência dos Servidores do estado de
Mato Grosso do Sul (CASSEMS), Campo Grande-MS. Médico plantonista do Pronto
Socorro e da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital da Vida, Dourados-MS.
Instrutor do curso Ecomurgem.
Thiago Adler Ralho Rodrigues dos Santos
Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Mato Grosso – UFMT.
Residência Médica em Medicina Nuclear pela Faculdade de Medicina de Botucatu
– Universidade Estadual Paulista – UNESP. Aperfeiçoamento em Ultrassonografia
Geral e Doppler pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP.
Doutorado em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo –
USP. Título de Especialista em Ultrassonografia Geral – CBR e AMB. Diretor Médico
do Instituto do Pantanal Especializado em Diagnóstico por Imagem do Mato Grosso do
Sul – IPEDI-MS. Instrutor do curso Ecomurgem.
Waldir Ferreira Salvi Junior

Graduação em medicina na Faculdade de Medicina da UFMS – Universidade
Federal do Mato Grosso do Sul – 1985. Especialização em Cardiologia Clínica pela
Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência – São Paulo – SP. Título
de Especialista em Cardiologia – SBC e AMB. Habilitação em Ecocardiografia –
DIC/SBC. Médico Assistente e Preceptor da Pós Graduação em Ecocardiografia no
Instituto de Radiologia-InRad do Hospital das Clínicas da USP SP ( 1991 – 2004 ).
Coordenador do Serviço de CardioDiagnóstico do Hospital Regional do Mato Grosso do
Sul – HRMS. Instrutor do curso Ecomurgem.
ECOMURGEM
Agradecimentos
O curso Ecomurgem surgiu dos anseios de alguns colegas médicos em compartilhar

seus conhecimentos adquiridos durante anos de prática médica em suas respectivas
especialidades, com o objetivo de auxiliar outros colegas não ultrassonografistas e/ou
ecocardiografistas a melhorar a qualidade na assistência prestada aos pacientes nos setores
de emergência e em unidade de terapia intensiva. O desenvolvimento deste manual vem
ao encontro desse ideal e hoje se torna algo concreto e que esperamos auxiliar na prática
clínica de todos aqueles que utilizarem deste conteúdo.
Dito isso, primeiramente, gostaria de agradecer a Deus por ter nos abençoado para
que pudéssemos chegar até aqui.
À minha família, em especial minha esposa Jéssica e meu filho Miguel pela
compreensão e apoio incondicional para que este projeto se realizasse.
Aos meus colegas de profissão e companheiros da Echofast Dr. Waldir Salvi, Dra.
Janaína Frigeri de Souza Freitas Rezende e Dr. João Batista Saúd, além dos novos
parceiros ultrassonografistas, Dr. Thiago Adler e Dr. Paulo Cesar Rosenbaum, o meu
muito obrigado. Gratidão por vocês acreditarem e me auxiliarem na produção deste
manual.
Gostaria também de agradecer à Abramurgem e à Sociedade Brasileira de Clínica
Médica (SBCM) pela chancela do curso Ecomurgem, mas principalmente, ao Dr.
Fernando Tallo, pelo apoio junto ao Seclin Cursos.
Em nome do grupo Echofast nosso muito obrigado a todos que estiveram envolvidos
neste projeto.
Dr. Reiby Caetano Mustafá

Médico Cardiologista e Ecocardiografista
Criador e Coordenador do Curso Ecomurgem
Apresentação
A ultrassonografia focada foi desenvolvida inicialmente para ser um método comple-

mentar diagnóstico realizado por radiologistas, ultrassonografistas e ecocardiografistas;
porém, rapidamente foi incorporada por médicos das mais diversas especialidades, prin-
cipalmente por aqueles atuantes em ambiente de emergências médicas; como uma exten-
são do exame físico realizado à beira leito a fim de complementar a propedêutica aplicada
aos pacientes. Essa técnica de ultrassom focado ficou conhecida como ultrassonografia
point-of-care ou POCUS.
Alguns autores, sugerem que o POCUS é o quinto elemento na propedêutica dos pa-
cientes; ou seja, além da inspeção, percussão, palpação e ausculta, vários serviços já incor-
poraram também a “insonação”, como método de extensão ao exame físico, melhorando
a avaliação à beira leito e a acurácia no diagnóstico.
Nas últimas décadas, o POCUS vem sendo incorporado nos mais diversos serviços
de emergências. Por ser um exame não invasivo, sem necessidade de irradiação e deslo-
camento do paciente, ser de fácil manuseio, principalmente com o advento dos aparelhos
portáteis e mais recentemente dos aparelhos de bolso ou handhelds, o método vem ga-
nhando papel de destaque como ferramenta para o diagnóstico, avaliação prognóstica e
monitoramento dos pacientes que dão entrada nas salas de emergência.
Situações as quais, o diagnóstico precoce é decisivo na tomada de conduta, seja ele
nos cenários de trauma e/ou de emergências clínicas reforçam a importância da sua
utilização. Uma vez deparando-se com uma emergência e sabendo-se da necessidade
de um melhor monitoramento, o médico que tenha treinamento básico em POCUS
pode, de maneira rápida e direcionada, realizar essa complementação diagnóstica,
que será extremamente benéfica para uma melhor abordagem do paciente admitido
na sala de emergência.
Atualmente, existem diversas técnicas de ultrassom e protocolos, onde o POCUS
pode ser aplicado, desde cenários pré-hospitalar, como em unidades de emergência e
ambientes de terapia intensiva.
Vários trabalhos na literatura demonstram o papel do POCUS na avaliação dos pa-
cientes vítimas de trauma, por meio da utilização dos protocolos FAST e E-FAST ou
FAST estendido; e nos cenários de emergências clínicas, pela ultrassonografia pulmonar
e cardíaca focada.
Além disso, o POCUS pode ser utilizado para guiar procedimentos, tais como to-
racocentese e pericardiocentese, além da cateterização venosa central, visto que nesse
último, vários trabalhos já demonstraram redução significativa do risco de complicações
iminentes da punção.
Sendo assim, é fundamental que os médicos que atuem em unidades de emergência
tenham conhecimento sobre POCUS, e de preferência, que dominem a técnica, pois já
foi demonstrado o benefício no auxílio ao diagnóstico precoce, redução das iatrogenias e
na avaliação de respostas, após um tratamento adequado instituído.
Este manual, de modo pontual, vem demonstrar os principais protocolos e sua aplica-
bilidade nos diferentes cenários de emergências médicas.
Sumário
Princípios Físicos Básicos de Ultrassom Aplicado

1 a Medicina de Urgência e Emergência, 1
 Waldir Ferreira Salvi Junior
Ultrassonografia Focada na Avaliação do

2 Trauma – Protocolos Fast e E-Fast, 19
 Thiago Adler Ralho Rodrigues dos Santos
3 Ultrassonografia Pulmonar Focada (USP) , 29

 Paulo Cesar Rosenbaum
Ultrassonografia Focada na Insuficiência

4 Respiratória Aguda – Protocolo BLUE, 43
Ultrassonografia Focada na Avaliação Cardíaca (FOCUS)

5 – Protocolo FATE e Aplicabilidade na Prática Clínica, 49
 Janaína Frigeri de Souza Freitas Rezende
Ultrassonografia Focada na Avaliação do
6 Estado de Choque – Protocolo RUSH, 75
 Reiby Caetano Mustafá
Ultrassonografia Focada na Parada

7 Cardiorrespiratória (PCR) – Protocolo CASA, 79
Ultrassonografia Focada e Covid-19 – Como

8 Aplicar Pocus Nesse Tipo de Cenário?, 85
 João Batista Saud Pereira
CAPÍTULOS EXTRAS
Ultrassonografia Focada na Avaliação Hemodinâmica

9 Básica – Débito Cardíaco e Fluido-Responsividade, 93
Ultrassom Focado para Guiar Punção Venosa Central –

10 Técnica Dinâmica Transversal Via Jugular Interna, 101
11 Conclusão, 109
1
Princípios Físicos Básicos de
CAPÍTULO
Ultrassom Aplicado a Medicina
de Urgência e Emergência
 Waldir Ferreira Salvi Junior
Conceitos físicos sobre ultrassom

O som é uma onda mecânica, de propagação tridimensional. O som é produzido por
qualquer fonte que gere ondas sinusoidais de compressão e rarefação, em frequências
(Hz) variadas, resultando em vibrações no meio em que o som se propaga (Figura 1.1).
Tendo como referência a audição humana os sons são classificados em (Figura 1.2):
• Infrassom: frequência abaixo de 20 Hz, sendo inaudível.
• Som audível: frequência entre 20 Hz e 2.000 Hz.
• Ultrassom (US): frequência acima de 2.000 Hz, sendo inaudível.
Rarefaction Compression
1 cycle
Pressure
Amplitude
Wavelengyh
Propagation
Figura 1.1 – Princípio físico da onda sonora.

Fonte: thoracickey.com/physics-and-instrumentation-2/
2 Manual de Ultrassonografia Focada – Ecografia Aplicada na Medicina de Urgência e Emergência
Figura 1.2 – Frequência de ondas sonoras.

Fonte: 8ondassonoras.weebly.com/o-espectro-sonoro.html
Geração e detecção do US – transdutores

Na aplicação médica de diagnóstico por imagem, o US é produzido por transdutores.
Eles convertem energia elétrica em mecânica e vice-versa. São feitos de cristais pie-
zoelétricos, como por exemplo. o quartzo e a turmalina. Uma tensão alternada (corrente
elétrica) produz oscilações nas dimensões desses cristais, devido ao realinhamento das
moléculas polarizadas, produzindo ultrassom. Cada transdutor possui uma frequência de
ressonância natural, de acordo com a espessura dos cristais. Assim, cristais mais “finos”
produzem frequências maiores e cristais mais “grossos” produzem frequências menores
(Figura 1.3). As frequências entre 1 e 10 MHz (mega-hertz ou milhão de hertz) são as
mais utilizadas.
À medida que as ondas de US se propagam pelos tecidos do corpo, elas são parcial-
mente refletidas pelas interfaces de volta ao transdutor. Em geral, apenas 1% da energia
incidente é refletida e o restante continua o caminho pelos tecidos, tendo outros compor-
tamentos, tais como: absorção, refração e espalhamento (Figura 1.4). O aparelho guarda
o tempo entre a emissão do pulso e a recepção do eco, transformando-o em distância
percorrida, na representação da imagem na tela. Os aparelhos geralmente são calibrados
para uma velocidade fixa de 1.540 m/s.
Desse modo, quanto mais distante uma estrutura está da superfície do transdutor,
mais inferior ela aparecerá na tela. Ao contrário, quanto mais próxima uma estrutura está
do transdutor, mais superior ela aparecerá na tela (Figura 1.5).
Importância do gel condutor

Reflexão e refração seguem as leis da óptica, dependem do ângulo de incidência e da
desigualdade acústica (≠Z). A Z (impedância acústica) do ar é muito alta; logo sem o gel,
99% do US seria refletido na interface ar-tecido.
Princípios Físicos Básicos de Ultrassom Aplicado a Medicina de Urgência e Emergência 3
ly
App
at
nic
ly c
cha
u
me
rren
m
t
for
De
Vibrations produce
produces current
sound waves
Shape change
Transducer receiving Transducer generating

ultrasound energy ultrasound energy
Figura 1.3 – Propriedade piezoelétrica dos cristais.

Fonte: thoracickey.com/physics-and-instrumentation-2/
Reflexão Refração Espalhamento Absorção
Figura 1.4 – Comportamentos do feixe de ultrassom ao propagar pelos tecidos.

Fonte: icurevisited.com/pt-br/lus/
Figura 1.5 – Formação da imagem de ultrassom.

Fonte: http://www.sprawls.org/resources/USIMG
Figura 1.6 – Gel condutor de US.

Fonte: https://www.philips.com.br/healthcare/
As ondas de ultrassom têm certas características que são determinantes para a com-
preensão do funcionamento do aparelho de diagnóstico ultrassonográfico. São elas:
• Ciclo: composto de compressão/rarefação;
• Frequência (f ): ciclos por segundo (Hz);
• Amplitude: magnitude (tamanho) da onda. Medida em decibéis (dB);
• Comprimento (λ): distância entre ondas adjacentes, medida pico a pico (mm);
• Velocidade de propagação.
Qual a importância na prática das características do ultrassom (US)?

• Quanto maior a frequência (f ), menor o comprimento de onda (λ), consequentemen-
te maior a capacidade de distinguir pequenas estruturas. Isto é, maior a capacidade
de resolução (definição) das imagens. Porém, perdem mais energia ao atravessar os
tecidos, perdendo capacidade de resolução das estruturas mais profundas.
• Quanto menor a frequência (f ), maior o comprimento de onda (λ), consequentemen-
te menor a resolução das imagens. Porém, perdem menos energia ao atravessar os
tecidos, mantendo a capacidade de resolução das estruturas mais profundas.
O ultrassom, em geral, se propaga por meio de líquidos, tecidos e sólidos. Apresenta
velocidades de propagação, compatíveis com diferentes meios, sendo essa característica
própria ao processo de interação das ondas ultrassônicas com o meio em particular
(Tabela 1.1).
Amplitude
Alta frequência
Maior resolução de imagem,

porém perdem energia
Tempo
para definição de estruturas
profundas.
Baixa frequência
Amplitude Comprimento de onda
Menor resolução de imagem,

porém perdem menos
energia para definição de
Tempo estruturas profundas.
Figura 1.7 – Frequência alta e baixa.

Fonte: www.ic.uff.br//acconci/Ultrasson/pdf
Tabela 1.1
Tabela de impedância
Velocidade de propagação Metros/segundo Impedância (kgm-2s-1)
Ar 330 430
Água 1.480 1,5 x 106
Gordura 1.460 1,4 x 106
Músculos 1.620 1,7 x 106
Tecidos moles 1.540 1,65 x 106
Fígado 1.555 1,65 x 106
Sangue 1.560 1,61 x 106
Osso 4.080 5,3 x 106
Fonte: blog.pacientegraveuti.com.br/principios-basicos-de-ultrassonografia.
Impedância acústica
A impedância acústica de um meio está relacionada com a resistência ou dificuldade
do meio a passagem do som. Corresponde ao produto da densidade do material pela
velocidade do som no mesmo. Quando o feixe sonoro atravessa uma interface entre dois
meios com a mesma impedância acústica, não há reflexão e a onda é toda transmitida ao
segundo meio. É a diferença de impedância acústica entre dois tecidos que define a quanti-
dade de reflexão na interface, promovendo sua identificação na imagem.
Vejam que na Tabela 1.1, as velocidades de propagação do som diferentes para cada
tecido, na dependência das impedâncias acústicas.
Terminologia da imagem ultrassonográfica

A terminologia utilizada para descrever o exame ultrassonográfico é consequência
da interação do som com os tecidos. Desse modo, para descrever a intensidade dos ecos
na imagem (interação do som com os tecidos), ou sua ecogenicidade, são empregados
vários termos:
• Hiperecogênico ou hiperecoico – são termos que se referem às estruturas que inte-
ragem com o som refletindo intensamente e produzindo ecos brilhantes na tela, em
cor branca (ecos de alta densidade). As interfaces acústicas entre órgãos, osso, gás,
cálculos, são exemplos;
• Hipoecogênico ou hipoecoico – são termos que se referem às estruturas que
interagem com o som produzindo ecos esparsos (baixa intensidade). Tem um tipo
intermediário de reflexão e transmissão dos ecos e variam na escala de cinza, do
mais claro ao mais escuro. São encontrados em diversos tipos tissulares, como
linfonodos, útero, ovários, adrenais, miocárdio e outros. Utiliza-se também, o ter-

mo hipoecogênico referindo-se à estrutura de menor ecogenicidade quando duas
distintas são comparadas;
• Anecogênico ou anecoico – são termos que se referem à ausência completa de ecos
ou a completa transmissão do som. As estruturas com essa ecogenicidade aparecem
na tela com coloração escura (preto). A vesícula repleta, a bexiga e os cistos são os
principais exemplos.
Figura 1.8 – Padrões de ecogenicidade.

Fonte: Acervo pessoal.
Tipos de transdutores
Basicamente, para POCUS, são utilizados três tipos de transdutores: linear, setorial e
convexo (Figura 1.9):
• Transdutor linear (vascular) tem alta frequência e, portanto, tem um campo próximo
(área de melhor avaliação) mais superficial, entre 1 e 3 cm de distância da membrana
do transdutor.
• Transdutor setorial (cardio) tem frequências baixas e, portanto, tem um campo de
melhor avaliação, mais profundo, ao redor de 5 a 7 cm de distância da membrana do
transdutor.
• Transdutor convexo (abdominal) tem frequências baixas e, portanto, tem um campo
de melhor avaliação, mais profundo, ao redor de 5 a 7 cm de distância da membrana
do transdutor.
Linear Convexo Setorial

• “Probe Vascular” • “Probe abdominal” • “Probe cardíaco” ou
• Alta frequência (5-10 MHz) • Baixa frequência (2,5-5 MHz) “Phased array”
• Baixa penetração • Alta penetração • Frequência baixa (2-8 MHz)
• Ótima qualidade de • Perde qualidade de • Alta penetração
imagem imagem • Perde qualidade de imagem
• Footprint grande • Footprint grande • Footprint pequena
• Ruim para ver movimento • Ruim para ver movimento • Ótimo para ver
• Usos: vascular, pleura, • Usos: abdômen, FAST, movimento
nervo óptico, guiar acesso E-FAST, pulmonar, pleura, • Usos: cardíaco, pulmonar,
venoso ginecologia pleura, FAST, E-FAST, DTC
Figura 1.9 – Modelos de transdutores.

Fonte: icurevisited.com/pt-br/lus/
Modelos de ultrassom
• Modo M (movimento temporal): o feixe de US é mantido fixo em determinada di-
reção, sendo fornecido um gráfico de movimento temporal das estruturas situadas na
direção de toda extensão do feixe, ao longo do tempo.
Modo M evidenciando o
movimento de abertura da
valva mitral na diástole
Figura 1.10 – Modo M da valva mitral.

Modo M evidenciando o
movimento de abertura da
valva aórtica na sístole
Figura 1.11 – Modo M da valva aórtica.

• Modo B (bidimensional): os diversos cristais do transdutor são disparados em se-

quência, de modo a fazerem varreduras de feixes de US. Esses disparos ocorrem em
sequência e em intervalo de tempo conhecido, formando um quadro ou “frame”.
OBSERVAÇÃO
Para a avaliação cardíaca básica em POCUS são utilizadas três
janelas acústicas: paraesternal (eixo longo e curto), Apical 4 câmaras
(4C) e subcostal (plano 4C e da veia cava inferior (VCI).
VD
AO
VE
AE
Figura 1.12 – Paraesternal Eixo Longitudinal do VE.

VD
VE
Figura 1.13 – Paraesternal eixo curto do VE.

VE
VD
AD AE
Figura 1.14 – Apical – 4 câmaras.

VD
AD VE
AE
Figura 1.15 – Subcostal – 4 câmaras.

Efeito Doppler
Uma fonte estacionária de som produz certo timbre ou frequência (f ). Se o som se
deslocar em direção a um observador, o timbre parece aumentar (mais agudo). Ao contrá-
rio, se o som se afastar de um observador, o timbre parece diminuir (grave).
Baixa frequência Alta frequência
Figura 1.16 – Efeito Doppler – sirene de ambulância.

