LCERA DE PRESSO Definio A LCERA DE PRESSO uma rea localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido

o mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um perodo prolongado de tempo. Outros termos freqentemente usados so lceras de decbito, escara, escara de decbito porm, por ser a presso o agente principal para a sua formao, recomenda-se a adoo do termo lcera de presso (UP). O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrtica ou crosta da ferida e no como seu sinnimo. As localizaes mais comuns das lceras de presso so a regio sacral e os calcneos. Ao redor de 60% das lceras de presso se desenvolvem na rea plvica ou abaixo. . Classificao da LCERA DE PRESSO: A lcera classificada do estgio I ao IV em referncia a profundidade de comprometimento tecidual e no a gravidade da leso. Estgios da lcera de Presso Estgio 1 um eritema da pele intacta que no embranquece aps a remoo da presso. Em indivduos com a pele mais escura, a descolorao da pele, o calor, o edema ou o endurecimento tambm podem ser indicadores de danos. Estgio 2 uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A lcera superficial e apresenta-se como uma abraso, uma bolha ou uma cratera rasa. Estgio 3 uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutneo que pode se aprofundar, no chegando at a fscia muscular. A lcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda. Estgio 4 uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruio ou necrose dos msculos, ossos ou estruturas de suporte como tendes ou cpsulas das juntas

Escara o termo que antigamente era atribudo como sinnimo de lcera de presso porm inadequado pois, representa a crosta ou camada de tecido necrtico que pode estar cobrindo a leso em estgios mais avanados. S aps o desbridamento que o estgio desta lcera pode ser identificado de acordo com a profundidade ou grau de comprometimento dos tecidos. A classificao das lceras em estgios uma parte da avaliao. importante avaliar a presena de inflamao/infeco, endurecimento e isquemia. As lceras de presso no devem ser classificadas na ordem reversa como forma de avaliar a cicatrizao. As lceras de estgio IV no se transformam em estgio III, II ou I at cicatrizarem. A cicatrizao ocorrer s custas de tecido de granulao, por segunda inteno Causas A presso nos tecidos examinada em relao a trs fatores, considerando a etiologia das lceras: 1- Intensidade da Presso a) A presso capilar desempenha um importante papel. reportado que a presso capilar no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14 mmHg no final venoso e de 25 mmHg na poro mdia do capilar. 2- Durao da Presso a) um fator importante que precisa ser considerado em associao com a intensidade da presso. b) Existe um relacionamento inverso entre a durao e a intensidade da presso para a criao da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com: 1. Presso de baixa intensidade durante um longo perodo de tempo. 2. Presso de intensidade elevada durante um curto perodo de tempo. 3- Tolerncia Tecidual a) A tolerncia tecidual o terceiro fator que determina o efeito patolgico do excesso de presso e influenciada pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta no tecido. b) A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestao cutnea. c) A tolerncia tecidual influenciada por vrios fatores:

1. Cisalhamento causado pela combinao da gravidade e frico. Exerce uma fora paralela pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da frico ou resistncia entre o paciente e a superfcie de suporte. Quando a cabeceira da cama elevada, a pele aderese ao leito mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguneos so esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas lceras de presso. 2. Frico Se sua ao for isolada, a sua capacidade de danos est restrita a epiderme e derme. Resulta em uma leso semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior freqncia em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por frico ocorre associada ao cisalhamento. 3. Umidade altera a resistncia da epiderme para foras externas. 4. Dficit nutricional a alterao da nutrio pode afetar o desenvolvimento da lcera de presso pois a hipoalbuminemia altera a presso onctica e causa a formao de edema. A difuso de oxignio no tecido edemaciado fica comprometida. H uma diminuio da resistncia a infeco devido ao efeito no sistema imunolgico. A anemia tambm afeta o transporte de oxignio. As deficincias de vitaminas A, C e E tambm podem contribuir para o desenvolvimento da lcera de presso devido ao papel que estas vitaminas tem na sntese do colgeno, imunidade e integridade epitelial. Outros fatores importantes no desenvolvimento da lcera de presso: A. Idade avanada muitas mudanas ocorrem com o envelhecimento e incluem: achatamento da juno entre a derme e epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistncia a fora de cisalhamento, diminuio da capacidade de redistribuir a carga mecnica da presso. B. Baixa presso sangnea a hipotenso pode desviar o sangue da pele para rgos vitais. As presses geralmente consideradas so presso sistlica abaixo de 100 mmHg e diastlica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com presses menores. C. Estado psicolgico Motivao, energia emocional e estresse so considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerncia tecidual. D. Fumo E. Temperatura corporal elevada pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxignio em tecidos com anxia. F. Procedimentos cirrgicos com durao de 4 horas ou mais. G. Incontinncia urinria ou fecal. H. Vrios diagnsticos: paralisia, leso de medula espinhal, cncer, problemas ortopdicos, doena vascular, doena neurolgica, diabetes. Medicaes para sedao, narcticos, analgsicos. Mudanas Fisiopatolgicas

