Doencas Etnicas

Manual de Doenas Mais Importantes, por Razes tnicas, na Populao Brasileira Afro-Descendente
2001. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Manual de Doenas Mais Importantes, por Razes tnicas, na Populao Brasileira Afro-Descendente Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 123 Tiragem: 2.000 exemplares Ministro da Sade Jos Serra Secretrio Executivo Barjas Negri Secretrio de Polticas de Sade Cludio Duarte da Fonseca Produo, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Esplanada dos Ministrios bloco G 7 andar sala 702 CEP: 70.058-900 Braslia DF Telefones: (61) 315 - 2224 / 315 - 2248 Fax: (61) 226 - 0063
Coordenao do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia.

Impresso no Brasil l Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Manual de doenas mais importantes, por razes tnicas, na populao brasileira afro-descendente / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 78 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 123) ISBN: 85-334-0407-7 1. Sade Pblica. 2. Epidemiologia. 3. Raa negra. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WA 100DB8
Prefcio
com grande satisfao que a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade publica este Manual, iniciativa dos representantes do Ministrio da Sade no Grupo de Trabalho Interministerial para a Valorizao da Populao Negra GTI , materializada de forma brilhante sob a coordenao do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Braslia. Trata-se de trabalho indito no Ministrio da Sade que enfoca diferentes aspectos de um conjunto de doenas relacionadas a esse grande contingente da populao brasileira, cuja seleo configurou-se tarefa complexa, como bem demonstram os professores Edgar Merchan Hamann e Pedro Luiz Tauil na apresentao e introduo do Manual. No mbito do Ministrio da Sade, o incio da sistematizao da ateno sade da populao negra relativamente recente. O marco do processo foi a Mesa Redonda sobre a Sade da Populao Negra, realizada pelo Grupo Temtico Sade do GTI referido em abril de 1996, com o objetivo de buscar uma base cientfica para o trabalho. A partir de ento, foram adotadas medidas importantes, entre as quais cabe citar a insero do quesito raa/cor na Declarao de Nascidos Vivos e na Declarao de bitos, documentos oficiais utilizados nacionalmente, que podem contribuir para os estudos no contexto da sade dessa populao ainda em nmero restrito , os quais favorecero, sem dvida, a melhoria das aes e servios prestados. Um outro destaque a Programa de Anemia Falciforme, que ser fortalecido com a instituio, em junho passado, do Programa Nacional de Triagem Neonatal, no qual um dos focos justamente esta doena. O objetivo o desenvolvimento de aes de triagem em fase prsintomtica, de acompanhamento e de tratamento de casos das patologias congnitas detectadas, inseridas neste Programa, em todos os nascidos vivos. Busca-se, assim, promover o acesso, o incremento da qualidade e da capacidade instalada dos laboratrios especializados e dos servios de atendimento, bem como a organizao e a regulao dessas aes de sade. Os participantes da Mesa Redonda mencionada concluram que as aes de maior impacto sobre a sade das populaes afro-descendentes so aquelas que visam a melhoria das condies sociais e de sade destas populaes, reduzindo as doenas e as condies a elas ligadas e promovendo o acesso aos servios de sade. Concluram tambm que a anemia falciforme doena genuinamente ligada etnia negra merece ateno especfica para a populao afro-descendente. A promoo do acesso da populao aos servios e aes de sade, com a devida eqidade e qualidade, uma prioridade do Ministrio da Sade, que definiu como estratgia essencial para tanto a reorganizao da ateno bsica, cuja estratgia para tal o Programa de Sade da Famlia. Esse Programa tem se expandido de forma extraordinria, contando, at junho ltimo, com mais de 11 mil equipes de sade da famlia, atuando em 58% dos municpios brasileiros e acompanhando mais de 38 milhes de pessoas. O Ministrio da Sade vem intensificando o trabalho junto aos estados visando a
mobilizao dos municpios para a implementao do Programa nas comunidades remanescentes de quilombos, considerando que a sua implantao ocorre por adeso do gestor municipal e tendo em conta a necessidade da disponibilidade da equipe de sade famlia e de agentes comunidades nas comunidades quilombolas. Nesse mbito, participou tambm das oficinas de planejamento, realizadas pela Fundao Cultural Palmares, destinadas a elaborar, em conjunto com as instituies parceiras e representantes das comunidades quilombolas, um Plano de Desenvolvimento Sustentvel das Comunidades Remanescentes de Quilombos. Gostaria de registrar ainda a instituio, em fevereiro de 2001, do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e de Diabetes Meliitus patologias objeto deste Manual , que tem, entre as suas diretrizes, a vinculao dos usurios do SUS portadores destas doenas s unidades bsicas de sade. Uma das fases importantes desse Plano foi a Campanha Nacional de Deteco de Casos Suspeitos de Diabetes Mellitus, levada a efeito em maro passado, e que teve como pblico alvo toda a populao do Pas com 40 ou mais anos de idade. A Campanha Nacional para a Deteco de Casos Suspeitos de Hipertenso Arterial e Promoo de Hbitos de Vida Saudveis, uma outra fase Plano de Reorganizao, dever ser realizada ainda em 2001. Ao reiterar a importncia do presente Manual, que tambm j se encontra no site do Ministrio da Sade na Internet, gostaria de enfatizar que, alm de constituir instrumento importante para os profissionais de sade na sua prtica diria, , igualmente, base para a elaborao de outros materiais destinados ao pblico em geral e, sobretudo, populao negra.
Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade do Ministrio da Sade Braslia, agosto de 2001.
Apresentao
A elaborao deste Manual foi patrocinada pelo Ministrio da Sade, por iniciativa dos seus representantes no Grupo de Trabalho Interministerial de Valorizao da Populao Negra, Amaro Luiz Alves e Romero Bezerra Barbosa. Dela participaram vrios pesquisadores. Houve uma fase de levantamento bibliogrfico realizada pela Dra. Maria Margarita Urdaneta Gutierrez e o Dr. Josu Lagurdia. O resultado deste trabalho foi enviado a grande nmero de estudiosos do tema, com a finalidade de receber contribuies. Numa fase posterior foram identificadas as doenas que encontravam respaldo cientfico para serem consideradas como mais importantes na populao negra em virtude de condies tnicas. Verificou-se que lido era fcil a sua distino daquelas doenas derivadas das condies socioeconmicas, incluindo a a maior dificuldade de acesso a servios de sade, a diagnstico precoce, s prticas teraputicas e, como conseqncia, um pior prognstico. Optou-se, ento, pelas doenas que apresentavam evidncias cientficas bem consolidadas de serem mais freqentes na populao negra brasileira em decorrncia de fatores tnicos: anemia falciforme, deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase, hipertenso arterial, doena hipertensiva especfica da gravidez e diabetes mellitus. Algumas outras doenas, como sndrome leucopnica e fibromioma uterino, carecem ainda de investigao complementar para serem consideradas como mais freqentes entre negros por razes tnicas. Os pesquisadores escolhidos para serem os autores dos captulos referentes s doenas analisadas neste Manual so estudiosos, dentro das suas especialidades, dos temas abordados e de suas relaes com a populao brasileira afro-descendente. A finalidade deste Manual colocar disposio dos profissionais de sade informaes sobre a etiologia, quadro clnico, diagnstico, teraputica e prognstico das doenas de importncia para a populao negra brasileira, do ponto de vista tnico. O seu contedo pode contribuir para uma abordagem clnica mais adequada destas doenas, em pacientes negros. O Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia coordenou a elaborao do Manual e agradece a todos que colaboraram para a sua realizao. Espera que o mesmo possa ser til aos profissionais de sade e principalmente aos brasileiros afro-descendentes na preveno e controle das doenas aqui abordadas. Edgar Merchan Hamann e Pedro Luiz Tauil Professores do Departamento de Sade Coletiva Faculdade de Cincias da Sade Universidade de Braslia
Introduo
Edgar Merchn Hamann e Pedro Luiz Tauil Departamento de Sade Coletiva Universidade de Braslia O relatrio final da mesa redonda sobre "A Sade da Populao Negra", realizada em 1996, sob o patrocnio do Ministrio da Sade (1), refere que a populao negra brasileira apresenta uma especificidade gentica que a distingue da "de qualquer outra parte do mundo". Isto se deve miscigenao, no pas, de negros procedentes de diferentes regies da frica, em distintas pocas, com caractersticas culturais e genticas prprias. Os bantos correspondem a cerca de 50% a 60% e so originrios de regies situadas ao sul do continente. Os procedentes da baa de Benin representam aproximadamente 40%. Percentagem pouco expressiva corresponde aos que so oriundos da regio da Senegmbia. Esta mistura gentica e cultural resultou em uma populao diferente da populao negra de outros pases da Amrica e, inclusive, da prpria frica. Se no bastassem essas consideraes sobre a miscigenao dos negros de diferentes grupos tnicos africanos, houve ainda, no Brasil, uma intensa miscigenao com a populao branca, de origem portuguesa, e, em menor escala, com a populao indgena nativa. A atual freqncia, distribuio e causalidade das doenas mais incidentes na populao brasileira afro-descendente influenciada por estas caractersticas de ordem gentica e ainda fortemente por fatores socioeconmicos que incluem o regime de escravatura vivido at o final do sculo XIX e a posterior situao de excluso social, presente at nossos dias, de grande parcela dessa populao. Segundo Alves e Barbosa (2), concentra-se no Brasil "a maior populao negra (englobando pretos e pardos) fora da frica e a segunda do mundo, superada apenas pela da Nigria." Mais de 40% da populao brasileira corresponde a afro-descendentes. Em geral, esta frao da populao, do ponto de vista econmico e social, mais pobre e menos instruda que o restante da populao brasileira. Entre os afro-descendentes, apenas 2% recebem mais de dez salrios mnimos mensais (2). Grande parte vive na periferia de centros urbanos, com moradias inadequadas, baixa cobertura de saneamento bsico, proporo elevada de analfabetismo, pouca qualificao profissional e pouca perspectiva de ascenso social. uma populao marginalizada, discriminada socialmente e mais vulnervel violncia e a doenas. possvel, portanto, que, do ponto de vista das doenas com forte determinao gentica, a populao brasileira afro-descendente possa manifest-las com caractersticas prprias, no sendo correta a simples transposio dos resultados das pesquisas sobre essas doenas realizadas em outros pases. Em funo deste quadro, doenas ligadas pobreza, como desnutrio, verminoses,
gastroenterites, tuberculose e outras infeces, alcoolismo, etc. so mais incidentes na populao negra, e no por razes tnicas. O acesso a servios de sade mais difcil e o uso de meios diagnsticos e teraputicos mais precrio, produzindo, em geral, evoluo e prognstico piores para as doenas que afetam negros no Brasil. Existe, portanto, a necessidade de se aferir objetivamente as condies de sade da populao afro-brasileira e, neste sentido, os estudos que devem proporcionar evidncia causal so escassos ou inapropriados. Os estudos epidemiolgicos existentes ainda se limitam, em grande parte, a sries de casos clnicos descritas no mbito hospitalar, no conseguindo conferir poder de generalizao. Contudo, eles apontam para fatores de risco e condies especficas que devem ser melhor investigadas. Conforme ficou evidente na reviso bibliogrfica realizada por Urdaneta e Laguardia (1999) durante o processo de produo deste manual, h poucos dados slidos sobre a causalidade dos agravos que aparentemente afetam de maneira preferencial a populao brasileira de origem africana. A ausncia de registro e/ou a insuficincia de quaisquer critrios de classificao sobre "raa" ou etnia permeiam a relativa falta de conhecimentos sobre tais aspectos no nvel da populao. A importncia poltica do saber sobre as condies de sade desse importante segmento da populao est condicionada existncia de informaes e forma como as mesmas so registradas e/ou coletadas. Segundo o documento elaborado pelo Grupo de Trabalho Interministerial para a Valorizao da Populao Negra, denominado "A Sade da Populao Negra realizaes e perspectivas" (2), a partir de 1998 este aspecto foi parcialmente sanado pela incluso, nos formulrios oficiais nacionalmente padronizados de Declarao de Nascidos Vivos e de Declarao de bitos, do quesito raa / cor (amarela, branca, indgena, parda e preta). As informaes sobre mortalidade podero contribuir para melhorar o conhecimento do problema e a definio de polticas de preveno de mortalidade em funo da etnia. O presente manual pretende assinalar a especial importncia que determinadas doenas podem ter na populao afro-descendente. Cabe ao profissional engajado na assistncia sade cumprir sua parte no diagnstico oportuno e correto da situao, na conduo dos casos, de modo a gerar um tratamento tecnicamente adequado e socialmente humanizado. Cabe ao Estado, sociedade civil e a grupos organizados da mesma, agir sobre os determinantes e processos de mediao envolvidos na ocorrncia de tais agravos, prevenindo-os e promovendo a sade integral desse importante segmento da populao brasileira.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Ministrio da Sade do Brasil. Mesa Redonda sobre a Sade da Populao Negra. Relatrio Final. Braslia (DF): O Ministrio; 1996. 2 . Alves AL & Barbosa RB. A sade da populao negra, realizaes e perspectivas. Braslia (DF): Ministrio da Sade/ Ministrio da Justia. Grupo de Trabalho Interministerial para Valorizao da Populao Negra; 1998.
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NDICE
Prefcio.............................................................................................................................................................5 Apresentao....................................................................................................................................................7 Introduo ........................................................................................................................................................9 Anemia Falciforme e Doenas Falciformes .................................................................................................13 Deficincia de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase .........................................................................................37 Hipertenso Arterial .....................................................................................................................................43 Diabetes Mellitus ...........................................................................................................................................55 Sndromes Hipertensivas na Gravidez.........................................................................................................69
ANEMIA FALCIFORME E DOENAS FALCIFORMES
MARCO A. ZAGO Professor Titular de Clnica Mdica Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo
I. Caractersticas Gerais A anemia falciforme e a doena hereditria mais comum do Brasil. Sua causa uma mutao do gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina S (HbS), que substitui a hemoglobina A (HbA) nos indivduos afetados. A. Gentica e patologia celular Cada molcula de hemoglobina normal do adulto (HbA) formada por dois pares de cadeias de globina alfa (a) e dois pares de cadeias de globina beta (b), sendo que a estrutura das cadeias alfa e das cadeias beta determinada por genes independentes. A mutao na anemia falciforme afeta o gene da globina beta. Sob determinadas condies, especialmente a desoxigenao, as molculas desta hemoglobina (denominada HbS) podem sofrer polimerizao, o que provoca uma deformidade e enrijecimento dos glbulos vermelhos, afetando sua passagem pelos pequenos vasos e capilares. Como conseqncia, ocorrem fenmenos de ocluso de pequenos vasos, causando enfartes com leses de rgos diversos e episdios de dor. As hemcias deformadas e enrijecidas sobrevivem menos em circulao: sua destruio precoce a principal causa da anemia nestas doenas. Em geral, os pais so portadores assintomticos de um nico gene anormal (heterozigotos), produzindo HbA e HbS (AS). Cada um deles pode transmitir um gene afetado ou um gene normal para o filho; quando ambos transmitem o gene anormal, a criana recebe o gene da HbS em dose dupla (homozigoto SS). A denominao "anemia falciforme" reservada para a forma da doena que ocorre nos homozigotos SS. Alm disso, o gene da HbS pode combinar-se com outras anormalidades hereditrias das hemoglobinas, como hemoglobina C (HbC), hemoglobina D (HbD), betatalassemia, entre outros, gerando combinaes que tambm so sintomticas, denominadas, respectivamente, doena SC, doena SD, doena S/beta-talassemia. No conjunto, essas formas sintomticas do gene da HbS, em homozigose ou em combinao, so conhecidas como doenas falciformes (ltima coluna do quadro 1). Apesar de particularidades que as distinguem e de graus variados de gravidade, h considervel superposio do espectro epidemiolgico e das manifestaes clnicas e hematolgicas de todas essas doenas. Quadro 1 Herana das formas mais comuns de defeitos hereditrios das hemoglobinas envolvendo a HbS. Pais* AS, AA AS, AS AS, AC AS, AD AS, A-tal AA, AS AA, AS AA, AC, AS AA, AS, AD AA, AS, A-tal Filhos* Assintomticos Doentes SS SC SD S- tal *AS, AC, AD, A-tal: respectivamente, heterozigotos para HbS, HbC, HbD e talassemia. *SS, SC, SD, S-tal: respectivamente, homozigoto para HbS (anemia falciforme) e heterozigoto composto para HbS e HbC, HbS e HbD, e HbS e talassemia.
B. Prevalncia A doena originou-se na frica, estendeu-se para a Pennsula Arbica, sul da Itlia e ndia, chegando s Amricas pela imigrao forada de cerca de 3 4 milhes de africanos trazidos ao
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pas como escravos. No Brasil, distribui-se heterogeneamente, sendo mais freqente onde a proporo de antepassados negros da populao maior (nordeste) (1) (2). Alm da frica e Amricas, hoje encontrada na Europa, em virtude da migrao voluntria da frica e do Caribe, principalmente para a Inglaterra, Frana, Blgica, Holanda e Alemanha, e em grandes regies da sia. No Brasil, a doena predominante entre negros e pardos, porm tambm ocorre entre brancos. No sudeste do Brasil, a prevalncia mdia de heterozigotos (portadores) de 2%, valor que sobe a cerca de 6% 10% entre negros e pardos e no nordeste do pas (3) (Tabela 1). Com base na freqncia gnica pode-se estimar grosseiramente a existncia no Brasil de mais de 2 milhes de portadores do gene da HbS, mais de 8.000 afetados com a forma homozigtica (SS) e outro tanto de afetados pelas outras formas de doenas falciformes. Estima-se o nascimento de 700 1000 novos casos anuais de afetados sintomticos de doenas falciformes no pas. A origem racial e predomnio entre negros e mulatos um aspecto de significativa importncia quando se considera a doena do ponto de vista de sade coletiva e se pretende estabelecer estratgias para seu controle. A reconhecida heterogeneidade dos diferentes estratos sociais e econmicos no pas, com predomnio de negros nos grupos mais pobres e menos educados, em especial na periferia dos grandes centros urbanos, tornam estas doenas mais comuns nestes grupos sociais. Portanto, estratgias que visem ao controle das doenas falciformes, para serem eficientes, devem estar associadas melhoria das condies de higiene, sade pblica e educao dos focos de misria.
Tabela 1 Prevalncia da HbS (heterozigotos) entre negros e populao geral em diferentes cidades brasileiras. Cidade Belm (4) Salvador (5) (6) Campinas (7) (8) So Paulo (9) Ribeiro Preto (10) Porto Alegre (11) (12) Pretos e Pardos 4,9% 8,5% 5,6% 9,8% 5,9% 7,1% 5,9% 6,8% Populao Geral 1,5% 2,8% 3,4% 7,7% 2,4% 3,1% 1,2% 2,8% 1,2% 2,5%
C. Variabilidade Clnica Uma das caractersticas dessas doenas a sua variabilidade clnica: enquanto alguns pacientes tm um quadro de grande gravidade e esto sujeitos a inmeras complicaes e freqentes hospitalizaes, outros apresentam uma evoluo mais benigna e, em alguns casos, quase assintomtica. Esta variabilidade clnica depende tanto de fatores hereditrios como de adquiridos (Quadro 2). Entre os fatores adquiridos mais importantes est o nvel socioeconmico e, como conseqncia, as condies de moradia e de trabalho e as qualidades de alimentao, de preveno de infeces e de assistncia mdica. Trs caractersticas geneticamente determinadas tm importncia na modulao da gravidade clnica: os nveis de hemoglobina fetal (HbF), a concomitncia de alfa-talassemia e os hapltipos associados ao gene da HbS.