Fonte: https://brasilescola.uol.com.br
Modalidades de Doppler
A modalidade mais usada em POCUS é o Doppler pulsado. Nessa modalidade, o
cristal piezoelétrico emitirá pulsos curtos e intermitentes, que serão direcionados para
uma amostra de 2-5 mm no feixe ultrassônico e retornando para o cristal. É aplicado,
principalmente, para a estimativa do fluxo sanguíneo na via de saída do ventrículo esquer-
do, servindo para cálculo do DC (débito cardíaco) o qual será demonstrando no capítulo
específico de avaliação hemodinâmica não invasiva (Figura 1.17).
Artefatos ultrassonográficos
Reverberações
Ocorre pela reflexão secundária na superfície do transdutor. Parte do sinal de retorno
sofre nova reflexão, retorna à estrutura alvo com menor sinal e assim sucessivamente. Por
exemplo: pericárdio posterior, parede aórtica.
Figura 1.17 – Efeito Doppler – fluxo sanguíneo se aproxima (positivo). Fluxo se afasta (negativo).
Fonte: eigierdiagnosticos.com.br/blog/tipos-de-doppler/
Pericárdio posterior do VE Parede posterior AO descendente
Figura 1.18 – Artefatos de reverberação.

O artefato de reverberação PLEURAL é uma recente exceção. Tornou-se não uma

dificuldade, mas imagem valiosa no diagnóstico ultrassonográfico de afecções pulmona-
res (Figura 1.19).
Sombreamento
É o oposto da reverberação. Resulta na ausência de ecos atrás da estrutura corporal
alvo. Quando o feixe de US atinge uma estrutura que é forte refletora, quase toda energia
é refletida, ocasionando uma sobra escura atrás da estrutura alvo.
Exemplos: estruturas ósseas (costelas), cálculos e estruturas metálicas (Figura 1.20).
Figura 1.19 – Linhas A, artefatos de reverberação das membranas pleurais.

Anel de prótese metálica mitral Fragmento metálico no coração
Figura 1.20 – Artefatos de sombreamento.

Reforço
Ocorre quando o feixe de US atravessa uma estrutura pouco ou nada reflexiva, com
atenuação mínima, e ao encontrar estrutura mais densa (paredes) acontece reforço na
reflexão.
Líquido (bexiga
cheia) – atenuação
mínima do US
Parede da bexiga –
mais densa e reflete
o US com maior
intensidade
Figura 1.21 – Artefato de reforço.

Melhorando as imagens do exame

A maioria dos aparelhos atuais já são calibrados de fábrica com alguns padrões defi-
nidos. São os chamados presets. Isso é, para cada tipo de exame diferente, por exemplo,
abdômen, tórax, coração, o aparelho automaticamente utiliza as melhores configurações
de processamento de imagem.
Os controles de melhoramento de imagens são basicamente pré e pós-processamento.
Pré-processamento
• Saída de força (output): regula a energia de US fornecida pelo transdutor para os
pulsos transmitidas. Regula maior ou menor amplitude das ondas (índice mecânico).
Quanto maior a potência do US, mais energia para transmissão, mais reflexão, maior
intensidade na geração de imagens.
• Profundidade: interfere na frequência de repetição de pulso e no número de quadros
de imagens por segundo (Hz). Quanto maior a profundidade da imagem, menor o
número de quadros (Hz) e consequente redução da qualidade de imagem. Quanto

menor a profundidade, maior número de quadros (Hz), aumento na qualidade de
imagem. Para a maioria dos exames, prefira manter a estrutura alvo ocupando pelo
menos 2/3 do campo da tela.
• Escala de cinza: interfere no número de tons de cinza. Pode ser ajustado para obter
menos tons, portanto mais contraste; ou para obter mais tons de cinza, portanto, mais
suavidade e menos contraste na imagem.
Pós-processamento
• Rampa de ganho (TGC): ajuste do ganho ao longo da profundidade do feixe de US.
O ganho no campo proximal pode ser ajustado em nível menor, por haver grande am-
plitude de sinais nessa região. Na prática, o campo próximo ao transdutor fica menos
“saturado” de ecos.
• Ganho: ajuste a intensidade global de ecos da imagem. Não interfere na amplitude e
na frequência do US. A imagem pode ficar mais ou menos “saturada” de ecos.
Figura 1.22 – Ajuste de imagem – ganho excessivo.

Figura 1.23 – Ajuste de imagem – ganho adequado.

Figura 1.24 – Ajuste de imagem – profundidade excessiva.

VE
Figura 1.25 – Ajustes de imagem – profundidade adequada.

Bibliografia
1. Solomon SD, Instrumentação ecocardiográfica e princípios físicos de ecocarddiografia doppler. In
Solomon SD, Ecocardiografia - Manual Prático. 2010. Revinter.
2. Feigenbaum - Ecocardiografia - sétima Edição 2012. Editora Guanabara Koogan SA. Rio de Ja-
neiro.
3. Mathias, W.Manual de ecocardiografia – terceira Edição 2013. Editora Manole Barueri. São Paulo.
4. Pena J et al. Ecocardiografia e Imagem Cardiovascular – primeira edição ´Rio de janeiro -RJ: Thie-
me Revinter Publicações 2021.
2
Ultrassonografia Focada
CAPÍTULO
na Avaliação do Trauma –
Protocolos Fast e E-Fast
 Thiago Adler Ralho Rodrigues dos Santos
O trauma é uma das principais causas de morbimortalidade mundial e os pacientes

que chegam no pronto-socorro, após essa injúria, podem apresentar vários motivos para
o choque que, às vezes, não são possíveis de identificar somente pelo exame clínico. Uma
porção substancial desses pacientes apresentam lesões por trauma abdominal fechado
e/ou torácico.
A utilização de dispositivos portáteis à beira leito, para detectar uma lesão ameaça-
dora à vida, pode alterar a evolução natural da doença, especialmente naqueles pacientes
instáveis, sem condições de se deslocar para realização de tomografia computadorizada
(TC). Além disso, a avaliação ultrassonográfica focada para o trauma (FAST) tem muitas
vantagens em comparação com a lavagem peritoneal diagnóstica ou TC, incluindo faci-
lidade de uso, não invasividade, nenhuma exposição à radiação ionizante e capacidade de
repetir avaliações.
A ultrassonografia realizada por clínicos, na avaliação do trauma toracoabdominal,
teve início na Europa, na década de 1980 e o termo FAST se originou de uma série de
artigos da cirurgiã de trauma Grace Rozycki, que criou um protocolo de imagem de qua-
tro espaços potenciais para fluido livre em pacientes com trauma. Depois, a modificação
desse protocolo estendeu sua avaliação para a cavidade torácica, permitindo a detecção de
pneumotórax, hemotórax e ruptura diafragmática (E-FAST ou FAST estendido).
O termo POCUS (point-of-care ultrasound) significa ultrassonografia direcionada e o
médico assistente realiza esse exame específico, interpreta os achados em relação à histó-
ria e apresentação clínica e toma as conclusões para o gerenciamento imediato do pacien-
te. A abordagem POCUS é, portanto, entendida como componente de um processo de

tomada de decisão clínica, que no trauma agudo, são representados pelos exames FAST
ou E-FAST, visto que o histórico do paciente e o exame clínico não permitem previsões
precisas sobre lesões internas com risco de vida.
Protocolo FAST/E-FAST
O exame FAST foi idealizado para ser um exame rápido, de fácil execução e com a
função de identificar líquido livre na cavidade abdominal, pelve ou pericárdio. Levando
em conta a anatomia dessas regiões, podemos esperar o maior acúmulo de líquido na
parte posterior do abdômen superior, pelve e calhas pericólicas direita e esquerda.
Figura 2.1 – Corte transversal na tomografia de abdômen mostrando os locais de maior acú-
mulo de líquido.
Fonte: Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am - 2015 - http://dx.doi.org/10.1016/j.cxom.2015.05.006.
Por essa razão, os quatro locais avaliados pelo ultrassom, no estudo FAST para procu-
ra de líquido livre são, o espaço hepatorrenal (também chamado de espaço de Morison)
(Figura 2.3), espaço esplenorrenal (Figura 2.4), pelve (Figura 2.5) e pericárdio (Figura
2.6). Já o E-FAST identifica o ar, ao invés de líquido. Nessa situação deve-se procurar
os artefatos sonoros gerados pelo deslizamento das duas pleuras (parietal e visceral) uma
contra a outra, conhecidos como artefatos em cauda de cometa (Figura 2.7). Quando o
ar está presente, esses artefatos desaparecem. Essa extensão do exame FAST é particular-
mente útil na área de trauma, pois, a radiografia de tórax portátil tem baixa sensibilidade
e especificidade para identificar um pneumotórax pequeno a moderado.
Ultrassonografia Focada na Avaliação do Trauma – Protocolos Fast e E-Fas 21
As principais indicações do E-FAST estão no Quadro 2.1.
Figura 2.2 – Corte sagital na tomografia de abdômen mostrando os locais de maior acúmulo
de líquido.
Fonte: Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am - 2015 - http://dx.doi.org/10.1016/j.cxom.2015.05.006.
Figura 2.3 – Espaço de Morison.

Figura 2.4 – Espaço esplenorrenal.

Figura 2.5 – Espaço pélvico.

Figura 2.6 – Seta demonstrando o saco pericárdio.

Figura 2.7 – A seta demonstra o artefato gerado pelo atrito das duas pleuras (parietal e visce-
ral) – linha pleural.
Quadro 2.1
Indicações de E-FAST – extended focused assessment with sonography for trauma
Trauma cardíaco penetrante
Trauma cardíaco fechado
Trauma abdominal fechado
Trauma torácico
Pneumotórax
Hemotórax
Hipotensão de causa não definida
Fonte: Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(3):291-299.
Como acontece com todos os exames de ultrassom, as áreas de interesse devem ser
avaliadas em mais de um plano ortogonal (planos transversal, longitudinal e coronal) e
devem ser digitalizadas usando movimento de varredura em cada plano. Com a prática e
aumento da experiência do examinador, a técnica tende a melhorar.
A sequência de imagens não é obrigatória e pode variar de acordo com a apresentação
clínica do paciente, mas, geralmente, a sequência de aquisição das imagens primárias do
E-FAST incluem (Figura 2.8):
Figura 2.8 – Visualizações padrão E-FAST: 1 = bolsa de Morison e ângulo costofrênico direito, 2
= visualização periesplênica e ângulo costofrênico esquerdo, 3 = bexiga transversal, 4 = Bexiga
longitudinal, 5 = Pericárdio, 6 = tórax anterior direito, 7 = tórax anterior esquerdo.
Fonte: Osterwalder J et al. New Perspectives for Modern Trauma Management - Lessons Learned from 25 Years FAST and 15
Years E-FAST. Ultraschall Med. 2019 Oct;40(5):560-583.
1. Quadrante superior direito (bolsa de Morison) – é o ponto mais sensível para o acú-
mulo de líquido no peritônio superior no paciente em decúbito dorsal. Para obter essa
visão, coloque a sonda de ultrassom no plano coronal, nos espaços intercostais 8º-11º,
na linha axilar média para axilar posterior, com o marcador de orientação direcionado
no sentido cefálico, proporcionando a avaliação do fígado e do espaço hepatorrenal
em busca de fluido livre. O ligeiro movimento cefálico do transdutor permite a ob-
tenção de imagens do espaço pleural direito. O movimento da sonda caudal permite a
visualização do polo inferior do rim direito, bem como, da calha paracólica direita em
busca de líquido livre.
2. Quadrante superior esquerdo (periesplênica) – para obter essa imagem no plano
coronal, coloque a sonda com o indicador direcionado em sentido cefálico, nos espa-
ços intercostais 6º-9º e uma localização mais posterior, na linha axilar posterior, pro-
porcionando a análise do baço e do espaço periesplênico, entre o baço e o diafragma, e
no recesso esplenorrenal. A varredura cefálica permite a visualização do espaço pleural
esquerdo. A varredura caudal permite a visualização do polo inferior do rim esquerdo
e da goteira paracólica esquerda.
3. Pelve (retrovesical) – posicione a sonda de ultrassom diretamente acima da sínfise
púbica, com o marcador de orientação direcionado no sentido cefálico. Com essa
visão longitudinal, direcione o feixe de ultrassom caudalmente na pelve basculando
a sonda. A bexiga está cefálica ao osso púbico. Para obter a vista transversal, basta
girar a sonda 90°no sentido anti-horário, com o marcador de orientação apontando
para a direita. Esse é o espaço mais dependente do peritônio para o fluido livre. A
bexiga cheia auxilia na análise de fluido (pode ser preenchida por fluido colocado
por meio de cateter de Foley) que pode se acumular em qualquer lugar da pelve,
mas, é mais frequentemente visualizado posterior ou superior a bexiga e o útero. A
bexiga deve ser escaneada em sua totalidade, nos planos sagital e transverso. Bas-
cular é importante na avaliação de qualquer região por ultrassom e é essencial na
avaliação da área suprapúbica.
4. Pericárdio (subxifoide) – para obter a visão subxifoide, a sonda é segurada imedia-
tamente caudal ao esterno e é girada de 10° a 15° no sentido anti-horário, apontando
para o ombro esquerdo. O coração e o espaço potencial do pericárdio são analisados
para a presença de qualquer líquido livre em localizações anteriores ou posteriores.
Uma ligeira angulação posterior ou inferior nessa vista permite a visualização da VCI
e das veias hepáticas, incluindo sua variabilidade respiratória normal.
5. A visão torácica anterior – as pleuras deslizam facilmente uma contra a outra e isso
pode ser visto pelo ultrassom. Já a ausência desse deslizamento e a potencial separação
da pleura por um pneumotórax pode ser diagnosticado, quando presente, no segundo
ou terceiro espaço intercostal, melhor analisadas com transdutores de maior frequên-
cia, embora transdutores de frequência inferior também possam ser usados, para evitar
a troca de transdutores e diminuir o tempo de exame. A identificação de um ponto

do pulmão aderido à pleura parietal (ponto pulmonar), tem alta especificidade para o
diagnóstico de pneumotórax e deve ser procurado quando o tempo permite.
Apesar de ser um exame POCUS simples, confiável, com alta especificidade (até 99%)
para o diagnóstico de fluido livre, o FAST tem baixa sensibilidade (60%-80%) e não pode
ser usado para descartar líquido livre. Se a bexiga estiver vazia, a sensibilidade e a espe-
cificidade das visualizações pélvicas diminuem significativamente. Além disso, o exame
FAST tem papel ainda mais limitado no diagnóstico de lesão de órgão sólido (sensibili-
dade de 41%-44%), porque o sangue recentemente coagulado no órgão sólido lesado, tem
ecogenicidade semelhante ao parênquima. Em pacientes com resultados FAST iniciais
negativos e que mantenham a suspeita clínica, ou apresentem mudança no exame clínico
ou estado hemodinâmico, devem ser submetidos a outros testes diagnósticos com tomo-
grafia computadorizada ou ultrassom com contraste de microbolhas (Figura 2.9).
Abdominal trauma
Unstable patient Stable patient
FAST FAST
“+” “–” “+” “–”
Stop, Repeat FAST, CEUS, CT

Operating room CT or observation (depending
on clinical picture)
Figura 2.9 – Algoritmo de diagnóstico para o uso do FAST na triagem de pacientes com trauma.
CEUS = ultrassom com contraste de microbolhas; CT = tomografia computadorizada.
Algumas manobras podem ajudar a melhorar a sensibilidade do exame FAST, por

exemplo, a posição de Trendelenburg permite a melhor visualização no espaço hepator-
renal e esplenorrenal, exigindo apenas 400 mL de volume para visualização versus 700
mL. Quando clinicamente apropriado, evite o cateterismo vesical antes de avaliar a pelve.
Além disso, exames FAST seriados podem diminuir a taxa de falso-negativos em até 50%
e aumentar a sensibilidade para a detecção de fluido livre de 69% para 85% com um valor
preditivo negativo (VPN) de 97%.
O uso mais eficaz do FAST tem sido a triagem rápida de pacientes com trauma he-
modinamicamente instáveis para a intervenção definitiva, levando à redução do tempo
para a conduta apropriada, além disso, demonstrou reduzir a necessidade de lavagem
peritoneal diagnóstica.
Sinais ultrassonográficos pulmonares

A principal finalidade do E-FAST, na avaliação pulmonar, está na pesquisa de pneu-
motórax. Como o ar entre a pleura e o pulmão não pode ser diferenciado da ventilação
normal dentro do pulmão, a detecção de pneumotórax depende de sinais indiretos de
US, sendo os dois principais, a presença de linhas B ou artefato em “cauda de cometa”
e do deslizamento pleural (lung sliding). Os dois são claramente visíveis, em ambos os
pulmões, durante a ventilação normal na US, com um valor preditivo negativo de 97%.
Quando os sinais estão ausentes, o pneumotórax é provável.
Existem outros sinais, que também podem ajudar a detectar o pneumotórax, como por
exemplo, a presença do ponto pulmonar, que é a visualização dinâmica durante a inspiração
do ponto exato de transição entre o desaparecimento do deslizamento pleural e das linhas B
(cauda de cometa) com o aparecimento das linhas A. Sinaliza a localização do provável pneu-
motórax. Esses sinais serão melhor discutidos no capítulo de ultrassom pulmonar focado.
Avaliação ultrassonográfica além do E-FAST

O US é um excelente método para ser incorporado nas primeiras fases do advanced
trauma life support (ATLS). Na fase primária do ABCDE no tratamento do trauma,
o E-FAST tem importância no estágio B (respiração), auxiliando no diagnóstico de
pneumotórax, e no estágio C (circulação), demonstrando possíveis pontos de sangra-
mento no abdome.
Porém, várias aplicabilidades da ecografia no trauma já foram descritas com o objetivo
de abreviar a tomada de decisões, por exemplo:
• Estágio A (vias aéreas) — possibilita monitorar a posição do tubo e pode avaliar a
presença de conteúdo gástrico, prevendo o risco de aspiração;
• Estágio B (respiração) — possibilita avaliar, além do pneumotórax, contusões pulmo-
nares e fraturas de costelas, de forma mais rápida e confiável do que o raio-X.
• Estágio C (circulação) — devem ser integrados, nesse estágio, a pesquisa de sangra-
mento retroperitoneal, lesões de órgãos com e sem ultrassom com contraste de micro-
bolhas (CEUS), bem como, a determinação do estado do volume;
• Estágio D (deficiência) — possibilita visualizar ultrassonograficamente um hemato-
ma retro-orbital em estágio inicial, que pode levar à cegueira em 1 hora se não tratado,
bem como, os sinais de aumento da pressão intracraniana;
• Estágio E (exposição) — trata do diagnóstico de fraturas de extremidades, ossos fa-
ciais ou fraturas do crânio e luxações articulares.
Sendo assim, o E-FAST deve ser o exame de escolha para a avaliação inicial do pa-
ciente no trauma, seguindo os critérios do ATLS, na sala de emergência. Por ser um exa-
me rápido e que pode ser realizado à beira do leito, ele não requer a presença do especia-
lista em diagnóstico por imagem e pode ser conduzido pelo próprio médico emergencista
devidamente treinado.
Por essa razão, sua utilização na sala de emergência se tornou indispensável, pois abre-
via o tempo de diagnóstico e orienta a conduta terapêutica.
Bibliografia
1. Gregory JS. Focused Assessment with Sonography for Trauma Ultrasound for Abdominal Trau-
ma Evaluation. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am - (2015) - http://dx.doi.org/10.1016/j.
cxom.2015.05.006.
2. Flato UA, Guimarães HP, Lopes RD, Valiatti JL, Flato EMS, Lorenzo RG. Utilização do FAS-
T-Estendido (E-FAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) em terapia
intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(3):291-299.
3. Osterwalder J, Mathis G, Hoffmann B. New Perspectives for Modern Trauma Management – Les-
sons Learned from 25 Years FAST and 15 Years E-FAST. Ultraschall in Med 2019; 40: 560–583.
4. Richards JR, McGahan, JP. Focused assessment with sonography in Trauma (FasT) in 2017: What
Radiologists Can Learn. Radiology: Volume 283: Number 1—April 2017. radiology.rsna.org.
5. Bell CR, Holden MS. Wanted: automated objective proficiency assessment metrics for the FAST
exam (and other POCUS studies). Letter to the editor. European Journal of Trauma and Emergen-
cy Surgery (2019) 45:763–764 https://doi.org/10.1007/s00068-019-01156-8.
6. AIUM Practice Parameter for the Performance of the Focused Assessment With Sonography for
Trauma (FAST) Examination. ©2014 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. www.
aium.org
3
CAPÍTULO
Ultrassonografia
Pulmonar Focada (USP)
O avanço recente, no uso da ultrassonografia pulmonar (USP), como método de ima-

gem complementar ao exame físico, tem o transformado em muito mais que um mero
coadjuvante para diagnosticar, quantificar e guiar drenagem de efusões pleurais, hoje a
USP tem se tornado um grande aliado na propedêutica do diagnóstico diferencial de
dispneia e na avaliação de pacientes em franca insuficiência respiratória.
Por muito tempo, a ultrassonografia foi tachada como ineficaz para avaliação pulmo-
nar, entretanto, um estudo realizado por Lichtenstein e Mezière mudou esse panorama
demonstrando que padrões de imagens adquiridos por meio da USP poderiam ser siste-
matizados e transformados em aliados no diagnóstico diferencial da dispneia.
Conceitos básicos de USP