A obstruo do fluxo sanguneo leva a isquemia tecidual. Se a presso for removida aps um curto perodo de tempo, o fluxo sanguneo restaurado. O sinal local observado a hiperemia reativa ou eritema que embranquece. Se houver persistncia do sinal, deve-se suspeitar de um dano mais profundo e o surgimento da lcera de presso. A presso mais elevada no ponto de contato entre o tecido mole e o osso. O dano muscular um problema srio e os msculos so mais sensveis aos efeitos da isquemia. As lceras de presso profundas desenvolvem-se inicialmente na interface osso-tecidos moles e no na pele. Este problema chamado de "ponta do iceberg" j que a maior parte do dano localizado nos tecidos profundos e superficialmente pode ser percebido inicialmente, apenas pelo edema, endurecimento, aumento de temperatura ou mudana na cor da pele. Outros fatores alm da presso interferem na situao e incluem a formao de trombos venosos, danos nas clulas endoteliais, redistribuio do fornecimento sanguneo aos tecidos isqumicos, alterao na composio dos fluidos intersticiais. O resultado final do dano nos tecidos a privao de oxignio e nutrientes e o acmulo de produtos metablicos txicos. A acidose tecidual, permeabilidade capilar e edema contribuem para a morte celular. Preveno A preveno a melhor soluo para o problema da lcera de presso. I Avaliao do Risco 1. Considere em risco para lcera todas as pessoas restritas ao leito ou cadeira de rodas, ou aquelas cuja capacidade de se reposicionarem est debilitada; 2. Identifique todos os fatores individuais de risco (diminuio do estado mental, umidade, incontinncia, deficincias nutricionais), de forma a direcionar as medidas preventivas especficas. II Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce 1. Inspecione a pele pelo menos uma vez diariamente e documente as observaes; 2. Individualize a freqncia do banho. Use um agente de limpeza suave. Evite gua quente e frico excessiva; 3. Avalie e trate a incontinncia. Quando a incontinncia no puder ser controlada, limpe a pele no momento em que sujar, use uma barreira tpica para umidade e selecione absorventes higinicos que forneam de forma rpida uma superfcie seca para a pele; 4. Use hidratantes para pele seca. Minimize os fatores ambientais que causam o ressecamento da pele como ar frio e de baixa umidade; 5. Evite massagear as proeminncias sseas;