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Quadro 2 Fatores responsveis pela variabilidade clnica das doenas falciformes
Adquiridos
Acesso assistncia mdica Condies de trabalho Qualidade de moradia e higiene Educao Alimentao Doenas infecciosas associadas
Hereditrios
Tipo de doena falciforme (SS, SC, SD, S/ -talassemia) Nveis de Hbf Hapltipo ao gene da HbS Assocaio de -talassemia
Entre os fatores adquiridos que contribuem para a variabilidade clnica, podemos apontar as seguintes correlaes: 1) Entre as diferentes associaes genticas que determinam as doenas falciformes, algumas resultam em uma evoluo clnica mais grave do que outras (13). Assim, a forma homozigtica da HbS (anemia falciforme SS) tem a evoluo mais grave. A associao de HbS com b-talassemia do tipo b (ou seja, a variante de b-talassemia que est associada completa supresso da sntese de cadeias b normais) resulta em um quadro clnico igualmente grave, pois o paciente somente produz HbS. J a associao de HbS com o gene do tipo b+-talassemia (que reduz, mas no suprime completamente a sntese de cadeias b normais) apresenta um quadro Quadro 3 Principais manifestaes clnicas e complicaes das doenas falciformes Sistema linfo-hematopotico Anemia Asplenia Esplenomegalia crnica (rara) Episdios de seqestro esplnico agudo Pele Palidez Ictercia lceras de perna steo - articular Sndrome mo-p Dores steo-articulares Osteomielite Necrose assptica da cabea do fmur Compresso vertebral Gnatopatia Olhos Retinotopatia proliferativa Glaucoma Hemorragia retiniana Priapismo Hipostenria, proteinria Insuficincia renal crnica Gastrointestinal e abdominal Crises de dor abdnominal Clculos biliares Ictercia obstrutiva Hepatopatia Geral Hipodesenvolvimento somtico Retardo da maturao sexual Maior suscetibilidade a infeces Sistema Nervoso Central Acidente isqumico transitrio Infarto Hemorragia cerebral Cardiopulmonar Cardiomegalia Insuficncia cardaca Infarto pulmonar Pneumonia l Urogenital
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clnico de menor gravidade, pois o paciente, alm da HbS predominante, produz tambm ummpouco de HbA. As associaes de HbS e HbC (doena SC) e de HbS e HbD (doena SD) tm quadros mais benignos. 2) HbF: nveis mais elevados de HbF so associados a uma evoluo mais benigna. Assim, os hapltipos Senegal e rabe-indiano, associados a maiores elevaes de HbF, so aqueles que tm uma evoluo mais benigna. Homozigotos destes hapltipos podem ter nveis de 2025% de HbF e um curso absolutamente assintomtico. Alm destes dois hapltipos, outros determinantes hereditrios podem determinar nveis de HbF mais elevados do que o habitual, contribuindo para abrandar a evoluo clnica. 3) Hapltipos: como j foi salientado, os hapltipos Senegal e rabe-indiano esto associados a uma elevao mais acentuada da HbF e, portanto, um curso mais benigno. Alm disso, o hapltipo Banto parece ser associado a um prognstico um pouco pior do que o do hapltipo Benin, embora haja controvrsia com relao a esta concluso. II. Manifestaes Clnicas
As diferentes formas de doenas falciformes caracterizam-se por numerosas complicaes que podem afetar quase todos os rgos e sistemas, com expressiva morbidade, reduo da capacidade de trabalho e da expectativa de vida. Alm das manifestaes de anemia crnica, o quadro dominado por episdios de dores steo-articulares, dores abdominais, infeces e enfartes pulmonares, retardo do crescimento e maturao sexual, acidente vascular cerebral e comprometimento crnico de mltiplos rgos, sistemas ou aparelhos, como o sistema circulatrio, os rins, olhos e a pele, na forma de lceras maleolares crnicas. De importncia singular durante os primeiros anos de vida, a destruio do bao responsvel pela suscetibilidade aumentada a infeces bacterianas rapidamente fatais, principal causa de morte pela doena neste perodo da vida. (14) (15) (16). As principais manifestaes e complicaes destas doenas esto resumidas na tabela 4, e algumas das mais freqentes so descritas com mais detalhes a seguir. A. Anemia A anemia do tipo hemoltico, com ictercia, elevao da bilirrubina (predominando a indireta ou no-conjugada) e um aumento dos reticulcitos. Em mdia, os nveis de hemoglobina variam ao redor de 6,57,5 g/dl e, apesar disto, os pacientes no apresentam sintomas muito importantes de anemia (como cansao, dispnia, claudicao intermitente). Por este motivo, embora sejam cronicamente anmicos, o tratamento da anemia propriamente dita no objeto de preocupao maior; em especial, no h justificativa para tratamento com transfuso para a maioria dos pacientes com anemia falciforme. No entanto, em alguns casos, a hemoglobina sofre reduo mais acentuada: o paciente apresenta-se no primeiro exame com nveis muito baixos de hemoglobina; ou um paciente conhecido, que mantinha nveis estveis de hemoglobina na faixa habitual de 6,5 a 7,5 g/dl, apresenta-se bastante sintomtico e com anemia mais acentuada. Nestes casos, necessrio procurar identificar a causa adicional (Quadro 4) que est provocando uma acentuao da anemia. Quadro 4 Principais causas de acentuao da anemia em pacientes com doena falciforme Deficincia de cido flico Gravidez Infeco pelo parvovrus Grande esplenomegalla Crise de seqestro esplnico Anemia hemoltica imune Concomitante deficincia de G-6-PD
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B. Hipodesenvolvimento A anemia crnica responsvel pelo retardo de desenvolvimento somtico e sexual destesspacientes. H um dficit de desenvolvimento pndero-estatural, que pode ser observado j nos primeiros anos de vida. Na adolescncia, h vrios sinais de retardo da maturao sexual. A menarca ocorre mais tardiamente e algumas vezes seguida de amenorria secundria. Alm disso, o aparecimento das caractersticas sexuais secundrias retardado, tanto em rapazes como em meninas. Apesar disso, estes pacientes so frteis e muitos tm filhos. C. Infeces Os pacientes com doenas falciformes tm uma suscetibilidade aumentada a diversos tipos de infeces, que podem assumir curso extremamente grave e fatal (17). A tabela 2 mostra que as infeces podem estar direta ou indiretamente envolvidas como causa de morte em cerca de 62% dos bitos de pacientes com anemia falciforme, nos primeiros 10 anos de vida (sndrome torcica aguda, meningite, septicemia, gastroenterite, crise aplstica). Alm do mais, tendo em vista a evoluo rapidamente fatal de alguns destes processos infecciosos, possvel que eles sejam a causa de muitas mortes sbitas ou de causa no diagnosticada nos primeiros anos de vida, em crianas nas quais ainda no foi identificada a presena de doena falciforme. Tabela 2 Causas de morte em 99 pacientes com anemia falciforme (homozigotos SS) com idades 010 anos (10 pacientes sem diagnstico, 8 pacientes com mais de um diagnstico) (Dados de Thomas et al, 1982) (18) Causa de morte Sndrome torcica aguda Seqestrao esplnica Meningite Septicemia Crise aplstica Gastroenterite Acidente cardiovascular Insuficincia renal Outras causas Total de diagnsticos N de casos 24 23 14 9 6 7 4 1 9 97
Os mecanismos subjacentes que tornam estes pacientes mais suscetveis s infeces so vrios, e h grande confuso na literatura com relao a este tpico. Os fatores mais importantes parecem ser: 1) asplenia: a perda da funo do bao uma causa importante de septicemia por germes gram-positivos; 2) leso tecidual, abrindo porta de entrada para agentes infecciosos: lceras de pernas, leses por micro-infartos no trato gastrointestinal; 3) leso tecidual, com foco de necrose, facilitando a localizao da infeco: pneumonia
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(muitas vezes, um infarto pulmonar infectado), osteomielite; 4) alteraes imunolgicas e da fagocitose variadas, dependentes de perda do bao, redistribuio de leuccitos, alteraes da ativao e depurao de componentes do complemento, com deficincia da opsonizao e sobrecarga de ferro, entre outros. Alm de uma maior freqncia de infeces resultantes da suscetibilidade aumentada provocada pelos fatores acima indicados, estes pacientes podem ser afetados por infeces variadas, que agravam o curso da doena ou provocam complicaes, dependentes de condies precrias de habitao e cuidados de higiene, como as gastroenterites, ou do prprio curso da doenas e seus tratamentos, como as hepatites adquiridas por transfuso. As principais infeces que comprometem os pacientes com doenas falciformes so: septicemias por pneumococos e outros agentes gram-positivos, meningites, pneumonias, osteomielites e hepatites. As mesmas sero descritas a seguir: 1. Septicemia pneumoccica fulminante O agente mais comum e o Pneumococcus, alm do Haemophilus. O curso rapidamente letal, ocorrendo a morte em menos de 24 horas. Algumas vezes a progresso mais lenta e insidiosa. O coeficiente de letalidade de cerca de 50%, mas o diagnstico precoce e o tratamento vigoroso o reduzem drasticamente. A maioria dos episdios ocorre em crianas, em geral menores de 2 anos de idade. Febre o primeiro e mais importante sintoma. A febre nesta doena pode ser manifestao secundria do episdio de crise dolorosa, provavelmente como resultado da anxia tecidual e liberao de interleucinas. Entretanto, em crianas, ela pode ser a nica indicao de processo infeccioso. De modo geral, aumento de temperatura, da velocidade de hemossedimentao, do nmero de leuccitos e da proporo de bastonetes so sinais de infeco bacteriana grave. Outros sinais ou sintomas so convulses, coma, choque circulatrio, coagulao intravascular disseminada, sndrome da Waterhouse-Friederichsen (insuficincia adrenal aguda). Embora ocorra envolvimento menngeo, geralmente no h sinais no exame fsico nem no lquido cfalo-raquidiano. As infeces pneumoccicas so menos freqentes aps a primeira dcada de vida e outros agentes, encontrados na populao normal, tornam-se comuns, sugerindo a necessidade de avaliao bacteriolgica previamente administrao de antibiticos. No entanto, tambm nesta faixa etria, a febre persistente e maior que 38,5C no deve ser encarada como resultante da vaso-ocluso O tratamento envolve: a) altas doses de penicilina cristalina endovenosa; b) corticosterides quando h sinais de choque; e c) tratamento da coagulao intravascular disseminada, quando presente. 2. Meningite pneumoccica A meningite bacteriana acomete 6%8% dos pacientes com anemia falciforme e, em 70% dos casos, causada por Pneumococcus; 70%80% dos casos ocorrem antes dos dois anos de idade, muitas vezes antes que se tenha feito o diagnstico da hemoglobinopatia subjacente. Alm disso, so, comuns os ataques recorrentes. A letalidade est entre 18% e 38%, sendo as principais seqelas o retardo mental, a surdez, a cegueira, as paralisias e a hemiparesia. O tratamento inclui penicilina cristalina endovenosa em doses adequadas para tratar meningites (aps coleta de material para cultura e antibiograma). 3. Pneumonias A associao de febre com leucocitose e infiltrado pulmonar (muitas vezes com dor torcica e tosse) descrita sob a denominao de "sndrome torcica aguda". A sndrome torcica aguda
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pode ser causada por infarto pulmonar ou por pneumonia, ou ainda por um infarto posteriormente infectado. A distino entre eles difcil ou mesmo impossvel. Em crianas, a sndrome torcica geralmente devida pneumonia; em adolescentes e adultos, a freqncia de infartos maior. Quando h infeco, os agentes etiolgicos mais comuns so Pneumococcus,Haemophilus eMycoplasma. Como a distino entre infarto e infeco geralmente difcil e como, com freqncia, h superposio de ambos, o tratamento sempre inclui o uso de antibiticos para o tratamento da pneumonia (aps coleta de hemocultura e escarro para cultura e antibiograma). 4. Osteomielites Osteomielites so infeces muito mais comuns em pacientes com doenas falciformes do que na populao normal. Esta ocorrncia aumentada deve-se a reas de infartos sseos ou de medula ssea que constituem locais apropriados para se assestarem germes absorvidos pelo tubo gastrointestinal. O agente infeccioso mais comum a Salmonella, em 50%-75% dos casos, enquanto na populao normal (sem doena falciforme), a Salmonella uma causa rara de osteomielite (o agente mais comum o Staphylococcus). Alm do mais, mltiplos focos podem ser afetados simultaneamente. 5. Hepatites A incidncia de hepatite viral em pacientes com sindromes falciformes elevada, principalmente de hepatite B e hepatite C. Esta maior ocorrncia no resultante de uma maior suscetibilidade infeco, mas sim da maior exposio do doente, principalmente devido a transfuses sangneas repetidas. O curso da hepatite viral pode ser mais prolongado e mais grave nestes pacientes, algumas vezes com nveis extremamente elevados de bilirrubinemia. Cerca de 16%-40% dos adultos com anemia falciforme exibem uma forma de cirrose heptica macronudular. Acredita-se que a hepatite viral possa ser uma causa importante desta complicao, juntamente com sobrecarga de ferro (hemossiderose) A melhor estratgia para reduzir a incidncia de hepatites neste grupo de pacientes consiste em: a) limitar as transfuses s indicaes precisas; b) fazer triagem adequada dos doadores e testes sorolgicos especficos; c) vacinar os pacientes contra hepatite B. D. Crises dolorosas A crise de dor representa a manifestao mais comum e caracterstica das sndromes falciformes (19). A dor pode comprometer membros, extremidades, regio lombar, trax ou abdmen. Nos membros, muitas vezes do a impresso de se localizarem nas articulaes, embora como regra geral no haja sinais inflamatrios (no , pois, uma verdadeira artrite). No entanto, nos primeiros anos de vida, o comprometimento das mos e dos ps acompanhado de edema, resultando na manifestao caracterstica da "sndrome mo-p", que no encontrada em pacientes mais velhos (20). As reas envolvidas mais freqentemente so joelho, coluna lombo-sacra, cotovelo e fmur e, em crianas menores de 5 anos, a sndrome mo-p. Mltiplos stios podem ser afetados simultaneamente, sendo que a dor bilateral e simtrica ocorre na maioria dos casos. A intensidade da dor bastante varivel, desde episdios moderados e transitrios (5 a 10 minutos de durao), at crises de dor generalizada que duram dias ou semanas, necessitando de internao hospitalar. O padro de dor varia de um paciente para outro, alguns com ataques graves repetidos, outros negando qualquer sintomatologia dolorosa, e cerca de metade deles com uma crise grave por ano ou mltiplas crises moderadas. Estas crises de dor so acompanhadas de febre e muitas vezes de urina "escura", e resultam de necrose avascular de medula ssea ou de outros tecidos (parede intestinal, bao). Entre os
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possveis fatores desencadeantes, incluem-se: infeces, alteraes climticas, fatores psicolgicos, altitude, acidose, sono e apnia, estresse e desidratao. Na maioria dos casos, no entanto, no possvel a identificao do fator etiolgico. E. Seqestro esplnico Representa uma complicao resultante da rpida reteno de grande volume de hemcias no bao aumentado de volume. O seqestro esplnico pode constituir uma complicao extremamente grave, associada alta letalidade devida ao choque hipovolmico que a caracteriza. A crise de seqestro esplnico pode ser identificada pelo rpido aumento do bao, queda da hemoglobina (mais do que 2 g/dl em relao ao nvel basal) e indcios de persistncia da resposta compensatria eritride pela medula ssea (reticulocitose e/ou eritroblastose). Esta ltima caracterstica a distingue de outra causa de queda importante de hemoglobina nestes pacientes, a crise aplstica por infeco por parvovrus. As manifestaes clnicas incluem mal estar sbito, dor abdominal e sintomas de anemia e hipovolemia. Ao exame fsico, alm da palidez, observa-se grande aumento do bao em relao ao tamanho habitual daquele paciente e sinais de choque hipovolmico. A crise de seqestro esplnico ocorre em pacientes com sndrome falciforme que ainda mantm o bao. Na maioria dos pacientes com anemia falciforme, o bao destrudo pelas repetidas crises de infarto esplnico nos primeiros anos de vida. Assim, esta complicao ocorre mais freqentemente em crianas a partir dos 5 meses de idade e raramente aps os 6 anos, sendo a segunda causa mais freqente de bito nesta faixa etria. Pacientes afetados por outras sndromes falciformes, cujo bao permanece aumentado na vida adulta, podem tambm apresentar sbito acmulo de sangue no bao, independentemente da faixa etria. O tratamento tem que ser imediato, pois a morte pode ocorrer subitamente, poucas horas aps o incio do quadro. F. Acidente Vascular Cerebral (21) (22) O infarto cerebral (predominante na infncia) e a hemorragia intracraniana (predominante nos adultos) constituem as principais complicaes do sistema nervoso central associadas s doenas falciformes, afetando quase 10% dos pacientes at a idade de 14 anos. A base histopatolgica representada por uma associao de leses obstrutivas, proliferativas da parede vascular e desenvolvimento de extensa rede de circulao colateral. As manifestaes clnicas mais comuns so hemiparesia, afasia ou disfasia, convulses, monoparesias e cefalia. Casos extremos so representados pela apresentao inicial na forma de coma, ou como um simples acidente isqumico transitrio. Alm do quadro clnico, o diagnstico depende de tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica. Trata-se de situao de extrema gravidade, que exige interveno teraputica imediata. Convm salientar que ocorre recidiva do acidente vascular cerebral em mais de 2/3 dos casos, nos primeiros dois anos, nos pacientes no submetidos a tratamento transfusional, e em cerca de 10% daqueles tratados com transfuso. G. lceras de Pernas lceras de membros inferiores constituem uma das mais freqentes manifestaes da anemia falciforme, comprometem significativamente a qualidade de vida e capacidade de trabalho dos pacientes em virtude de sua cronicidade e resistncia terapia disponvel, com elevadas percentagens de recorrncia. A incidncia de lceras de membros inferiores muito varivel nos diferentes estudos, entre 25% e 75%. Outro aspecto de interesse e a variao da incidncia em diferentes faixas etrias: esta complicao apenas aparece a partir da segunda dcada de vida.
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Clinicamente, h grande variabilidade no tamanho das Ieses que podem ser extremamente dolorosas. Quase sempre se desenvolvem no tornozelo, acima dos malolos; mais raramente, comprometem a regio pr-tibial e o dorso do p. O incio pode ser espontneo ou subseqente a trauma mnimo. Algumas lceras so profundas, com envolvimento dos tecidos subcutneos. Freqentemente h contaminao bacteriana secundria, que pode contribuir para o agravamento e persistncia das leses. Outras complicaes incluem o desenvolvimento de fibrose subcutnea crnica, deformidade articular, periostite crnica, artrite localizada e, mais raramente, osteomielite. Na maioria dos casos, ocorre ausncia de cicatrizao, com evoluo crnica por meses e at anos, especialmente no caso das lceras maiores. III. Diagnstico e Tratamento A. Diagnstico Clnico O diagnstico de doena falciforme pode ser feito em variados contextos clnicos, como descrito abaixo. 1) Em famlia sabidamente de portadores, quando do nascimento de uma criana buscase identificar a presena da doena, mesmo antes de aparecerem os sintomas clnicos; 2) Em consultas de puericultura detecta-se anemia, esplenomegalia ou ictercia; 3) Em criana trazida aos cuidados mdicos em situao de emergncia, com alguma das complicaes agudas da doena. As situaes mais comuns so: a) sndrome mo-p (dactilite aguda); b) crise de dor steo-articular ou abdominal; c) febre e infeco; d) anemia intensa com ou sem esplenomegalia (aplasia temporria causada por parvovrus ou crise de seqestro esplnico; e) sndrome torcica aguda. 4) Em crianas maiores e adolescentes em quem a doena no foi diagnosticada, a apresentao pode ser: a) complicaes agudas, como crise de dor, necrose assptica da cabea do fmur, sndrome torcica aguda, acidente vascular cerebral; b) complicaes crnicas, como anemia, esplenomegalia, ictercia, lceras de pernas, clculos biliares com ou sem ictercia obstrutiva, insuficincia cardaca, complicaes oculares. Exceto no primeiro caso, quando j se conhece a condio de portadores da famlia, nas outras situaes, a maior ou menor facilidade com que se chegar ao diagnstico depende do grau de alerta do mdico com relao aos sinais e sintomas das doenas falciformes. O diagnstico depende pois de um alto grau de suspeita clnica; se o clnico estiver atento para a possibilidade, raramente deixar de diagnosticar a doena. Havendo suspeita clnica, exames laboratoriais simples no paciente e na famlia podem confirmar o diagnstico com segurana. A principal dificuldade para o diagnstico laboratorial a realizao de transfuso prvia. Paciente com suspeita de anemia falciforme (ou qualquer paciente com anemia) no deve ser transfundido antes que se tenham colhido amostras de sangue para testes laboratoriais que permitam identificar a causa da anemia. B. Diagnstico Laboratorial O diagnstico laboratorial de doena falciforme pode ser firmado com base em dois conjuntos de exames: 1) exame hematolgico; 2) eletroforese de hemoglobinas acompanhada de um teste confirmatrio para HbS.