O feixe de ultrassom não atravessa o ar, portanto, em um pulmão com aeração
normal não conseguimos ver nada além da pleura.
Conforme o pulmão fica menos aerado aumenta a diferença de impedância acús-
tica e com essa diferença surgem as imagens.
A interpretação do USP é realizada pela análise da pleura ou pelo líquido intera-
gindo com o parênquima.
“Preto” “Preto e branco” “Branco” “Cinza”
Normal Edema intersticial Edema intersticial Consolidação

leve a moderado severo
Edema alveolar
Ar
Figura 3.1 – Ilustração demonstrando a relação desproporcional entre a porcentagem de ar no

pulmão e a identificação de anormalidades.
Fonte: Adaptada de Princípios Físicos do Ultrassom Pulmonar. Quanto menos aerado o pulmão, mais fácil é a detecção de
anormalidades pelo método. Gargani et al. Cardiovasc Ultrasound. 2011;9:6.
Sinais do ultrassom pulmonar focado

A avaliação pulmonar pelo ultrassom consiste na identificação de sinais gerados pelos
artefatos, como vimos anteriormente, o feixe de USG não ultrapassa o ar no pulmão e
variações na aeração pulmonar ou alterações na pleura causam artefatos.
A linha pleural é a base de tudo, dela surgem os artefatos.
Sinal do morcego/asa de morcego (Figuras 3.2 a 3.4)

Esse sinal é o marco inicial do exame, sendo o sinal encontrado em um pulmão normal.
Observamos a imagem das costelas com sua sombra acústica posterior e logo abaixo
da linha das costelas temos uma linha hiperecogênica que representa as pleuras.
Deslizamento pleural (Lung Sliding) (Figuras 3.5 e 3.6)

Durante a respiração (inspiração e expiração) ocorre o deslizamento da pleura visceral
sobre a parietal que se encontra fixa na parede torácica.
Esse sinal não pode ser caracterizado em uma imagem estática no modo B, porém, no
modo M, conseguimos registra-lo por meio do sinal da praia.
O deslizamento pleural está presente em um pulmão normal.
Ultrassonografia Pulmonar Focada (USP) 31
Figura 3.2
Fonte: Lung ultrasound made easy. Pocus101.
Disponível em: < https://www.pocus101.com/
lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-
-guide/ >. Acessado em: 18/01/2021.
Figura 3.3
Figura 3.4
Figura 3.5 – Sinal da praia significando presença de deslizamento pleural pelo modo M.
Fonte: Roseman, Eric. Kings Country Emergency Medicine. thepocusatlas.com. Disponível em: < https://www.thepocusatlas.
com/trauma-1 > Acessado em: 17/01/2021.
Figura 3.6 – Imagem comparativa lembrando o aspecto da praia.

Linhas A
São linhas horizontais, paralelas ao eco pleural, equidistantes, presentes em condições
normais, que podem ser apagadas pelas linhas B ou reforçadas em caso de pneumotórax.
Representam o artefato de reverberação.
Figura 3.7 – P: linha pleural; c: costelas; A: linhas A; 1: aeração pulmonar normal – perfil A
(linhas A): linhas horizontais brancas (hiperecogênicas) que são estáticas e aparecem em in-
tervalos regulares.
Fonte: Dexheimer F, de Andrade J, Raupp AC, Townsend R, Beltrami F, Brisson H, et al. Acurácia diagnóstica do protocolo de
ultrassom pulmonar à beira do leito em situações de emergência para diagnóstico de insuficiência respiratória aguda em
pacientes com ventilação espontânea. J Bras Pneumol. 2015;41(1):58-64.
Figura 3.8 – Linha pleural e linhas A.

Fonte: Raheja R, Brahmavar M, Joshi D, Raman D. Application of Lung Ultrasound in Critical Care Setting: A Review. Cureus.
2019;11(7):1-15.
Figura 3.9 – Distância entre a linha pleural e o transdutor é a mesma entre a linha pleural e a
linha A1 e entre A1 e A2. Representam artefatos de reverberação.
Fonte: Lung ultrasound made easy. Pocus101. Disponível em: < https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-s-
tep-by-step-guide/ >. Acessado em: 18/01/2021.
Linhas B (Figuras 3.10 e 3.11)

A linha B é um artefato vertical em cauda de cometa, que se move sincronicamente
com o movimento respiratório.
Surge da linha pleural e vai até o final da tela, é bem definido, hiperecoico, apagando
as linhas A. São consideradas patológicas quando encontramos três ou mais em um es-
paço intercostal.
Resumidamente, ar e água são atingidos simultaneamente por feixes de ultrassom,
como ocorre quando septos interlobulares subpleurais estão edemaciados.
Achados patológicos
Derrame pleural
Uma sonda setorial (preferencialmente) é aplicada no ponto PLAPS, uma área pos-
terior acessível em pacientes em decúbito dorsal, localizando efusões livres, independen-
temente de seu volume.
Esta abordagem direta gera sinais padronizados: o sinal do sustento e o sinal sinusoide.
O limite profundo da coleção é regular, quase paralelo à linha pleural, e é chamado de
linha pulmonar (pleura visceral). Isso desenha o sinal do sustento.
Figura 3.10 – Presença de 5 linhas B – edema pulmonar.

Fonte: Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2014;20(3):315-22.
Figura 3.11 – Diversas linhas B em um paciente com edema pulmonar.

A linha pulmonar se move em direção à linha pleural na inspiração. Isso desenha o

sinal da sinusoide, que também indica uma baixa viscosidade, permitindo a inserção de
agulha fina, se necessário.
Transudatos geralmente são anecoicos, já empiema e hemotórax podem ser ecoicos e
ter debris. Para derrames pleurais, a sensibilidade é 93%, a especificidade 97%.
Figura 3.12 – Derrame pleural diminuto no ponto PLAPS. Abaixo da linha pleural, uma
linha regular e quase paralela à linha pleural pode ser vista: a linha pulmonar, indicando a
pleura visceral (setas). Essa linha, junto com a linha pleural e a sombra das costelas formam
sinal do sustento.
Figura 3.13 – Modo M mostra um movimento da linha pulmonar (setas brancas) em direção à linha
pleural (setas pretas) na inspiração – o sinal sinusoide, indicando também um derrame pleural livre
e uma viscosidade que permite o uso de agulha de pequeno calibre em caso de toracocentese.
Figura 3.14 – Imagem demonstrando a presença de derrame pleural volumoso.

2019;11(7):1-15.
Pneumotórax
Ausência de deslizamento pulmonar ocorre quando a pleura visceral não desliza sob a
pleura parietal (aderências inflamatórias, perda de expansão pulmonar, atelectasia, apneia,
intubação seletiva) ou é separada (pneumotórax).
Na ausência de deslizamento pulmonar e tivermos um padrão de linhas A associado,
devemos pensar em pneumotórax.
O ponto pulmonar é um sinal patognomônico de pneumotórax, alternando área de
deslizamento pulmonar normal, com áreas de deslizamento pulmonar abolido associado
às linhas A no mesmo local.
No modo M, o sinal da praia é substituído pelo sinal do código de barras, conforme
visto na Figura 3.15.
Figura 3.15 – Modo M – sinal de código de barras à esquerda e sinal de beira-mar (praia) à direita.
2019;11(7):1-15.
Figura 3.16 – À direita da tela lung sliding presente e à esquerda ausente, o ponto de junção é
ponto pulmonar.
2019;11(7):1-15.
Figura 3.17 – Pneumotórax e o sinal da estratosfera. Esquerda: linha pleural com linhas A, indi-
cando gás abaixo da linha pleural. Não visível na imagem à esquerda, o deslizamento do pulmão
está totalmente ausente. À direita: aqui, no modo M, a abolição do deslizamento do pulmão é
visível por intermédio do sinal da estratosfera (que substitui o sinal da praia) e indica ausência
total de movimento. Isso sugere pneumotórax como uma causa possível (veja outros no texto).
Figura 3.18 – Pneumotórax e ponto pulmonar. A imagem à esquerda mostra a linha pleural
imediatamente antes do aparecimento da pleura visceral. A imagem da direita mostra (seta)
o momento exato em que a pleura visceral tocou a pleural parietal. Esse sinal foi chamado de
ponto pulmonar, muito sugestivo de pneumotórax.
Consolidações
As consolidações pulmonares são distúrbios de fluidos e, portanto, são facilmente
visualizadas pelo ultrassom.
São imagens hipoecogênicas subpleurais que não apagam o eco pleural. São chamadas
de linhas C.
As consolidações pulmonares tocam a parede em 98% dos casos, surgem em qualquer
local, tornando a sensibilidade do ultrassom dependente do local, tamanho e tempo gas-
to. A maioria dos casos (90%) localiza-se, entretanto, no ponto PLAPS.
O sinal do retalho, representa consolidação que não ultrapassa um lobo pulmonar
(maioria dos casos), é a fronteira entre o pulmão consolidado e o aerado. Imagem irregu-
lar, desenhando uma linha fragmentada, totalmente oposta à linha do pulmão.
Hepatização pulmonar, pulmão fica ultrassonograficamente semelhante ao fígado, re-
presenta consolidação translobar.
Ambos os sinais permitem 90% de sensibilidade e 98% de especificidade.
Figura 3.19 – Hepatização pulmonar: consolidação maciça (sonda no ponto PLAPS) invade
todo o lobo inferior esquerdo. Nenhum tecido pulmonar aerado está presente e nenhum sinal
fragmentado pode ser gerado. A borda profunda está na linha mediastinal (setas). O padrão é
semelhante ao de um tecido, semelhante ao do baço (S).
Figura 3.20 – Consolidação do lobo médio, que não invade todo o lobo, sinal do retalho. Isso gera
um limite fragmentado entre a consolidação e o pulmão aerado subjacente (setas): sinal bastante
específico de consolidação. Essa consolidação anterior gera o perfil C no protocolo BLUE.
Figura 3.21 – Consolidação no ponto PLAPS, com broncogramas aéreo de permeio.

2019;11(7):1-15.
Bibliografia
1. Raheja R, Brahmavar M, Joshi D, Raman D. Application of Lung Ultrasound in Critical Care Set-
ting: A Review. Cureus. 2019;11(7):e5233. Published 2019 Jul 25. doi:10.7759/cureus.5233.
2. Mozzini C, Fratta Pasini AM, Garbin U, Cominacini L. Lung ultrasound in internal medicine:
training and clinical practice. Crit Ultrasound J. 2016;8(1):10. doi:10.1186/s13089-016-0048-6.
3. Francisco Neto MJ, Rahal Junior A, Vieira FAC, Silva PSD, Funari MBG. Advances in lung ultra-
sound. einstein (São Paulo). 2016;14(3):443-8. https://doi.org/10.1590/S1679-45082016MD3557.
4. Gargani, L. Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist. Cardiovasc Ultrasound 9, 6 (2011).
https://doi.org/10.1186/1476-7120-9-6.
4
Ultrassonografia Focada na
CAPÍTULO
Insuficiência Respiratória
Aguda – Protocolo BLUE
O protocolo BLUE permite o diagnóstico de pacientes que apresentam quadro de

insuficiência respiratória aguda e dura menos que 3 minutos para ser realizado. Muitas
vezes, o exame físico e a radiografia à beira leito não trazem clareza e necessitamos de
exames mais sofisticados, como a tomografia computadorizada, e o protocolo Blue se
demonstrou eficaz na agilidade desse diagnóstico, via ultrassonografia pulmonar focada,
foi comparado com a tomografia de tórax (padrão-ouro) obtendo uma sensibilidade e
especificidade para diversas patologias, variando de 90% a 100%.
Para avaliação pulmonar por esse protocolo foram padronizados 3 pontos em cada
hemitórax como demonstrado na Figura 4.1.
Figura 4.1 – Ilustração demonstrando a localização correta dos 3 pontos do protocolo Blue em
ambos hemitórax.
Na Figura 4.1 caracterizamos os Pontos BLUE: colocamos a duas mãos no hemotó-

rax do paciente (excluindo os polegares), a superior deve tocar a clavícula do paciente. O
ponto BLUE superior fica no meio da mão superior e o inferior no centro da palma da
mão inferior. O terceiro ponto é o ponto PLAPS, que se encontra na intersecção da linha
axilar posterior, com uma linha horizontal ao nível do ponto BLUE inferior.
O passo seguinte é a definição da sonda a ser utilizada, costumamos utilizar a convexa
(2,5 a 5 MHz) ou setorial (3,5 a 5,0 MHz), visto que desejamos uma certa penetração
e as sondas de menor frequência nos trazem uma melhor penetração às custas de perda
de definição. Ao contrário, a sonda linear (6-12 MHz) pode ser utilizada a fim de uma
melhor definição de massas ou lesões pleurais.
De acordo com o protocolo BLUE, cada ponto avaliado deve ser categorizado com
base nos piores achados e para isso utiliza-se o perfil predominante (A, B e C), de modo
a padronizar os achados de imagem e definir uma possível etiologia para o quadro de
insuficiência respiratória aguda.
Perfil A: linhas horizontais hiperecogênicas que são estáticas e aparecem em interva-
los regulares (linhas A).
Deslizamento pulmonar
Presente Algum Abolido
Perfil
Perfil B Perfil A Perfil B’ Linhas A
A/B ou C
Edema Pneumonia Ponto Sem ponto

Veias
pulmonar pulmonar pulmonar
Trombose Limpas Pneumotórax Outros

exames de
TEP Posterior imagem
PLAPS Sem PLAPS
Pneumoma Asma ou DPOC

Figura 4.2 – Algoritmo do protocolo BLUE.
Fonte: Adaptada de Lichtenstein, D.A. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE
protocol. Chest, 2008.
Ultrassonografia Focada na Insuficiência Respiratória Aguda – Protocolo BL 45
Perfil B: artefatos verticais hiperecogênicos que se movem em sincronia com o ciclo

respiratório (linhas B).
Perfil C: consolidação que se apresenta como imagem hipoecogênicas, algumas com
broncogramas aéreos de permeio hiperecogênicos (linhas C).
Segundo o protocolo BLUE, um perfil normal (perfil A), deve ser submetido a ultras-
som vascular focado dos membros inferiores utilizando manobra de compressão venosa
para pesquisa de trombose venosa profunda. Desse modo, um exame com perfil A e au-
sência de colabamento ou colabamento parcial fala a favor de trombose venosa profunda.
Na presença de linhas A, sem mobilidade pleural com a respiração sugere pneumotó-
rax, sendo necessário identificar o ponto pulmonar, que será discutido adiante.
Perfil A com derrame pleural ou perfil C sugere pneumonia.
Perfil B sugere edema pulmonar cardiogênico, porém perfil B sem mobilidade pleural
pode representar pneumonia.
Perfil AB assimétrico entre os hemitórax sugere pneumonia.
Perfil A
Figura 4.3 – O perfil A é definido como linhas A predominantes, mais o deslizamento do pul-
mão na superfície anterior, em pacientes em decúbito dorsal ou meio sentado. Esse perfil suge-
re DPOC, embolia e alguma pneumonia posterior. O edema pulmonar está quase descartado.
Perfil B
Figura 4.4 – O perfil B é definido como padrão B predominante. Esse perfil sugere edema pul-
monar cardiogênico e quase descarta DPOC, embolia pulmonar e pneumotórax.
Perfil A/B
Figura 4.5 – O perfil A/B: grandes linhas B no pulmão esquerdo, linhas A no pulmão direito.
Esse perfil geralmente está associado à pneumonia.
Ultrassonografia Focada na Insuficiência Respiratória Aguda – Protocolo BL 47
Bibliografia
1. Lichtenstein, D.A., Mezière, G.A. The blue-points: three standardized points used in the BLUE-
-protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure. Crit Ultrasound
J 3, 109-110 (2011). https://doi.org/10.1007/s13089-011-0066-3
2. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published
2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1.
3. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory
failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. doi: 10.1378/chest.07-2800. Epub 2008
Apr 10. Erratum in: Chest. 2013 Aug;144(2):721. PMID: 18403664; PMCID: PMC3734893.
4. Dexheimer Neto Felippe Leopoldo, Andrade Juliana Mara Stormovski de, Raupp Ana Caroli-
na Tabajara, Townsend Raquel da Silva, Beltrami Fabiana Gabe, Brisson Hélène et al. Acurácia
diagnóstica do protocolo de ultrassom pulmonar à beira do leito em situações de emergência para
diagnóstico de insuficiência respiratória aguda em pacientes com ventilação espontânea. J. bras.
pneumol. [Internet]. 2015 Feb [citado 2021 Feb 24]; 41(1): 58-64. Disponible en: http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132015000100058&lng=es. http://dx.doi.
org/10.1590/s1806-37132015000100008.
5. Lichtenstein DA. Lung Ultrasound (in the Critically Ill) Superior to CT: the Example of Lung
Sliding. Korean J Crit Care Med. 2017;32(1):1-8. doi:10.4266/kjccm.2016.00955.
5
CAPÍTULO
Avaliação Cardíaca (FOCUS) –
Protocolo FATE e Aplicabilidade
na Prática Clínica
 Janaína Frigeri de Souza Freitas Rezende
O ecocardiograma realizado à beira leito na sala de emergência ou em unidade de tera-