6. Use um posicionamento apropriado, tcnicas corretas de movimentao e transferncia de forma a minimizar a leso da pele devido frico e foras de cisalhamento; 7. Use lubrificantes secos (amido de milho) ou coberturas protetoras (tipo curativos transparentes) para reduzir a leso por frico; 8. Identifique e corrija os fatores que comprometam a ingesto calrica e de protenas e considere a utilizao de suplementao ou suporte nutricional para pessoas que necessitem; 9. Institua um programa para manter ou melhorar o estado de atividade e mobilidade; 10. Monitorize e documente as intervenes e os resultados. III Reduo da Carga Mecnica e Utilizao de Superfcies de Suporte 1. Reposicione as pessoas restritas ao leito pelo menos a cada duas horas; pessoas restritas cadeira a cada hora; 2. Use uma escala de horrio de reposicionamento por escrito; 3. Coloque as pessoas em risco, em colches ou almofadas que reduzam a presso. No use almofadas tipo argola ou roda dgua. 4. Considere o alinhamento postural, a distribuio do peso, a estabilidade e a capacidade para o alvio da presso quando posicionar pessoas em cadeiras ou cadeiras de rodas; 5. Ensine as pessoas restritas cadeira e que so capazes, a mudar a posio para aliviar o seu peso a cada 15 minutos; 6. Use recursos tipo trapzio ou o lenl mvel/forro de cama para elevar ou movimentar ao invs de arrastar as pessoas durante a transferncia ou mudana de posio; 7. Use travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminncias sseas como joelhos e calcneos fora do contato direto com a cama ou com outra proeminncia do prprio corpo; 8. Use recursos que aliviem totalmente a presso nos calcneos (coloque travesseiros sob a panturrilha para elevar os ps); 9. Evite posicionar o paciente diretamente sobre o trocnter. Quando usar o decbito lateral diretamente no trocnter, use a posio lateral inclinada em ngulo de 30 graus; 10. Eleve a cabeceira da cama o menos possvel e por pouco tempo (ngulo mximo de 30 graus). Tratamento 1) Quatro princpios precisam ser considerados no tratamento local das lceras de presso:

a) Aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da lcera de presso importante explorar as razes pelas quais o paciente desenvolveu a lcera de presso. A movimentao no foi suficiente? O paciente no se movimentou para aliviar a presso ou no mudou a posio? A tcnica de transferncia foi inadequada o que levou o paciente a se machucar na cadeira? Que tipo de superfcie de suporte seja colcho ou almofada estava sendo usado? b) Otimizar o micro-ambiente a ferida precisa ser avaliada de maneira apropriada e a melhor terapia tpica selecionada para permitir a cicatrizao. A documentao da avaliao e do tratamento precisa ser feita adequadamente para permitir a avaliao do cuidado e para determinar se as mudanas so necessrias. Tecido necrtico geralmente removido por um dos mtodos de debridamento existentes. c) Apoio ao paciente com feridas o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto a nutrio adequada. Infeces locais e sistmicas precisam ser controladas ou eliminadas. A ferida que no cicatriza, est infectada ou com exposio ssea, precisa ser investigada quanto a presena de osteomielite. As lceras de presso esto associadas com presena de dor. Os pacientes precisam ser avaliados quanto a presena de dor e as medidas para alvio da dor precisam ser implementadas. A qualidade de vida do paciente precisa ser considerada. d) Fornecimento de educao a educao deve ser fornecida para os funcionrios, pacientes e familiares. Avaliao da Ferida 1- Por que feita a avaliao da ferida? a) Para descrever de forma objetiva o que est sendo visto b) Para desenvolver um plano de cuidados com estratgias de tratamento. c) Para monitorar a eficcia das estratgias de tratamento e acompanhar a evoluo. d) Para haver documentao. 2- A avaliao da ferida deve incluir: a) Tamanho (largura e comprimento) em centmetros. b) Profundidade em centmetros. c) Presena de tneis, fstulas medir em centmetros. d) Presena de descolamentos, lojas medir a profundidade e extenso e documentar a localizao usando a posio dos ponteiros do relgio como referncia. e) Localizao f) Drenagem (exsudato) cor, odor, quantidade. g) Presena de tecido necrtico.