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1. Exame hematolgico na Anemia Falciforme. a) Anemia. Se no houver deficincia adicional de cido flico ou de ferro, ser do tipo normoctico e normocrmico. Em geral, os nveis de hemoglobina situam-se na faixa de 6,5 a 8,5 g/ dl. Nveis consistentemente mais elevados sugerem formas atpicas, variantes com elevao mais acentuada da HbF, ou a presena de doena SC ou S- b+-talassemia. Nveis de hemoglobina mais baixos do que este devem despertam suspeita de uma das complicaes indicadas no quadro 4. b) Reticulcitos. Esto elevados, exceto durante a complicao denominada crise aplstica por parvovrus, em que h uma parada transitria (alguns dias) da eritropoese. c) Alteraes morfolgicas. Alm de achados inespecficos como poiquilocitose, anisocitose, hemcias em alvo, podem ocorrer hemcias alongadas e s vezes encurvadas (hemcias falciformes). Eritroblastos em nmeros variados podem ocorrer em qualquer das formas de doenas falciformes. 2. Exame hematolgico em doentes heterozigotos para HbS e HbC (Doena SC) e na S- -talassemia. So muito similares aos achados da anemia falciforme (anemia, reticulocitose, presena de eritroblastos, presena ocasional de hemcias falciformes, alteraes morfolgicas inespecficas). Na S-b-talassemia, h microcitose e hipocromia. Na doena SC, as hemcias falciformes so mais raras ou ausentes, sendo mais comuns as hemcias em alvo. Da mesma forma, so raras ou ausentes na S- -talassemia, condio em que so abundantes as hemcias em alvo e na qual ocorre acentuada hipocromia das hemcias. 3. Anlise de hemoglobinas na anemia falciforme. a) Eletroforese de hemoglobinas. Deve ser feita em pH alcalino. Nos pacientes com anemia falciforme, demonstra a presena quase que exclusiva de HbS, acompanhada de pequenas quantidades de HbA2 e de HbF. No h HbA (cuidado, no entanto, se o paciente foi previamente transfundido!). b) Confirmao. H duas confirmaes necessrias: a primeira, que o exame dos pais demonstre que ambos so heterozigotos (ou seja, tm HbS e HbA em propores mais ou menos iguais); a segunda confirmao consiste na demonstrao de que a hemoglobina anormal detectada na eletroforese seja mesmo HbS (e no uma outra que tem migrao eletrofortica igual HbS (por exemplo, HbD ou HbG). Isto feito com eletroforese em gel de agar com tampo citrato ou por meio de um teste de solubilidade. c) Quantificao de HbA2 e de HbF. A HbA2 est em nveis normais (abaixo de 3%). H sempre uma elevao discreta ou moderada de HbF(3%-8%, dependendo da faixa etria). Valores bastante elevados (acima de 12%-15%) so compatveis com hapltipos raros no Brasil (hapltipo Senegal ou rabe-Indiano) ou quando h associao de gene para elevao de HbF. 4. Anlise de hemoglobinas nas outras doenas falciformes. a) Doena SC. Caracteriza-se pela presena de HbS e HbC em iguais propores. O exame dos pais demonstra que cada um heterozigoto para uma das hemoglobinopatias (um ser HbA + HbC e o outro HbS + HbA). Nestes pacientes no possvel medir a HbA2 (nem h necessidade de faz-lo). b) Doena SD. Esta uma associao pouco comum no Brasil. A eletroforese do doente idntica da anemia falciforme: tem apenas "HbS". No entanto, o teste confirmatrio (seja eletroforese em agar, seja o teste de solubilidade) d resultado como se fosse um heterozigoto AS, pois a HbD migra como a HbS na eletroforese alcalina, mas no agar ou na solubilidade parece HbA. O estudo dos pais revela que ambos so heterozigotos para HbA + "HbS", mas apenas um deles d resultado compatvel com AS no teste confirmatrio; o outro (portador de HbD + HbA) d um resultado
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como se fosse normal (AA) no teste confirmatrio. c) S- -talassemia. O exame dos pais mostrar que um deles heterozigoto AS, enquanto o outro tem apenas HbA, mas uma elevao da HbA2 (acima de 4%), alm de microcitose e hipocromia, indicando que ele heterozigoto para -talassemia. O resultado da eletroforese do doente depende do tipo de -talassemia que afeta a sua famlia: a) se for -talassemia, o gene talassmico no funciona e a nica hemoglobina produzida ser HbS. O exame ser idntico ao do paciente com anemia falciforme, acrescido de uma elevao da HbA2; b) se for +-talassemia, o paciente produz um pouco de HbA, e a eletroforese mostrar predominantemente HbS, uma elevao discreta ou moderada de HbF, elevao da HbA2 e presena de traos de HbA (em geral, de 5% a 20%). 5. Teste de falcizao. No passado era o principal mtodo laboratorial para diagnstico da presena de HbS. Hoje est abandonado. A eletroforese de hemoglobina popularizou-se porque um teste barato, simples e de fcil interpretao. O teste de falcizao de difcil padronizao, d resultados ambguos e no distingue com clareza o homozigoto SS do heterozigoto AS. C. Tratamento (23) A abordagem teraputica da anemia falciforme pode ser classificada em medidas gerais destinadas a preservar a sade e prevenir eventos clnicos desfavorveis e medidas especficas, aplicadas de acordo com determinadas situaes. 1. Medidas gerais. No h cura para as doenas falciformes. Os pacientes e familiares devem entender que se trata de uma doena crnica com a qual tero de conviver a vida toda. A educao da famlia e a do paciente representam, pois, papel importante neste sentido. Da mesma forma, deve haver um claro vnculo do paciente e da famlia com um centro de atendimento (e se possvel, com um mdico) habituado a tratar este tipo de doena, evitando recorrer a diferentes locais e hospitais. Quadro 5 Acompanhamento regular do paciente com doena falciforme
Medidas gerais no tratamento das doenas falciformes

Educao do doente e da famlia Aconselhamento gentico da famlia e deteco de outros portadores Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento neuro-motor e sexual Vacinao, incluindo vacina antipneumoccica e vacina contra hepatite B Profilaxia de septicemia com uso regular de penicilina Suplementao de cido flico Hidroxluria Acompanhamento para detectar acentuao da anemia Exames regulares para detectar complicaes oculares (fundo de olho), cardacas, renais e hepticas Exames adicionais para esclarecer alteraes detectadas: oculares, cardacas, renais, hepticas, metablicas, acentuao da anemia Tratamento ou preveno de complicaes especficas
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A visita ao centro de tratamento deve ocorrer 2-4 vezes por ano, quando no h complicaes ou crises agudas. O mdico deve preocupar-se em avaliar o crescimento, desenvolvimento sexual e complicaes oculares e renais, que podem se instalar de modo insidioso, sem expresso clnica exuberante (Quadro 5). necessrio avaliar se o nvel de hemoglobina est estvel ou se houve uma queda, sugerindo complicao, como a deficincia de cido flico. A cobertura de vacinas (antipneumoccica e anti-hepatite B) deve ser observada, assim como o uso preventivo regular de penicilina. Da mesma forma, a possibilidade de desenvolvimento de acidente vascular cerebral pode ser prevista pelo uso da ultra-sonografia transcraniana. importante tambm orientar pacientes e mes quanto necessidade de procurar tratamento mdico sempre que ocorrer febre persistente acima de 38C, dor torcica, dispnia, dor abdominal, nuseas, vmito, cefalia persistente, letargia ou alterao de comportamento, aumento sbito do volume do bao, priapismo. A profilaxia de septicemias (24) deve ser iniciada aos 3 meses de idade para todas as crianas com doenas falciformes (SS, SC, Sb-talassemia) e deve continuar pelo menos at os 5 anos de idade. No entanto, como as complicaes infecciosas podem ocorrer mais tardiamente, o uso de penicilina at a adolescncia uma medida razovel. Pode-se utilizar a forma oral (penicilina V) ou parenteral (penicilina benzatina), sendo a segunda alternativa mais barata e mais confivel em famlias de menor nvel socioeconmico e educacional. Posologia Penicilina V 125 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas at 3 anos de idade ou 15kg 250 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas de 3-6 anos de idade ou com 15kg-25kg 500 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas com mais de 25 kg Penicilina benzatina administrada por via IM a cada 21 dias 300.000 U para crianas at 10kg 600.000 U para crianas de 10kg-25kg 1.200.000 U para indivduos com mais de 25kg. Em casos de alergia penicilina, pode ser utilizado o etilsuccinato de eritromicina, 20mg/kg de via oral, 2 vezes ao dia. H trs recursos teraputicos que merecem especial destaque: o uso da hidroxiuria, a transfuso de hemcias e as potencialidades do transplante de medula ssea. Tais recursos sero abordados a seguir. a) Hidroxiuria (25) (26)
A hidroxiuria um antimetablito que interfere com o metabolismo do cido flico, bastante utilizada como um agente quimioterpico. o nico medicamento a respeito do qual h consenso na literatura mdica que funciona melhorando a sintomatologia clnica e o quadro laboratorial da anemia falciforme e da S- -talassemia. Seu mecanismo de ao nestas doenas no est completamente esclarecido. Algumas semanas ou meses aps o incio do seu uso h elevao da HbF (o que certamente contribui para a melhora clnica produzida), mas a ao mais complexa e envolve o aumento do volume das hemcias, a modificao da expresso de molculas de adeso e a reduo do nmero de leuccitos, o que contribui para diminuir as respostas inflamatrias envolvidas na gnese das leses tissulares. O efeito benfico do medicamento est bem demonstrado em adultos e crianas. O principal cuidado com seu uso refere-se leucopenia e plaquetopenia que pode produzir e que constituem
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os limitantes quanto dosagem. Por este motivo, somente deve ser utilizado por mdico hematologista que tenha experincia no uso de medicamentos antineoplsicos. Apesar de ser um quimioterpico, o seu uso amplo h alguns anos, envolvendo alguns milhares de pacientes, no revelou ainda efeitos indesejveis neste sentido, como, por exemplo, o desenvolvimento de neoplasias secundrias. Embora esta hiptese no possa ser completamente afastada, os benefcios a curto e mdio prazos e a ausncia de relatos de efeitos indesejveis, at o presente, justificam seu uso. Sua indicao especfica est relacionada com a sintomatologia e grau de comprometimento clnico: pacientes oligossontomticos no necessitam da medicao, enquanto os que tm crises de dores repetidas, tiveram crise de seqestro esplnico ou acidente vascular cerebral so candidatos potenciais a utilizar o medicamento. Embora a maioria dos pacientes respondam bem ao seu uso, h uma heterogeneidade e no se conhecem ainda os fatores que a determinam, nem parmetros que permitam identificar os pacientes que respondero melhor. Alm disso, h que se enfatizar que a resposta pode ser mais ou menos imediata ou mais retardada, no curso de alguns meses. Alm da melhora de parmetros laboratoriais, como a elevao do nvel de hemoglobina, h resposta clnica, como a reduo de gravidade e da freqncia das crises dolorosas. H tambm relatos de que o seu uso pode levar, a longo prazo, reverso de leses tissulares crnicas, como o retorno da funo esplnica em pacientes que tinham asplenia. A dose inicial deve ser de 10mg/kg de peso, sendo progressivamente aumentada at ao mximo de 20-30mg/kg. O aumento progressivo da dose acompanhado pelas contagens de clulas no exame de sangue, com ateno especial em relao ao nmero de granulcitos, plaquetas e reticulcitos, que no devem baixar a valores inferiores a 2.000/mm3, 100.000/mm3 e 50.000/mm3, respectivamente. b) Transfuso de hemcias Transfuso no deve ser utilizada como forma rotineira de tratamento das doenas falciformes. A transfuso no tem utilidade demonstrada e est, portanto, contra-indicada na anemia assintomtica, crises dolorosas no complicadas, infeces que no pem em risco a vida ou nas necroses asspticas. No se deve ignorar que o uso de transfuses est associado a riscos, como sobrecarga de volume, reaes hemolticas imediatas ou retardadas, reaes febris no hemolticas, sobrecarga de ferro e transmisso de infeces como hepatites B e C, HIV ou outros agentes. Alm disso, a transfuso de hemcias aumenta a viscosidade sangnea, o que pode ser um agravante ou provocar complicaes nas doenas falciformes. Em condies crnicas, com anemia compensada, nveis de hemoglobina baixos so relativamente bem tolerados e a transfuso est indicada apenas quando h sinais de insuficincia cardaca, dispnia e disfuno do sistema nervoso central. Indicaes especficas do uso de transfuso incluem acidente vascular cerebral (mantida por pelo menos 5 anos aps o episdio agudo), crises aplsticas (com nveis de hemoglobina abaixo de 5 g/dl e reticulocitopenia), crises de seqestro esplnico, tratamento da septicemia (pacientes instveis ou em estado de choque). O uso de exsangneo-transfuso (no apenas para corrigir a anemia, como para obter uma reduo rpida de concentrao de HbS para nveis <30%) est indicado como parte do tratamento do priapismo, de crises graves de sndrome torcica aguda e ainda em cirurgias oculares, obstruo de retina, insuficincia heptica, choque sptico, acidose metablica e realizao de angiografia cerebral. O uso de transfuses profilticas para obter nveis de hemoglobina de 10 g/dI e de HbS<30% consensual como forma de preparo para cirurgias. Esta conduta no 3 trimestre da gestao de paciente com doena falciforme controverso, mas seu emprego tem justificativa. Finalmente, um programa de transfuso regular, pelo prazo de 6 meses, pode ser benfico como abordagem adicional para o tratamento de lceras rebeldes de pernas. c) Transplante de medula ssea O transplante de medula ssea, tendo como doador um irmo HLA compatvel normal ou
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heterozigoto AS, representa uma abordagem ainda em avaliao em centros de transplantes. Uma fonte possvel de doao nestes casos representada por clulas do cordo umbilical de um irmo. H benefcios claros, mas tambm riscos associados ao procedimento e de perda do transplante, de forma que se trata de conduta a ser indicada apenas em centro de pesquisa, no contexto de um protocolo de investigao. 2. Tratamento de situaes especficas Algumas situaes requerem medidas teraputicas especficas em casos de anemia falciforme. Tais situaes so as crises de dor, febre, seqestro esplnico, lceras das pernas e acidente vascular cerebral. a) Crise de dor O objetivo deve ser aliviar a dor e tratar os problemas desencadeantes, principalmente infeco, hipxia, acidose e desidratao (27). Quando h um quadro de dor, os pacientes devem sempre ser avaliados quanto possvel presena de processo infeccioso, especialmente se houver febre. A febre no deve ser considerada automaticamente como simples conseqncia do episdio vaso-oclusivo: a presena de uma infeco desencadeando a crise de dor deve ser avaliada por meio de uma busca ativa de focos infecciosos. Outras causas desencadeantes so o frio, a desidratao e a acidose. Pacientes desidratados necessitam de reposio hidroeletroltica cuidadosa. Hiper-hidratao pode ser til, mas deve ser feita com cautela porque estes pacientes tm dificuldade de adaptar-se a infuses rpidas e podem desenvolver edema pulmonar. A principal abordagem para o tratamento da crise de dor o uso de analgsicos. O analgsico utilizado depende da intensidade da dor e de sua durao. Pacientes com dor moderada devem tomar aspirina e aumentar a ingesto hdrica, sendo reavaliados aps 24 horas. O mdico deve estar atento s complicaes que podem sugerir uma simples crise de dor vasooclusiva: pacientes com dor abdominal importante, por exemplo, devem ser internados para observao e submetidos avaliao por um cirurgio. Uma causa de dor abdominal que sempre deve ser considerada, a partir da segunda dcada de vida, a presena de clculos biliares, colicistite e a obstruo biliar. A investigao laboratorial deve incluir exame de sangue e contagem de reticulcitos. Para os pacientes febris, incluir radiografia de trax, hemocultura, exame de urina e, na dependncia dos sintomas, puno de lquor. Se houver sinais de sndrome torcica, solicitar radiografia de trax, hemocultura, cultura de escarro e gasometria. Se a suspeita for de osteomielite ou artrite sptica, realizar aspirao direta da rea envolvida para cultura e avaliao ortopdica. Quando a dor intensa e no pode ser controlada com aspirina e hidratao, ou quando persiste por mais de 24 horas, necessrio instituir medicao analgsica mais potente, procurando adotar um padro de uso a intervalos regulares. Os narcticos mais freqentemente utilizados so morfina, meperidina e metadona, administrados por VO ou IM a cada 4 horas (morfina, meperidina) ou a cada 6 horas (metadona). Quando a dor intensa e necessita o uso de morfina parenteral, o paciente deve ser internado. b) Febre A abordagem de pacientes com sndrome falciforme que apresentam febre deve levar em conta que eles tm suscetibilidade aumentada a infeces e podem ser vtimas de septicemias graves e rapidamente fatais. Por estes motivos, a febre deve ser encarada com muito rigor e o paciente observado com muita ateno. Alm do mais, necessrio usar antibiticos mais precocemente, e com mais vigor, em comparao com a abordagem mais conservadora que se pode adotar em pacientes que no tm doena de base. J foi apontada a possibilidade de septicemia por S. pneumoniae em pacientes com ausncia ou reduo da funo do bao. Outros agentes comumente encontrados so: H. influenzae, E. coli, S. aureus e Salmonella. Os focos mais freqentemente envolvidos so sangue, pulmes, meninges,
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ossos e vias urinrias. Duas abordagens profilticas que reduzem muito o risco de septicemias fatais em crianas com anemia falciforme so o uso de vacina antipneumoccica e de penicilina. A profilaxia pode ser feita com penicilina oral, que tem a desvantagem do custo e de exigir duas doses dirias; alternativamente, a penicilina benzatina pode ser usada a cada 2 semanas. Quando o paciente se apresenta com febre, deve ser feita uma investigao laboratorial que inclui hemograma completo, exame de urina, radiografia de trax e culturas de sangue, urina e garganta. Em muitos casos, o tratamento com antibiticos deve ser iniciado imediatamente, antes de receber os resultados de culturas. Os antibiticos devem ser selecionados com base na sua capacidade em eliminar S. pneumoniae e H. influenza e de penetrar no sistema nervoso central. Crianas com aspecto toxmico ou com temperatura superior a 39,9C devem ser internadas e tratadas com antibiticos endovenosos rapidamente, mesmo antes da realizao da radiografia ou dos resultados do hemograma. Se houver sinais ou suspeita de meningite, deve ser realizada puno de lquor. Crianas no toxmicas ou com temperatura inferior a 39,9C, cuja radiografia de trax mostra infiltrado, ou com contagem leucocitria acima de 30.000/mm3 ou abaixo de 5.000/mm3, devem ser internadas e tratadas com antibiticos por via parenteral. Crianas no toxmicas ou com temperatura inferior a 39,9C, sem infiltrado na radiografia, com contagem leucocitria normal, podem ser inicialmente tratadas com antibiticos por via oral e observadas por algumas horas, com retorno no dia seguinte para reavaliao e nova radiografia. Se a criana permanecer bem e as culturas forem negativas, os antibiticos podem ser suspensos. Septicemia documentada deve ser tratada por via parenteral, por pelo menos 7 dias. Meningite bacteriana deve ser tratada parenteralmente, por pelo menos 10 dias ou por 7 dias aps esterilizao do fluido cerebrospinal. c) Seqestro esplnico A crise de seqestro esplnico uma situao de emergncia que exige tratamento imediato, pois a morte pode ocorrer subitamente, no prazo de algumas horas. O tratamento inclui reposio de volume e transfuses de hemcias, procurando manter os nveis de hemoglobina entre 9 e 10 g/dl. A reduo acentuada do tamanho do bao e um aumento dos nveis de hemoglobina so indcios da reverso do seqestro. A letalidade elevada (cerca de 20%) e cerca de metade dos pacientes que sobrevivem voltam a ter novo episdio. Por isso, aps a ocorrncia de uma crise, muitos hematologistas tendem a indicar a esplenectomia. Crianas com idade inferior a 3-4 anos so colocadas em regime transfusional regular para evitar nova crise de seqestro, at que atinjam 4 anos e possam ser submetidas esplenectomia. d) lceras de pernas A preveno inclui medidas educativas, como a proteo contra traumas, usando meias de algodo e sapatos. Usar repelentes para prevenir picadas de insetos, hidratantes para evitar ressecamento da pele e meias elsticas de mdia compresso. Pequenos traumas devem ser prontamente tratados. O tratamento das lceras propriamente ditas semelhante quele utilizado em lceras de outras etiologias, lembrando que a cicatrizao pode ser demorada. As medidas locais incluem o desbridamento, tratamento do edema e da infeco. Muitas vezes, o curativo deve ser feito com uso de analgsicos orais ou endovenosos. O controle do edema pode ser feito com o uso de botas de Unna, e o tratamento da infeco exige o uso de antibiticos locais e eventualmente sistmicos. Nos casos resistentes, o uso de transfuses e repouso podem favorecer a cicatrizao. Finalmente, em alguns casos, necessrio o uso de enxertos de pele. Nestes casos, a lcera deve estar livre de infeco e o procedimento cirrgico pode ser precedido de transfuso de troca parcial do sangue, para reduzir a proporo de HbS e facilitar a cicatrizao.
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e) Acidente vascular cerebral (AVC) Uma medida comum e imediata a todos os pacientes com acidente vascular cerebral a transfuso de hemcias, visando a manter um nvel de HbS no sangue inferior a 30%. Isto diminui a progresso da doena e em muitos casos contribui para a reverso das manifestaes. Outras medidas de tratamento durante o episdio agudo dependem da manifestao clnica e devem ser adequadas a cada caso: ventilao assistida, agentes farmacolgicos para combater o edema cerebral, terapia anticonvulsivante. Como foi j enfatizado, cerca de 2/3 dos pacientes tm recidiva do acidente vascular cerebral dentro dos primeiros 2 anos. Por isso, o paciente que sofreu um episdio de AVC deve ser colocado em um programa de transfuso regular a cada 3-4 semanas, visando a manter nveis de hemoglobina pr-tansfusional de 8-9 g/dl, com proporo de HbS inferior a 30%, por um perodo de pelo menos 2 anos. Mesmo com esta abordagem, ocorrem recidivas, se bem que muito mais raramente.
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Anexo
DOENAS FALCIFORMES E MEDICINA COMUNITRIA: OS PONTOS DE INTERVENO

O diagnstico precoce tem um papel central na abordagem dessas doenas, uma vez que podem ser tratadas adequadamente e as complicaes evitadas ou reduzidas. Por se tratar de doenas crnicas e hereditrias, causam grande impacto sobre toda a famlia, que deve ser o foco da ateno mdica. A abordagem adequada depende da colaborao de equipes multiprofissionais treinadas em centros de referncia, da participao da famlia e da comunidade. Portanto, um programa voltado para as doenas falciformes deve incluir um forte componente de educao da comunidade e dos profissionais de sade. Quando diagnosticadas precocemente e tratadas adequadamente com os meios atualmente disponveis e com a participao da famlia, a gravidade e a letalidade podem ser reduzidas expressivamente. O aconselhamento gentico em um contexto de educao pode contribuir para reduzir sua incidncia, tendo em vista, no entanto, que estas intervenes devero sempre considerar os referenciais da biotica na abordagem de uma doena gentica. No sentido de promover uma interveno organizada, visando ao diagnstico, tratamento e preveno da doena em todo o territrio nacional, um grupo de trabalho do Ministrio da Sade elaborou um Programa de Anemia Falciforme, contemplando um conjunto de aes de promoo do seu conhecimento, preveno da doena, a facilitao do acesso aos servios de diagnstico e tratamento, bem como as aes educativas dirigidas aos profissionais de sade e populao.
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PROGRAMA DE ANEMIA FALCIFORME DO MINISTRIO DA SADE
Objetivo Geral Promover e implementar aes que permitam: a) reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas com doena falciforme; b) disseminar informaes relativas doena. Objetivos Especficos a) Buscar, captar e organizar recursos; b) identificar a realidade epidemiolgica da doena; c) definir servios de referncia para diagnstico e tratamento da doena falciforme; d) ampliar o acesso das pessoas aos servios e melhorar a qualidade do diagnstico; e) identificar, catalogar e integrar, no programa, instituies e organizaes nogovernamentais (ONGs) atuantes na rea; f) identificar, catalogar e credenciar instituies no-governamentais habilitadas a prestar servios conforme os objetivos do Programa; g) promover aes educativas, visando informar a populao sobre a doena; h) capacitar profissionais de sade para a preveno, diagnstico e tratamento da doena; i) promover intercmbio com especialistas atuantes nas universidades, outras instituies de pesquisas e nos servios de sade; j) promover o desenvolvimento tecnolgico, apoiando estudos e pesquisas no campo do diagnstico da doena, na promoo da sade e na preveno do agravamento da doena; k) promover a busca ativa de pessoas afetadas. Componentes do Programa a) Promoo da busca ativa de pessoas afetadas; b) promoo da entrada, no programa, dos pacientes j diagnosticados ou que venham a ser diagnosticados; c) expanso do conhecimento da situao epidemiolgica da doena; d) ampliao do acesso aos servios de diagnstico e tratamento das doenas falciformes; e) estmulo criao e apoio s associaes de falcmicos; f) levantamento, cadastramento e busca de parceria com instituies e ONGs com atuao na rea de doena falciforme; g) implementao das aes educativas; h) capacitao de recursos humanos; i) desenvolvimento cientfico e tecnolgico; j) biotica; k) credenciamento de centros de referncia para diagnstico e tratamento. Diagnstico Neonatal A destruio do bao a principal responsvel pela suscetibilidade aumentada a infeces graves (septicemias por agentes gram-positivos, em especial pneumococos e Haemophilus). Em conseqncia disso, se a doena no for diagnosticada precocemente e iniciadas as medidas teraputicas e profilticas, h uma alta letalidade na infncia, sendo poucos os afetados que sobrevivem idade adulta (28). Duas intervenes foram as que mais contriburam para prolongar a sobrevida dos pacientes com anemia falciforme, principalmente pela expressiva reduo da letalidade nos primeiros anos de vida, resultante das complicaes agudas, em especial a grande suscetibilidade septicemia provocada pela asplenia: a profilaxia de infeces (com penicilina e vacinas antipneumococos) e a educao das famlias. O seu sucesso depende do estabelecimento destas aes profilticas muito precocemente, antes que apaream os sintomas da doena, o que costuma ocorrer a partir do sexto ms de vida, mas, em muitos casos, o diagnstico feito mais tardiamente, j no perodo pr-escolar. Enquanto o diagnstico no firmado, h sempre o risco de complicaes agudas, sendo a mais temida a septicemia por gram-positivos, principal responsvel pelas mortes sbitas desta doena na primeira infncia, alm da crise de seqestro esplnico, da aplasia aguda transitria
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associada infeco por parvovrus e do acidente vascular cerebral. A experincia de vrios pases (Estados Unidos, Jamaica, Frana) tem demonstrado que a maneira mais eficiente e efetiva, do ponto de vista de custo-benefcio, a implantao de programa de diagnstico neonatal. Todos so baseados em coleta de pequena amostra de sangue (em geral uma gota de sangue em papel de filtro teste do pezinho) e anlise posterior por focalizao isoeltrica, cromatografia de alto desempenho ou teste baseado em DNA. Em geral o resultado pode ser encaminhado ao hospital de origem ou mdico da criana em duas semanas e, nos casos em que se firma o diagnstico de doena falciforme, a profilaxia e educao podem ser iniciados muito precocemente. No Brasil h iniciativas isoladas em alguns municpios e no Estado de Minas Gerais, mostrando a viabilidade desta abordagem. O heterozigoto para HbS Pais e alguns irmos de pacientes com anemia falciforme so heterozigotos para HbS, ou seja, tm um gene normal e um gene alterado, de modo que produzem HbA e HbS. Estes heterozigotos so muitas vezes chamados de "portadores", "portadores assintomticos" ou "portadores do trao falcmico". Como j indicado no captulo sobre prevalncia, cerca de 1 %-2% da populao brasileira e cerca de 6%-10% de pretos e mulatos so heterozigotos ou portadores. De um modo geral, esta uma situao benigna, assintomtica, porque como a hemcia contm cerca de 50% de HbS e 50% de HbA, no ocorre falcizao em condies fisiolgicas, mas apenas quando a tenso de oxignio cai muito, o que no acontece mesmo na maioria das condies patolgicas. Qual o significado para o indivduo saber que portador, ou para os pais saberem que seu filho portador? Alguns pontos sobre os quais h acordo so descritos a seguir. 1. O heterozigoto no doente. A maioria passa a vida toda sem saber que portador e muitos s ficam sabendo que so portadores na vida adulta, quando tm um filho ou um outro parente afetado. 2. O principal cuidado do portador saber se o cnjuge tambm portador de HbS ou outra hemoglobinopatia (como talassemia). Se o cnjuge tambm for portador, o casal precisa ser informado de que pode ter um filho com a forma grave, sintomtica da doena, e ser orientado quanto s opes. 3. H algumas situaes em que pode ocorrer hipxia muito intensa, em que h relatos (bem documentados ou no) de manifestaes clnicas envolvendo heterozigotos. Por isso, seria prudente que heterozigotos evitassem condies em que pode ocorrer queda acentuada do nvel de oxignio: vo em cabina no pressurizada, salto de pra-quedas, mergulho e pesca submarina. 4. H um relato de um estudo retrospectivo mostrando uma maior incidncia de morte sbita entre recrutas militares AS (em comparao com os normais AA), quando submetidos a treinamento intensivo. O significado desta observao controverso, mas no aponta para um risco relativo, significativamente mais elevado neste grupo. 5. O sangue obtido em doaes para banco de sangue pode ser utilizado para tratar pacientes em situaes muito crticas, eventualmente em condies de anxia grave. Nestas condies, possvel que o sangue de um heterozigoto AS tenha comportamento anmalo, inclusive com falcizao das hemcias. Por este motivo, os heterozigotos no devem ser doadores de sangue. 6. Alteraes renais so descritas com certa freqncia entre heterozigotos AS. As alteraes mais comuns so defeitos da concentrao urinria, mas sem conseqncias clnicas definidas. Hematria microscpica outra complicao rara descrita nesse grupo de indivduos. Sua etiologia obscura e o quadro geralmente autolimitado, embora mais raramente possa apresentar-se de forma grave. Por ser uma complicao rara, quando um indivduo portador de HbS tiver hematria, as outras causas mais comuns de hematria devem ser investigadas e no se deve atribuir apenas heterozigose AS uma hematria, a no ser que as causas mais comuns tenham sido excludas. Bacteriria assintomtica significativamente mais freqente em mulheres AS, traduzindo-se em maior freqncia de pielonefrites. 7. No h documentao de que a heterozigose esteja associada a outras manifestaes
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clnicas significativas. Em especial, no h associao com anemia, deficincia de ferro ou folato, leucopenia, plaquetopenia, manifestaes hemorrgicas, abortos, maior suscetibilidade a infeces, ictercia e esplenomegalia.