pia intensiva fornece informações extremamente relevantes da anatomia e da função car-
díaca, que pode contribuir de maneira efetiva e decisiva no melhor manejo dos pacientes.
A Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) juntamente com a Sociedade
Americana de Médicos de Emergência publicaram, em 2010, um consenso sobre focu-
sed cardiac ultrassound (FOCUS), que nada mais é que um exame de ecocardiográfico
focado realizado pelo próprio médico que está avaliando o paciente à beira leito tendo
como objetivo:
• Avaliar a presença de derrame pericárdico;
• Identificar o aumento importante do ventrículo direito e ventrículo esquerdo;
• Avaliar a função cardíaca sistólica global;
• Avaliar a volemia;
• Orientar pericardiocentese;
• Confirmar o posicionamento correto do eletrodo de marca-passo transvenoso.
O FOCUS é utilizado em unidades de terapia intensiva e serviços de emergência
para avaliar pacientes em choque, com diapnéia, e também, dor torácica, buscando auxi-
liar no diagnóstico diferencial, que pode ser determinante no prognóstico dos pacientes.
Além disso, médicos que atuam em ambiente pré-hospitalar – SAMU - também aplicam
FOCUS na avaliação do trauma torácica e nesse caso mais específico, na pesquisa de
contusão cardíaca.
Por sua vez, esse protocolo oferece uma abordagem sistemática e focada do exame
ecocardiográfico e propõe um conjunto de habilidades que podem ser rapidamente
aprendidas por médicos não ecocardiografistas, tais como: emergencistas, intensivistas e
anestesistas; diferindo da ecocardiografia no que diz respeito ao local onde é realizada,
aos profissionais que realizam o exame, aos dispositivos utilizados e, o mais importante,
ao escopo do exame.
Sendo assim, o primeiro passo é saber escolher adequadamente o transdutor para a
realização do exame ecocardiográfico. Nesse caso, o transdutor setorial é o mais utilizado,
pois possui um footprint pequeno e direcionamento do feixe que permite uma imagem
ideal entre as costelas; além disso, possui baixa frequência (~2.5MHz) e, portanto, alta
penetração.
Figura 5.1 – Exemplo de transdutor setorial.
A partir disso, para a correta aquisição das imagens ecocardiográficas, é necessário

conhecer os movimentos utilizados na manipulação do transdutor, que consistem no seu
deslizamento, inclinação, angulação e sua rotação.
• Deslizamento: O transdutor é movido sob o tórax para qualquer posição a fim de ob-
ter a melhor janela e em qualquer direção; por exemplo, deslizar o transdutor da área
paraesternal para a apical.
• Inclinação: O transdutor é mantido no lugar no tórax e movido de um lado para o
outro para permitir que outros planos no mesmo eixo sejam vistos.
• Angulação: O transdutor é mantido no lugar no tórax e movido em sentido cefálico
ou caudal.
Ultrassonografia Focada na Avaliação Cardíaca (FOCUS) – Protocolo FATE e Aplicabilidade na Prática Clínic 51
• Rotação: O transdutor é mantido no local no tórax, e o movimento no sentido horário

ou anti-horário é feito para a obtenção de diferentes cortes na mesma janela ecocar-
diográfica. Por exemplo, se girar o transdutor aproximadamente de 11h à 2h haverá
uma mudança do eixo longo para o eixo curto.
No curso Ecomurgem, são apresentadas as janelas acústicas básicas utilizadas para
FOCUS, e dentre elas podemos citar: Janela paraesternal eixo longo, eixo curto paraes-
ternal, apical 4 câmaras (4C) e subcostal.
E dentro do FOCUS o protocolo mais utilizado é o FATE (focus assessed transthoracic
echocardiography), com as visualizações estendidas também para análise da veia cava pelo
corte subcostal e análise da janela apical das 5 câmaras.
Janela paraesternal
Na janela paraesternal é realizado o corte longitudinal e transversal ou eixo curto.
Janela paraesternal eixo longo ou longitudinal:

Inicialmente, deve-se posicionar o paciente, de preferência, em decúbito lateral es-
querdo ou o mais próximo possível disso e em seguida, posiciona-se o transdutor na linha
paraesternal esquerda, situada na altura aproximada do 3º ou 4º espaço intercostal, com o
índex (direcionador) apontado para o ombro direito do paciente ( 11h).
VD
AO
VE
AE
Figura 5.2 – Janela paraesternal eixo longo obtido com transdutor fazendo um ângulo de 90º
com o esterno, posicionado entre o 3º-4º espaço intercostal à esquerda, com o índex direcio-
nado para o ombro direito do paciente ( 11h).
Nessa janela podemos estimar o tamanho do ventrículo esquerdo, sua função sistólica
qualitativa e quantitativa, tamanho do ventrículo direito e sua função qualitativa, refluxos
valvares patológicos, além de obter o diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo
(VSVE), fundamental para a o cálculo do volume sistólico (VS) e consequentemente, o
débito cardíaco (DC).
Também, pode-se avaliar a presença de derrame pericárdico e pleural. O derrame
pericárdico pode ser diferenciado do derrame pleural pela sua localização em relação à
posição da aorta descendente: O primeiro é mais anterior à aorta descendente, enquanto
o derrame pleural é visto posteriormente à mesma.
Figura 5.3 – Exemplo da diferenciação entre derrame pleural e pericárdico.
Janela paraesternal eixo curto ou transversal

A janela paraesternal transversal ou eixo curto é obtido com o transdutor no 3º
espaço intercostal, por meio de uma rotação de 90º no sentido horário, apontar o índex
para o ombro esquerdo ( 2h). Especificamente, nesse caso, o transdutor deve estar
com a ponta inclinada para baixo, visualizando o corte no nível dos músculos papilares
do VE. Isso porque é uma janela extremamente importante para avaliação da função
qualitativa do VE e VD, além da movimentação do septo interventricular e da presença
de derrame pericárdico.
VE
Figura 5.4 – Janela paraesternal eixo curto obtida após rotação horária de  90º com o índex
apontado para o ombro direito a  2h.
Lembrar que, em pacientes sob ventilação mecânica com altas pressões em vias aéreas,
o melhor local para obtenção da janela paraesternal (longitudinal ou transversal) pode
estar deslocado inferiormente, ao longo do espaço paraesternal esquerdo em direção ao
apêndice xifoide.
Janela apical quatro e cinco câmaras

A janela apical 4 câmaras (4C) é extremamente importante para avaliação qualita-
tiva da função sistólica do ventrículo esquerdo e direito. Com o paciente em decúbito
lateral esquerdo, deslocamos levemente o ombro do paciente para trás e posicionamos
o transdutor entre o 5º e 6º espaço intercostal na altura da linha axilar média e anterior,
aproximadamente no local do íctus cordis direcionando o índex para o braço esquerdo do
paciente ( 2-3h).
Na janela apical 4C, é possível avaliar as quatro câmaras cardíacas. E podemos desta-
car como informações adquiridas: função sistólica e diastólica do VE, função sistólica do
VD, proporções das dimensões ventriculares e avaliação morfológica das valvas atrioven-
triculares (Figura 5.5).
Neste curso, além da janela apical 4C, também utilizaremos a janela apical 5C, a qual
é de grande valia, pois é, por meio da mesma, que será obtido o volume sistólico (VS) para
calcular o débito cardíaco instantâneo.
Após obtido a janela 4C, deve-se inclinar levemente a ponta do transdutor para cima,
aonde irá se visualizar a valva aórtica e a via de saída do VE (VSVE). Por meio dessa
conseguimos calcular o VTI (integral velocidade-tempo) e depois estimar o volume sis-
tólico (Figura 5.6).
Figura 5.5 – Janela apical 4C obtida com o transdutor posicionado na altura do íctus cordis,
com o índex apontado para o braço esquerdo do paciente em  2-3h.
Figura 5.6 – Janela apical 5 câmaras (5C) obtida após sutil movimento basculante da ponta do
transdutor para cima até a visualização da via de saída do ventrículo esquerdo.
Janela subcostal
A janela subcostal é obtida posicionando o paciente em posição supina com o trans-
dutor abaixo do apêndice xifoide e com o index apontando para o ombro esquerdo do
paciente.
VD
AD
VE
AE
Figura 5.7 – A esquerda, imagem da posição do transdutor e direção do índex para a obtenção
da janela subcostal – plano 4C (imagem a direita).
Nessa janela é visualizada as quatro câmaras cardíacas e as valvas atrioventriculares. O

corte subcostal é extremamente importante por vários aspectos: às vezes é a única janela
possível de ser obtida, principalmente, em pacientes em ventilação mecânica, com altas
pressões em vias aéreas, e com isso, fornece informações relevantes em vários cenários,
tais como: derrame pericárdico, estimativa qualitativa das dimensões cavitárias, de função
sistólica de ambos os ventrículos, e também, para avaliação da veia cava inferior.
Para avaliação da veia cava inferior (VCI) é preciso inicialmente obter a janela subcos-
tal 4C. A partir dela, realizar uma rotação de 90º no sentido anti-horário, direcionando
o índex cranial ao paciente. Assim, será possível observar a VCI desembocando no átrio
direito e intimamente relacionada com o fígado (Figura 5.8).
Lembrando que é importante não confundir veia cava inferior com aorta abdominal, essa
visualizada medialmente a VCI. Logo, para uma avaliação correta da VCI, deve-se visualizá-la
desembocando no átrio direito e com intima relação com a topografia hepática. Na dúvida
pode-se utilizar do Doppler colorido e pulsátil para ajudar na diferenciação (Figura 5.9).
Por último, a análise da variação respiratória, no diâmetro da veia cava inferior, pode
avaliar estimativa da pressão do átrio direito (pacientes em ventilação espontânea) e de
resposta a fluidos, principalmente, em paciente em ventilação mecânica controlada, como
iremos discutir no capítulo de avaliação hemodinâmica).
VCI
Figura 5.8 – À esquerda demonstrando a relação da veia cava inferior (VCI) com o átrio direito
e fígado. À direita demonstrando o padrão venoso da VCI por intermédio do Doppler pulsátil.
Figura 5.9 – À esquerda, imagem da aorta abdominal pelo 2D. Reparem que sua posição é
mais posterior, em relação à veia cava inferior, e na dúvida (figura à direita), pode-se utilizar o
Doppler pulsátil revelando padrão de fluxo tipicamente arterial (pico sistólico - onda positiva).
Varredura da pleura
O protocolo FATE também compreende a varredura da pleura, já detalhado no Ca-
pítulo 4 deste manual. O transdutor é colocado na parede torácica lateral na altura da
10ª costela, aproximadamente, com o marcador de orientação direcionado para cima, e a
varredura é iniciada, posteriormente, na parte superior do abdômen e progride na direção
cranial até que o diafragma seja visível. Derrame pleural, colapso pulmonar ou atelectasia
podem ser identificados.
Figura 5.10 – À esquerda demonstrando o correto posicionamento do transdutor para obten-

ção da janela costofrênica esquerda. À direita, visualizado a presença de derrame pleural pela
janela costofrênica direita.
Aplicabilidade de FOCUS na prática clínica

Existe uma série de cenários clínicos com a possibilidade real da aplicabilidade do
FOCUS, o que tem impacto na melhora da acurácia diagnóstica, auxiliando os médicos
na tomada de decisões rápidas na sala de emergência e, consequentemente, reduzindo os
riscos iminentes de iatrogenias.
Nesse contexto, iremos destacar as principais indicações de FOCUS na sala de emer-
gência, de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia
e de Médicos de Emergência, publicadas no Jornal Americano de Ecocardiografia, em
2010. Vale destacar que falaremos sobre ecocardiograma na parada cardiorrespiratória em
outro capítulo específico.
Avaliação das dimensões dos ventrículos e função sistólica qualitativa

Durante a realização dos cortes ecocardiográficos, a avaliação da função sistólica dos
ventrículos é de extrema importância em pacientes graves apresentando instabilidade he-
modinâmica, pois uma vez constatado a presença de disfunção sistólica ventricular; por
exemplo: em uma situação de choque séptico com componente cardiogênico, poderá haver
mudanças importantes no manejo que serão mandatórias para o prognóstico do doente.
Várias são as situações que podem provocar disfunção sistólica ventricular. Dentre
as causas de acometimento esquerdo podemos citar: sepse, pós-ressuscitação de parada
cardíaca, Takotsubo, anafilaxia, TCE, AVCs, insuficiência respiratória aguda, intoxicação
exógena tais como uso de cocaína, quimioterápicos, dentre outros. E também, aquelas
de acometimento da função sistólica do ventrículo direito, tais como: tromboembolismo
pulmonar, síndrome da angústia respiratória aguda, dentre outros, potencialmente rever-
síveis se abordadas de maneira precisa e no momento correto.
A avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo que pode ser estimada qualita-
tivamente, é conhecida como eye-balling ou traduzindo: “olhômetro”, sendo bastante útil,
principalmente nas situações em que não há uma janela acústica ecocardiográfica ade-
quada, sobretudo quando há limitação na visualização das bordas endocárdicas. É impor-
tante salientar aqui que está comprovado que, quanto maior for o grau de experiência do
examinador durante uma avaliação subjetiva, maior será a concordância com os métodos
quantitativos, tais como avaliação da função sistólica global do ventrículo esquerdo pelos
métodos de Teicholz e biplanar ou Simpson, os quais não serão abordados neste manual.
Sendo assim, na maioria das vezes, para o manejo adequado de um paciente em cho-
que circulatório na sala de emergência e/ou unidade de terapia intensiva, é fundamental
avaliar a função sistólica global ventricular; e para isso a avaliação de dois componentes
durante a sístole ventricular:
• Presença de encurtamento sistólico.
• Presença de mobilidade das paredes com simétrica em relação à parede contra-lateral
do ventrículo esquerdo.
VE
Figura 5.11 – Dimensões aumentadas do ventrículo esquerdo.
Pelo método de eye-balling consegue-se avaliar a fração de ejeção or intermédio dos

padrões de função:
• Hiperdinâmicos ou hipercinético (como no caso de pacientes taquicárdicos);
• Normal;
• Disfunção ou depressão miocárdica (manifestada geralmente com endocárdio
com bordos finos, ecogenicidade aumentada, com mobilidade e espessamento sis-
tólico reduzidos).
A avaliação qualitativa da função sistólica do ventrículo direito é fundamental no

manejo diagnóstico e terapêutico dos pacientes em estado crítico, sobretudo naqueles em
choque circulatório, hipertensão pulmonar ou hipoxemia grave, já que sua presença está
associada a maior mortalidade, em algumas situações importantes, tais como cor pulmo-
nale aguda, muito comum em paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo
e tromboembolismo pulmonar.
Diferentemente do ventrículo esquerdo, o VD possui um formato geométrico mais
complexo (via de entrada, zona trabecular e via de saída), o que torna extremamente
problemática a estimativa de seus volumes diastólico e sistólico. Ainda pelo fato de apre-
sentar paredes finas e estar condicionado a baixas pressões cardíacas, o VD é bastante
sensível a quais quer mudanças de pré e pós-carga, sofrendo logo modificação em seu
tamanho; logo, a presença de dilatação do VD frente a um quadro de colapso circulatório
agudo, deve chamar atenção para possíveis etiologias que cursam com falência do ventrí-
culo direito.
Figura 5.12 – Imagem acima demonstrando outras maneiras de se medir as dimensões do

ventrículo direito.
Nesse contexto, mais importante do que se saber as medidas quantitativas do VD, é

saber comparar as proporções do VD, em relação ao VE, para reconhecer quando existe
dilatação do VD. As dimensões do ventrículo direito são menores que as do VE. Ao
observar tamanhos semelhantes entre as duas câmaras é bem provável que o VD esteja
aumentado. Quando há visualmente um aumento do VD, em relação ao VE, é porque
estamos diante de uma dilatação mais significativa do VD.
A dilatação do VD, geralmente, está acompanhada da dilatação do AD e da VCI que

mostra sua variabilidade durante o ciclo respiratório reduzido.
Em relação à função sistólica, pode-se utilizar-se do método comparativo em relação
à função sistólica do VE; quando há presença de disfunção do VE, o movimento lenti-
ficado do mesmo se reflete ao VD, sendo bem provável que haja comprometimento da
função sistólico do VD.
Além disso, é possível, de modo simples, avaliar de maneira semiquantitativa a função
sistólica do VD, por meio da excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE)
e por intermédio da velocidade do pico da (onda S´) pelo Doppler tecidual. Valores de
TAPSE < 17 mm e da onda S’ < 9,5 mm sugerem comprometimento da função sistólica.
O TAPSE é avaliado pela janela apical 4C, alinhando o cursor do modo M com a base
lateral do anel tricúspide, observando o deslocamento longitudinal em direção ao ápice.
Médicos emergencistas com treinamento básico em ecocardiografia estimaram o TAPSE
com acurácia de 94%.
Figura 5.13 – Imagem demonstrando o correto posicionamento do cursor para avaliação do

TAPSE (seta branca) e o valor obtido após realizar a medida (seta vermelha).
A onda S´tecidual é obtida de modo semelhante ao TAPSE, porém, utilizando ao

invés do modo M, o Doppler tecidual para avaliar as velocidades de deslocamento da
parede lateral do anel tricúspide.
Figura 5.14 – Figura demonstrando a onda S’tecidual do VD.
A despeito de serem parâmetros simples de execução, tanto TAPSE, como onda S´,
utilizam o movimento de apenas um segmento do VD (segmento basal) e por isso ava-
liação semiquantitativa. Se houver um comprometimento mais acentuado médio e apical
essa função provavelmente estará superestimada.
Outro parâmetro é a retificação do septo interventricular avaliada no eixo curto ou
paraesternal transversal. O desvio do septo interventricular em direção ao VE é conse-
quência de sobrecarga sistólica ou diastólica do VD. Quando há retificação do septo por
sobrecarga de pressão (TEP, por exemplo), aparece tipicamente no final da sístole ventri-
cular – VE em formato de “D”. Já quando decorre de sobrecarga de volume (insuficiência
tricúspide, por exemplo), há tipicamente um deslocamento durante a meso e telediastóle.
Em pacientes com hipertensão pulmonar e dilatação importante do VD, a retificação do
septo pode ser vista em ambas fases do ciclo cardíaco.
Uma maneira rápida de se avaliar e quantificar a retificação do septo é pela estima-
tiva da excentricidade do VE, obtida pela relação do diâmetro anteroposterior sobre o
septo-lateral, obtido pelo eixo curto, sendo sinais de sobrecarga quando a relação for
maior que 1.
Figura 5.15 – Figura demonstrando pelas setas em vermelho a retificação do septo interven-
tricular secundário a sobrecarga do ventrículo direito.
INVAGINAÇÃO
DA PONTA DO VD
Figura 5.16 – Visualização do ventrículo direito com suas dimensões aumentadas e movimen-
to sistólico apical do VD aumentado e representado na imagem estática por um abaulamento
para seu interior (Sinal de McConnell).
Tromboembolismo pulmonar (TEP) e cor pulmonale agudo