h) Evidncia de infeco. Objetivos da Seleo da Terapia Tpica a) Eliminar tecido no vivel ou com o debridamento cirrgico, mecnica, qumico ou autoltico. b) Eliminar a infeco. c) Atender as caractersticas da ferida. d) Atender as metas da terapia para o paciente e famlia e) Ser prtico para o paciente e famlia. f) Ter boa relao custo/benefcio. g) Estar disponvel. Curativos mais comuns 1) Gaze- Existem vrios tipos de gazes e a verdadeira feita com 100% de algodo. A gaze pode ser usada seca, mida ou colocada mida e removida quando seca porm esta ltima forma no recomendada pois fornece um debridamento no seletivo, podendo lesar tambm o tecido de granulao. No deve ser usada para proteo de lceras no estgio I. a) Vantagens- Usado para grandes feridas com grande volume de exsudato para absoro, baixo custo. b) Desvantagens Pode deixar partculas ou fibras na ferida; difcil garantir uma aplicao adequada; demanda mais tempo de enfermagem no cuidado pois geralmente necessita de 2 a 3 trocas dirias; precisa ser mantida mida para evitar que o leito da ferida fique ressecado; a gaze mida com exsudato pode causar a macerao da pele circundante necessitando do uso de vaselina na regio perilesional para proteo; se for colocada em excesso dentro da cavidade da ferida pode comprometer o fluxo sanguneo pela compreso, causar dor e retardar o fechamento da ferida. Pode causar danos no tecido de granulao. 2) Filme Transparente Consiste em uma membrana de poliuretano com uma camada adesiva que permevel ao vapor. Pode ser utilizado em lceras nos estgios I e II e nas lceras em estgio III com pequena quantidade de exsudato. Causam autlise do tecido necrtico. So mais adequadas para a regio do trocnter, costas e braos. Pode ser usado como cobertura secundria para outros curativos. a) Vantagens so impermeveis a gua e bactrias fornecendo assim uma barreira mecnica; mantm um ambiente mido para a ferida; permite a sua visualizao; protege e mantm a ferida aquecida; no exige um curativo secundrio; a troca deve ser feita entre 3 a 5 dias. b) Desvantagens - Se no for retirado adequadamente pode lesar a pele; no absorve exsudato. No adere muito bem na regio sacral ou em peles oleosas.

2) Hidrocolides so coberturas oclusivas para feridas compostas de gelatina, pectina e carboximeticelulose sdica em sua face interna com uma base adesiva e com espuma de poliuretano ou filme em espessura, forma e desenho da borda. Podem ser utilizadas em vrias regies corporais. a)Vantagens: Previnem a contaminao secundria da ferida; protegem o desenvolvimento do tecido novo que frgil; permitem o desbridamento autoltico; aumentam a taxa de angiognese; fibrinlise e epitelizao; mantm a umidade dos tecidos; so trocados geralmente entre 3 a 5 dias; podem reduzir a dor da ferida; no requerem o curativo secundrio. b)Desvantagens: No transparente o que impede a visualizao da ferida; tem odor quando removido que pode ser confundido com odor de infeco; pode formar um gel amarelo que interage com o exsudato da feridae pode ser confundido com secreo purulenta; no pode ser usado em feridas com grande quantidade de exsudato pois apresenta pouca absoro; no deve ser usado em feridas infectadas, em feridas profundas ou tratos sinusais; o custo inicial elevado; tende a enrugar-se na regio sacral, criando uma presso extra. Ao ser cortado para adequao do tamanho precisa "moldura" de micropore. 4) Curativos de Hidrogel: a composio principal deste curativo a gua e a ao a hidratao da superfcie da ferida ou escara. So apresentados de trs formas: a) uma estrutura fixa plana que no permite que se molde ou se adeque ao formato da ferida; b) na forma de gel amorfo em tubos, sache aluminizado, gaze saturada ou spray; c) na forma seca congelada. a) Vantagens molda-se superfcie da ferida; muito eficaz na hidratao da ferida e debridamento de tecido necrosado; disponvel em diferentes formas; apresenta-se frio quando aplicado e auxilia a diminuir a dor; a remoo no traumatiza a ferida; permite a visualizao da ferida quando na forma plana; pode ser usado em feridas infectadas; pode ser usado em queimaduras e lceras de presso superficiais e profundas. b) Desvantagens alguns necessitam de um curativo secundrio para fixao; podem requerer trocas freqentes; tem pouca capacidade de absoro; podem macerar a pele. 5) Curativos de Espumas de Poliuretano so curativos planos ou em diferentes formatos de solues de polmeros. So utilizados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato. a)Vantagens: absorvem uma grande quantidade de exsudato, no aderem ao leito da ferida; alguns tem uma ao especial para diminuir o odor; protegem a ferida isolando-a e acolchoandoa; mantm o meio mido que favorece a cicatrizao; alguns so fceis de aplicar. b)Desvantagens: curativos de algumas marcas no tem a capacidade de adeso e precisam ser fixados com esparadrapos, filme transparente ou atadura; podem ser difceis de usar pois tendem a manter a forma original; no devem ser usados em feridas secas ou que no tenham exsudato; podem macerar a pele perilesional se no forem trocados quando saturados pelo exsudato. 6) Curativos de Alginatos so derivados principalmente de algas. Em contato com a ferida e o exsudato que rico em sdio, formam um gel. So usados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato. So disponveis em pelculas e fitas.