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Zago MA, Silva Jr WA, Franco RF. Hemoglobinopathies and other hereditary hematological diseases in the Brazilian population. Cincia e Cultura 1999; 51:226-34. Salzano FM, Tondo CV - Hemoglobin types in Brazilian populations. Hemoglobin 1982; 6: 8597. Zago MA, Costa FF. Hereditary haemoglobin disorders in Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1985; 79:385-88. Ayres M, Salzano FM, Helena M, Franco LP, Barros RP. The association of blood groups, hapltoglobins and hemoglobins with filariasis. Human Heredity 1976; 26: 105-9. Azevedo ES, Tavares Neto J, Carvalho RE, Alves MGH. Further studies on the association of Chagas disease and race. Cincia e Cultura 1979; 31:671-5. Azevedo ES, Silva KMC, Silva MCBO, Lima AMVM, Fortuna CMM, Santos MG. Genetic and anthropological studies in the Island of Itaparica, Bahia, Brazil. Human Heredity 1981; 31: 3537. Ramalho AS, Nassim J, Oliveira JA, Pereirra DA. Hemoglobinopatia S em recm-nascidos brasileiros. Jornal de Pediatria 1976; 41:22. Ramalho AS. Hemoglobina S em doadores de sangue brasileiros. Revista da Associao Mdica Brasileira 1976; 22:467. Arajo JT Hemoglobinas anormais em S. Paulo. Mtodos de Estudo. Incidncia. Jornal Brasileiro de Medicina 1965; 9:1264-83. Zago MA, Costa FF, Tone LG, Bottura C. Hereditary hemoglobin disorders in a Brazilian population. Human Heredity 1983; 33: 125-9. Tondo CV, Salzano FM. Abnormal hemoglobins in a Brazilian negro population. American Journal of Human Genetics 1962; 14: 401-9. Salzano FM, Da Rocha FJ, Tondo CV. Hemoglobin types and gene flow in Porto Alegre, Brazil. Acta Genetica 1968; 18: 449-57. Zago M., Costa FF, Ismael SJ, Bottura C. Enfermedades drepanocticas en una poblacin brasilea. Sangre 1983; 28:191-8. Serjeant GR. Sickle Cell Disease. Oxford: Oxford University Press, 1988. Powars DR. The natural history of sickle cell disease - the first ten years. Seminars in Hematology 1975 12: 267-85. Serjeant GR. Sickle cell disease. Lancet 1997; 350: 725-30. Overtuff GD, Powars D, Baraff LF. Bacterial meningites and septicemia in sickle-cell disease. American Journal of Disease of Children 1977;131: 784-7. Tomas NA, Pattison C, Serjeant GR. Causes of death in sickle-cell disease in Jamaica. British Medical Journal 1984; 185: 633-5. Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, Milner PF, Rosse WF, Vichinsky E, Kinney TR. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N. EngI. J. Med. 1991; 325, 11-16. Watson RJ, Burko H, Megas H, Robinson M. The hand-foot syndrome in sickle cell disease in young children. Pediatrics 1963; 31: 975-82. Powars D, Wilson B, Imbus C, Pegelow C, Allen J. The natural history of stroke in sickle cell disease. The American Journal of Medicine 1978; 65: 461-71. Ohene-Frempong K. Stroke in sickle cell disease: demographic, clinical, and therapeutic considerations. Seminars in Hematology 1991; 28: 213-19. Dover GJ, Vichinsky EP, Serjeant GR, Eckman JR. Update in the treatment of sickle cell anemia: issues in supportive care and new strategies. Education Program of the American Society of Hematology 1996. Gaston MH, Verter JI. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia: a randomized trial. New England Jornal Medicine 1986; 314: 1593-8. Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ, Barton FB, Eckert SV, McMahon RP, Bonds DR. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. New England Journal of Medicine 1995; 332:1317-22. Charache S. Mechanism of action of hydroxyurea in the management of sickle cell anemia in adults. Seminars in Hematology 1997; 34:15-21. Shapiro BS. The management of pain in sickle cell disease. Pediatric Clinics of North America 1989; 36: 1029-45. Vichinsky E, Hurst D, Earles A, Kleman K, Lubin B. Newborn screening for sickle cell disease: effect on mortality. Pediatrics 1988; 81: 749-55.
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DEFICINCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE
MARCO A. ZAGO Professor Titular de Clnica Mdica Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo
DEFICINCIA DE GLICOSE - 6 - FOSFATO DESIDROGENASE
I. Caractersticas Gerais
A deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase um defeito enzimtico das hemcias que pode causar episdios de hemlise aguda, ou anemia hemoltica crnica, ou ainda ser assintomtico. De fato, a maioria dos afetados so assintomticos. o defeito enzimtico mais comum da espcie humana, sendo encontrado em muitas populaes e com maior freqncia entre negros africanos e em mediterrneos. A. Gentica, Defeito Molecular e Patologia Celular A hemcia tem um metabolismo relativamente simples. Utiliza a glicose para gerar energia na forma de adenosina trifosfato (ATP) e potencial redutor na forma de nicotinamida-adeninadinucleotdio (NADH) e nicotinamida-adenina-dinucleotdio-fosfato (NADPH). A glicose que penetra na hemcia metabolizada principalmente pela via de Embden-Meyerhoff (ou via glicoltica ou do metabolismo anaerbico) que gera lactato, ATP e NADH. Uma segunda via de metabolismo, denominada ciclo ou desvio das pentoses, gera gs carbnico (CO2) e NADPH (Figura 1). Esta via ativada em condies de estresse oxidativo, por exemplo, quando o indivduo exposto a uma substncia oxidativa natural ou artificial (medicamentos, substncias txicas). Nestas condies, os indivduos que tm deficincia desta enzima no so capazes de gerar potencial redutor, e ocorre oxidao de numerosos compostos essenciais para a sobrevivncia da hemcia, como grupamentos tiis da membrana, formao de corpos de Heinz, aumento do clcio intra-eritrocitrio e, finalmente, destruio da clula (hemlise) (1). Figura 1 Vias metablicas da glicose na hemcia, localizando a glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) como a primeira enzima do ciclo das pentoses, cuja funo na clula gerar potencial redutor na forma de NADPH.
Glicose
NADPH
ATP
Via de Embden-Meyerhoff
Glicose - 6 - P Via das Pentoses CO2
Lactato
G - 6- PD
NADPH
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A enzima G-6-PD produzida por um gene que est no cromossomo X. Isto quer dizer que as mulheres tm o gene em dose dupla e, mesmo que tenham herdado um cromossomo com o gene defeituoso (heterozigotas), no apresentam anormalidade clnica, pois o gene restante no outro cromossomo suficiente para compensar a falta. Por outro lado, os homens tm apenas um cromossomo X e, quando herdam um gene defeituoso (sendo chamados hemizigotos), podem ter manifestaes clnicas. Assim, um homem que tem o defeito herdou o gene anormal de sua me e pode pass-Io para suas filhas (que sero "portadoras", porm sem manifestaes), mas no para seus filhos homens. B. Gentica Populacional A deficincia de G-6-PD afeta mais de 200 milhes de pessoas no mundo, mas felizmente apenas uma parcela delas tem manifestaes clnicas. A doena foi inicialmente descrita em negros norte-americanos que tomavam primaquina para tratamento ou profilaxia de malria. Embora a ocorrncia espordica deste defeito tenha sido descrita em grande nmero de populaes das mais diversas regies do mundo, a deficincia tem prevalncia elevada e maior interesse populacional entre negros e em certas reas do MediterArneo. Sua prevalncia em negros norte-americanos de 12-15%, entre italianos de 1,3-2,0% (mas atinge 14-48% na Sardenha) (2). Como conseqncia desta distribuio, a doena ocorre no Brasil em descendentes de mediterrneos (especialmente italianos) e entre negros e pardos. No sul e sudeste do pas, a deficincia afeta cerca de 2% dos homens brancos e, em diversas regies do Brasil, atinge cerca de 10% dos homens pretos e pardos (3) (4). II. Manifestaes Clnicas
A presena de manifestao clnica e a sua gravidade depende da variante de enzima da qual o paciente portador (5). A forma comum ou normal da enzima denominada variante B. As trs variantes mais comuns da enzima so chamadas A-, A+ e mediterrnea (ou B-). Quase todas a pessoas de origem africana com deficincia de G-6-PD tm a variante A,assim chamada porque tem uma mobilidade eletrofortica mais rpida do que a normal B e porque a atividade enzimtica residual est muito diminuda (3%-7% do normal). Esta quantidade de enzima residual suficiente para manter as atividades metablicas em condies normais e estes indivduos no tm habitualmente manifestaes clnicas. No entanto, podem ter hemlise aguda, quando expostos a diversas substncias, como as indicadas no Quadro 1. Muitos negros tm uma variante denominada A+. Ela tem a mesma mobilidade eletrofortica que a variante A-, mas a quantidade residual da enzima de cerca de 80% e nestes casos no h manifestaes clnicas. A terceira variante comum a variante mediterrnea ou B-. Tem mobilidade eletrofortica como a normal, mas a quantidade de atividade enzimtica residual muito pequena e, por este motivo, as reaes hemolticas provocadas por drogas so muito mais graves nos portadores desta variante do que nos negros com a variante A-. Por exemplo, medicamentos como cloranfenicol, acetaminofeno, quinina, quinidina no so hemolticos ou so hemolticos apenas em doses muito elevadas para indivduos com a variante A-, mas podem causar hemlise grave em portadores da variante mediterrnea. Alm disso, o favismo, isto , a hemlise aguda causada pela ingesto de favas frescas, somente ocorre nos portadores da variante mediterrnea e no nos portadores da variante A-. Alm destas trs variantes, h cerca de 300 outras, em geral de ocorrncia limitada. A maioria assintomtica, mas algumas esto associadas a crises hemolticas agudas ou anemia hemoltica crnica.
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Quadro 1 Lista parcial de algumas substncias que podem provocar crise hemoltica aguda em pacientes com deficincia de G-6-PD. Antimicrobiano Cloranfenicol Furacina Furadantina cido Nalidixico Analgsicos cido acetil saliclico Acetaminofeno Antimalricos Primaquina Atabrina Miscelnea Naftalina Vitamina K cido ascrbico
Sulfonas e Sulfonamidas Sulfanilamida Gantrisin Dapsona
A. Crise Hemoltica Aguda O exemplo clssico a hemlise provocada por primaquina em negros com a variante A-. Aps 2-3 dias do uso da medicao, aparece hemoglobinria (indicativo de hemlise intravascular), associada fadiga, fraqueza, mal-estar, dor abdominal ou lombar e ictercia. H uma rpida queda dos nveis de hemoglobina e rpido aumento dos reticulcitos. Nos primeiros dias possvel identificar corpos de Heinz nos eritrcitos. Aps 5-6 dias, o episdio agudo termina e o paciente recupera-se, mesmo que continue ingerindo a medicao. Isto se deve ao fato de que a variante A muito pouco estvel, e os eritrcitos mais velhos no contm a enzima, sendo rapidamente destrudos no incio do episdio hemoltico. J os reticulcitos so mais ricos quanto ao contedo enzimtico e, medida que as hemcias mais velhas vo sendo destrudas e a reticulocitose aumenta, a quantidade mdia de enzima no sangue aumenta, ficando o paciente refratrio hemlise mais intensa. A reao pode ser mais intensa e grave em pacientes com a variante mediterrnea. Alm de drogas, outra causa comum que pode despertar a crise de hemlise nestes pacientes so infeces de qualquer tipo. Alm da variante A- e da mediterrnea, h outras variantes associadas a crises de hemlise aguda. O tratamento, nestes casos, consiste em medidas sintomticas e de suporte: cuidados para evitar a insuficincia renal (mantendo em especial hidratao e boa diurese) e uso cauteloso de transfuso de hemcias. B. Ictercia Neonatal (Kernicterus) A ictercia relativamente comum no perodo neonatal, causada por diferentes mecanismos. Quando a ictercia mais intensa, com elevao mais acentuada da bilirrubina (acima de 20 mg%) existe o perigo de deposio de bilirrubina em tecidos cerebrais, causando um quadro neurolgico grave conhecido com o nome de Kernicterus. Estudos realizados no Brasil demonstram resultados discrepantes, quer indicando que a ictercia neonatal mais freqente em recm-nascidos com deficincia de G-6-PD ou no. No entanto, mesmo o estudo que demonstrou uma associao no detectou nenhum caso de ictercia grave entre os indivduos com deficincia.
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C. Anemia Hemoltica Crnica no Esferoctica Cerca de 1% dos mediterrneos com deficincia de G-6-PD e portadores de outras variantes raras tm uma forma crnica de anemia hemoltica de intensidade varivel, com reticulocitose, ictercia moderada, esplenomegalia e ausncia de esfercitos em circulao. A causa da doena somente pode ser comprovada pela demonstrao da deficincia da enzima, com mtodos qualitativos ou, de preferncia, com mtodos de dosagem quantitativos. III. Diagnstico O diagnstico da deficincia de G-6-PD feito pela demonstrao da atividade diminuda ou ausente da enzima. H vrios mtodos qualitativos que se baseiam na produo de NADPH (por fluorescncia ou por reduo da metemoglobina). O diagnstico de certeza depende da demonstrao de baixa atividade enzimtica medida quantitativamente por espectrofotometria. De um modo geral, a maioria dos servios de hematologia e os laboratrios clnicos so capacitados a realizar um dos testes qualitativos para identificao da deficincia de G-6-PD. J a dosagem quantitativa enzimtica realizada apenas por alguns laboratrios no pas, mas em geral a determinao qualitativa suficiente para identificar os portadores. Sempre bom lembrar que os reticulcitos so mais ricos em enzima, de forma que se a medida for feita aps uma crise hemoltica, com grau elevado de reticulocitose, o resultado pode ser normal; da mesma forma, em paciente com anemia hemoltica crnica, o resultado tem que ser considerado em relao proporo de reticulcitos. Finalmente, preciso enfatizar que a transfuso com hemcias normais pode elevar artificialmente o resultado da dosagem de G-6-PD de um indivduo deficiente. IV. Qual o significado de ser deficiente de G-6-PD? Para o indivduo de origem negra, embora o defeito seja relativamente freqente, significa uma condio menos grave do que o defeito encontrado em brancos, especialmente em descendentes de europeus. No so comuns episdios de crise hemoltica no pas causados por deficincia de G-6-PD. No entanto, o portador deve estar ciente de que esta uma possibilidade e informar o mdico sempre que vai iniciar uma nova medicao. Os mdicos devem estar alertas sobre esta associao e procurar excluir a deficincia de G-6-PD em paciente que se apresente com quadro de hemlise inexplicada. A possibilidade de deficincia deve tambm ser considerada em uma famlia em que um recm-nascido do sexo masculino apresente ictercia neonatal intensa ou prolongada. Estudos em indivduos transfundidos com sangue de portadores de deficincia da enzima no tiveram qualquer reao adversa. Por isso, a doao de sangue no parece ser uma contraindicao para os portadores de deficincia da G-6-PD. Finalmente, vale a pena discutir a questo: ou no indicado fazer deteco neonatal da deficincia de G-6-PD? Possivelmente a resposta atual seria negativa. Isto leva em conta os grandes investimentos necessrios (recursos materiais, treinamento de pessoal, divulgao) e o fato de que se trata de uma condio benigna na maioria dos indivduos pois, mesmo quando se manifesta, no pe em risco a vida de seus portadores.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Lux SE. Hereditary d efects in the membrane or metabolismof the red cell. In: Wyngaarden JB and Smith Jr LH, editors. Cecil textbook of medicine. 18th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 1988. p. 909-17. 2. Bowman JE, Murray RF. Genetic variation and disorders in peoples of african origin. Baltimore and London: The John Hopkins University Press; 1990. 3. Azevedo ES, Azevedo TFS. Glucose-6-phosphate dehydorgenase deficiency and neonatal jaundice in Bahia, Brazil. Ciencia e Cultura 1974; 26:1044-47. 4. Ramalho AS. Deficincia de G-6-PD em rcem-nascidos brasileiros. Revista da Associao Mdica Brasileira 1981; 27:343-45. 5. Lisker R. Deficiencias enzimticas de la via de la pentosafosfato y metabolismo del glutatin. In: Lpez Borrasca A , editor. Enciclopedia Iberoamericna de Hematologa, vol I. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca; 1992. p. 347-56.
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Ines Lessa Doutora em Medicina Mestre em Sade Comunitria Pesquisador I-A, CNPq Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia
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I. Consideraes gerais A dificuldade para separao dos nveis pressricos em normais/anormais a natureza contnua da varivel biolgica, presso arterial (PA). O primeiro consenso da OMS para definio de critrios para hipertenso arterial (HA) foi publicado em 1959 (1) e, aps definio dos limtrofes, em 1962 (2). Foi elaborado com base nas observaes de que, quanto maiores os nveis da PA, tanto mais elevadas as taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares (DCV). Os critrios para HA aplicavam-se a adultos, sem especificao de idade. Foram adotados na prtica clnica e nos inmeros estudos epidemiolgicos sobre prevalncia da HA e dos seus fatores de risco (FR) em diversos pases e permitiram estudos de associao entre HA e DCV, com as doenas cerebrovasculares (DCbV), a arterial coronria (DAC), a hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE), a insuficincia renal (IR) etc. A atuao preventiva, o tratamento dos fatores de risco para doena cardiovascular e a ampla gama de novos anti-hipertensivos para tratamento e controle da HA e doenas cardacas, nas ltimas duas dcadas, contriburam para o marcante declnio da mortalidade por complicaes da hipertenso, evidenciadas nas sries histricas da dcada de 70 a meados da de 90, em vrios pases desenvolvidos (3). Essas observaes levaram a novo consenso, desta vez proposto pelo grupo participante do Joint National Committee (JNC) (3), do Instituto Nacional de Sade, Estados Unidos, publicado em 1993 e adotado por vrios pases. Sofreu pequena modificao em 1997, pelo mesmo JNC (4), sendo, ento, referendado pela OMS (Tabela 1). o critrio oficial vigente em diversos pases e o que predomina, igualmente, na prtica mdica brasileira dos grandes centros urbanos. Usando o novo critrio, continuam em prtica os diagnsticos particularizados, quando se aplicar, de hipertenso arterial sistlica (HAS), hipertenso arterial diastlica (HAD) ou de hipertenso arterial sistlica e diastlica (HASD). Recomenda-se referir, no diagnstico da HA, o estgio da doena acompanhado da informao sobre presena ou ausncia de leso em rgo alvo e de fator de risco (4). Exemplo: HAD leve, com sobrepeso; HASD moderada, com hipertrofia de ventrculo esquerdo (HVE) e tabagismo. Tabela 1 Classificao da presso arterial de adultos ( 18 anos), segundo o VI Joint National Committee(JNC)* Categoria Normal** Normal alta** Hiperteno Estgio 1 (leve) Estgio 2 (moderada) Estgio 3 (severa) PAS (mmHg) <130 130-139 140-159 160-179 180 PAD (mmHg) <85 85-89 90-99 100-109 110
* Fonte: ref. bibliog. 4. ** Sem uso de anti-hipertensivo. II. Epidemiologia da hipertenso arterial na populao negra Na epidemiologia da HA chamaram de imediato a ateno as elevadas prevalncias da doena em negros americanos (5), includa entre as mundialmente mais elevadas (20% a 71%), fortemente associada ao sobrepeso ou obesidade, diabetes ou intolerncia glicose, estratos sociais mais baixos e baixa escolaridade, histria familiar positiva para a doena, homens antes dos 50 e em mulheres a partir da menopausa, dieta rica em sal (5) e pobre em clcio, HAS isolada em idosos.