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a terceira causa mais comum de doença
cardiovascular, após a doença arterial coronária e o acidente vascular cerebral, sendo
uma situação de emergência relativamente comum. Nos EUA, estimam-se a incidên-
cia de 21 a 69 casos por 100 mil habitantes por ano e uma mortalidade de 200 mil
pacientes/ano.
Como possui uma apresentação clínica muito variável e sabendo-se das altas taxas de
mortalidade, que podem chegar até 30% quando não tratados, é de fundamental impor-
tância o diagnóstico e tratamento precoce.
De maneira geral, o sintoma mais comum é a dispneia, que tende a ser súbita seguida
de dor torácica, sendo que entre 5% a 10% dos casos, os pacientes evoluem com colapso
circulatório e/ou comprometimento do VD.
Essa câmara não é acostumada a trabalhar em condições de altas pressões; logo, em
situações agudas, tais como um evento agudo de TEP há um aumento exagerado da re-
sistência vascular pulmonar por obstrução mecânica vascular levando a uma sobrecarga
do VD e até a falência aguda. O colapso circulatório se dá quando as pressões do VD
superam as do VE e há um deslocamento do septo interventricular para dentro do VE
(movimento paradoxal) reduzindo seu volume diastólico final e consequentemente, o DC
levando a uma situação de choque.
Nesse contexto, o POCUS é uma ferramenta bastante útil, de fácil aplicabilidade à
beira leito e com valor prognóstico.
Em casos graves (TEP maciço), há sinais de cor pulmonale agudo (dilatação das câ-
maras direitas, movimento paradoxal do septo interventricular e disfunção sistólica do
VD). A ausência de cor pulmonale frente a um paciente em choque circulatório exclui
a possibilidade de TEP como causa com colapso.
Em um cenário de TEP, alguns parâmetros podem ser facilmente avaliados à beira
leito por um médico não ecocardiografista treinado.
Dentre esses podemos, inicialmente, citar a medida do diâmetro basal do VD obtida
no plano apical 4C, já explicada anteriormente.
Uma maneira mais simples de estimar o tamanho do VD é comparando suas dimen-
sões com as do VE melhor avaliado pela janela 4C. Compara-se o diâmetro basal do VD
com do VE na fase diastólica final, medidos a 1cm das valvas atrioventriculares. Uma re-
lação VD/VE < 0,6 tem-se VD de tamanho normal. VD/VE > 0,6 e <1 tem-se aumento
discreto a moderado e acima de 1 aumento importante.
Outro achado é o movimento paradoxal do septo interventricular visualizado mais
facilmente no plano paraesternal transversal ou eixo curto; que nesse cenário é mais proe-
minente na sístole ventricular, em decorrência da sobrecarga pressórica.
Figura 5.17 – Figura ilustrando o movimento paradoxal do septo interventricular sugerindo

sobrecarga pressórica do VD.
Alguns parâmetros pressóricos estimados pelo ecocardiograma apresentam boa cor-

relação com medidas adquiridas por métodos invasivos tais como a pressão sistólica de
artéria pulmonar (PSAP).
Pressupondo não haver estenose da via de saída do ventrículo direito (VD) ou da
valva pulmonar, a PSAP é semelhante a pressão sistólica da via de saída do VD (PSVD).
De acordo com a equação de Bernoulli, se há um fluxo de sangue passando de uma câ-
mara (AD) para outra câmara (VD), a velocidade desse fluxo é proporcional ao gradiente
de pressão entre eles; logo se assumirmos PSVD é igual a PSAP na ausência de estenose
pulmonar, podemos estimar a PSAP, sendo PSVD - PAD (gradiente) = 4  velocidade
máxima ao quadrado. Então a PSVD = PSAP = 4  velocidade máxima ao quadrado +
PAD; logo, sabendo-se os valores da velocidade máxima do jato regurgitante tricúspide e
a PAD podemos calcular a PSAP (Figura 5.18).
Uma velocidade de regurgitação tricúspide acima de 2,8 cm/s ou uma PSAP acima de
40 mmHg, ou ainda, uma PAPm maior que 25 mmHg, sugere hipertensão pulmonar. Po-
rém, é importante o conhecimento de que pode haver situações, principalmente em casos
de TEP maciço, onde a presença de dilatação importante do VD e/ou falha de coaptação
das cúspides da valva tricúspide podem subestimar os valores da PSAP.
Vale a pena lembrar que a PAD é estimada pelo diâmetro da veia cava inferior e pela
sua variação durante um ciclo respiratório em paciente em ventilação espontânea. Naque-
les em ventilação mecânica orienta-se utilizar da PVC medida no momento dos cálculos,
Figura 5.18 – Imagem demonstrando a estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar por
meio da equação simplificada de Bernouli.
pois a pressão intratorácica gerada pela ventilação invasiva eleva automaticamente os

valores da PAD.
Outro parâmetro presente, sobretudo em situações onde haja repercussão secundária
ao quadro de TEP, tais como sobrecarga pressórica de VD e/ou choque circulatório é a
dilatação da veia cava inferior (VCI), com redução da variabilidade respiratória.
Figura 5.19 – Figura demonstrando a desembocadura da VCI no átrio direito e a correta posi-
ção para a avaliação de seu diâmetro.
Um achado de extrema importância no cenário de cor pulmonale agudo, principalmen-

te secundário a tromboembolismo pulmonar, é o sinal de McConnell, que consiste na
presença de acinesia ou hipocinesia da parede livre médio-basal do VD, com motilidade
normal ou aumentada do ápice visualizada na janela apical 4C e com boa especificidade.
O achado está associado à gravidade da obstrução no leito vascular pulmonar ou à sobre-
carga aguda do VD (Figura 5.16).
É importante lembrar que o POCUS, habitualmente, não identifica alterações
significativas nos pacientes com TEP de baixa gravidade, tendo baixa sensibilidade
diagnóstica. Já nos casos de TEP maciço, que evoluem com colapso circulatório, o
POCUS deve demonstrar obrigatoriamente sinais de cor pulmonale, uma vez que sua
ausência exclui o diagnóstico de TEP como causa do colapso, devendo-se procurar
outras etiologias.
Avaliação de derrame pericárdico importante e sinais de tamponamento

cardíaco
O pericárdio é um tecido que envolve todo o coração, sendo formado pela parte mais
externa ou fibrosa, conhecido como pericárdio parietal, uma camada interna mais serosa
que é o pericárdio visceral e o espaço entre as camadas, preenchida por líquido pericárdi-
co, variando em torno de 15-35 mL, de aspecto seroso, fisiológico e com características
lubrificantes. O acúmulo de líquido nesse espaço (sangue, pus, líquido seroso ou, mais ra-
ramente, gás) acima dos valores normais constitui o derrame pericárdico, que pode variar
em quantidade e qualidade conforme a etiologia.
Quando há um acúmulo de líquido, acima da capacidade elástica do saco pericárdico,
ocorre um aumento pressórico sobre as câmaras adjacentes, o suficiente para provocar
uma limitação do enchimento diastólico ventricular e posteriormente, redução do débito
cardíaco gerando colapso com choque circulatório, o que, juntamente com os sinais clí-
nicos de hipotensão, taquicardia, pulso paradoxal e distensão venosa jugular caracterizará
um cenário de tamponamento cardíaco.
Nesse contexto, o POCUS permite avaliar, caracterizar e quantificar a efusão pericár-
dica, além de avaliar repercussão hemodinâmica, por meio de achados, sugerindo restrição
ao enchimento das câmaras cardíacas. Estudos demonstraram alto grau de sensibilidade
e especificidade do ecocardiograma na detecção de derrame pericárdico, em pacientes
apresentando patologias clínicas ou após trauma, e desde 2003, o método é considerado
pela Sociedade Americana de Cardiologia e de Ecocardiografia, como exame de primeira
linha na avaliação dos pacientes com suspeita de afecções pericárdicas.
Dentre as causas diversas de derrame pericárdico, tais como infecciosas, infla-
matórias, neoplásicas, autoimunes, metabólicas, traumáticas, iremos aqui destacar,
principalmente em ambiente de terapia intensiva, causas que frequentemente levam
a tamponamento cardíaco, tais como doenças infecciosas (HIV, tuberculose, neoplá-

sicas), trauma, insuficiência renal, hemopericárdico iatrogênico (angioplastia corona-
riana complexa, biópsia endomiocárdica, implante de marca-passo e cirurgia cardía-
ca), pós-cardiectomia, dissecção de aorta e rotura de parede livre de VE após infarto
agudo do miocárdio (IAM).
O processo de restrição das câmaras cardíacas se traduz clinicamente como tampo-
namento cardíaco e ocorre a partir de um acúmulo de líquido dentro do saco pericárdico
acima da capacidade de elasticidade do mesmo. Nesse contexto, até mesmo pequenos
volumes como 100-200 mL, já podem levar a repercussões hemodinâmicas significativas
se acumulados de maneira abrupta como, por exemplo, em situações de trauma cardíaco,
dissecção de aorta e/ou ruptura de parede pós-IAM. Por outro lado, em alguns casos,
grandes volumes como 1-2 L podem não provocar alterações hemodinâmicas, desde que
acumulados de maneira mais lenta.
Durante a inspiração há uma queda da pressão intratorácica e pericárdica promoven-
do redução do diâmetro da veia cava inferior e um aumento do retorno venoso para as
câmaras direitas, além disso, há um aumento da capacitância dos vasos torácicos levando
um aumento do armazenamento de sangue no interior deles reduzindo discretamente o
retorno venoso também para as câmaras esquerdas pelas veias pulmonares com discreta
redução do débito cardíaco e da pressão arterial (< 10 mmHg).
Um acúmulo de líquido no saco pericárdico leva a um aumento progressivo da pressão
intrapericárdica, que dependendo do cenário clínico, pode rapidamente atingir as pres-
sões das câmaras direitas e esquerdas, equalizando-as com desvio do septo interventricu-
lar em direção ao interior do ventrículo esquerdo durante a inspiração, diminuindo ainda
mais, o retorno venoso para o mesmo e consequentemente, reduzindo o débito cardíaco
até provocar colapso circulatório.
É importante, nesse contexto, lembrar que pacientes em estado hipovolêmico apre-
sentam maiores chances de apresentar repercussões hemodinâmicas graves.
Neste capítulo serão abordados os achados que podem ser avaliados pelo ecocardio-
grama transtorácico à beira leito. Nesse cenário de suspeita de tamponamento cardíaco,
o POCUS permite o diagnóstico do derrame pericárdico, sua quantificação e caracteri-
zação, além de fornecer informações da repercussão hemodinâmica. De modo didático
e prático, a Tabela 5.1 mostra as estratégias, de maneira sequenciada, de como abordar
paciente com suspeita clínica de tamponamento.
Primeiramente, deve-se identificar o derrame pericárdico: área anecoica ou hipoecoi-
ca ao redor da silhueta cardíaca, que pode ser difusa ou localizada.
Depois, deve-se estimar o volume na diástole e a localização do mesmo, e para isso,
devemos considera derrame discreto aqueles, que durante o ciclo cardíaco, apresentam
espessura < 1 cm; moderado entre 1-2 cm e importante acima 2 cm.
Tabela 5.1
Achados ecocardiográficos de derrame pericárdico com repercussão hemodinâmica
Colapso do átrio direito (+ sensível)
Colapso diastólico do ventrículo direito (+ específico)
Variação respiratória acentuadas nas velocidades de fluxo por meio das valvas tricúspide e mitral
Dilatação da veia cava inferior
Compressão atrial e ventricular esquerda
Swinging Heart
Fonte: Adaptado de Santucci M et al. Ecocografia em terapia intensiva e na medicina de urgência, 1º Ed - Rio de
Janeiro: Atheneu, 2019.
Figura 5.20 – Janela paraesternal longitudinal revelando presença de lâmina de derrame peri-
cárdico posteriormente ao ventrículo esquerdo e anteriormente ao ventrículo direito.
Em relação à avaliação da presença de sinais de repercussão hemodinâmica, que se

traduz como restrição ao enchimento das câmaras ventriculares, deve-se averiguar pelo
método bidimensional (2D) a presença de colapso do enchimento, principalmente das
câmaras direitas (menor pressão). O primeiro a sofrer repercussão é o átrio direito (AD),
o qual ocorre na sístole ventricular, e por isso, chamado de colapso sistólico do AD. O
colapso mais prolongado, o qual tem início no final da sístole atrial e se prolonga por mais
1/3 da sua diástole é altamente sugestivo de repercussão hemodinâmica pelo derrame. Já
o colapso do ventrículo direito (VD) ocorre quando a pressão intrapericárdica vence a
pressão interna do ventrículo direito causando um colapso diastólico do mesmo.
O colapso do AD é um indicador mais sensível de tamponamento, mas, o colapso do
VD é mais específico. Importante não confundir com colapso sistólico do VD, que pode
ocorrer em situações de hipovolemia e estados hiperdinâmicos.
Figura 5.21 – À esquerda, janela subcostal demonstrando na seta o colapso do VD e à direita,

janela paraesternal eixo longo, também demonstrando o colapso diastólico do VD.
Por intermédio do Doppler pulsado, também podemos avaliar repercussão hemodi-

nâmica. Devido a interdependência dos ventrículos, pela pressão extrínseca exercida pelo
líquido pericárdico, há uma exacerbação das variações de fluxos diastólicos transvalvares
durante o ciclo respiratório, que pode ser um sinal de repercussão.
Para esse tipo de avaliação deve-se reduzir a velocidade de varredura do Doppler pul-
sado para 25-50 mm/s e observar, se durante a inspiração, há uma redução inspiratória do
fluxo transmitral > 30% e/ou um aumento do fluxo tricúspide > 40%-50%. Se visualizado
essas alterações sugere que há repercussão hemodinâmica (Figuras 5.22 e 5.23).
Outro achado, de fácil visualização pelo modo bidimensional, é a dilatação da VCI
durante a inspiração, pois, em casos de derrame pericárdico importante com repercussão,
a VCI encontra-se dilatada (> 2,1 cm), com pouca variação ou em pletora (Figura 5.24).
Em situação de pós-operatório de cirurgia cardíaca, pode haver acúmulo de sangue
posteriormente, ao nível das câmaras esquerdas, e às vezes, limitando a sua identificação
pelo ecocardiograma transtorácico; nesses casos, uma vez permanecendo a suspeita clí-
nica, recomenda-se a realização de um exame transesofágico, e nesse caso, realizada por
um especialista.
Figura 5.22 – Fluxo pela valva mitral avaliado pelo Doppler pulsátil demonstrando redução >
30% na velocidade durante a inspiração.
Figura 5.23 – Fluxo pela valva tricúspide avaliado pelo Doppler pulsátil demonstrando au-
mento > 40% na velocidade durante a inspiração.
VCI
Figura 5.24 – Veia cava inferior ingurgitada e sem variabilidade respiratória – em Pletora.
Em casos mais graves e extremos pode-se encontrar uma situação em que há um

acúmulo exagerado de líquido dentro do saco pericárdico fazendo com que o coração
tenha movimentos pendulares e esteja fixo pelos grandes vasos da base. Esse achado é
conhecido como swimming heart, sendo um achado mais tardio.
Figura 5.25 – Imagem de derrame pericárdico volumoso envolvendo toda topografia cardíaca.
Avaliação do volume intravascular

A veia cava inferior (VCI) é um vaso altamente complacente que drena o sangue
venoso diretamente no átrio direito. Durante a inspiração, em paciente extubados, em
ventilação espontânea, há uma redução da pressão intratorácica permitindo um aumen-
to do retorno venoso e, consequentemente, promovendo uma diminuição transitória no
diâmetro da veia cava inferior o qual se normaliza durante a expiração.
Nesses casos, a pressão do átrio direito (PAD), como expressão da pressão venosa cen-
tral (PVC), pode ser estimada por meio da avaliação do diâmetro da VCI (dVCI) e sua
variabilidade respiratória. Isso é feito, como já detalhado anteriormente, visualizando-a
abaixo do diafragma no plano ecocardiográfico subcostal a  2 cm da desembocadura do
átrio direito (AD) e observa-se as variações no seu diâmetro durante o ciclo respiratório.
Em condições fisiológicas, em pacientes euvolêmicos, observa-se uma variabilidade res-
piratória da VCI acima de 50% com seu diâmetro normalmente menor que 21 mm. Já
em pacientes com volume intravascular baixo ou com sinais de hipovolemia, pode-se ob-
servar diâmetros da VCI extremamente reduzidos e, em alguns casos, sua total colapsibi-
lidade durante a inspiração (kissing wall). Em pacientes com hipervolemia, encontramos
uma VCI túrgida, com seu diâmetro acima de 21 mm e com variabilidade respiratória
reduzida, e, em casos extremos, podemos observar ausência total de sua variabilidade
durante a respiração (veia cava em pletora).
Resumindo, naqueles pacientes extubados, em respiração espontânea, o dVCI tem
boa correlação com a PVC, sendo que, variações maiores que 50% no diâmetro da VCI
correspondem a PVC menores que 10 mmHg.
A seguir quadro com os valores aproximados da PVC conforme os diâmetros e varia-
bilidade respiratória da VCI.
Tabela 5.2
Variável Normal Intermediária Alta (15 mmHg)

(0-5 (3) mmHg) (5-10 (8) mmHg)
Diâmetro da VCI ≤ 2,1 cm ≤ 2,1 cm > 2,1 cm > 2,1 cm
Colapso inspiratório > 50% < 50% > 50% < 50%
Índices secundários de • Padrão restritivo

aumento da pressão • Tricúspide E/E’ > 6
de AD • Fluxo diastólico predominante
nas veias hepáticas (fração de
enchimento sistólico < 55%)
Fonte: Adaptado de Diretrizes para Avaliação Ecocardiográfica do Coração Direito em Adultos: um Informe da
Sociedade Americana de Ecocardiografia (J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:685-713.).
Outro modo de se avaliar a volemia, nos pacientes extubados, em ventilação espontâ-

nea, e nesse caso, possíveis respondedores a hidroterapia, é por meio do índice de colap-
sibilidade da VCI (icVCI), o qual representa a variação do diâmetro da VCI durante a
respiração espontânea. Calculando-se a diferença do diâmetro máximo (Dmáx) – diâme-
tro mínimo (Dmín) dividido pelo Dmáx, multiplicado por 100, tem-se o valor estimado
em porcentagem.
Em dois estudos, envolvendo aproximadamente 120 pacientes sob ventilação espon-
tânea, foi evidenciado que a acurácia da variação da VCI não foi boa para previsão de
resposta a reposição e fluidos com baixa sensibilidade (46% e 42%) com especificidade
em torno de 84%, sendo que, uma variação > 42% tem alto valor preditivo para prever
aumento do débito cardíaco (DC), ou seja, predizer resposta à volume a despeito da baixa
sensibilidade; porém, esses trabalhos não conseguiram avaliar se pacientes com índices
menores que 42% não são respondedores a volume.
A B
Índice colabamento Diâmetro máximo VCI - Diâmetro mínimo
veia cava inferior (ICVCI %) =
estimar PAD Diâmetro máximo VCI
C
Figura 5.26 – Fórmula para o cálculo do índice da colapsibilidade da veia cava inferior (icVCI).
Fonte: Adaptada de Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):437-445.
Recomenda-se cautela na utilização desses índices em pacientes com desconforto res-

piratório significativo, pois, poderia superestimar a variabilidade dVCI. Além disso, a pre-
sença de disfunção do VD, hipertensão pulmonar, regurgitação tricúspide significativa,
hiperinsuflação pulmonar e hipertensão abdominal podem interferir significativamente
nesses resultados.
Resumindo: caso haja uma variação significativa da VCI no paciente em ventila-
ção espontânea (sem esforço respiratório significativo), provavelmente esse paciente
será respondedor a fluidos; porém, caso não haja variações significativas, não se pode
descartar a possibilidade de benefício da reposição volêmica.
Bibliografia
1. Andrus, P.; Dean, A. Focused Cardiac Ultrasound. Global Heart, Volume 8, Issue 4, December
2013, Pages 299-303.
2. Annals of Cardiac Anaesthesia. Focus-Assessed Transthoracic Echocardiography: Implications in
Perioperative and Intensive Care. 2019 Jul-Sep; 22(3): 302–308.
3. Spencer et al. Focused Cardiac Ultrasound: Recommendations from the American Society of
Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography, June 2013, 26:567-81.
4. A.N. Neskovic et al. Focus cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging
viewpoint. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2014) 15, 956–960.
5. Santucci M et al.Ecocografia em terapia intensiva e na medicina de urgência, 1º ed- Rio de Janei-
ro:Atheneu, 2019.
6. Diretrizes para Avaliação Ecocardiográfica do Coração Direito em Adultos: um Informe da Socie-
dade Americana de Ecocardiografia( J Am Soc Echocardiogr 2015; 23:685-713.).
7. Muller L, Bobbia X, Toumi M, et al. Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict
fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a
cautious use. Crit Care. 2012 Oct 8;16(5):R188.
8. Labovitz et al. Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting: A Consensus Statement of
the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. Jour-
nal of the American Society of Echocardiography: official publication of the American Society of
Echocardiography 1 December 2010 (volume 23 issue 12 Pages 1225-1230.
6
Ultrassonografia Focada
CAPÍTULO
na Avaliação do Estado de
Choque – Protocolo RUSH
O estado de choque consiste, basicamente, em um desbalanço entre a oferta e consumo

de oxigênio, levando a um colapso circulatório que culminará em baixa perfusão tecidual.
É classicamente caracterizado por um estado de hipotensão persistente (pressão arterial
< 90 mmHg) associada à hipoperfusão tecidual que se traduz, dentre outros achados,
como alteração do nível de consciência, diminuição do débito urinário (< 0,5 mL/kg/h),
extremidades frias e/ou cianóticas.
O contexto clínico e o exame físico auxiliam e permitem frequentemente inferir
quanto a etiologia mais provável do quadro de instabilidade hemodinâmica em que se
encontra o paciente dentro da sala de emergência. Nesse tipo de cenário, o POCUS
tem papel fundamental e vem cada vez mais sendo utilizado como ferramenta de exame
complementar na avaliação do estado de choque, permitindo uma melhor abordagem,
inclusive sendo recomendado por diretrizes como modalidade diagnóstica complementar
de primeira linha nas salas de emergência.
Dentre os protocolos mais utilizados nesse cenário, destaca-se o protocolo RUSH
do nome em inglês (rapid ultrasound in shock), o qual considera o sistema cardiovascular
semelhante a um sistema hidráulico composto por: uma bomba de ejeção (coração), os
tubos (vasos sanguíneos) e reservatório ou volume intravascular efetivo. O POCUS per-
mite de maneira rápida e sistematizada avaliar parâmetros hemodinâmicos que traduzem
esses três sistemas comunicantes como mostra a Tabela 6.1.
Tabela 6.1
Exame Choque Choque distributivo Choque Choque