a) Vantagens so altamente absorventes, podendo absorver at 20 vezes o seu peso em exsudato, diminuindo a necessidade de troca do curativo; pode ser usado em diferentes tipos de feridas; tem propriedades hemostticas em pequenos sangramentos; podem ser usados em reas de tneis e descolamentos. b) Desvantagens Pode ressecar feridas que apresentam diminuio do exsudato, necessitando irrigao com SF 0.9% na sua aplicao; necessita de um curativo secundrio; pode ser de difcil remoo quando ressecado; pode apresentar odor ftido na remoo. 7) Carvo ativado com prata curativo consiste em partculas de carvo impregnado com prata que favorece os princpios fsicos de limpeza da ferida. Pode ser usado em todas as feridas crnicas com presena de exsudato e odor. a) Vantagens Auxilia na diminuio da carga bacteriana que dificulta ou impede a cicatrizao, reduzindo o exsudato e o odor. confortvel, pode permanecer at 7 dias dependendo da quantidade de secreo. b) Desvantagens Necessita de curativo secundrio que precisa ser trocado sempre que necessrio. No deve ser utilizado em feridas ressecadas ou com crostas de necrose. Pode aderir ao leito da ferida com pouco exsudato, causando sangramento ao ser removido. Poucas opes de tamanho. No recomenda-se que seja cortado pois pode introduzir partculas de carvo na ferida. 8) Colgeno produzido partir de colgeno de bovinos ou aves, uma protena insolvel encontrada na pele, ossos, cartilagens e ligamentos. Promovem a deposio e organizao das novas fibras de colgeno e tecido de granulao. a) Vantagens feitos em pelculas planas, fitas e gel; fcil de usar; quando associadas ao alginato tem maior capacidade de absoro; mantm a ferida em meio mido; pode ser usado em combinao com outros curativos. b) Desvantagens necessita de curativo secundrio; pode ter custo elevado; pode causar reaes de sensibilidade por ser de origem animal. 9) Fatores de Crescimento so protenas encontradas naturalmente no organismo humano. Afetam o processo de cicatrizao pois levam certas clulas a proliferar, a produzir um produto ou a migrar para uma rea especfica. a) Vantagens permite a liberao dos fatores de crescimento em momentos especficos; podem facilitar a cicatrizao de feridas que no evoluem. b) Desvantagens custo elevado, a forma de utilizao pode ser muito complicada ou complexa para alguns pacientes; paciente pode no ter condies de manter o produto adequadamente refrigerado. Uso de Solues Tpicas Muitas solues tpicas, pomadas e cremes so utilizados nas feridas. As informaes abaixo podem ser teis para decidir o que usar.