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Na presena de qualquer dessas situaes, nos Estados Unidos, a HA tem sido, sempre, at 2 vezes maior entre os afro-americanos (6). Os negros desenvolvem HA em idades mais precoces do que os brancos e detm as taxas mais elevadas de HA severa - estgio 3 (4) (5) (7). As diferenas raciais expressam-se desde criana, tornando-se significantes na adolescncia (5). As tendncias temporais da razo de prevalncia de HA entre negros e brancos, nos Estados Unidos, so divergentes. Com base em informaes oficiais, manteve-se nos Estados Unidos a razo negros/brancos em 1,5 no perodo 1960 a 1990, sugestiva de semelhante tendncia secular dos fatores de risco para doena cardiovascular (FRCV) em brancos e negros (8), enquanto, com base na reviso de 25 publicaes, a tendncia foi descrita como decrescente, com queda das razes em cerca de 1/3 entre 1960 e 1991, para ambos os sexos (9). Para os autores, no entanto, a reduo pode ser artefato, resultante do aumento dos no respondentes negros aos inquritos mais recentes sobre HA. A antiga polmica sobre herana como importante determinante da HA em negros gerou diversas teorias, investigadas e testadas na busca de explicaes para as diferenas raciais (4) (5) (6) (7) (10) (11) (12). Essas investigaes ultrapassam as fronteiras americanas, sendo tambm investigadas em outros pases, em particular, no continente africano. Confirmou-se o gradiente dos fatores de risco da dispora africana, com prevalncias ajustadas de HA, de 14% na frica Ocidental, 26% no Caribe e 33% nos Estados Unidos, a obesidade explicando, isoladamente, 1/3 do excesso da HA nos afro-americanos, quando comparados aos negros do oeste africano (8). Prevalncia mais elevada de HA em negros do Zimbabwe do que em brancos europeus ou americanos foi descrita recentemente por um grupo de investigadores (13). Paralelamente, diversos autores continuam tentando explicar o predomnio, tambm nos negros, das doenas cardiovasculares que mais se associam HA do que a outros fatores de risco para doena cardiovascular (FRCV). As diferenas so analisadas tanto inter quanto intra raciais (9) (11) (13), neste caso, nas comparaes das freqncias das doenas entre negros de localidades diferentes. Nas anlises de autores como Cooper (8), as evidncias epidemiolgicas so consistentes em demonstrar similaridade do impacto dos fatores de risco (FR) conhecidos para HA em todos os grupos populacionais e as mesmas predominncias de complicaes da HA em negros e em brancos, se analisadas tomando como referncia os mesmos nveis de presso arterial dos hipertensos para os dois grupos. O excesso de HA entre eles persiste, na crena do excepcionalismo (8), at que fatores genticos ainda desconhecidos ou outras descobertas venham explicar os fatos. III. Hipertenso arterial em negros brasileiros Os negros aportaram involuntariamente no Brasil, participando de modo incisivo na formao tnica brasileira, junto com os brancos e com os nativos (indgenas). Especialmente nas geraes do sculo XX, ampliou-se a miscigenao com povos de outras origens, em aglomeraes espaciais razoavelmente definidas, segundo as procedncias das diversas correntes migratrias e tendncias histrico-culturais da origem dos grupos. O resultado foi e tem sido uma etnia brasileira de difcil classificao antropolgica, sem uma raa bem caracterizada no pas como um todo, mas com indiscutvel predominncia da mistura entre negros e brancos. Pelas evidentes dificuldades para classificao, todas aquelas usadas no pas esto sujeitas a crticas. A clssica categorizao racial em negra, parda e branca, no satisfaz. Aqueles denominados pardos ou mulatos, nem sempre so miscigenados com o negro. A estratificao em brancos e no brancos, como plgio da classificao norte-americana para a sua populao, inaceitvel. Nos Estados Unidos os negros so 12% da populao e so minoria. No Brasil h um grande contigente de negros, no mais to puros* quanto nos Estados Unidos. Maior ainda a populao miscigenada. Sabe-se que cada raa ou etnia tem peculiaridades prprias, diferenciando-se na magnitude dos riscos biolgicos, ambientais, psico e socioculturais para doenas. Assim, as estatsticas sobre prevalncia de HA em negros, apresentadas para o Brasil (14) na tabela 2, no so isentas de crticas, conquanto nas investigaes socioepidemiolgicas a estratificao racial seja essencial para identificao de grupos de risco para doenas. Na tabela, observam-se maiores prevalncias da HA nos negros, exceto para os homens de Araraquara, So Paulo. As razes de prevalncia em
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negros e brancos so comparveis s publicadas por Cooper em 1997 para os Estados Unidos (8), predominando entre 1,5 e 1,7 (clculos efetuados pela autora, IL), mas alcanando valores acima de 2 em uma vila de Porto Alegre, em funcionrios de um hospital de Braslia e em mulheres de Araraquara. Dentre as referncias nacionais apresentadas, a que melhor classifica a etnia a de Aquino. No universo adulto de quatro comunidades rurais do mdio So Francisco, Bahia, com populaes predominantemente negras, a prevalncia de HA de 14,3%, com variao entre 8,1% e 19,5% (critrio OMS poca do estudo, Barbosa LC, V. ref. da tab.2) foi metade da obtida em zonas urbanas ou zona rural de outros estados brasileiros (14)* . Este autor classificou a populao dessas comunidades em clara e escura, dado que no existiam brancos. Mesmo em crianas, a razo negros/brancos observada em Salvador similar dos adultos de outras localidades (Tabela 2). Neste estudo, a prevalncia de HA em crianas do sexo feminino, pardas, alcanou os 17%, porm tambm houve forte associao com a obesidade, sem condies do ajustamento necessrio para uma melhor concluso sobre a questo da etnia.
* Segundo dados genticos, os negros brasileiros detm 17% de genes brancos;igualmente os brancos detm 17% de genes negros, independentemente do fentipo. * O estado da Bahia considerado o de maior populao negra no pas.
Tabela 2 Diferenas raciais nas prevalncias e razes de prevalncias de HA. Dados de diversos autores*
Autor Nogueira FAPEC Xavier Facci Yu Ribeiro Carvalho Klein Costa Lessa Simonato Lolio Local Rio de Janeiro RJ e SP P. Alegre - RS Braslia S. Paulo S. Paulo vrios Ilha do Gov. RJ RS Salvador - BA S. Paulo Araraquara - SP ajustados Fuchs*** Piccini*** Aquino**** P. Alegre - RS Pelotas - RS Salvador - BA Sexo masculino feminino ambos ambos ambos ambos masculino feminino ambos ambos ambos ambos, crianas meninos meninas masculino feminino masculino feminino ambos ambos mulheres Brancos 30,1 11,7 21,8 21,0 6,4 11,4 16,7 5,7 13,1 23,4 11,7 6,4 7,7 7,0 31,8 24,3 30,3 20,6 12,1 18,4 17,6 Negros 37,4 18,1 31,3 42,0 14,7 18,8 29,2 9,1 20,4 27,7 17,2 9,7 10,0 6,6 30,7 46,6 39,5 47,2 16,7 26,8 29,6 Mulatos 16,7 18,8 10,3 7,8 33,0 27,0 32,7 21,4 R ngr/br** 1,2 1,5 1,5 2,0 2,3 1,6 1,7 1,6 1,6 1,2 1,5 1,5 1,3 0,9 0,97 1,9 1,3 2,3 1,4 1,5 1,7
*Fonte: Lessa I., Ref. No 14.**Razo de prevalncia:ngr/br; ***razes calculadas pelos prprios autores; **** Tese de Doutoramento- ISC/Ufba, 1996.
Em grupo exclusivamente de negros e cafuzos (mestio de negros com ndios), magros, no sedentrios, com baixa ingesta de sal, regular use de bebidas alcolicas, excessivo hbito de fumar, remanescente de quilombo e residente em localidade de difcil acesso, em Gois, a prevalncia de HA foi de apenas 6,3%, sem elevao com a idade (Veiga Jardim e cols, V. ref. da tab.2). Dentre outras variveis consideradas na literatura internacional, associadas H e
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investigadas por autores brasileiros, a escolaridade das mais importantes, com razes de prevalncias de HA entre 1,4 e 7,3 nas comparaes entre analfabetos e os de nvel superior (14). A razo do destaque da varivel a baixa escolaridade de grande parcela dos negros brasileiros, embora as razes apresentadas no tenham considerado a raa (Tabela3). Tabela 3 Prevalncias e razes de prevalncia de HA por nvel de escolaridade em estudos brasileiros*
Autor Costa Duncan Duncan Klein Klein Lolio Lolio Fuchs # Piccini*** Local Rio Grande do Sul P.Alegre, masculino P.Alegre, feminino Volta Redonda - RJ Ilha do Gov. - RJ Araraquara - SP, masc. Araraquara - SP, fem. Porto Alegre - RS Pelotas - RS Analfabetos 13,4 29,0 31,0 16,9 29,4 48,7 41,5 21,1 44,8 Secundra Superior 5,0 9,0 9,0 2,3 21,1 24,9*** 11,2*** Superior Razo Analfabetos/SS** 2,7 3,2 3,4 7,3 1,4 1,96**** 3,5**** 2,9**** 4,2****
24,8 11,7 7,2 10,6
*Fonte: ref 14.; ** Razo entre analfabetos e nvel secundrio; *** s nvel secundrio. **** Razo entre analfabetos e nvel superior. # os autores no separaram analfabetos, substitudos por escolaridade entre 0 - 5 anos.
IV.
Etiologia
A HA secundria em 5% dos casos, considerando alguns autores que possa ser inferior a esse valor. As causas especficas so: a) de origem renal - glomrulo e pielonefrite crnicas, rins policsticos, poliarterite nodosa, esclerose sistmica, estenose da artria renal por ateroma ou hipertrofia fibromuscular; b) endcrinas - feocromocitoma, sndromes de Cushing e de Conn (hiperaldosteronismo primrio) hiperparatireoidismo, acromegalia, diabetes mellitus; c) causas exgenas - use de ciclosporina, cocana, anticoncepcionais orais e corticoesterides; d) outras causas, pr-eclmpsia, coarctao da aorta (15). Alguns tipos so reversveis por suspenso das drogas ou frmacos, ou por cirurgia, quando detectados antes que a leso em rgos alvos se estabelea. Para os 95% restantes, a HA primria ou essencial, a etiologia desconhecida, mas resultante de uma complexa rede de causalidade que se amplia com as crescentes investigaes. Esse tipo de HA e incurvel, necessitando deteco e tratamento precoces, para preveno de leso em rgos alvo e conseqentes complicaes. V. Aspectos clnicos A HA primria tem longo curso assintomtico. Consistentemente, tem-se demonstrado, nos inquritos, que cerca de 50% a 60% das pessoas diagnosticadas hipertensas desconhecem que o so. No Brasil, o diagnstico realizado, em geral, em situaes especficas: exames peridicos de sade, pr-admissionais, pr-operatrios e, menos freqentemente, na prtica mdica cotidiana do Sistema nico de Sade ou de outras prticas assistnciais da medicina no liberal, nas quais a medida da presso arterial a uma eventualidade (16) (17). A HA diagnosticada na prtica ambulatorial ou em urgncias mdicas, quando uma das suas complicaes a razo do atendimento mdico. A cefalia occipital o mais comum dos sintomas, acompanhada ou no de escotomas,
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tonturas ou zumbidos. Em urgncias, so comuns, ao lado da cefalia, a epistaxe, parestesias e convulses, estas, nos casos de encefalopatia hipertensiva. Afora esses sintomas, diversos outros dependem da presena e tipo de complicao. Os sintomas de insuficincia cardaca, hipertrofia de ventrculo esquerdo e de angina devem ser questionados e os sinais investigados no exame clnico. Isquemia cerebral transitria, doena crebro-vascular minor (com pequeno dficit) de ocorrncia prvia, sintomas de claudicao intermitente e de estenose de cartida devem ser investigados e documentados. Sinais e sintomas de comprometimento renal, bem como retinopatia, devem ser considerados. No exame fsico do paciente, seja ele hipertenso ou no, e independentemente da raa, so essenciais, para medida correta da presso arterial (V. Anexo I), todos os cuidados exigidos em relao ao paciente, ao examinador, ao ambiente, aos aparelhos e s tcnicas de medida. A disponibilidade de braadeiras de tamanhos diferentes para atender a diferentes circunferncias do brao imprescindvel. Medir a PA nos dois braos e pelo menos no incio e no final do exame, se for a primeira consulta do paciente. Recomenda-se medir a PA tambm em um dos membros inferiores. Se o paciente for obeso e no se dispuser da braadeira apropriada, medir a PA na perna ou coxa. Procurar confirmar, a curto prazo, o diagnstico de HA, evitando o diagnstico da HA do avental branco; medir peso e altura; calcular o ndice de massa corprea (IMC=peso/altura2) e medir a circunferncia abdominal. Em pacientes hipertensos no se pode deixar de palpar e caracterizar o pulso e, obrigatoriamente, devem ser palpados os pulsos arteriais perifricos. Completar todo o exame fsico, como recomendado a uma boa prtica mdica. Independentemente da raa e de sintomas, a PA uma medida obrigatria na prtica, porm, os negros merecem ateno especial, pelas evidncias da maior e mais precoce gravidade da doena nesta raa, mesmo sendo estas informaes procedentes de outros pases. As recomendaes da medida da presso arterial na prtica cotidiana abrangem as crianas e adolescentes, grupos esses tambm susceptveis hipertenso arterial primria. VI. Exames complementares Devero ser solicitados exames que possam detectar leso de rgos alvo, antes do incio do tratamento, para orientao medicamentosa e previso do prognstico clnico. So eles: sumrio de urina, hemograma, glicemia com 9h de jejum, potssio srico, colesterol e HDL colesterol com 12h de jejum, creatinina e eletrocardiograma em 12 derivaes (4). Exame do fundo de olho, pelo prprio clnico, em busca de cruzamento arteriovenoso, vasoconstrico, exsudatos, flocos de algodo, hemorragias e edema seriam o ideal. Consulta oftalmolgica pelo menos nos estgios 2 e 3 da HA. O Rx de trax pode revelar rea cardaca aumentada. Outros exames so opcionais e incluem: clearance de creatinina, microalbuminria; cido rico e clcio sricos; hemoglobina glicosilada; ecocardiografia quando houver suspeita de HVE. O ecocardiograma a importante nos casos de insuficincia cardaca grave. O acompanhamento cardaco deve ser rigoroso nos negros para tratamento precoce da HVE, referida como mais prevalente nesta raa, embora no se tenha demonstrado, em Salvador, associao entre raa negra e HVE em necrpsia (18). Na ausncia de resposta ou resposta parcial aos tratamentos, pode-se pensar na realizao da monitorao ambulatorial da presso arterial (MAPA), visando adequao das medicaes, posologias e horrio, sobretudo na ausncia de descenso noturno da PA (19) (20). VII. Tratamento de suma importncia um bom relacionamento entre mdico, demais membros da equipe de sade e o paciente. Antes do incio do tratamento, preciso que: a) o mdico esteja consciente do perfil sociocultural e econmico do paciente para que sua proposta de tratamento tenha as repercusses positivas esperadas com a adeso ao tratamento; b) sejam discutidas com o paciente as etapas previstas para o seu tratamento; c) o paciente perceba que o sucesso do seu tratamento depende, em maior parte, de sua colaborao; d) o paciente seja informado das complicaes possveis da sua doena e dos benefcios do tratamento; e) no havendo medicao gratuita, o
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mdico deva orientar o melhor e menos oneroso esquema de tratamento; f) o profissional entenda que pacientes de baixa renda geralmente residem em reas com espaos livres exguos ou indisponveis para longas caminhadas ou sem infra-estrutura urbana que facilite o seu programa; espaos distantes, que necessitem transporte ou comprometam o horrio de trabalho, no so indicados; g) nestes casos, o profissional possa orientar outra opo adequada de atividade fsica. A. Tratamento no farmacolgico Para muitos hipertensos as medidas no farmacolgicas so capazes e suficientes, por si s, de controlar os nveis da PA ou de reduzir o nmero de medicaes, a freqncia de tomadas e a posologia. Essas medidas consistem em modificaes do estilo de vida, independentemente da raa, incluindo: orientaes quanto ao tipo e freqncia da atividade fsica mais adequada, o lazer saudvel; orientao diettica equilibrada, capaz de reduzir riscos cardiovasculares (exemplos: obesidade generalizada e localizada) e propiciar outros benefcios sade; estmulo ao paciente para o abandono de hbitos nocivos, tais como o tabagismo e consumo excessivo de lcool. Ajustar sempre a dieta ao poder aquisitivo de cada paciente. Havendo programas especficos antitabagismo e antilcool, incentivar a participao do paciente. B. Tratamento farmacolgico A meta do tratamento anti-hipertensivo, seja ele qual for, a reduo da PAS e da PAD para os nveis de normalidade, conforme a tabela 1. Os diurticos so a primeira opo para o tratamento da HA dos negros, caso no haja contra-indicaes (4). Excluindo-se os diurticos, os negros apresentam boa resposta aos antagonistas dos canais de clcio (4). Monoterapias com b bloqueadores ou com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) no so aconselhadas como primeira escolha, porm podem apresentar boa resposta se combinadas a diurticos (4) (21). Os bloqueadores so particularmente indicados na presena de angina ou ps infarto agudo do miocrdio, prolapso da vlvula mitral, arritmias ou hipertenso portal e os inibidores da ECA quando h nefropatia diabtica ou disfuno sistlica do ventrculo esquerdo (4). Em idosos com HAS, alm das medidas no farmacolgicas, os diurticos so tambm a primeira escolha, com metade da posologia indicada para os mais jovens e advertindo-se sobre a hipotenso postural, efeito colateral comum aps os 60 anos (6) (21). A combinao dos tiazdicos com b- bloqueadores ou com a dihidropiridina de ao prolongada (antagonista de canais de clcio) est indicada quando no se obtiver boa resposta com medidas no farmacolgicas isoladas ou associadas a diurtico (4) (21) (22) (23). O JNC recomenda iniciar o tratamento conforme estratificao de riscos observados na tabela 4. Tabela 4 Grupos de risco e tratamento da HA Grupo de risco A Grupo de risco B
Estgios da PA, em mmHg Normal alto (PA: 130-139/85-89) Estgio 1 (PA: 140-159/90-99) Estgio 2 e 3 (PA: 160/ 100) Sem FR, sem leso de rgo alvo/sem DCV clnica Pelo menos um FR, excluindo diabetes. Ausncia de leso em rgo alvo e DCV clnica Modificaes do estilo de vida
Grupo de risco C
Com leso em rgo alvo/ DCV clnica ou diabetes, com ou sem outros FR Tratamento farmacolgico*** Tratamento farmacolgico Tratamento farmacolgico
Modificaes do estilo de vida Modificaes do estilo Modificaes do estilo de de vida (at 12 vida** (at 6 meses) meses) Tratamento Tratamento farmacolgico farmacolgico
*Fonte: VI JNC, ref. Bibliog. 4; ** Pacientes com mltiplos fatores de risco; *** Pacientes com insuficincia cardaca, diabetes ou insuficincia renal
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Quando assistidos em urgncias hipertensivas ou por complicaes da hipertenso arterial, e importante levar em considerao a indicao correta dos antihipertensivos para os negros. A pouca ou nenhuma resposta a determinados antihipertensivos, nessas ocasies, pode levar ao no controle da urgncia em tempo hbil para prognsticos mais favorveis. Em estudo recente sobre urgncias por complicaes da HA em Hospitais do Sistema nico de Sade (cobertura de 90% da populao de baixa renda), em Salvador, 75% das prescries com antihipertensivos e 30% daquelas com diurticos, os frmacos no eram a primeira escolha para negros hipertensos. Os pacientes no eram necessariamente de etnia negra, pois no havia a informao nos pronturios, porm, grande a probabilidade de que a maioria dos atendimentos tenha sido em pessoas dessa etnia. Esse um ponto a se levar em considerao no planejamento das medicaes para urgncias, em particular nas regies do pas onde a miscigenao com o negro predomina (Lessa, dados ainda no publicados). As principais complicaes da HA, seja na morbidade ou na mortalidade, esto diretamente relacionadas falta de controle da PA e dos FR. Pode-se atribuir a ausncia do controle ao diagnstico desconhecido e, se conhecido, o mais comum o no tratamento ou tratamento irregular, portanto, no adeso ou adeso parcial aos tratamentos. Em programas de controle da HA, a baixa adeso mais comum entre negros, sejam eles afro-americanos (22) ou brasileiros (23). Nas tabelas 5 e 6 encontram-se freqncias de controle e razes de controle da HA, brancos/negros, em ambulatrio especializado, de hospital universitrio, em Salvador, Bahia, em 1997. Na tabela 4, notam-se diferenas importantes nas freqncias de controle (critrio JNC) entre os grupos, mais acentuadas para a HAS. Na tabela 6, pode-se observar que, para a HAS, o controle dos brancos quase 3 vezes maior do que o dos negros, enquanto entre pardos e negros no existem diferenas, quer para HAS, quer para a HAD. VIII. Morbidade e mortalidade
A HA est presente em 4/5 dos casos das DCbV, em quase 100% dos casos de HVE, evidentemente em 100% dos casos de IC hipertensiva e em metade a 2/3 dos casos de enfarte agudo do miocrdio (24) (25). Em razo da excluso da raa no certificado de bito, at recentemente, e das estatsticas de internao hospitalar no Brasil, no pressuposto de eliminar-se uma possvel discriminao racial, torna-se invivel qualquer anlise das diferenas raciais de complicaes e de mortes relacionadas HA, o que no ocorre em outros pases. Se a HA mais prevalente nos negros brasileiros e se o controle da doena neles mais precrio, justo e imprescindvel que, mesmo assumindo as dificuldades de classificao, a raa venha a ser uma varivel a a ser introduzida nos bancos de dados e nas anlises, de modo a que os negros possam beneficiar-se com estratgias adaptadas a enfoques culturais especficos de preveno e de controle da HA e das suas complicaes, aumentando a probabilidade de sucesso da adeso aos tratamentos, evitando morte e invalidez precoces e desnecessrias e perda da qualidade de vida. Tabela 5 Freqncias de controle da HAS e HAD segundo a cor, Salvador, 1997 Cor brancos n = 28 pardos n = 91 negros n = 81 HAS Controlados 13 16 13 HAD Controlados 13 22 24
% 46,4 17,6 16,0
% 46,4 24,2 29,6
Fonte: adaptada de Lessa e cols. (22)
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HIPERTENSO ARTERIAL
Tabela 6 Razes de freqncias de controle de HAS e HAD segundo a cor, Salvador, 1997
Raa
HAS
HAD Fonte: adaptada de Lessa e cols. (22)
Branca/parda Branca/negra Parda/negra
2,6 2,9 1,1
1,9 1,6 0,8
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HIPERTENSO ARTERIAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. World Health Organization. Hypertension and Coronary Heart Disease. Classification a criteria for epidemiological studies. Geneva: Technical Report Series no. 168, 1959. World Health Organization. Geneva: Technical Report Series no. 231, 1962. National Institute of Health. (US). The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Washington, DC.: NIH Publication No. 931088; 1993. National Institute of Health. The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. Hildret C & Saunders E. Hypertension in Blacks: clinical overview. In: Saunders E. Cardio vascular Diseases in Blacks. 1rsted. Philadelphia: FA Davis Company; 1991. chap 6. Cooper R. Population differences in hypertension. Second International Conference on Race, Ethynicity & Health: Challenges in Diabetes & Hypertension. July 30-31, 1991; Salvador, Brazil. Wagner L. Hypertension in African-Amerian males. Cli. Excell Nurse Pract 1998; 2:225-31. Cooper R, Rotimi C. Hypertension in Blacks. Am. J. Hypertension 1997; 10:804-12. Gorey KM, Trevisan M. Secular trends in the United States black/white hypertension prevalence ratio: potential impact of diminishing response rates. Am.J. Epidemiol 1998; 15: 95-9. James AS, Strogatz DS, Wing SB et al. Socioeconomic status, John Henyrism and hypertension in blacks and whites. Am J Epidemiol 1987; 126: 664-6. Lewis CE, Rackkynski JM, Oberman A, Cutter GR. Risk factors and natural history of Coronary Heart Diseases in Blacks. In: Saunders E. Cardiovascular Diseases in Blacks. 1rsted. Philadelphia: FA Davis Company; 1991. chap. 3. Simmons ST & Agodoa LY. Hypertension related end stage renal disease: excess risk in Black Us. Renal Data System. National Institute of Health, Bethesda, MD. In: Fifth International Interdisciplinary Conference on Hypertension in Blacks (Abstract Monography), pp23. May, 3-7, 1990, Long Beach, Califrnia. Mufunda J, ScottLJ, Chifamba J, Matenga B, Sparks B, Cooper R & Sparks H. Correlates of blood pressure in na urban Zimbabwean population and comparison to other populations of African origin. J. Human Hypert 2000; 14:65-73. Lessa I. O Adulto Brasileiro e as Doenas da Modernidade. Epidemiologia das Doenas Crnicas no-Transmissveis. 1 ed. So Paulo, (SP): Ed. Hucitec/ABRASCO, 1998. caps 2, 5 e 13. Hope RA, Longmore JM, Mcmanus SK, Wood-Allum CA. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 4th ed. Oxford: University Press, 1998, p. 300-2. Lessa I, Cortes E, Menezes G, Lima MEC, Santos, CMC, Jesus AMR, Souza CSC, Moreira S. A medida da tenso arterial na prtica mdica de rotina. Rev. Ass Med Brasil 1984; 30: 50-2. Lessa, Costa MMCN, Datro ME. Diferenas na medida da presso arterial em primeiras consultas pr e ps-implantao do Programa nacional de Controle da Hipertenso. Rev Ass Med Brasil 1993; 39: 141-5. Lessa I, Fonseca ACTG, Santos AR. Raa e Hipertrofia do Ventriculo Esquerdo na Ausncia de Hipertenso e de Doenas Cardiopulmonares.. Arq. Brasil Cardiol 1997; 62: 413-6. Mion Jr D. Nobre F. Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial na Prtica Clnica. So Paulo (SP): Lemos Editorial & Grficos Ltda; 1997. Herbert LA, Agarwal G, Ladson-Wofford SE, Reif M, Hiremath L, Carlton SG, Nahman NS Jr, Falkenhain ME, Agarwal A. Nocturnal blood pressure in treated hypertensive African Americans compared to treated hypertensive European Americans. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2130-34. Hall WD. A rational approach to the treatment of hypertension in special populations. Am Fam Physician 1999; 60: 156-62. Friday GH. Antihypertensive medication compliance in African-American stroke patients: behaviorial epidemiology and interventions. Neuroepidemiology 1999; 18: 223-30. Lessa I, Fonseca J. Raa, Aderncia ao Tratamento e/ou Consultas e Controle da Hipertenso Arterial. Arq Bras Cardiol, 1997; 68: 443-49. Lessa I. Perfil das Doenas Cardiovasculares no Brasil. In: Mion Jr, D & Nobre F, editores. Risco Cardio-vascular global. 1 ed. S.Paulo (SP): Ed. Lemos; 1999. cap. 1. Lessa I. No adeso ao Tratamento da Hipertenso: Conseqncias para o indivduo e para a Sociedade. In: Mion Jr, D & Nobre F. captulo de livro em editorao.