RUSH hipovolêmico obstrutivo cardiogênico
Bomba Coração Coração hiperdinâmico Tamponamento Coração
hiperdinâmico (sepse inicial) Strain do VD hipodinâmico
Coração hipodinâmico Coração
(sepse tardia) hipodinâmico
Tanque Cava colabada Cava normal/colabada Cava túrgida/ Cava túrgida/
Líquido no abdômen Líquido no abdômen ou não colaba não colaba
ou pleura pleural Ausência de lung Linhas B
sliding Derrame pleural
Canos Aneurisma/dissecção Normal TVP Normal
Fonte: Adaptada de The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically Ill.
O protocolo RUSH é muito utilizado em vários serviços que realizam o POCUS para
a complementação diagnóstica em emergências pela sua praticidade na abordagem diante
de um quadro de choque circulatório. A seguir as principais janelas acústicas utilizadas
no protocolo (Figura 6.1).
Figura 6.1 – The RUSH protocol scan locatios.

Ultrassonografia Focada na Avaliação do Estado de Choque – Protocolo RUS 77
Para facilitar o aprendizado desse protocolo sugere-se seguir o mnemônico: HI MAP

• H - (Heart ou coração): utiliza-se as janelas PSLA ou paraesternal eixo longo)/PSSA
ou paraesternal eixo curto e apical 4 câmaras.
Três importantes avaliações serão feitas utilizando as janelas ecocardiográficas:
♦ Avaliação das dimensões do ventrículo esquerdo e sua contratilidade:
− Objetivo: descartar choque cardiogênico.
♦ Avaliação das dimensões do ventrículo direito e sua função sistólica global:
− Objetivo: descartar choque obstrutivo por tromboembolismo pulmonar.
♦ Avaliar a presença de efusão pericárdica:
− Objetivo: descartar choque obstrutivo por tamponamento.
• I - IVC – ( Janela subcostal plano da veia cava inferior e das 4 câmaras)
No plano 4 câmaras também se avaliada as dimensões e função biventricular e a pre-
sença de efusão pericárdica, que se importante, na vigência de colapso circulatório, pode
estar associada a choque obstrutivo por tamponamento cardíaco.
Já no plano da veia cava inferior (VCI) pode-se avaliar o status volêmico, principal-
mente em caso de paciente em respiração espontânea (por meio do diâmetro e variabi-
lidade respiratória da VCI classificando o status em euvolemia, hipovolemia ou hiper-
volemia) e da resposta a fluidoterapia, por intermédio do índice de distensibilidade da
VCI (em caso de paciente em ventilação mecânica controlada) – esse tema será discutido
melhor no capítulo de avaliação hemodinâmica básica.
• M – Espaço de Morison ou hepatorrenal: muito utilizado para se descartar choque
hipovolêmico secundário a hemorragia. A avaliação tem início no quadrante superior
direito (espaço de Morison) seguida do espaço esplenorrenal – quadrante superior
esquerdo e finalmente do espaço suprapúbico ou pélvico, sendo esses os principais
locais para acúmulo de líquido livre retroperitoneal.
• A – Aorta abdominal: avalia-se a presença de aneurisma e possível lâmina de dissec-
ção ou flapping como causa de choque hipovolêmico.
• P – Pulmonar: avalia-se o hemitórax anterior direito e esquerdo (na linha hemiclavi-
cular anterior) para descartar possível choque obstrutivo por pneumotórax (ausência
de deslizamento pleural, presença de linhas A e como achado altamente específico,
do ponto pulmonar). Além disso, avaliação do choque cardiogênico pesquisando a
presença das linhas B e/ou derrame pleural que podem significar sinais de congestão
pulmonar secundária a falência de bomba e/ou ao aumento das pressões de enchi-
mento ventricular traduzidas como “tanque cheio”.
Obs.: As técnicas de obtenção das janelas acústicas e as imagens relacionadas as mes-
mas já foram demonstradas nos capítulos de FAST, E-FAST e FOCUS.
Bibliografia
1. Flato UA, Campos AL, Trindade MR, Guimarães HP, Vieira MLC, Brunori F. Ecocardiografia à
beira do leito em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):437-445.
2. McLean, A.S. Echocardiography in shock management. Crit Care 20, 275 (2016).
3. Perera P et al. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically Ill.
Emerg Med Clin N Am 2010; 28: 29-56.
4. Santucci M et al. Ecocografia em terapia intensiva e na medicina de urgência, 1º Ed - Rio de Ja-
neiro: Atheneu, 2019.
7
CAPÍTULO
Parada Cardiorrespiratória
(PCR) – Protocolo CASA
A parada cardiorrespiratória (PCR) continua sendo uma emergência médica, onde

persistem os baixos índices de sucesso, por meio da ressuscitação cardiopulmonar
(RCP), tanto em ambiente hospitalar, quanto pré-hospitalar, principalmente naqueles
pacientes em PCR com ritmos não chocáveis, como atividade elétrica sem pulso ou
assistolia; e isso por si só, reforça a necessidade de uma sistematização na abordagem
desse tipo de cenário.
Uma das medidas que vem sendo muito adotada pelos últimos guidelines do ACLS
(suporte avançado em vida em cardiologia), publicados pela AHA (American Heart As-
sociation), tem como objetivo, identificar de maneira mais acurada, as causas potencial-
mente reversíveis da PCR, principalmente relacionadas à pneumotórax, tamponamento
cardíaco, hipovolemia e cor pulmonale agudo por tromboembolismo pulmonar, melhoran-
do os recursos para se chegar a um diagnóstico, o mais precoce possível, pois nesses casos,
são passíveis de reversão, se tratados de maneira rápida e efetiva.
Desde dos anos 2000, vários estudos vêm sendo realizados e publicados sobre a utili-
zação do POCUS nos cenários de parada cardiorrespiratória em ritmos não chocáveis; e
nesse contexto, o POCUS já é uma ferramenta que tem sua aplicabilidade, porém, ainda
carecendo de trabalhos robustos que demonstrem efetivamente que o seu uso reduz des-
fechos clínicos em relação à mortalidade.
Em 2015, as diretrizes de PCR-ACLS da sociedade americana de cardiologia (AHA)
consideraram o uso de POCUS no cenário de PCR como classe IIb e sua atualização, em
2020, mantiveram suas indicações.
De maneira consensual, a utilização do POCUS durante uma PCR deve ser rápida
e objetiva, usualmente durante os períodos de checagem de pulso central, de modo a
nunca prejudicar uma RCP.
Além de avaliar as possíveis causas reversíveis de PCR, o POCUS pode ajudar a dife-
renciar uma atividade elétrica sem pulso (AESP) de uma pseudo-AESP. Nesse cenário,
muitos médicos bem treinados podem ter dificuldades de obter pulso central (carotídeo
ou femoral) e acabam retardando o atendimento; sendo assim, a utilização do POCUS
pode fornecer dados como contratilidade global do VE, demonstrando nesse caso, não se
tratar de AESP e sim de pseudo-AESP (atividade elétrica sem pulso, ausência de pulso
central, porém, com ecocardiograma revelando contratilidade cardíaca).
A AESP verdadeira tem probabilidade de retorno a circulação espontânea com a
RCP em torno de 2%, enquanto a pseudo-AESP, de 52%, o que já justifica a utilização do
ecocardiograma dirigido para tomada de decisões quanto ao momento de interrupção das
manobras de RCP. Nesse contexto é fundamental que seja feito diagnóstico diferencial
das possíveis causas da parada.
O diagnóstico de tamponamento cardíaco, por exemplo, é muito difícil de ser feito em
um cenário de PCR, visto que nesse caso, o POCUS é um exame de extrema relevância,
pois permite visualizar de maneira direta, a presença de derrame pericárdico, que nestse
cenário, leva ao diagnóstico de tamponamento cardíaco.
Outra situação é no tromboembolismo pulmonar maciço. Em um cenário de PCR em
AESP pode-se visualizar dilatação das câmaras direitas e nesse caso, do ventrículo direito
(VD), quando comparado às dimensões do ventrículo esquerdo. Uma relação VD/VE >
0,60 é altamente sugestiva de dilatação do VD.
É importante lembrar que, em pacientes em PCR, caso não seja visualizado dilatação
das câmaras direitas pelo POCUS, é extremamente improvável que a causa da PCR seja
secundária a um quadro de TEP.
Nesse contexto, alguns protocolos de POCUS foram desenvolvidos para serem apli-
cados durante uma PCR, porém, até o momento, muitos deles, como já dito, não modi-
ficaram os desfechos clínicos e até aumentaram o tempo de checagem de pulso, o que é
inadmissível nesse tipo de cenário.
Em 2018, Gardner e colaboradores publicaram o protocolo CASA (Cardiac Arrest
Sonography) visando padronizar uma sequência de avaliação mais simplificada das causas
reversíveis, priorizando RCP de alta qualidade. O mesmo estudo demonstrou uma redu-
ção de 4 segundos na checagem de pulso durante a RCP e uma leve queda, não significa-
tiva em relação ao desfecho clínico duro, da recuperação da circulação espontânea (RCE).
A técnica se baseia resumidamente em três etapas principais e utiliza o transdutor
setorial ou cardíaco com o probe posicionado na janela subxifoide, como mostra a
Figura 7.1.
Ultrassonografia Focada na Parada Cardiorrespiratória (PCR) – Protocolo CAS 81
Figura 7.1 – Protocolo CASA.

Fonte: Adaptada de Vicki Noble, 2ª Ed – Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
Durante cada etapa é extremamente importante lembrar que a avaliação é realizada

por no máximo 10 segundos após cada 2 minutos RCP (durante a checagem de ritmo).
A cada pausa, realiza-se apenas uma tentativa de obtenção de janela com objetivo de
evitar o prolongamento das interrupções da RCP.
Podemos constatar na literatura que existem algumas opiniões de especialistas sobre
o protocolo CASA e que sugerem utilizar o recurso de gravação em vídeo das imagens,
tanto para controle de tempo, quanto para que depois sejam analisadas e interpretadas
com calma durante do atendimento. Além disso, durante os 10 segundos utilizados para
a checagem do pulso, foi sugerido a contagem regressiva e em voz alta para facilitar o
retorno a RCP.
Cada etapa do CASA foi definida pela prevalência de causas reversíveis (tampo-
namento cardíaco 4% a 15% e TEP 4% a 7,6%). A atividade cardíaca foi considerada
durante a terceira pausa em virtude da existência de variabilidade entre médicos na

sua interpretação e por auxiliar a equipe médica, que está prestando o atendimento, no
momento de interromper as manobras de reanimação. Por exemplo: após alguns ciclos
de manobras, somado ao contexto clínico da PCR (tempo de chegada à emergência,
tempo sem manobras, ritmo inicial de PCR em AESP/assistolia) e um coração inativo
ao ultrassom, pode-se optar em interromper os esforços de reanimação com maior
respaldo e clareza.
Mas como ocorre a sequência do protocolo CASA?

Etapa: (durante a primeira pausa) – checar se há a presença de tampona-
mento cardíaco
Verificar se há presença de efusão em torno do coração, caracterizada como imagem
anecoica ou hipoecoica circundando o coração e configurando presença de derrame pe-
ricárdico. Se for confirmado tamponamento, possivelmente será realizado uma pericar-
diocentese.
Derrame pericárdico
Figura 7.2 – Derrame pericárdico volumoso.
Etapa 2: (durante a segunda pausa) avaliar se há aumento das dimensões

do VD
O aumento do tamanho do VD em relação ao VE, como já discutido em outro capí-
tulo, indica uma maior probabilidade de TEP.
Ultrassonografia Focada na Parada Cardiorrespiratória (PCR) – Protocolo CAS 83
Figura 7.3 – Aumento do VD em relação ao VE.

Fonte: Adaptada de Vicki Noble, 2ª Ed – Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
Etapa 3: (durante a terceira pausa) avaliar a atividade cardíaca

Se há presença de AESP verdadeira, as chances de sobrevivência são em torno de 2%.
Lembrando que o POCUS pode ser utilizado durante a RCP para pesquisa de pneu-
motórax (ausência de deslizamento pleural e ponto pulmonar) e líquido livre na cavidade
por meio do FAST.
The CASA exam

(Cardiac Arrest Sonographic Assessment)
1. Cardiac tamponade? PNX/FAST

≤ 10 seconds (As indicated)
2 min ACLS
2. Right heart strain?

≤ 10 seconds
2 min ACLS
3. Cardiac activity?
≤ 10 seconds
Figura 7.4 – The CASA exam (Cardiac Arrest Sonographic Assessment).

Fonte: Gardner KF et al. The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – A standardized approach to the use of
ultrasound in PEA. American Journal of Emergency Medicine.
O POCUS, no cenário de PCR, deve ser utilizado de maneira padronizada para mi-
nimizar erros e interrupções desnecessárias, visando tanto, o diagnóstico de causas rever-
síveis, quanto a definição prognóstica.
Ainda não há evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia em desfe-
chos primários, como mortalidade ou taxa reversão de ritmos não chocáveis, porém, ve-
mos uma tendência crescente de seu uso no atendimento das paradas cardiorrespiratórias.
Bibliografia
1. Gardner KF et al. The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – A standardized
approach to the use of ultrasound in PEA. American Journal of Emergency Medicine.
2. Rebel EM website – acessado em 08/03/2018 http://rebelem.com/rebel-cast-ep57-cardiac-arrest-
-sonographic-assessment-casa-with-lead-author-kevin-gardner-md/.
neiro: Atheneu, 2019.
4. Vicki Noble et al. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound, 2º Ed. 2011.
8
Ultrassonografia Focada e
CAPÍTULO
Covid-19 – Como Aplicar Pocus
Nesse Tipo de Cenário?
 João Batista Saud Pereira
Neste capítulo, realizaremos uma breve revisão dos principais tópicos a serem uti-
lizados de poin-of-care (POCUS) no Sars-Cov-2 (os detalhes sobre janelas acústicas e
alterações comuns, encontradas em outras patologias, serão apenas citadas, pois já foram
descritas em capítulos anteriores).
Com o advento da atual pandemia do COVID-19, novos desafios foram criados para
a medicina e todo o sistema de saúde; nesse contexto, o POCUS vem sendo uma ferra-
menta amplamente utilizada como exame complementar, por equipes de terapia inten-
siva e emergencistas em prontos-socorros, principalmente devido sua disponibilidade,
praticidade, baixo custo, não ser invasivo e auxiliar no manejo e diagnósticos.
Indicação de POCUS
Para todas as modalidades, devemos sempre questionar se o POCUS irá de fato acres-
centar algo na conduta do seu paciente ou o auxiliará no diagnóstico clínico. Caso a
resposta seja positiva para sua pergunta, o exame deverá ser realizado em 100% dos casos.
Portanto, devemos correlacionar o POCUS com o contexto clínico do paciente, tentando
sempre realizar a melhor imagem e com os possíveis diagnósticos em mente.
Com esse pensamento, podemos pontuar alguns itens nos quais o exame à beira leito
pode nos auxiliar:
• Acometimento pulmonar?
• Veia cava inferior colapsada ou túrgida? Variando ou não? (avaliar pré-carga do ven-
trículo direito).
• Estamos frente a um paciente chocado; qual tipo?

• Paciente em intubação orotraqueal está ventilando corretamente.
POCUS no acometimento pulmonar

Como obter as janelas acústicas e como identificar as alterações patológicas já foram
descritas com maiores detalhes nos capítulos anteriores, e aqui será abordado de maneira
mais subjetiva.
Avaliaremos 12 regiões torácicas, dividindo cada hemitórax em 6 sub-regiões (4 an-
teriores e 2 posteriores), devendo dar atenção aos segmentos posteriores que tem sido
campos frequentes de lesão por COVID-19.
As principais alterações encontradas são (Figura 8.1):
A) Irregularidades em linha pleural;
B) Consolidações subpleurais;
C) Consolidações translobares;
D) Linhas B.
A B
C D
Figura 8.1 – Principais alterações de lesão por COVID-19. A) Irregularidades em linha pleural;
B) Consolidações subpleurais; C) Consolidações translobares; D) Linhas B.
Ultrassonografia Focada e Covid-19 – Como Aplicar Pocus Nesse Tipo de Cenário? 87
POCUS na avaliação da pré-carga do ventrículo direito

Nesse caso, teremos que visualizar a veia cava inferior e verificar se dilatada ou colap-
sada, com ou sem variabilidade à respiração (Tabela 8.1).
Tabela 8.1
Estimativa da pressão do átrio direito (PAD) através do diâmetro da VCI e da sua variabilidade.
Variável Normal Intermediária Alta (15 mmHg)

(0-5 (3) mmHg) (5-10 (8) mmHg)
Diâmetro da VC 1 ≤ 2,1 cm < 2,1 cm > 2,1 cm > 2,1 cm
Colapso inspiratório > 50% < 50% > 50% < 50%
Índices secundários • Padrão restritivo

de aumento da • Tricúspide E/E’ >6
pressão de AD • Fluxo diastólico predominante
nas veias hepáticas (fração de
enchimento sistólico < 55%)
Fonte: Adaptada de Diretrizes para Avaliação Ecocardiográfica do Coração Direito em Adultos: um Informe da Sociedade
Americana de Ecocardiografia (J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:685-713.).
POCUS na avaliação do estado de choque (Figura 8.2)

Com o auxílio do POCUS, podemos responder perguntas, que, somadas a história
clínica, pode corroborar com o diagnóstico da provável causa do choque.
Por exemplo, paciente com COVID-19 há 14 dias, dá entrada no hospital com quadro
de dispneia súbita, evoluindo para insuficiência respiratória aguda, taquicardia sinusal, hi-
potensão, sendo necessário intubação orotraqueal. Como exame completar na emergên-
cia do pronto-socorro, foi realizado POCUS, o qual visualizou aumento importante do
ventrículo direito com hipocinesia do mesmo e veia cava inferior dilatada.
Correlacionando os dados clínicos com as imagens visualizadas e ilustradas a baixo,
podemos nos guiar para um quadro de choque obstrutivo por provável tromboembolismo
pulmonar. Portanto, temos aqui um exemplo real da importância dessa ferramenta no dia
a dia dos intensivistas e dos emergencistas.
Além do choque obstrutivo, citado acima, o POCUS pode nos auxiliar frente a sus-
peita e confirmação de um choque distributivo, por provável sepse, e nesse caso, princi-
palmente em fases iniciais, podemos encontrar sinais de hipovolemia (veia cava inferior
colapsada e hipercontratilidade miocárdica por hiperdinamismo (kissing wall).
Para completar, citaremos o choque cardiogênico, no qual verificamos hipocontrati-
lidade miocárdica do ventrículo esquerdo e/ou direito com veia cava inferior frequente-
mente dilatada e com mínima ou nenhuma variabilidade respiratória.
VD
VD
VCI
Figura 8.2 – Exemplo demonstrando alterações encontradas em paciente apresentando cho-

que secundário a tromboembolismo pulmonar.
POCUS na avaliação cardíaca

Neste tópico, o POCUS tem como objetivo obter respostas rápidas e relacionadas
as alterações mais frequentes nesse tipo de cenário clínico, principalmente relacionada à
presença de tromboembolismo pulmonar, disfunção miocárdica aguda importante, doen-
ças valvares novas e/ou com piora, além de derrame pericárdico significativo com possível
repercussão hemodinâmica:
• Ventrículo esquerdo: avaliação da função sistólica global pelo método qualitativo (eye-
-ballying ou “olhômetro”) e para aqueles com mais experiência em POCUS, sinais de
disfunção regional.
• Ventrículo direito: avaliar função global; dimensão diastólica final e gradientes do
refluxo tricúspide.
• Válvulas: realizado por médicos com mais experiência em POCUS e somente se im-
portância clínica, com objetivo de avaliar doença valvar prévia ou nova.
• Pericárdio: derrame ou espessamento.
Os pacientes com doenças cardíacas preexistentes possuem risco elevado de agra-
vamento do quadro, devido ao aumento das demandas metabólicas e hemodinâmicas;
sendo a doença cardiovascular, considerada fator preditivo negativo em pacientes com
COVID-19. Portanto, a tomada de decisão clínica nem sempre é fácil e o POCUS pode
auxiliar nas condutas a serem tomadas de maneira mais assertiva e muitas vezes decisivas.
E quais são as melhores janelas acústicas para visualizar cada

segmento desejado?
• Avaliação do ventrículo direito e esquerdo: paraesternal longitudinal; paraesternal
eixo curto”; apical e subcostal;
• Avaliação do pericárdio: janelas paraesternal longitudinal ou “eixo longo”; paraester-
nal transversal ou “eixo curto”; apical e subcostal;
• Avaliação da veia cava inferior: janela subcostal.
É importante lembrar que, muitas vezes, teremos limitações importantes para realiza-
ção de POCUS, sobretudo em pacientes mais graves pronados. Nesses casos é recomen-
dado tentar obter, principalmente, a janela apical 4 câmaras, realizando o exame com o
examinador posicionado ao lado do braço esquerdo do paciente. A partir daí, eleva-se o
membro superior esquerdo do paciente acima da cabeça (posição do nadador) e coloca-se
um travesseiro sob o ombro esquerdo para permitir uma leve elevação do tórax lateral em
relação a cama. Outros autores sugerem esvaziar temporariamente o colchão de ar para
melhor posicionamento da sonda. Na sequência, o transdutor é colocado ao longo da
linha axilar anterior esquerda, entre o 4º e 5º espaço intercostal, com o indicador direcio-
nado posteriormente, como mostram as Figuras 8.3 a 8.5.
Figura 8.3 – Posicionamento adequado do probe para realização de Ecocardiograma focado

em pacientes pronados.
Fonte: Adaptada de Gibson LE. Transthoracic Echocardiography in Prone Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome:
A Feasibility Study. Crit Care Expl 2020.
VE
VD
AD AE
Figura 8.4 – Imagem cardíaca obtida pela janela apical 4C.

Figura 8.5 – Imagens acima demonstrando as principais janelas acústicas de FOCUS na avalia-
ção de pacientes com COVID-19 não pronados. Imagens abaixo demonstrando os principais
achados de USP nos paciente com COVID-19.
O algoritmo (Figura 8.6) mostra uma linha de raciocínio rápida e que irá auxiliar nas
dúvidas diagnósticas.
Tamponamento cardíaco Tromboembolismo pulmonar
Disfunção do VD (Análise do FAC,

Derrame pericárdico? Colapso
TAPSE, Onda S)?; Sinal de Mc Connell?;
diastólico AD/VD? VCI dilatada?
sinais de hipertensão pulmonar?
Paciente com Sars-Cov-2 sendo necessário POCUS para auxílio do manejo e diagnóstico
Hipocinesia difusa?
Disfunção segmentar nova em
Cavidades aumentadas?
ventrículo esquerdo?
Derrame pericárdico?
Miocardite IAM
Figura 8.6 – Algoritmo.
Limpeza, desinfecção e proteção

Todo equipamento utilizado tem potencial em transportar gotículas contendo o vírus,
portanto, todo cuidado com limpeza, desinfecção e proteção da máquina deve ser tomado.
A proteção deve ser feita com tampas sob medida e não devemos cobrir a tela de ma-
neira a reduzir a visão do operador; todas as sondas adicionais e eletrodos de ECG devem
ser removidas. Ao iniciar o exame, devemos nos posicionar no lado direito do paciente
com a finalidade de obter a maior distância entre as faces (paciente/operador); não se
esqueça do uso de máscara no paciente para reduzir a contaminação por gotículas de ar.
Após realizar o exame, para limpeza e desinfecção da máquina, deve-se utilizar água
morna e detergente neutro, podendo usar desinfetante não alcoólico (recomendação con-
forme cada tipo de máquina).
Bibliografia
1. Wu Z, McGoogan JM. Características e lições importantes do surto da doença coronavírus em
2019 (COVID-19) na China: resumo de um relatório de 72 314 casos do Centro Chinês para
Controle e Prevenção de Doenças. JAMA 2020; doi: 10.1001 / jama.2020.2648.
2. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al: Inter-
national evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med.
2012;38(4):577-91.
3. Neskovic UM, et al. Esse documento foi revisado por membros do Comitê de Documentos Cientí-
ficos da EACVI 2016-2018. Foco no currículo principal de ultrassom cardíaco e currículo básico da
European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:475-481.
4. Cardiovascular Point-of-Care Imaging for the Medical Student and Novice User. American So-
ciety of Echocardiography. https://aseuniversity.org/ase/lessons/47. Accessed: Mar 25, 2020.
5. Ultrasound Machine Cleaning Process for COVID-19. American College of Emergency Physi-
cians. www.acep.org/globalassets/images/acep-us-machine-cleaning-covid-19.pdf. Accessed: Mar
25, 2020.
6. Gibson LE et al. Transthoracic Echocardiography in Prone Patients With Acute Respiratory Dis-
tress Syndrome: A Feasibility Study. Crit Care Expl 2020.
9
CAPÍTULO – EXTRA 1
Avaliação Hemodinâmica
Básica – Débito Cardíaco e
Fluido-Responsividade
Avaliação do débito cardíaco por meio do ecocardiograma à

beira leito
A otimização da perfusão tecidual e consequente oferta de oxigênio aos tecidos
constitui-se um dos objetivos fundamentais no tratamento do paciente em choque,
sendo a avaliação, obtenção e manutenção de um adequado débito cardíaco um dos
pilares para se atingir esse objetivo.
A estimativa da função sistólica ventricular esquerda e direita é informação im-
portante na avaliação do paciente, porém tem limitações. Sabe-se que não há cor-
relação linear entre essa estimativa e o grau de disfunção hemodinâmica, que pode
existir situações de prejuízo importante da função sistólica do VE sem a condição de
choque circulatório e, de outro lado, choque circulatório com função sistólica do VE
pouco deprimida. O débito cardíaco (DC) é, definitivamente, parâmetro decisivo no
paciente em estado crítico.
Há vários estudos que demonstram ser possível de maneira não invasiva, por meio
da realização de ecocardiograma, estimar o DC. Sua avaliação pelo método foi vali-
dada em alguns estudos, comparado o cateter de oclusão de artéria pulmonar (swan
ganz) padrão-ouro. Mediante medidas relativamente simples pode-se estimar o vo-
lume sistólico (VS) e, consequentemente, permitir os cálculos do débito (DC) e do
índice cardíaco (IC).
O cálculo do DC utiliza o conceito de conservação da massa, onde o fluxo san-

guíneo, que passa através de uma área circular fixa é igual ao produto da área seccio-
nal transversa (AST) desse círculo, pela integral velocidade-tempo (VTI) do fluxo
sanguíneo que passa através dele. Nesse caso, utiliza-se a via de saída do ventrículo
esquerdo (VSVE).
Sabendo-se que o DC é igual ao VS, multiplicado pela frequência cardíaca (FC); se
obtivermos o VS, teremos o débito e quando indexado à superfície corpórea teremos o
IC. A maneira mais utilizada para se estimar o VS pelo ecocardiograma é multiplican-
do-se a área de secção transversal (ASTvsve) pela integral velocidade-tempo do fluxo
sanguíneo VSVE,.
Tem-se então que:

VS (mL) = AST(vsve) x VTI(vsve) (cm)
Para calcular a AST (vsve) deve-se medir o diâmetro (D) da VSVE na incidência
paraesternal longitudinal, a 1 cm abaixo do anel valvar aórtico.
Uma vez obtida a AST (vsve), calcula-se a medida da VTI, utilizando a curva espec-
tral do Doppler pulsátil do fluxo sanguíneo na VSVE, pela incidência apical 5 câmaras
(5C). Posiciona-se então, a caixa de amostragem do Doppler pulsátil ao nível da VSVE
imediatamente antes da valva aórtica. Ao se ativar o Doppler pulsátil aparece a curva
espectral da velocidade do fluxo sanguíneo ao longo do tempo nesse local, sendo medida
em centímetros.
Um conceito simples para entender melhor a VTI é imaginar que a cada batimento
cardíaco, passará na VSVE um volume de sangue em forma de um cilindro, que repre-
senta o VS. Sendo assim, para se calcular do volume desse cilindro deve-se multiplicar
a área da base pela altura do cilindro. A área da base é a ASTvsve e a altura do cilindro
é a distância que o sangue avança para diante em cada batimento sistólico, sendo essa
distância considerada a VTIvsve.
Em indivíduos normais os diâmetros da VSVE encontram-se entre 1,7 e 2,4 cm.
Resumindo a fórmula do cálculo do DC pelo ecocardiograma:
Usando-se a fórmula
AST = (D)²  π/4, ou AST = (D)²  0,785 (mais prático!)
Ultrassonografia Focada na Avaliação Hemodinâmica Básica – Débito Cardíaco e Fluido-Responsividad 95
Figura 9.1 – Estimativa do débito cardíaco (DC), índice cardíaco (IC) e resistência vascular peri-
férica (RVP) através do ecocardiograma.
VolEj = volume sistólico ou ejetado; tsve/2 = diâmetro da VSVE; ITV = ou VTI da VSVE; IC = índice cardíaco; SupCorp = superfí-
cie corpórea; RVP = resistência vascular periférica ou sistêmica; PAM = pressão arterial média; PVC = pressão venosa central.
Fonte: Adaptada de Avaliação hemodinâmica não invasiva por ecocardiograma Doppler/Non-invasive hemodynamic
evaluation by Doppler echocardiography. Gaspar, António et AL. Rev. bras. ter. intensiva 2018.
Existem, no entanto, algumas fontes de potenciais erros na estimativa do DC. A li-

teratura refere variabilidade interobservador de até 6% na estimativa do DC. A variação
na medida da VSVE é fator importante de erro de cálculo. Outro fator de dificuldades
são as arritmias.
Então, mais do que um cálculo com valores precisos, o método deve ser considerado
semiquantitativo, em que podemos definir valores como normal, baixo ou elevado.
Por sua vez, calculando-se o DC podemos avaliar a resistência vascular sistêmica
(RVS), pela seguinte fórmula:
RVS = (PAM - PVC) / DC  79,9 (dyn.s.com-5)
As estimativas de DC e RVS permitem definir o perfil hemodinâmico e a origem

da hipotensão do paciente crítico. Isso é, se a hipotensão se relaciona abaixo débito
ou vasoplegia. Lembrar que pressão arterial sistêmica (PA) é igual ao produto do
DC pela RVS.
Avaliação da resposta a fluidos ou fluido-responsividade: quais

parâmetros são mais utilizados pelo ecocardiograma à beira
leito na prática clínica?
Sabe-se que durante o manejo de pacientes em choque circulatório é mandatório a
administração adequada de fluidos e a expansão volêmica é frequentemente utilizada a
fim de melhorar sua condição hemodinâmica. A expansão volêmica quando bem indicada,
deve elevar a pré-carga ventricular e consequentemente melhorar o débito cardíaco (DC)
– (pré-carga dependente) até o ponto ideal da curva de Frank-Starling, além do qual, vo-
lumes adicionais podem ser extremamente deletérios (pré-carga não dependente ou inde-
pendente). A estimativa de pré-carga nem sempre está relacionada a estimativa de resposta
a fluidos, ou seja, o fato do paciente apresentar pressões de enchimento cardíaco baixa não
implica, necessariamente, em ser respondedor a fluidos e naqueles em que as pressões de
enchimento são elevadas, não significa que não irão responder a infusão de fluidos; porém, a
estimativa da pressão de enchimento pode ser usada para avaliação de fluido-tolerância, de-
finida com a capacidade de não provocar edema pulmonar após administração de volume.
Nesse contexto, podemos definir fluido-responsividade como sendo o aumento no vo-
lume sistólico (VS) ou (DC) de aproximadamente 13% (variando na literatura de (12%-
15%) induzidos por prova de volume, normalmente provocada com a oferta de cerca de
500 mL ou 6 mL/kg de cristaloide ou 300 mL de coloide ou pela elevação passiva das
pernas (passive leg rasing ou PLR).
Em função da relação positiva entre o volume diastólico final e o volume sistólico,
a resposta hemodinâmica esperada, após a expansão volêmica, é o aumento do volume
diastólico final do ventrículo direito (VD), do ventrículo esquerdo (VE) – (pré carga) e
consequentemente um incremento no débito cardíaco (DC).
Figura 9.2 – Demonstração da relação entre pré-carga e débito cardíaco: na fase inicial ou
pré-carga dependente, um aumento da volemia ou retorno venoso tem relação diretamente
proporcional ao aumento do débito cardíaco.
Fonte: https://pebmed.com.br/paciente-hemodinamicamente-instavel-cabe-mais-volume/
Por meio do POCUS pode-se estimar diretamente diversos parâmetros que refletem
o volume sistólico, porém, é preciso ressaltar que a dependência de pré-carga é um estado
fisiológico, que só deve ser lembrado e pesquisado na vigência de instabilidade hemodi-
nâmica e que os índices aqui descritos não devem ser “normalizados” por si.
Além disso, a maioria das variáveis dinâmicas previsoras de resposta positiva à infu-
são de fluidos foi validada apenas em pacientes ventilados artificialmente, perfeitamente
adaptados ao ventilador. Lembrar que em pacientes intubados, sob ventilação mecânica
controlada, é mais fácil determinar o volume corrente e outros parâmetros, favorecendo a
validação de medidas de variação de VCI.
Existem diversos trabalhos na literatura sobre o tema, o método de avaliação somente
é validado para pacientes que estejam em ventilação mecânica controlada, com perfeita
sincronia paciente-ventilador, com volumes corrente entre 7-10 mL/kg, PEEP ideal-
mente menor que 10 cmH2O, pressão de platô menor que 30 cmH2O, sem presença de
arritmias, disfunção do VD ou hipertensão intra-abdominal.
As maneiras mais estudadas e validadas de avaliação de fluido-responsividade é por
meio da avaliação do débito cardíaco (DC) e do índice de distensibilidade da veia cava
inferior (idVCI).
Diferente da ventilação espontânea, o ventilador oferta uma pressão positiva no tórax
e essa pressão dificulta o retorno venoso, fazendo com que a VCI aumente de volume se
houver ainda complacência venosa para tolerar esse aumento volumétrico. Segundo Bar-
bier, é possível estimar se existe fluido-responsividade calculando-se a diferença entre o
diâmetro máximo (Dmáx) e o diâmetro mínimo (Dmín) da VCI, dividido pelo Dmín no
mesmo ciclo respiratório, já que valores maiores que 18% indicam fluido-responsividade
com (sensibilidade de 90% e especificidade de 90%).
(Dmáx - Dmín)
IDVCI = > 18%
Dmín
Figura 9.3 – Equação sugerida por Barbier para estimar resposta a fluidos.
Fonte: Furtado S. Avaliação da veia cava inferior na decisão de fluidoterapia em cuidados intensivos: implicações práticas
Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(2):240-247.
Outro parâmetro extremamente útil e bastante respaldado na literatura é a avaliação

de resposta a fluidos por meio da elevação passiva de membros inferiores (passive leg
raising ou PLR).
Sabe-se que a elevação dos membros inferiores em um paciente em decúbito dorsal
deve mobilizar, aproximadamente, 300 mL de sangue para o compartimento intratorá-
cico; logo, naqueles pacientes que se encontram na fase ascendente da curva de Frank-
-Starling, estima-se que essa mobilização momentânea de fluidos seja suficiente para
aumentar o DC. Deve-se tomar muito cuidado em realizar essa manobra em pacientes
com disfunção ventricular grave com suspeita de choque cardiogênico.
A seguir o passo a passo da técnica:
• Deve-se sensibilizar a manobra deixando inicialmente o paciente em decúbito de 45º
e com as pernas estendidas sobre o leito (Figura 9.4A).
• Medir o DC por meio do cálculo da VTI da VSVE
• Abaixar a cabeceira para 0º e elevar os membros inferiores em 45º medindo nova-
mente a VTI em cerca de 1-2 minutos após a manobra (Figura 9.4B).
Um aumento de  de 15% do VTI da VSVE ou VS ou DC possui uma capacidade
de prever um incremento no DC de 12%-15% com a infusão de 500 mL de cristaloide
com sensibilidade de 86% e especificidade de 92%.
Figura 9.4 – Demonstração de como realizar a manobra de elevação passiva dos membros
inferiores.
Fonte: Lamia B et al. Echocardiographic prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneously
breathing activity. Intensive Care. July 2007, Volume 33, Issue 7, pp 1125-1132 Medicine.
Alguns estudos recentes demonstraram boa acurácia em predizer resposta a fluidos,