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
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Anexo 1
ORIENTAES PARA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL

No exame fsico do paciente, seja ele hipertenso ou no e, independentemente da raa, so essenciais para medida correta da presso arterial: 1) esfignomanmetro preferentemente de coluna de mercrio, calibrado periodicamente, a depender da freqncia do seu uso; 2) borracha, pera e braadeira em perfeitas condies; disponibilidade de braadeiras de tamanhos diferentes para atender a diferentes circunferncias do brao; 3) ambiente: temperatura agradvel, sem rudo ou trepidao; 4) paciente: no deve ter realizado exerccio fsico pelo menos uma hora antes do exame; em repouso de pelo menos 5, sentado, sem fumar, beber, ou falar durante a medida; brao nu ou com manga folgada, relaxado sobre uma mesa e altura do corao; 5) 6) braadeira colocada dois dedos acima da dobra do cotovelo, confortvel; examinador: calmo, atento;
7) tcnica: palpao prvia da artria braquial; estetoscpio colocado sobre a artria, sem prend-lo sob a braadeira; insuflao do manguito rapidamente at aproximadamente 20mmHg acima da possvel PAS. Iniciar a desinsuflao lentamente, em velocidade constante. O primeiro rudo = PAS (fase I de Korotkoff); o desaparecimento do rudo = PAD (Fase V de Korotkoff). Utilizar a fase IV (abafamento do som) para PAD apenas quando os batimentos no desaparecerem. Nos casos de buraco auscultatrio, insuflar o manguito at alm do buraco, anotando a PAS no primeiro batimento detectado e no no ps buraco auscultatrio. Medir a PA nos dois braos e pelo menos no incio e no final do exame, se for a primeira consulta do paciente. Recomenda-se medir a PA em um dos membros inferiores. 8) perna; se o paciente for obeso e no se dispuser da braadeira apropriada, medir a PA na
9) nunca deixar de confirmar, a curto prazo, o diagnstico de HA, evitando os falsos positivos (HA do avental branco corresponde a cerca de 30% dos diagnosticados como hipertensos leves e de alguns classificados como hipertensos moderados).
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DIABETES MELLITUS
Laercio Joel Franco Professor Titular Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo
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I. Conceito O diabetes mellitus um distrbio metablico de etiologia mltipla, caracterizado por uma hiperglicemia crnica, decorrente tanto de uma deficincia de insulina, como da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos, ou de uma combinao, em graus variveis, dessas condies. Aps alguns anos de evoluo, freqentemente acompanhado por danos, disfuno e falncia de vrios rgos ou sistemas, como olhos, rins, corao, nervos e vasos sangneos. O diabetes pode se apresentar com sintomas caractersticos, como sede excessiva, poliria, borramento da viso e perda de peso. Em algumas formas mais graves, pode ocorrer cetoacidose ou estado hiperosmolar no-cettico, que leva ao torpor, coma e, na ausncia de tratamento adequado, morte. Entretanto, mais freqente os sintomas caractersticos do diabetes no serem acentuados, ou mesmo estarem ausentes. Antes que o diagnstico seja estabelecido, porm, poder existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alteraes funcionais ou patolgicas por um longo perodo. O diabetes mellitus um importante problema de sade pblica, pois bastante freqente, est associado a complicaes que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivduos, alm de envolver altos custos no seu controle e no tratamento de suas complicaes. A prevalncia do diabetes no Brasil, na populao adulta, de 7,6%, com maiores coeficientes nas regies mais industrializadas (sul e sudeste), onde a prevalncia da ordem de 10,0%. Apresenta um ntido aumento com o progredir da idade, alcanando o valor de 17,4% na faixa etria de 60 a 69 anos (1). Estima-se que existam 6 milhes de diabticos no Brasil, dos quais 50% desconhecem o diagnstico, ou seja, provavelmente sero identificados no momento em que surgir uma descompensao ou uma manifestao de complicao crnica do diabetes, quando o sucesso do tratamento apresenta limitaes. Em quase todos os pases, tem-se observado um aumento da prevalncia do diabetes. Entre as causas aventadas, destacam-se o aumento das taxas de urbanizao e industrializao, maior sedentarismo, aumento da esperana de vida da populao em geral e maior sobrevida dos pacientes diabticos. II. Classificao A classificao atual, proposta pela Organizao Mundial da Sade (2), envolve tanto o conceito de estgios, como de tipos de diabetes e outras categorias de hiperglicemia. Os estgios clnicos refletem que o diabetes, independentemente da etiologia, evolui atravs de vrios estgios durante sua histria natural (Figura 1). As pessoas que tm ou esto desenvolvendo diabetes podem ser categorizadas por estgios, mesmo na ausncia de informaes sobre a etiologia do processo, bem como mudar de um estgio para outro, em qualquer direo. Figura 1 Estgios clnicos do diabetes mellitus e outras categorias de hiperglicemia.
Normoglicemia Glicemia de jejum alterada ou Tolerncia diminuda glicose Diabetes mellitus
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A concentrao plasmtica de glicose inferior a 110 mg/dl tem sido escolhida como normal de forma arbitrria, embora esses valores sejam os observados em pessoas com tolerncia normal glicose, em rios estudos populacionais. Os estgios, representados pela glicemia de jejum alterada e pela tolerncia diminuda glicose, so referentes a um estado metablico entre a homeostase normal da glicose e o diabetes. No so equivalentes, pois representam diferentes anormalidades na regulao glicmica, um para a condio de jejum e o outro para uma situao ps-prandial. Ambas so condies de maior risco para doenas cardiovasculares e evoluo para o diabetes. A classificao etiolgica reflete o fato de que o defeito ou processo que desencadeia o diabetes pode ser identificvel em qualquer estgio, mesmo no de normoglicemia. Pacientes com qualquer forma de diabetes podem necessitar de insulina durante alguma fase da doena. Este uso de insulina no define a origem etiolgica do diabetes. A nova classificao etiolgica proposta apresentada no Quadro 1.
Quadro 1 Classificao etiolgica dos distrbios glicmicos

Diabetes tipo 1 (destruio da clula beta, geralmente levando a uma deficincia absoluta de insulina) auto-imune idioptico Diabetes tipo 2 (varia de predominantemente insulino-resistncia com relativa insulino-deficincia a predominante defeito secretrio com ou sem resistncia insulnica) Outros tipos especficos de diabetes defeitos genticos da funo da clula beta defeitos genticos na ao da insulina doenas do pncreas excrino endocrinopatias induzidos por frmacos ou agentes qumicos formas raras de diabetes imunomediado outras sndromes genticas, s vezes associadas com diabetes
Diabetes Gestacional A. Diabetes Tipo 1 O diabetes tipo 1 compreende os casos que em sua maioria so primariamente decorrentes da destruio das clulas beta das ilhotas pancreticas sendo, portanto, insulinopnicos e requerem administrao de insulina exgena para sua sobrevivncia. Inclui os casos que so devidos a um processo auto-imune, bem como aqueles em que no se identifica a causa da destruio das clulas beta. Este tipo de diabetes no inclui aquelas formas de destruio das clulas beta que pode ser atribuda a causas especficas, como fibrose cstica, por exemplo. A velocidade da destruio das clulas beta muito varivel, sendo rpida em alguns indivduos e lenta em outros. A forma rapidamente progressiva comumente observada em crianas e adolescentes, porm pode ocorrer em adultos. Alguns pacientes, particularmente crianas, podem apresentar-se com cetoacidose como a primeira manifestao da doena. Outros apresentam modesta hiperglicemia de jejum, que pode rapidamente evoluir para acentuada hiperglicemia, e mesmo cetoacidose, na presena de infeco ou stress. Ainda outros, particularmente adultos, podem manter uma funo residual das clulas beta suficiente para prevenir cetoacidose por muitos anos, porm, evoluem para uma dependncia
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insulina exgena para sua sobrevivncia. Marcadores da destruio auto-imune incluem anticorpos antiilhota, antiinsulina e antidecarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), que esto presentes em 85% a 90% dos indivduos com diabetes tipo 1 por ocasio do diagnstico. Existe uma marcante variao geogrfica na incidncia do diabetes tipo 1, sendo maior em pases do norte europeu, particularmente nos escandinavos, e menor nos asiticos, como China e Japo (3). Na populao negra, a incidncia tende a ser 2 a 4 vezes menor do que a da populao branca da mesma regio (4). O pico de incidncia desta forma de diabetes ocorre na infncia e adolescncia, porm seu incio pode ocorrer desde a infncia at a senescncia. Existe uma predisposio gentica destruio auto-imune das clulas beta e isto tambm relacionado a fatores ambientais, ainda pouco conhecidos. Embora os pacientes com diabetes tipo 1 no sejam geralmente obesos por ocasio do diagnstico, a presena de o b e s i d a d e no incompatvel com o diagnstico. Freqentemente podem apresentar outros distrbios auto-imunes, como doena de Basedow-Graves, tiroidite de Hashimoto e doena de Addison, por exemplo. B. Diabetes Tipo 2 O d i a b e t e s tipo 2 c o m p r e e n d e a forma mais comum de d i a b e t e s , correspondendo a cerca de 85% a 90% dos casos e resulta de defeitos na secreo de insulina, quase sempre com uma importante contribuio da resistncia insulnica. A maioria dos casos apresenta e x c e s s o de peso, o que agrava a resistncia insulnica. A obesidade abdominal um problema maior que a obesidade perifrica. As causas e t i o l g i c a s do diabetes tipo 2 so desconhecidas at o presente e, provavelmente, a doena tenha uma etiologia multifatorial. Esta forma de diabetes freqentemente permanece sem diagnstico por vrios anos, porque a hiperglicemia se desenvolve gradualmente e, nos seus estgios iniciais, no suficiente para produzir sintomas importantes. Entretanto, esses p a c i e n t e s e s t o com maior risco de d e s e n v o l v e r e m c o m p l i c a e s micro e macrovasculares que, com freqncia, j esto presentes por ocasio do diagnstico. O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com o progredir da idade, especialmente aps os 40 anos, com o sedentarismo e excesso de peso. Ocorre mais freqentemente em indivduos com hipertenso ou dislipidemia e nas mulheres com diabetes gestacional prvio. Sua freqncia varia bastante em diferentes grupos tnicos e apresenta uma importante associao com predisposio familiar. Na Amrica do Norte e nos pases do Caribe, tm-se descrito uma maior prevalncia de diabetes tipo 2 na populao negra, chegando a ser 1,4 vez maior que na populao branca (4), diferena que no se observou na populao brasileira (Figura 2). C. Outros Tipos Especficos de Diabetes A categoria outros tipos especficos de diabetes inclui uma longa lista de vrias formas de diabetes, decorrentes de defeitos genticos, doenas pancreticas, e n d o c r i n o p a t i a s , induzidas por frmacos ou produtos qumicos, i n f e c e s ou associadas a outras sndromes genticas. Corresponde a cerca de 2% a 3% do total de casos. D. Diabetes Gestacional O diabetes gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude
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varivel, diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou nao persistir aps o parto. Esta condio no exclui a possibilidade de que as alteraes na tolerncia glicose possam anteceder a gravidez, porm no foram previamente identificadas. As mulheres que engravidam, e que sabiam previamente ter diabetes, no tm diabetes gestacional, mas sim diabetes mellitus e gravidez. O reconhecimento clnico do diabetes gestacional importante porque seu tratamento com dieta e, quando necessrio, insulina, e a vigilncia fetal anterior ao parto, reduzem a mortalidade e morbidade perinatal associadas sua presena. As complicaes maternas associadas ao diabetes gestacional incluem uma maior frequncia de hipertenso e um aumento na proporo de cesreas. Embora muitas mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional no desenvolvam diabetes posteriormente, uma parcela significante ter diagnstico, alguns anos aps o parto, de diabetes tipo 1 ou, mais freqentemente, de diabetes tipo 2. Mulheres com maior risco de apresentar diabetes gestacional incluem as mais idosas e aquelas com histria prvia de alterao na tolerncia glicose ou de recm-nascido grande para a idade gestacional. III. Diagnstico O diagnstico de diabetes baseado na dosagem de glicose no sangue ou plasma. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes para glicemia capilar no so a d e q u a d a s para o diagnstico de d i a b e t e s , mas sim para o seu monitoramento. O diagnstico de diabetes em indivduos assintomticos nunca dever ser feito com base em um nico valor de glicemia. Nestes casos, necessrio pelo menos um teste adicional de glicemia, com valores na faixa diagnstica de diabetes, tanto em jejum, como casual, ou aps sobrecarga de glicose. Os critrios para diagnstico de diabetes foram recentemente revisados pela Associao Americana de Diabetes (5) e pela Organizao Mundial da Sade (2), cuja premissa bsica facilitar o diagnstico, diminuindo a proporo de casos no diagnosticados e, assim, ter condies de prevenir as complicaes crnicas do diabetes. P e l a sua p r a t i c i d a d e , a medida da g l i c o s e p l a s m t i c a em jejum o procedimento bsico empregado para o diagnstico de diabetes. No Quadro 2 so apresentados os valores de glicemia plasmtica, definidos como crticos para o diagnstico de diabetes. Na presena de sintomas clssicos de diabetes e evidente hiperglicemia, no existe dificuldade em se fazer o diagnstico de diabetes, o que ocorre na maioria das pessoas com diabetes tipo 1. As dificuldades surgem com os indivduos que apresentam pequenas e l e v a e s da glicemia e ausncia de sintomas. Esses casos assumem importncia na atualidade, pois foi demonstrado que um bom controle glicmico pode retardar, ou mesmo prevenir, as complicaes crnicas tpicas do diabetes, alm de se saber que existe um perodo de tempo de vrios anos entre o incio e o diagnstico clnico do diabetes tipo 2. Esta a razo para ser realizado um rastreamento mais ativo para diabetes, empregando-se o teste de tolerncia glicose ( T O T G ) , em situaes bem especficas. O TOTG deve ser realizado no perodo da manh, com pelo menos trs dias prvios de dieta sem restrio de carboidratos. O teste deve ser precedido de um jejum de 8 a 14 horas e durante sua realizao pode ser ingerida gua, no sendo permitido, entretanto, fumar. Aps a coleta do sangue em jejum, o indivduo dever ingerir 75 g de glicose, dissolvida em 250 a 300 ml de gua, em 5 minutos. A segunda amostra de sangue deve ser coletada duas
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horas aps o incio da ingesto da soluo de glicose. A interpretao dos resultados dever ser de acordo com os critrios apresentados no Quadro 2.
Quadro 2 - Valores de glicose plasmtica para diagnstico de diabetes e de outras categorias de hiperglicemia.
Glicose plasmtica (mg/dl) Jejum* Diabetes mellitus 126 ou 2 h aps 75g de glicose 200 Casual** ou 200 (com sintomas clssicos)***
Tolerncia diminuda < 126 glicose Glicemia de jejum alterada 110
e e
140 e < 200 < 140 (se realizada)
* Jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas. ** Glicose plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de diabetes incluem poliria, polidipsia e perda inexplicvel de peso. Nota: O diagnstico de diabetes deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que exista hiperglicemia inequvoca, com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de diabetes. Portanto, a realizao do TOTG, com sobrecarga de 75g de glicose, est indicada para o diagnstico de diabetes, nas seguintes situaes: glicose plasmtica de jejum > 110 mg/dl e < 126 mg/dl ; glicose plasmtica de jejum < 110 mg/dl e presena de dois ou mais fatores de risco para diabetes tipo 2 (Quadro 3), nos indivduos com idade > 45 anos. Quadro 3 - Fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2.
Idade 45 anos Excesso de peso Histria familiar de diabetes (pais, irmos e filhos) Sedentarismo Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal Doena arterial coronariana Uso de medicao hiperglicemiante (por exemplo, corticosterides, tiazdicos, beta-bloqueadores) Nveis baixos de HDL-colesterol ou aumentados de triglicrides Hipertenso arterial Diabetes gestacional prvio
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IV. Tratamento O tratamento do diabetes mellitus inclui educao em diabetes, modificaes do estilo de vida (suspenso do tabagismo, aumento da atividade fsica, adequao do estado nutricional e reorganizao dos hbitos alimentares) e, se necessrio, uso de medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade cardiovascular. Os principais objetivos do tratamento do diabetes mellitus so: eliminar os sinais e sintomas; evitar as complicaes agudas, tais como : cetoacidose, coma hiperglicmico hiperosmolar e hipoglicemias; melhorar a qualidade de vida; prevenir as complicaes crnicas; reduzir a mortalidade por diabetes. A. Tratamento Nutricional
O planejamento alimentar um ponto fundamental no tratamento do diabetes. No se consegue atingir um bom controle do diabetes sem um plano alimentar adequado. Os objetivos especficos da terapia nutricional so: contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias suficientes para a obteno ou manuteno do peso corpreo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do diabetes e promover sade por meio da nutrio adequada. O plano alimentar dever ser personalizado e adequado s condies de vida do indivduo. Recomenda-se que os carboidratos representem de 50% a 60% do valor calrico total (VCT), as protenas de 10% a 20% e as gorduras menos de 30%, sendo que as saturadas no devero exceder a 10% do VCT. Os alimentos chamados de "dietticos" no so obrigatrios na alimentao do diabtico. Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico. B. Exerccios
Os exerccios e a manuteno de uma atividade fsica regular possuem benefcios fisiolgicos e psicolgicos para todos os indivduos. Os exerccios programados apresentam um papel importante no tratamento do diabetes. Entre os benefcios da atividade fsica, destacam-se: preveno ou retardo do surgimento do diabetes em indivduos geneticamente predispostos; auxlio na perda de peso; reduo da resistncia insulnica, podendo necessitar diminuio da dose ou mesmo diminuio das necessidades de medicamentos; diminuio do risco cardiovascular. C. Educao
A educao em diabetes essencial para o sucesso do tratamento. Todo indivduo com diabetes e seus familiares deveriam ter conhecimentos sobre : - o que diabetes; - tipos e objetivos do tratamento; - necessidades nutricionais individuais e como planej-las; - tipos de insulina, suas aes e indicaes, tcnicas de aplicao, rotao dos locais de injeo e reutilizao de seringas;
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- tipos de antidiabticos orais, aes e indicaes; - efeitos da ingesto de alimentos, exerccios, stress e medicaes antidiabticas sobre a glicemia; - como proceder em emergncias (hipoglicemia, hiperglicemia, doena intercorrente); - sinais, sintomas e principais problemas associados ao diabetes; - automonitorizao e controle domiciliar, significado dos resultados e aes a serem executadas; - cuidados com os ps para preveno de leses; - medidas preventivas de complicaes crnicas; - existncia de associaes de suporte ao diabetes na comunidade. D. Tratamento Medicamentoso
As medicaes antidiabticas disponveis podem ser orais (sulfonilurias, biguanidas, acarbose, glinidas e glitazonas) e injetveis (insulina). As medicaes orais so particularmente empregadas no diabetes tipo 2. Os antidiabticos orais no devem ser utilizados durante a gestao. O mecanismo de ao de cada grupo de medicao diferente, podendo ser assim resumido : Sulfonilurias estimulam as clulas beta pancreticas a secretar insulina, sendo portanto ineficazes em pacientes nos quais ocorreu importante destruio dessas clulas, como no diabetes tipo 1. Biguanidas a metformina a biguanida de escolha; aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular) e principalmente no fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina se deve especialmente diminuio da produo heptica de glicose. Acarbose um inibidor de alfa-glicosidades intestinais, retardando a absoro de carboidratos e, conseqentemente, a entrada de glicose na circulao. Isto permite que a clula beta, com menor capacidade de produo de insulina, tenha mais tempo para secret-la e metabolizar a glicose absorvida. Glinidas so derivados do cido benzico ou da D-fenilalanina; estimulam a secreo de insulina na presena de glicose, ligando-se a receptores na clula beta pancretica, diferentes dos das sulfonilurias. Glitazonas atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina no tecido muscular, heptico e adiposo. Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose. Nos pacientes com diabetes tipo 2, em que no houve indicao de insulina e ainda no se conseguiu atingir os nveis desejveis de controle metablico, aps 2 a 3 meses de um planejamento alimentar e exerccios fsicos, deve-se iniciar medicamentos orais: metformina, acarbose ou sulfoniluria. A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicemia e da hemoglobina glicada do paciente, a ao antidiabtica do medicamento, a idade do paciente, o efeito sobre o peso corpreo, as possveis reaes adversas e contra-indicaes. Se a monoterapia com um desses trs tipos de medicamentos no atingir o controle glicmico desejado, adiciona-se um segundo agente. A maioria dos diabticos tipo 2 ir necessitar de mais de um medicamento para atingir os nveis desejveis de controle glicmico. As glinidas e glitazonas foram recentemente introduzidas em nosso meio e, embora apresentem efeitos significativos na reduo dos nveis glicmicos, so ainda pouco usadas pelo seu elevado custo. O tratamento com insulina necessrio nas seguintes condies: Diabetes tipo 1, em que a insulina exgena sempre necessria; Diabetes tipo 2, por ocasio de cirurgias, acidentes e infeces graves, em que o seu uso geralmente temporrio:
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- Diabetes gestacional ou gestante diabtica, quando apenas a dieta no foi suficiente para o bom controle; - Ocorrncia de falncia aos antidiabticos orais; - Contra-indicaes aos antidiabticos orais; As insulinas so classificadas, quanto origem, em animais, suna e mista (suna e bovina) e humanas (obtidas por tecnologia do DNA recombinante ou por modificao enzimtica da insulina suna). Quanto ao tempo de ao, as insulinas so classificadas em ultra-rpidas (LIS-PRO), rpidas ( R e g u l a r ) , intermedirias (Lenta e NPH) e ultralenta. As insulinas so utilizadas pela via subcutnea, sendo que as insulinas rpidas e ultra-rpidas tambm podem ser utilizadas por via endovenosa, em situaes especficas (cirurgias, comas, por exemplo). As insulinas de ao ultra-rpida e rpida podem ser aplicadas separadamente ou associadas s de ao intermediria. As insulinas comercializadas no Brasil so apresentadas na concentrao de 100 unidades por mililitro (100 U). Os pacientes com diabetes tipo 1 geralmente necessitam, no mnimo, duas injees dirias de insulina de ao intermediria. Vem ganhando nfase o esquema com doses mltiplas, ou seja, trs aplicaes dirias de insulina de ao rpida ou ultra-rpida (antes das refeies) e uma aplicao de insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar. O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser, inicialmente, por meio de um tratamento combinado, ou seja, antidiabticos orais durante o dia e insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar. Quando no se obtiver um bom controle com a terapia combinada, recomenda-se manter apenas a insulina, em pelo menos duas aplicaes dirias (2/3 da dose diria pela manh e 1/3 da dose ao deitar). V. Complicaes Agudas
As principais complicaes agudas do diabetes mellitus so a cetoacidose, o coma hiperosmolar no-cettico, a acidose ltica e a hipoglicemia. A cetoacidose diabtica uma das formas extremas de descompensao diabtica, acomete geralmente diabticos tipo 1. As principais causas da cetoacidose diabtica, que se superpem insulinopenia, so as infeces, interrupo ou inadequao do tratamento, pancreatite aguda e infarto agudo do miocrdio. Cerca de 30% dos casos de cetoacidose ocorrem em pacientes sem o diagnstico prvio de diabetes (5). O coma hiperosmolar no-cettico tambm uma das formas extremas de descompensao diabtica, acometendo porm os indivduos com diabetes tipo 2, que tm certa reserva pancretica de secreo insulnica. tambm importante na sua gnese um certo grau de comprometimento basal da funo renal, prprio da faixa etria mais avanada, quando incide mais. uma situao grave, com letalidade superior a 50%. A acidose ltica pode ocorrer tanto em pacientes com diabetes tipo 1 quanto naqueles com o tipo 2. Pode ocorrer espontaneamente; porm, em geral, precipitada por choque hemodinmico, abuso de lcool ou uso inadequado de biguanidas. um quadro muito grave com alta letalidade. A hipoglicemia a complicao aguda mais freqente e acomete tanto pacientes com diabetes tipo 1 como os com tipo 2. Geralmente est associada ao tratamento insulnico (dose excessiva ou alimentao inadequada), mas pode ocorrer por excesso de exerccio ou por uso de sulfoniluria. Outras causas so as interaes medicamentosas com os antidiabticos. O quadro clnico da hipoglicemia consiste de sintomas relativos neuroglicopenia (alteraes do comportamento, do sensrio, coma, convulses) e reao neurovegetativa adrenrgica (sudorese, tremores, taquicardia, sensao de fome intensa).
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VI. Complicaes Crnicas Atualmente, grande parte da morbidade e mortalidade associadas ao diabetes so referentes s suas complicaes crnicas. As complicaes crnicas do diabetes podem ser divididas em trs grupos principais: microangiopatias, macroangiopatias e neuroangiopatias. A. Microangiopatia A microangiopatia uma alterao caracterstica dos capilares e se manifesta clinicamente atravs da retina (retinopatia diabtica) e dos rins (nefropatia diabtica). A retinopatia diabtica tem incio em torno do quinto ano de durao do diabetes, sendo que no diabetes tipo 2 pode estar presente por ocasio do diagnstico. Cerca de 50% dos pacientes diabticos apresentam algum grau de retinopatia, aps 10 anos de doena. A retinopatia diabtica atualmente a principal causa de cegueira adquirida, na maioria dos pases. Favorecem o desenvolvimento da retinopatia a durao do diabetes, mau controle metablico, hipertenso arterial, presena de nefropatia diabtica, tabagismo e gravidez. A nefropatia diabtica a principal causa de morte prematura em pacientes diabticos, geralmente atravs da uremia e doena cardiovascular. uma condio que apresenta vrios estgios de desenvolvimento e necessita vrios anos para se manifestar clinicamente. No diabetes tipo 1, cerca de 30% a 40% dos pacientes iro desenvolver nefropatia, num perodo de 10 a 30 anos aps o incio da doena; no diabetes tipo 2, aps 20 anos de diagnstico, 5% a 6% dos pacientes apresentam nefropatia. A nefropatia diabtica pode ser dividida em quatro estgios : - incipiente ou subclnica; - clnica ou manifesta; - avanada e - doena renal terminal. A fase incipiente, caracterizada por um aumento na excreo urinria de albumina, chamada de microalbuminria, s vezes acompanhada de hipertenso, e pode ser reversvel com a melhora do estado metablico e controle da hipertenso arterial. As demais fases so irreversveis. A fase de doena renal terminal freqentemente requer tratamento dialtico ou transplante de rins. Atualmente, o diabetes mellitus responsvel por 1/3 dos pacientes com doena renal terminal. No diabetes tipo 2, a doena renal terminal 4 vezes mais freqente em negros do que em brancos; no diabetes tipo 1, a freqncia semelhante em brancos e negros (4). So considerados fatores predisponentes para a nefropatia diabtica a durao do diabetes, hipertenso arterial, mau controle glicmico, raa negra e histria familiar de hipertenso arterial. B. Macroangiopatia decorrente do processo aterosclertico, sendo a complicao crnica do diabetes mais freqente. responsvel por 75% dos bitos de pacientes diabticos, ou seja, 2 a 3 vezes mais freqente do que nas pessoas que no tm diabetes. O tabagismo, hipertenso arterial e dislipidemia aumentam o risco de doena coronariana, de forma semelhante aos no diabticos, porm mais intensa. A macroangiopatia pode se apresentar sob as seguintes formas: cardiopatia isqumica (angina, infarto do miocrdio, arritmias, insuficincia cardaca, morte sbita); doena cerebrovascular e doena arterial perifrica. Contrastando com os no-diabticos, a cardiopatia isqumica aparece mais precocemente nos indivduos com diabetes, afetando igualmente homens e mulheres, e apresenta maior letalidade. s vezes pode ser assintomtica, o que dificulta o seu diagnstico e tratamento adequado.
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A doena cerebrovascular pode se manifestar por um quadro de ataque isqumico transitrio ou definitivo. Em pacientes idosos, pode ocorrer quadro demencial, decorrente de mltiplos infartos cerebrais. 0 risco de ocorrer a doena cerebrovascular, como o de vir a falecer em decorrncia desta, de 2 a 2,5 vezes maior nos indivduos com diabetes mellitus. C. Neuropatia A freqncia da neuropatia diabtica varia de 5% a 80% dos pacientes diabticos, de acordo com os critrios utilizados para o seu diagnstico. Do ponto de vista clnico, pode ser classificada em perifrica e autonmica. A neuropatia perifrica mais comum a simtrica bilateral, em "meia bota", nos membros inferiores. A diminuio da sensibilidade dolorosa e trmica o principal fator no desenvolvimento de lceras e deformidades articulares. A neuropatia autonmica geralmente acompanhada pela neuropatia perifrica. Sua importncia reside na alterao do prognstico do paciente, pois pode indicar um coeficiente de letalidade de 15% a 20% nos 5 anos seguintes. As manifestaes mais comuns so: hipotenso postural, taquicardia sinusal fixa, infarto do miocrdio indolor ou atpico, gastroparesia, diarria noturna, bexiga neurognica, impotncia sexual, hipersudorese associada alimentao e perda da capacidade de reconhecer os sintomas de hipoglicemia. A sobreposio da doena vascular perifrica com a neuropatia perifrica facilita processos infecciosos, gangrena e a necessidade de amputaes de membros inferiores. VII. Diabetes Mellitus na Populao Negra Recentemente tem-se chamado a ateno para a importncia que o diabetes mellitus assume como problema de sade em determinados grupos tnicos. Na populao adulta, os coeficientes de prevalncia do diabetes tem alcanado cifras da ordem de 40% em grupos indgenas norte-americanos e de 20% na populao de origem japonesa, tanto nos EUA , como no Brasil (7). Na populao negra, h evidncias de que a freqncia do diabetes est aumentando mais do que na populao branca, tendo triplicado nos ltimos 30 anos, enquanto apenas duplicou na populao branca. Atualmente, nos EUA, a prevalncia de diabetes 1,4 vezes maior entre os negros do que em brancos. Essa maior prevalncia referente ao diabetes tipo 2. Quanto ao tipo 1, a incidncia tende a ser de 2 a 4 vezes menor do que na populao branca (4). No Brasil, em estudo populacional realizado entre 1987-1989, na populao entre 30-69 anos de idade, no foram observadas diferenas na prevalncia de diabetes entre negros e brancos (1), conforme pode ser observado na Figura 2. Deve ser salientado que no Brasil no existe uma rgida separao entre os indivduos por cor, aliada a uma elevada taxa de miscigenao e percepo de cor influenciada por aparncia fsica, prestgio social e tipo regional de sociedade, por exemplo. Nesse estudo, observou-se que a populao negra tinha menor escolaridade e menor freqncia de diagnstico prvio de diabetes, possivelmente traduzindo diferenas socioeconmicas importantes entre os negros e os brancos, que reflete no acesso a servios de sade. Alm disso, foi observado que a obesidade era mais freqente entre os negros do que nos brancos (40% vs. 36% , p< 0,05), com a menor diferena no grupo etrio mais jovem, ou seja 3039 anos (35% em negros e 20% em brancos), evidenciando a maior freqncia de um importante fator de risco para o diabetes e doena cardiovascular, em idade mais precoce, entre os negros (8). Outro fator que diferenciou o diabetes da populao negra do da branca foi a menor freqncia da existncia de histria familiar de diabetes entre os negros do que entre os brancos (19,4% e 26,7% para homens, e 22,2% e 31,5% para mulheres, respectivamente), conforme se observa na Figura 3. Essa menor freqncia provavelmente decorra de uma menor esperana de vida, maior nmero de desagregao familiar e dificuldades no acesso a servios de sade entre os negros, do que propriamente a diferenas tnicas.
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Figura 2 Prevalncia de diabetes mellitus na populao brasileira, por faixa etria e cor.
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
%
30 - 39
40 - 49
50 - 59
Faixa Etria (Anos) Brancos Negros
60 - 69
30 - 69 *
Ajustado por idade, segundo o Censo Brasileiro de 1980 Fonte: Franco, L.J : Diabetes in Brazil - a review of recent survey data. Ethnicity & Disease. 1992; 2: 158-175. Figura 3 Histria familiar de diabetes mellitus na populao brasileira, por sexo a cor.
% 35 30 25 20 15 10 5 0 n = 5676 n = 2922 n = 8180 n = 5219
Homens brancos negros
Mulheres
Fonte: Franco, L.J : Diabetes in Brazil - a review of recent survey data. Ethnicity & Disease. 1992; 2: 158-175.
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Dados norte-americanos mostram que, alm da maior prevalncia de obesidade em negros, esta principalmente do tipo troncular, caracterizando esta populao como de maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doenas cardiovasculares (9). Dados sobre freqncia de complicaes crnicas do diabetes, comparando a populao negra com a branca, so limitados e as informaes existentes apontam para uma maior freqncia na populao negra. Este excesso tem sido atribudo a maior coeficiente de hipertenso e maior freqncia de controle metablico inadequado. A retinopatia diabtica duas vezes mais prevalente em negros com diabetes do que em brancos. A nefropatia diabtica cerca de quatro vezes mais freqente em negros, porm a sobrevida de pacientes negros com doena renal terminal maior do que a dos pacientes diabticos brancos. A incidncia de amputaes de membros inferiores apresenta um excesso de 20% entre os negros em relao aos brancos. Embora se observe que a freqncia de fatores de risco cardiovascular maior entre os negros com diabetes, a prevalncia de doena cardiovascular maior nos pacientes brancos. Muito dos fatores que influenciam a freqncia de complicaes do diabetes em negros, e contribuem para o excesso de morbidade, so passveis de interveno. 0 atraso no diagnstico e tratamento das complicaes pode aumentar a chance de formas mais severas de morbidade e de incapacitaes. A hipertenso arterial um fator de risco de grande importncia para o surgimento das complicaes micro e macrovasculares do diabetes e parece ser mais freqente em negros do que em brancos com diabetes (10). Dados epidemiolgicos sobre o impacto do diabetes na populao negra sugerem algumas necessidades, como : 1- identificao de fatores responsveis pela maior freqncia de diabetes tipo 2 nessa populao, em vrios pases; 2- investigao das causas que expliquem os maiores coeficientes de morbidade e mortalidade por diabetes em negros; 3- conhecimento das razes para a maior prevalncia de fatores de risco associados ao diabetes em negros; 4- aumento da conscientizao da comunidade negra sobre a importncia do diabetes mellitus como problema de sade.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Malerbi, DA and Franco, LJ on behalf of the Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence: multicenter study on the prevalence of diabetes mellitus and impaired.glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. Diabetes Care 1992;15 (11): 1509-16. 2. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of a WHO Consultation. Geneva; 1999. 3. World Health Organization. Prevention of Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report; 1994.Series 844, Geneva. 4. Tull, ES and Roseman, JM. Diabetes in African Americans. In: Harris, MI, editor. Diabetes in America. US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD. NIH Publication n 95-1468, 2nd edition; 1995. p.613-29. 5. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97,. 6. Franco, LJ. Diabetes in Brazil : a review of recent survey data. Ethnicity & Disease 1992; 2: 158-75. 7. Ministrio da Sade. Manual de Diabetes. Braslia: Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade, Diviso de Doenas Crnico-Degenerativas;. 1990. 8. Franco, LJ on behalf of the Japanese-Brazilian Diabetes Study Group. Diabetes in Japanese-Brazilians: influence of the acculturation process. Diabetes Res. Clin. Pract. 1996; 24 (Suppl.): S51-S57. 9. Harris, MI. Non-insulin-dependent diabetes mellitus in black and white Americans. Diabetes Metabolism Reviews 1990; 6: 71-90. 10. Horan, MJ and Lenfant, CJM. Hypertension in Blacks : Future research direction. Ethnicity & Disease 1992; 2: 115-19.
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SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
Istnio Fernandes Pascoal Ex-Professor Substituto do Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Cincias da Sade niversidade de Braslia
I. Introduo Duas formas principais de hipertenso arterial podem complicar a gravidez: pr-eclmpsia e hipertenso arterial crnica, que ocorrem individualizada ou associadamente (pr-eclmspia sobreposta). Hipertenso arterial crnica se refere hipertenso de qualquer etiologia (primria, em 90% dos casos), que est presente antes da gravidez ou da vigsima semana de gestao. A denominao "crnica" utilizada meramente para fazer oposio semntica natureza sbita e reversvel da pr-eclmspia . Pr-eclmpsia, ou doena hipertensiva especfica da gravidez, uma doena hipertensiva peculiar gravidez humana, que ocorre principalmente em primigestas aps a vigsima semana de gestao, mais freqentemente prximo ao termo. Envolve virtualmente cada rgo e sistema do organismo e a principal causa de morbidade e de mortalidade, tanto materna quanto fetal. Uma impresso no confirmada que mulheres afro-descendentes so mais susceptveis ao desenvolvimento de pr-eclmpsia do que mulheres caucasianas e essa noo tem sido atribuda tanto s diferenas de classe social como diversidade tnica propriamente. Entretanto, Mengert (1) reviu sua ampla experincia em trs diferentes centros mdicos norte-americanos e concluiu que no h diferena racial na incidncia de pr-eclmpsia. Em outro estudo, 8% das mulheres eclmpticas eram afro-americanas, porm, igualmente, apenas 8% dos partos haviam sido realizados em mulheres afro-americanas. Como a prevalncia de hipertenso arterial crnica em mulheres afro-americanas maior do que em pacientes brancas, o diagnstico diferencial errneo entre pr-eclmpsia e hipertenso arterial crnica parece ser o responsvel pela idia de que mulheres afro-descendentes so mais susceptveis pr-eclmpsia. II. Hipertenso Arterial Crnica A prevalncia de hipertenso em mulheres na fase reprodutiva pode ser to alta quanto 25% em caucasianas e 30% na raa negra, e aumenta com a idade (2). A hipertenso, portanto, um importante fator de risco cardiovascular nesta populao e tem implicaes importantes para a evoluo da gravidez. Estima-se que 2% a 5% (3) de todas as gestaes so complicadas por hipertenso crnica e esta incidncia ainda maior em reas urbanas industrializadas, onde as mulheres engravidam mais tardiamente. A. Diagnstico Quando a hipertenso claramente documentada antes da concepo, o diagnstico de hipertenso crnica durante a gravidez simples e inquestionvel. tambm o diagnstico mais provvel quando a hipertenso est presente antes da vigsima semana de gestao, embora casos isolados de pr-eclmpsia antes deste perodo tenham sido relatados, particularmente na presena de mola hidatiforme. As dificuldades diagnsticas aumentam quando mulheres grvidas com formas leves de hipertenso crnica se apresentam para o acompanhamento pr-natal j no segundo trimestre da gestao, aps terem experimentado a reduo pressrica "fisiolgica" associada gravidez. Estas mulheres so inicialmente consideradas normotensas e, posteriormente, quando a presso se eleva no terceiro trimestre, so erroneamente diagnosticadas como pr-eclmpticas. Porm, como 15% a 25% das mulheres com hipertenso crnica desenvolvem pr-eclmpsia sobreposta, h uma grande limitao para se diagnosticar hipertenso crnica nestas condies. Em outras ocasies, pacientes com hipertenso crnica bem documentada antes da gravidez apresentaro nveis pressricos normais durante toda a gestao, apenas retornando aos valores prgestacionais aps o parto. Assim, uma compreenso das alteraes fisiolgicas induzidas pela gravidez essencial para o correto diagnstico e tratamento da hipertenso crnica.