com a utilização de aproximadamente 100 mL de cristaloide, por meio do cálculo da VTI
VSVE pré-infusão e 1 minuto após, uma vez que o incremento de 15% do VTI teve boa
acurácia em predizer resposta infusão de fluidos, porém, para tal procedimento é orienta-
do um maior grau de experiência em por parte do examinador.
Bibliografia
1. Flato UA, Campos AL, Trindade MR, Guimarães HP, Vieira MLC, Brunori F. Ecocardiografia à
beira do leito em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):437-445.
neiro:Atheneu, 2019.
3. Barbier C, Loubières Y, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in pre-
dicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1740-6.
4. Maizel J, Airapetian N, Lorne E, et al. Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising.
Intensive Care Med. 2007; 33:1133-1138.
5. Furtado S. Avaliação da veia cava inferior na decisão de fluidoterapia em cuidados intensivos: impli-
cações práticas Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(2):240-247.
6. Lewis JF, Kuo LC, Nelson JG, Limacher MC, Quinones MA. Pulsed Doppler echocardiographic
determination of stroke volume and cardiac output: clinical validation of two new methods using
the apical window. Circulation. 1984;70(3):425-31.
10
CAPÍTULO – EXTRA 2
Ultrassom Focado para Guiar
Punção Venosa Central –
Técnica Dinâmica Transversal
Via Jugular Interna
A cateterização venosa guiada por ultrassom (CVC-US) é um procedimento médico

realizado frequentemente nas salas de emergências e em sua grande maioria utilizando
técnica convencional, “as cegas”, que tem como referência, as estruturas anatômicas que
estão adjacentes à veia.
Estima-se que seja realizado cerca de cinco milhões de CVC por ano, e 15% desses
acarretam complicações; o que aumenta em 5,5 vezes os riscos de complicações quando
há a necessidade de tentativas extras subsequentes.
O procedimento em si, consiste na inserção de um cateter, por meio do sistema ve-
noso central, com posicionamento na veia cava objetivando, entre muitas indicações, a
administração de medicações, que podem ser extremamente irritantes para a parede dos
vasos periféricos, como drogas vasopressoras, nutrição parenteral e alguns quimioterápi-
cos; além disso, como ferramenta para monitoração hemodinâmica, tais como a pressão
venosa central, saturação venosa central, cateter de artéria pulmonar – swan ganz; e como
alternativa de acesso quando existe falência da via periférica; além de terapia substitutiva
renal por hemodiálise e também plasmaférese.
Apesar das complicações não serem frequentes, quando realizada por médico expe-
riente; existe um risco iminente como qualquer procedimento, principalmente quando
realizado às cegas utilizando apenas referências anatômicas. E nesse contexto podemos
citar, principalmente, as hemorragias e hematomas, punção de sítio arterial, pneumotórax
e hemotórax, os quais podem trazer riscos potencialmente fatais, sobretudo àqueles pa-
cientes em estado mais grave.
A ultrassonografia vem sendo utilizada como auxiliar no cateterização venosa central,

com o objetivo de minimizar riscos e reduzir complicações. O uso de ultrassonografia
com Doppler para a localização e punção da veia jugular interna foi descrita inicialmente
em 1984 e desde então, alguns estudos têm demonstrando ser um método mais seguro e
eficaz, quando comparado com o procedimento às cegas.
Wu e colaboradores conduziram uma metanálise que comparou o CVC-US com a
técnica às cegas em adultos, e demonstraram resultados extremamente favoráveis à téc-
nica guiada com redução do risco de erro em 82%, além da ocorrência de complicações,
estando incluso a redução no risco de punção arterial em 75%, de hematoma em 70%, de
pneumotórax em 79% e de hemotórax em 90%.
A primeira diretriz de CVC-US foi publicada em 2011, no Journal of American
Society of Echocardiography. Já em 2012, foram estabelecidas as Recomendações In-
ternacionais Baseadas em Evidências sobre CVC-US, do Comitê Internacional sobre
Acesso Vascular com Ultrassom; e mais recentemente, foram publicadas as Diretrizes
sobre Acesso Venoso Central da Sociedade Americana de Anestesiologia.
A grande maioria dos estudos avaliou a CVC pela veia jugular interna, porém, recen-
temente, foi estudada a cateterização venosa central pelas veias subclávia e de femoral.
A Sociedade Americana de Ecocardiografia, em uma parceria com a sociedade e Anes-
tesiologistas Cardiovascular, publicaram as recomendações para CVC nos três principais
sítios de punção para adultos.
Atualmente, para os adultos recomenda-se, principalmente, a cateterização da veia
jugular interna, feita por médicos preferencialmente treinados e pela técnica em tempo
real ou dinâmica. Caso não seja possível, pode-se utilizar a técnica estática, ou seja, antes
de realizar a punção, é demarcado por meio de um ponto guiado por US o local exato que
se irá puncionar a pele no trajeto da veia.
Técnica de punção venosa central guiada por ultrassom

Antes de mais nada, queremos deixar claro que existem outras técnicas e sítios de
punção que podem ser guiados por ultrassom, mas como o intuito é descrever a técnica
com mais publicações científicas, e principalmente, focando os médicos emergencistas
que estão iniciando com o método; escolhemos a técnica dinâmica transversal de punção
da veia jugular interna, por ser também, a via mais fácil e com menor risco de compli-
cações para iniciantes. Além disso, também descreveremos como é possível averiguar o
correto posicionamento do cateter, principalmente pela técnica dinâmica longitudinal.
Cabe ressaltar que a técnica de punção venosa central guiada se baseia no mesmo
princípio do acesso às cegas; ou seja, utilizando da técnica de Seldinger, amplamente
difundida no meio médico; porém, com o ultrassom como guia durante o procedimento
e para posterior checagem.
Ultrassom Focado para Guiar Punção Venosa Central – Técnica Dinâmica Transversal Via Jugular Interna 103
O primeiro passo para quem irá realizar a CVC-US é averiguar a melhor região a ser pun-
cionada, isso porque é de conhecimento que, em muitas ocasiões, a posição dos vasos sofre varia-
ções anatômicas e reconhecer essas variações possibilitam minimizar os riscos de complicações.
Nesse tipo de procedimento é recomendado utilizar transdutores lineares – de maior
frequência (7-12MHZ) – pois tem menor poder de penetração e consequentemente me-
nor dispersão sonora, aumentando a resolução da imagem (fundamental para uma maior
definição de imagens superficiais) como os vasos na região de interesse (Figura 10.1).
Figura 10.1 – Exemplo de transdutor linear.

Fonte: https://www.philips.com.br/healthcare/sites/lumify/products-accessories
Utiliza-se o transdutor em modo bidimensional (2D), mas o modo colorido também

pode ser aplicado com o intuito de verificar as características do fluxo do vaso de interes-
se, ou seja; em últimas análises, se estamos diante de uma veia (fluxo contínuo) ou fluxo
arterial (pulsátil); além disso, para diferenciarmos os vasos é frequentemente utilizada a
manobra de compressão externa, por meio do transdutor. Como as paredes das veias são
mais finas tendem a colabar durante a manobra enquanto as artérias (paredes mais espes-
sas) praticamente mantêm seu diâmetro inalterado (Figura 10.2).
Figura 10.2 – À esquerda: veia jugular interna (VJI) antes da manobra de colabamento. À direi-
ta: VJI colabada após a manobra compressiva externa. ACI: artéria carótida interna.
Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. Herlon Saraiva Martins et al. 10 ed. Manole 2015.
Além disso, é importante avaliar o diâmetro do vaso, dando-se preferência a vasos

mais calibrosos e que estão posicionados mais laterais a artéria carótida. Em casos onde a
VJI esteja muito colabada (hipovolemia) é recomendado adotar a posição de Trendelen-
burg ou a administração de volume para facilitar a punção.
Outra medida fundamental antes de realizar a punção venosa é checar se o lado que
está sendo examinado com o transdutor é equivalente ao lado exibido no monitor do
aparelho de US. A marca do lado do transdutor deve estar no mesmo lado do índex apon-
tado na tela. Além disso, pode-se também preencher o transdutor com gel e, em seguida,
manipular um dos lados do transdutor para avaliar qual o lado na tela que aparece alguma
imagem em movimento.
Por último, é importante observar se há presença de trombos no interior do vaso, o
que seria contraindicação para punção naquela região. Nesse caso, além de se observar
conteúdo ecogênico no interior do vaso, o mesmo não é compressível (Figura 10.3).
Figura 10.3 – Visualização da veia jugular interna direita com trombo em seu interior.
Fonte: https://doi.org/10.1590/1677-5449.000418
Técnica transversal de punção da veia jugular interna

Paramentação do profissional e do equipamento que será utilizado
Aqui é importante orientar sobre os cuidados com a colocação do gel sobre o cristal
do transdutor, que deve ser de preferência estéril; além da capa protetora do cabo do
transdutor. Muitos serviços usam xilocaína gel e quando há indisponibilidade de capas

pode-se usar a manga de um outro avental estéril para isolamento do cabo do transdutor.
A partir daí deve-se fixar a ponta do transdutor e, para isso, muitas vezes se utiliza elás-
tico próprio do kit, ou na sua ausência uma adaptação em recorte da base ou da porção
proximal de uma luva estéril.
O procedimento
A primeira medida é visualizar o vaso e centralizá-lo com o monitor do US, o máximo
possível, de modo que esteja abaixo do ponto médio do índex do transdutor.
Figura 10.4 – Demonstração da posição correta do transdutor e da agulha para a punção da

veia jugular interna.
Fonte: https://simulacaomedica.civiam.com.br/categoria/habilidades/acesso-venoso/acesso-venoso-central/
O ângulo entre a agulha e a pele do paciente tem que ser o mais obtuso possível; (±
45º), a fim de permitir a visualização da ponta da agulha perfurando o vaso, exatamente
abaixo do plano de ultrassom (Figura 10.4). Aqui é importante ressaltar que se deve
observar a que profundidade se encontra a veia e, para isso, utiliza-se a régua disposta ao
lado direito do monitor. A distância entre o centro do vaso e a pele deve ser a mesma en-
tre a ponta da agulha e o transdutor (técnica da triangulação) (Figura 10.5). Por exemplo,
caso a veia diste 1.5 cm da pele, a punção deverá ser realizada a 1.5 cm do transdutor.
Quando o operador visualizar a ponta da agulha (geralmente, representada na tela do
aparelho como um ponto hiperecogênico acompanhado por sombra acústica posterior)
perfurando o vaso apropriado deve-se deixar o transdutor de lado para a inserção do fio
guia (Figura 10.6).
A2 + B2 = C2 Agulha
Transdutor
A
C
Veia jugular
Artéria
carótida
Figura 10.5 – Demonstração esquemática da técnica da triangulação: posicionamento e inser-

ção correta da agulha no plano transversal.
Fonte: Adaptada de Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(3):228-235.
Checagem do fio guia e cateter

Uma vez inserido, deverá ser confirmado o seu posicionamento no interior do vaso com
o ultrassom, que pode ser feito utilizando a técnica longitudinal, a fim de evitar a dilatação
inadvertidamente de uma artéria ou demais estruturas das partes moles (Figura 10.7).
Figura 10.6 – Visualização da ponta do cateter pelo plano transverso.

Fonte: https://simulacaomedica.civiam.com.br/produto/puncao-venosa-central-guiada-por-ultrassom/
Figura 10.7 – Plano longitudinal da veia jugular interna extremamente utilizado para verifica-
ção da posição de fio guia e cateter após punção.
Fonte: Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(3):228-235.
Limitações do método
Apesar de amplamente conhecida e praticada, essa técnica apresenta o viés de não
permitir que seja visualizado a agulha durante todo o trajeto abaixo da pele, o que pode
ocasionar lesões inadvertidas de estruturas adjacentes ao vaso e/ou que estejam em seu
trajeto, sendo possível até transfixar a parede posterior da veia com risco iminente de
puncionar carótida. Para amenizar esses riscos pode-se utilizar a técnica da triangulação,
já descrita anteriormente.
Outras técnicas, como a punção da veia jugular interna, por meio do plano longitudi-
nal e, mais recentemente, oblíquo são descritas na literatura, mas que exigem um maior
treinamento e experiência do operador não sendo, portanto, citadas neste capítulo.
Além das técnicas de CVC da VJI, pode-se também, optar por puncionar a veia sub-
clávia guiada por US, porém, ainda não é uma técnica amplamente difundida nos serviços
de emergência. Em relação à veia femoral, a quantidade de estudos realizados é extrema-
mente menor, do que em relação as descritas na técnica da VJI.
Sendo assim, a CVC -US principalmente pela VJI pela técnica dinâmica transversal
se mostrou extremamente benéfica, de rápido aprendizado, pouco invasiva, com grande
potencial no incremento das taxas de sucesso da punção, em conjunto com a redução dos
riscos iminentes dos procedimentos às cegas, sendo uma realidade amplamente pratica-
das nos hospitais no Brasil e no mundo.
Bibliografia
1. Overview of central venous access. Uptodate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/
overview-of-central-venous-access?source=see_link Last updated: Jan 09, 2015.
2. Frykholm P, Pikwer A, Hammarskjöld F, Larsson AT, Lindgren S, Lindwall R, Taxbro K, Oberg
F, Acosta S, Akeson J. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of
Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anasesthesiol Scand. 2014 May;58(5):508-24.
3. Wu SY, Ling Q, Cao LH, Wang J, Xu MX, Zeng WA. Real-time two-dimensional ultrasound
guidance for centralvenous cannulation: a meta-analysis. Anesthesiology.2013 Feb;118(2):361-75.
4. Troianos C, Hartman G, Glas K, Skubas N, Eberhart R, Walker J, Reeves S. Guidelines for per-
forming ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of
Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am SocEchocardiogr
2011;24:1291-1318.
5. Martins H, et al. Emergências clínicas – Abordagem prática. 10 ed. Manole, 2015.
6. Santucci M, et al. Ecografia em Terapia Intensiva e na Medicina de Urgência. 1 ed. Rio de Janeiro,
Atheneu, 2018.
11
CAPÍTULO
Conclusão
A ultrassonografia point-of-care ou POCUS já é considerada como o quinto pilar na

propedêutica médica e vem sendo cada vez mais utilizada por vários médicos, de várias
especialidades e nos diversos cenários clínicos com o objetivo de melhorar a assistência
prestada aos pacientes.
A utilização do POCUS à beira leito, além de garantir maior precisão diagnóstica,
auxilia na avaliação e monitorização não invasiva dos pacientes, além de guiar e orientar
procedimentos invasivos, o que, por consequência, significa maiores chances de reduzir
iatrogenias.
O surgimento dos aparelhos portáteis e atualmente os dispositivos de bolso ou handhelds,
facilitou a disseminação do método e hoje muitos serviços no Brasil e ao redor do mundo
já institucionalizaram esse exame como parte fundamental da assistência.
Vários protocolos consagrados são aplicados por praticantes de POCUS e este ma-
nual trouxe uma compilação dos mais utilizados, nos diversos cenários de emergências
médicas, sejam elas cirúrgicas e/ou clínicas, auxiliando na tomada rápida de decisão e que
terão impacto extremamente positivo nos cuidados dos pacientes nas salas de emergência
e/ou unidade de terapia intensiva.
Médico Cardiologista e Ecocardiografista.

Fundador do Grupo Echofast e Coordenador
do Curso Ecomurgem – Ecografia Aplicada
na Medicina de Urgência e Emergência

Manual de Ultrassonografia Focada - Ecomurgem - PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Ultrassonografia Focada - Ecomurgem - PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MANUAL DE

Ecografia Aplicada na Medicina

Reiby Caetano Mustafá

Janaína Frigeri de Souza Freitas Rezende

João Batista Saud Pereira

Paulo Cesar Rosenbaum

Waldir Ferreira Salvi Junior

O curso Ecomurgem surgiu dos anseios de alguns colegas médicos em compartilhar

Dr. Reiby Caetano Mustafá

A ultrassonografia focada foi desenvolvida inicialmente para ser um método comple-

Princípios Físicos Básicos de Ultrassom Aplicado

Ultrassonografia Focada na Avaliação do

3 Ultrassonografia Pulmonar Focada (USP) , 29

Ultrassonografia Focada na Insuficiência

Ultrassonografia Focada na Avaliação Cardíaca (FOCUS)

Ultrassonografia Focada na Parada

Ultrassonografia Focada e Covid-19 – Como

Ultrassonografia Focada na Avaliação Hemodinâmica

Ultrassom Focado para Guiar Punção Venosa Central –

 Waldir Ferreira Salvi Junior

Conceitos físicos sobre ultrassom

Figura 1.1 – Princípio físico da onda sonora.

Figura 1.2 – Frequência de ondas sonoras.

Geração e detecção do US – transdutores

Importância do gel condutor

Transducer receiving Transducer generating

Figura 1.3 – Propriedade piezoelétrica dos cristais.

Reflexão Refração Espalhamento Absorção

Figura 1.4 – Comportamentos do feixe de ultrassom ao propagar pelos tecidos.

Figura 1.5 – Formação da imagem de ultrassom.

Figura 1.6 – Gel condutor de US.

Qual a importância na prática das características do ultrassom (US)?

Maior resolução de imagem,

Menor resolução de imagem,

Figura 1.7 – Frequência alta e baixa.

Terminologia da imagem ultrassonográfica

linfonodos, útero, ovários, adrenais, miocárdio e outros. Utiliza-se também, o ter-

Figura 1.8 – Padrões de ecogenicidade.

Linear Convexo Setorial

Figura 1.9 – Modelos de transdutores.

Figura 1.10 – Modo M da valva mitral.

Figura 1.11 – Modo M da valva aórtica.

• Modo B (bidimensional): os diversos cristais do transdutor são disparados em se-

Figura 1.12 – Paraesternal Eixo Longitudinal do VE.

Figura 1.13 – Paraesternal eixo curto do VE.

Figura 1.14 – Apical – 4 câmaras.

Figura 1.15 – Subcostal – 4 câmaras.

Baixa frequência Alta frequência

Figura 1.16 – Efeito Doppler – sirene de ambulância.

Pericárdio posterior do VE Parede posterior AO descendente

Figura 1.18 – Artefatos de reverberação.

O artefato de reverberação PLEURAL é uma recente exceção. Tornou-se não uma

Figura 1.19 – Linhas A, artefatos de reverberação das membranas pleurais.

Anel de prótese metálica mitral Fragmento metálico no coração

Figura 1.20 – Artefatos de sombreamento.

Figura 1.21 – Artefato de reforço.

Melhorando as imagens do exame

número de quadros (Hz) e consequente redução da qualidade de imagem. Quanto

Figura 1.22 – Ajuste de imagem – ganho excessivo.

Figura 1.23 – Ajuste de imagem – ganho adequado.

Figura 1.24 – Ajuste de imagem – profundidade excessiva.

Figura 1.25 – Ajustes de imagem – profundidade adequada.

 Thiago Adler Ralho Rodrigues dos Santos