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B. Efeitos da hipertenso crnica sobre a me Ainda h considervel debate a respeito dos riscos maternos e fetais associados com hipertenso crnica e isto se deve, em boa medida, dificuldade em se distinguir corretamente pacientes com hipertenso crnica no complicada daquelas com pr-eclmpsia sobreposta. Enquanto h poucas dvidas de que a gestao em mulheres com hipertenso crnica que desenvolvem pr-eclmpsia sobreposta apresentam maior morbimortalidade perinatal, os riscos maternos e fetais em mulheres grvidas com hipertenso crnica no complicada so menos claros. Algumas pacientes desenvolvero hipertenso acelerada durante a gravidez, com repercusso em rgos-alvo, como corao, crebro e rins, embora na ausncia de pr-eclmpsia isto seja extremamente raro. Exceo podem ser as raras mulheres com hipertenso grave antes da concepo, freqentemente portadoras de hipertenso secundria. O descolamento prematuro de placenta, que pode causar hemorragia materna fatal, ocorre trs vezes mais em mulheres com hipertenso crnica do que em normotensas. Algumas mulheres com hipertenso crnica secundria doena renal ou colagenose podem apresentar deteriorao irreversvel da funo renal no curso da gravidez. No caso especfico de lupus eritematoso sistmico, pode haver complicaes de vrios rgos, independentemente do desenvolvimento de pr-eclmpsia sobreposta. C. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta Como discutido acima, hipertenso crnica reconhecida como um fator de risco para a preclmpsia. Embora varie dependendo dos critrios diagnsticos, etiologia (primria vs. secundria), durao e intensidade da hipertenso, a incidncia mdia de pr-eclmpsia sobreposta de aproximadamente 25% das pacientes com hipertenso arterial crnica. Uma questo intrigante por que mulheres com hipertenso crnica tm um risco aumentado para o desenvolvimento de pr-eclmpsia. H poucos estudos avaliando isto, mas tem sido sugerido que mulheres sob risco de pr-eclmpsia apresentam anormalidades genticas, bioqumicas e metablicas semelhantes a pacientes com hipertenso primria. Esta lista inclui a alta incidncia de polimorfismo no gene do angiotensinognio, obesidade, hipertrigliceridemia e resistncia insulina. Tais observaes aumentam a possibilidade de que a gnese da preclmpsia sobreposta em mulheres grvidas hipertensas pode estar mais relacionada aos distrbios metablicos e genticos que levam hipertenso do que elevao pressrica per se. D. Efeitos da hipertenso crnica sobre a evoluo fetal A mortalidade perinatal maior em gestaes associadas com hipertenso crnica do que em gestaes normais (risco relativo de 2,3). Entretanto, este excesso se deve, primariamente, pr-eclmpsia sobreposta. O risco relativo de morte perinatal tem sido estimado em 3,6 em mulheres com pr-eclmpsia sobreposta, em comparao com aquelas com hipertenso crnica no complicada. Partos prematuros so mais comuns em hipertensas crnicas, mas apenas se houver pr-eclmpsia sobreposta. Restrio ao crescimento fetal mais freqente na hipertenso crnica quando se sobrepe pr-eclmpsia (11% vs. 35%). Um risco no quantificado ao bemestar fetal em mulheres com hipertenso crnica a exposio intra-tero a drogas antihipertensivas, embora a metildopa tenha sido considerada segura para o feto e, por isso, permanea a opo preferencial para o tratamento da hipertenso durante a gravidez. E. Hipertenso arterial crnica e gravidez na populao afro-descendente Sendo a hipertenso arterial crnica mais freqente em mulheres negras do que em brancas e constituindo, per se, um importante fator de risco para a pr-eclmpsia, as conseqncias para a me e para o feto so, coletivamente, piores na populao de mulheres negras do que na de mulheres brancas. Individualmente, entretanto, uma mulher negra com o diagnstico de hipertenso
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crnica tem a mesma probabilidade de desenvolver pr-eclmpsia sobreposta do que uma mulher branca com o mesmo diagnstico. 0 rastreamento de hipertenso crnica no acompanhamento pr-natal deve ser feito com ainda maior nfase em mulheres negras, para se identificar mais precocemente as hipertensas crnicas, embora ainda no seja possvel prever nem prevenir o desenvolvimento subseqente de pr-eclmpsia sobreposta. III. Pr-eclmpsia A pr-eclmpsia caracteriza- se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso, proteinria, edema generalizado e, s vezes, alteraes da coagulao e da funo heptica. A sobrevenincia de convulso define uma forma grave, chamada eclmpsia. Em mulheres nulparas, a incidncia de pr-eclmpsia de aproximadamente 6% nos pases desenvolvidos e 2 ou 3 vezes maior em pases subdesenvolvidos. Apesar de sua complexidade clnica e natureza potencialmente grave, a pr-eclmpsia e a forma mais comum de hipertenso "curvel" e inteiramente reversvel com a interrupo da gravidez. Embora a causa da pr-eclmpsia ainda esteja por ser determinada, estudos recentes sugerem que seu carter multissistmico pode refletir intensa disfuno da clula endotelial. A. Gentica da pr-eclmpsia A susceptibilidade da mulher grvida pr-eclmpsia tem um componente gentico definido. A incidncia em mes, filhas e irms 2 a 5 vezes maior do que em sogras, noras e populao controle (4). Dois modelos genticos se adequam aos dados obtidos dos trs maiores estudos: modelo recessivo simples, com os genes agindo na me, e um modelo de um gene dominante com 50% de penetrncia, novamente agindo na me. H tambm evidncias de um componente gentico fetal. Entretanto, a ausncia de concordncia mostrada por gmeos monozigotos melhor explicada por um modelo envolvendo penetrncia mais reduzida. B. Fatores de risco A pr-eclmpsia ocorre mais freqentemente durante a primeira gestao, sendo ocasional seu desenvolvimento em gestaes subseqentes a uma gravidez normal, ou mesmo aps um abortamento tardio. H evidncias de que fatores imunolgicos relacionados a antgenos do esperma paterno so importantes na gnese da pr-eclmpsia. Embora primigrvidas jovens apresentem maiores riscos, multigrvidas com um novo parceiro tm alta incidncia de preclmpsia. Por outro lado, a durao da coabitao antes da concepo se relaciona inversamente com o risco de pr-eclmpsia, sugerindo que prolongada exposio materna a antgenos do esperma paterno confere proteo (4). Pr-eclmpsia tambm est associada com a idade materna, aumentando sua incidncia em mulheres acima de 35 anos. Hipertenso arterial crnica, nefropatia, diabetes mellitus, gemelaridade, hidropisia fetal e mola hidatiforme igualmente aumentam os riscos de pre-eclmpsia. Mulheres fumantes aparentemente tm menor risco de desenvolver pr-eclmpsia, mas quando a desenvolvem o prognstico pior do que em no fumantes. C. Aspectos fisiopatolgicos A hipertenso da pr-eclmpsia caracteristicamente lbil e apresenta uma tendncia reverso do ritmo circadiano normal da presso arterial, ou seja, intensificao dos nveis pressricos noite, ao invs da queda noturna habitual (5). A leso renal da pr-eclmpsia pode ser responsvel pela aumentada excreo urinria de protenas, bem como pela diminuio na filtrao glomerular e no clearance de cido rico, este causando a caracterstica hiperuricemia. Desde que o ritmo de filtrao glomerular e o clearance de cido rico aumentam normalmente durante a gravidez, nveis sricos de creatinina acido rico superiores a 0.9 e 5 mg/dl, respectivamente, so considerados anormais em mulheres grvidas e requerem avaliao complementar (6). A excreo renal de sdio diminui na preclmpsia, causando reteno hidrossalina, embora formas graves da doena possam ocorrer na ausncia de
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edema. Diminuio do nmero de plaquetas e dos nveis de antitrombina III podem preceder expresso clnica da pr-eclmpsia (7). Pode-se assumir que a pr-eclmpsia uma doena generalizada, sendo a hipertenso apenas uma de suas manifestaes. Observam-se leses em vrios orgos, incluindo crebro, fgado e corao. H tambm diminuio na perfuso placentria, o que responde, em parte, pela aumentada incidncia de retardo de crescimento intrauterino e de perda fetal. A restrio ao fluxo placentrio provavelmente se deve ao estreitamento dos vasos deciduais, por uma leso especfica chamada "aterose". Na gravidez normal, as artrias espiraladas (ramos da artria uterina) so invadidas pelo trofoblasto, o qual destri a musculatura, transformando-as em um conduto praticamente sem resistncia. Este processo se completa em torno da 20 a 22 semana de gestao. Alguns autores admitem que uma falha nesta seqncia de eventos, com posterior defeito da conformao estrutural da placenta, contribui criticamente na etiologia e/ou na amplificao das repercusses fetais da pr-eclmpsia. D. Endotlio, gravidez normal e pr-eclmpsia Devido ausncia de um modelo animal adequado de pr-eclmpsia e s limitaes para se realizar estudos durante a gravidez humana, existe escassez de informaes sobre a modulao endotelial da funo vascular na pr-eclampsia, embora algumas avaliaes da habilidade de relaxamento vascular em mulheres grvidas normotensas ou pr-eclmpticas tm consistentemente sugerido extensa disfuno endotelial na pr-eclmpsia. O endotlio vascular elabora uma mirade de molculas vasoativas, que contribui criticamente para a regulao do tonos, da permeabilidade e da coagulao vasculares, e cujas aes ou concentraes tendem a se alterar em direes opostas durante a gravidez normal ou pr-eclmpsia. Assim, a produo relativa de vasoconstritores mediados pelo endotlio, tais como endotelina e tromboxane A2, parece aumentar durante a pr-eclmpsia, enquanto a de vasodilatadores, como os fatores relaxantes derivados do endotlio (EDRFs Endothelium-Derived Relaxing Factors), parece diminuir, ambas comparadas com a gravidez normal, indicando que uma funo endotelial alterada pode ser de significante importncia fisiopatolgica na pr-eclmpsia. Em uma srie de experimentos, examinamos a modulao endotelial da reatividade microvascular na gravidez normal e hipertensiva em modelos experimentais e em seres humanos, com particular ateno na fisiopatologia vascular da pr-eclmpsia, que atestam o envolvimento endotelial na fisiologia da gravidez normal e na fisiopatologia da pr-eclmpsia (8,9,10). E. Pr-eclmpsia na populao afro-descendente O conceito antigo da diferena de raas na prevalncia da pr-eclmpsia j no ocupa lugar em sua epidemiologia atual. A realidade que a doena hipertensiva crnica mais freqente na raa negra, o que o nico fator interveniente. Saftlas e colaboradores, em anlise de oito anos (1978 a 1986), determinaram a posio da raa na epidemiologia da pr-eclmsia (11). A figura 1 mostra claramente que, com o decorrer do tempo, a diferena entre a raa branca e negra foi diminuindo, chegando a 1986 com cifras sem significncia estatstica. Aparentemente, a incidncia em negras que vem sofrendo queda, com estabilidade entre brancos. Uma interpretao alternativa que o diagnstico foi se tornando mais acurado ao longo deste perodo de observao e muitas pacientes da raa negra com hipertenso crnica, entre as quais a incidncia efetivamente maior, deixaram de ter o diagnstico equivocado de pr-eclmpsia. IV. Aspectos Teraputicos A. Hipertenso Arterial Crnica Durante a gravidez, a abordagem no-farmacolgica da hipertenso arterial, embora discutvel, consiste na restrio genrica das atividades. Estratgias como perda de peso e exerccios no so recomendadas durante a gravidez, mas se uma mulher obesa e est planejando uma
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Figura 1 Coeficientes de incidncia de pr-eclmpsia (por 1.000 partos), nos Estados Unidos, por ano, de mulheres brancas e negras - 1979 a 1986.
gravidez, reduo de peso antes da gravidez desejvel. Restrio de sdio controversa, embora deva ser mantida em mulheres que tenham se beneficiado desta medida antes da gravidez. Desde que a superviso mdica seja estreita, a monitorizao da presso arterial em casa pode ajudar para seu efetivo controle. Se a deciso feita para diminuir a presso arterial com medicao anti-hipertensiva, necessrio considerar tanto sua eficcia quanto seus efeitos sobre o feto. A droga antihipertensiva mais amplamente utilizada na gravidez a metildopa. Se a resposta metildopa no for satisfatria, alfa e beta-bloqueadores podem ser eficazes durante a gravidez. Bloqueadores de canais de clcio ainda no foram estudados suficientemente para serem recomendados com agentes de primeira linha, mas a experincia clnica crescente tem levado alguns a us-los como drogas de segunda linha, em adio metildopa ou betabloqueadores. Embora os diurticos no sejam recomendados em mulheres com pr-eclmpsia, se uma mulher grvida com hipertenso crnica vem sendo tratada satisfatoriamente com estes agentes antes da gravidez, no necessrio suspend-los, embora possa ser possvel a reduo da dose. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e os antagonistas da angiotensina II devem ser evitados durante a gravidez porque tem sido associados insuficincia renal aguda dos neonatos e existem descries de perdas de prenhez em coelhos e ovelhas. Poucas informaes so disponveis a respeito dos efeitos da ingesto materna de drogas antihipertensivas sobre o aleitamento. Deve ser assumido que a maioria dos agentes ser detectada no leite materno, embora no sejam conhecidos seus efeitos sobre o recm-nascido. Se a presso arterial estiver apenas discretamente elevada, pode ser possvel retirar a medicao por alguns meses. Se a hipertenso for mais grave, a medicao deve ser mantida, mas se mltiplos agentes forem necessrios o aleitamento materno no recomendado.
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B. Pr-eclmpsia O tratamento definitivo da pr-eclmpsia consiste de interrupo da gravidez e preveno das complicaes maternas. Se no tratada, a pr-eclmpsia se associa com maior risco de morte fetal e neonatal e, em pacientes que progridem para pr-eclmpsia grave ou eclmpsia (convulses), pode haver morte materna devido, principalmente, a hemorragia intracerebral. Hipertenso grave persistente (diastlica acima de 110 mmHg), cefalia, distrbios visuais, deteriorao da funo renal e sndrome da hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia (HELLP - Hemolysis Elevated Liver Low Platelet) so outros sinais de doena grave que requerem a imediata interrupo da gravidez. O manuseio conservador em tais casos pode resultar em srias complicaes maternas. Em casos menos graves, entretanto, o retardamento do parto pode ser adotado para se obter maior maturidade fetal. Tal conduta deve ser considerada se a pr-eclmpsia se desenvolve precocemente (antes da 32a. semana) e a hipertenso discreta/moderada, as funes renal e heptica so estveis e no h distrbios da coagulao ou sofrimento fetal. A abordagem teraputica consiste de hospitalizao com repouso no leito, controle da presso arterial, profilaxia da convulso (quando sinais de eclmpsia iminente esto presentes) e o apropriado trmino da gestao. A interveno teraputica paliativa e no altera a fisiopatologia da preclmpsia. Quando muito, pode retardar sua progresso. Se j houver maturidade pulmonar fetal, a gravidez deve ser interrompida, uma vez que a pr-eclmpsia completamente reversvel e comea a desaparecer com o parto. As dificuldades aumentam quando a pr-eclmpsia se desenvolve antes da maturidade fetal, situao em que a difcil decidir a poca adequada do parto. Se o feto for muito prematuro (<30 semanas), a presso arterial for apenas moderadamente elevada e no houver outros sinais de gravidade materna, ento pode-se tentar retardar o parto. Deve-se ter em mente, entretanto, que a pr-eclmpsia no remite espontaneamente e, na maioria dos casos, a doena piora com o tempo. Assim, a monitorizao e vigilncia materna e fetal diria mandatria. Independentemente da idade gestacional, a interrupo da gestao deve ser considerada na vigncia de sofrimento fetal (incluindo crescimento intra-uterino retardado), ou sinais de risco materno, como hipertenso grave no controlada, hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia (sndrome HELLP), evidncia de deteriorao da funo renal, distrbios visuais, dor epigstrica e hiper-reflexia. C. Tratamento anti-hipertensivo O uso de medicao anti-hipertensiva na pr-eclmpsia controverso, devido constatao de que o fluxo sanguneo utero-placentrio est diminudo na pr-eclmpsia e o impacto da diminuio da presso arterial sobre a perfuso placentria no ainda muito bem conhecido. Desde que a reduo da presso arterial no interfere na fisiopatologia da pr-eclmpsia, o tratamento anti-hipertensivo deveria ser prescrito visando apenas proteo materna. H considervel desacordo sobre que nveis de presso arterial deveriam ser tratados, mas em geral se inicia a teraputica anti-hipertensiva quando a presso arterial diastlica igual ou superior a 105 mmHg (fase V de Korotkoff). Reduo excessiva da presso arterial deve ser evitada, para no comprometer o fluxo sanguneo utero-placentrio e, assim, predispor a complicaes, tais como o descolamento prematuro da placenta. Quando o parto iminente, agentes parenterais so prticos e efetivos. A droga de primeira escolha ainda a hidralazina endovenosa, administrada em dose inicial de 5 mg. Doses subseqentes so ditadas pela resposta inicial e usadas a intervalos de 20 minutos. Se um total de 20 mg for administrado sem resposta teraprutica satisfatria, outros agentes devem ser considerados. Labetolol endovenoso tem sido usado com sucesso na gravidez em pases onde esta droga disponvel, iniciando-se com doses de 10 mg que so repetidas a cada 20 minutos, de acordo com a resposta. Entretanto, a administrao endovenosa de labetolol no tem vantagens bvias sobre hidralazina. A administrao oral de bloqueadores de canais de clcio tem sido utilizada
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na pr-eclmpsia, e embora haja atrativos nesta opo, tais como a eficcia anti-hipertensiva, a facilidade da administrao e o rpido incio de ao, a experincia na gravidez ainda limitada. Uma outra preocupao a respeito destes agentes relacionada ao uso concomitante de sulfato de magnsio, que freqentemente utilizado para prevenir convulses. O magnsio pode potencializar os efeitos dos bloqueadores de canais de clcio e causar queda sbita e intensa da presso arterial. Diazxido endovenoso, em pequenas doses (30 mg), pode ser usado em casos refratrios. O uso de diurticos no recomendado na pr-eclmpsia, exceto em raros casos de edema pulmonar, porque pode agravar a isquemia uterina. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), que podem agravar a isquemia uterina e causar insuficincia renal no feto, assim como nitroprussiato de sdio, que pode causar intoxicao por tiocianeto na me e no feto, so contra-indicados durante a gestao. Quando a deciso for contemporizar, urn agente oral prefervel. Deve se ter em mente que a teraputica anti-hipertensiva visa, principalmente, ao benefcio materno. As vantagens potenciais para o feto que o controle da presso arterial pode permitir a continuidade da gravidez at um ponto onde haja maior maturidade fetal. A metildopa considerada por muitos como a melhor opo, face ampla experincia com esta droga na literatura. Se ela no for bem tolerada, beta-bloqueadores, alfa-beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio e hidralazina so boas opoes aditivas ou alternativas. D. Teraputica antieclmptica Desde que a patognese da convulso eclmptica permanece pouco esclarecida, no surpreendente que a teraputica para prevenir a primeira convulso (iminncia de eclmpsia) ou sua recorrncia (eclmpsia estabelecida) tenha se mantido controversa por muitos anos. Crticos do sulfato de magnsio argumentam que, alm de cruzar a barreira hemato-enceflica muito lentamente, seu uso no reverte as anormalidades eletroencefalogrficas presentes nestas pacientes. Em grande medida, a defesa do sulfato de magnsio tem sido efetivamente emprica. A preferncia por sulfato de magnsio nos Estados Unidos, em contraposio aos agentes anticonvulsivantes convencionais preferidos na Europa, baseava-se nos efeitos observados ern vrias sries de caso. Um estudo controlado s foi realizado em 1995 (Eclampsia Trial Collaborative Group) e seus resultados revelaram inquestionvel superioridade do sulfato de magnsio, que se consolidou com a droga de escolha na preveno da convulso eclmptica (12). V. Aspectos Profilticos A descoberta da preveno da pr-eclmpsia revolucionaria o acompanhamento pr-natal e salvaria muitas vidas maternas e fetais, principalmente em pases subdesenvolvidos, onde as conseqncias da pr-eclmpsia so devastadoras. No passado, a restrio diettica de sal e a administrao profiltica de diurticos foram utilizadas com esta finalidade. Entretanto, no h evidncias consistentes de que a limitao de sdio diettico modifica a incidncia ou intensidade de pr-eclmpsia e as orientaes nutricionais atuais para gestantes recomendam contudo normal de sal. Uma meta-anlise de estudos randomizados de mais de 7.000 mulheres encontrou semelhante incidncia de pr-eclmpsia entre pacientes que receberam diurtico profiltico e placebo (13). Na ltima dcada, surgiram duas tentativas de prevenir a pr-eclmpsia: baixa dose de aspirina (60 a 100mg/dia, comeando na dcima-segunda semana de gestao) e suplementao ditetica de clcio (aproximadamente 2g/dia) durante a gravidez. A premissa para o benefcio da aspirina era que, nestas doses, a aspirina inibiria a produo de tromboxane mais do que a de prostaciclina, mantendo ou restabelecendo a predominncia funcional da prostaciclina, uma prostaglandina vasodilatadora. A despeito de favorvel meta-anlise dos primeiros trabalhos publicados (14), a realizao de um grande estudo, envolvendo mais de 9.000 pacientes, no confirmou estes resultados, embora sugerisse a possibilidade de que pacientes com alto risco pudessem eventualmente se beneficiar (15). Entretanto, um estudo brasileiro subseqente no demonstrou qualquer
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benefcio profiltico da aspirina, mesmo em pacientes consideradas de alto risco para desenvolver pr-eclmpsia (16). Por sua vez, a estratgia de suplementao oral de clcio se baseia na observao de que pacientes pr-eclmpticas so hipocalciricas (17). A hiptese de que baixa ingesta de clcio na dieta est associada hipertenso em geral e pre-eclmpsia em particular motivou estudos de suplementao oral de clcio para prevenir pr-eclmpsia. Uma meta-anlise (18) destes estudos sugeriu que a suplementao era benfica, embora houvesse dados conflitivos (19). A concluso recente de um grande experimento, patrocinado pelo National Institute of Health dos Estados Unidos, demonstrou claramente que a suplementao diettica de 2 g/dia de clcio no est indicada, pelo menos para mulheres americanas, se o objetivo for reduzir a incidncia de preclmpsia ou melhorar o bem-estar fetal (20).
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Mengert WF. Racial constrasts in obstetrics and gynecology. J NatI Med Assoc 1966; 58: 413-15. 2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arc Intern Med 1997;157: 2413-46. 3. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1689-712. 4. Friedman DF. Pathophysiology of preeclampsia. Clin. Perinatol 1991; 18(4): 661-82. 5. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Clin. Res. 1983; 53: 96-104. 6. Pascoal IF, Mion Jr D, Sabbaga, E. Nefropatia e Hipertenso na Gravidez. In:. Riella MC, editor. Princpios de Nefrologia e Distrbios Hidroeletrolticos, 3 ed. Rio de Janeiro: Guranabara Koogan; 1996. p382-90. 7. Weiner CP, Kwann HC, Xu C, Paul M, Burmesiter L, Hauck W. Antitrombine Ill activity in women with hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 65:301-5. 8. Pascoal IF, Lindheimer MD, Nalbantian-Brandt C, Umans JG. Mechanisms of acetylcholine-induced relaxation in mesenteric microvessels from pregnant rats. Am. J. Physiol 1995; 269: H1899-904. 9. Pascoal IF, Umans JGU. Effects of pregnancy on mechanisms of relaxation in human omentum microvessels. Hypertension 1996; 28:183-7. 10. Pascoal IF, Lindheimer MD, Nalbantian-Brandt C, Umans JG. Preeclampsia selectively impairs endothelium-dependent relaxation and leads to oscillatory activity in small omental arteries. J Clin Invest 1998; 101(2): 464-70. 11. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Atrash HK, Pokras R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(2): 460-5. 12. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsivant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345:1455-63. 13. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy. BMJ 1985; 290:17-23. 14. Imperiale TF, Petrulis AS. A meta-analysis of low-dose aspirin for the prevention of pregnancy-induced hypertensive disease. Jama 1991; 266: 260-4. 15. CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994; 343: 619-29. 16. ECCPA: randomised trial of low-dose aspirin for the prevention of maternal and fetal complications in high risk pregnant women. Br J Obstet Gynecol 1996; 103: 39-47. 17. Taufield PA, Ales KL, Resnick LM, Druzin ML, Gartner JM, Laragh JH. Hipocalciuria in preeclampsia. N Engl J Med 1987; 316: 715-8 18. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ. Effect of calcium supplementation on pregnancyinduced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomised controlled trials. JAMA 1996; 275:1113-7. 19. Roberts JM, D'Abarno J. Effects of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension. JAMA 1996; 276: 1386-7. 20. Richard J. Levine, John C. Haut, Luis B. Curet, Baha M. Sibai, Patrick M. Catalano, Cynthia D. Morris, Rebecca DerSimonian, Joy R. Esterlitz, Elizabeth G. Raymond, Diane E. Bild, John D. Clements, Jeffrey A. Cutler. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med 1997; 337: 69-76.
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Fonte: adaptada de Lessa e cols. (22)

HAD Fonte: adaptada de Lessa e cols. (22)

Branca/parda Branca/negra Parda/negra

2,6 2,9 1,1

1,9 1,6 0,8

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