1) Anti-bacterianos tpicos freqentemente so prescritos para tratamento das feridas pois colocam a droga em contato direto com a rea afetada e s vezes evitam o uso de antibiticos sistmicos. Algumas pessoas apresentam alergia. Alguns apresentam efeitos colaterais. Exemplos incluem a sulfadiazina de prata, o sulfato de neomicina e bacitracina. 2) Anti-spticos tem propriedades bactericidas e bacteriostticas dependendo do agente e concentrao. Podem ser citotxicos para o tecido de granulao e precisam ser evitados ou usados com cuidado. No Brasil, o uso contra-indicado pelo Ministrio da Sade. Exemplos: cido actico, hipoclorito de sdio, gua oxigenada e PVPI (povidine). 3) A soluo salina normal ou SF 0.9% no causa efeitos colaterais e pode ser usada com segurana. 4) No ambiente domiciliar onde existe fornecimento regular de gua potvel, esta tambm pode ser usada para limpeza da ferida. Infeco 1 Na presena de infeco que se extende alm das bordas da ferida, recomenda-se a utilizao de antibiticos por via sistmica. 2 lceras com menos de um ms de durao e infeco leve requerem cobertura contra bactrias Gram positivas pelo menos por 2 semanas. Se o paciente imunodeprimido, antibiticos de amplo espectro devem ser usados. 3 Se a lcera atinge o osso existe grande chance de osteomielite. Antibioticoterapia necessria por 4 a 6 semanas. O uso de superfcies de suporte e alvio da carga mecnica 1. Qualquer indivduo na cama que seja avaliado como estando em risco para ter lcera de presso dever ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se no houver contraindicaes relacionadas s condies gerais do paciente. Um horrio por escrito deve ser feito para que a mudana de decbito e reposicionamento sistemtico do indivduo seja feito sem esquecimentos. 2. Para indivduos no leito, materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de espuma devem ser usadas para manter as proeminncias sseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfcie da cama, de acordo com um plano de cuidados por escrito. 3. Os indivduos acamados que esto completamente imveis devem ter um plano de cuidados que inclua o uso de equipamentos (como travesseiros e almofadas) que aliviem totalmente a presso dos calcanhares mais comumente elevando os calcanhares da superfcie da cama. Nunca use almofadas com orifcio no meio. 4. Quando a posio lateral usada no leito, evite posicionar diretamente sobre o trocnter do fmur mas sim em uma posio lateralmente inclinada de 30 0 . Nesta posio a maior presso corporal estar na regio gltea que poder agentar melhor o excesso de presso.

5. Mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevao possvel, que seja consistente com as condies clnicas do paciente . Se no for possvel manter a elevao mxima de 30 , limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama fica mais elevada. 6. Para pacientes que podem auxiliar na movimentao use equipamentos auxiliares como o trapzio. Para aqueles que no conseguem ajudar na movimentao ou na transferncia e mudanas de posio use o lenol mvel ou o forro da cama para a movimentao (ao invs de puxar ou arrastar). 7. Qualquer indivduo avaliado como estando em risco para desenvolver lcera de presso deve ser colocado em um colcho que redistribua o peso corporal e reduza a presso como colcho de espuma, ar esttico, ar dinmico, gel ou gua. 8. Qualquer pessoa em risco para desenvolver lcera de presso, deve evitar ficar sentada ininterruptamente em qualquer cadeira ou cadeira de rodas. Este indivduo deve ser reposicionado, mudando os pontos de presso pelo menos a cada hora ou ser recolocado de volta na cama se isto for consistente com os planos gerais de tratamento do paciente. Os indivduos que so capazes, devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos para fazer a descompresso na regio isquitica. 9. Para indivduos que ficam sentados em cadeiras recomendado o uso de equipamentos para reduzir a presso como aqueles feitos de espuma, gel, ar ou uma combinao destes. No usar almofadas redondas em forma de anel ou argola. 10. O posicionamento dos pacientes em cadeira devem incluir consideraes com o alinhamento postural a distribuio do peso, o balano e a estabilidade e o alvio da presso. 11. Um plano por escrito, para o uso de aparelhos de reposicionamento e os horrios de mudana podem ser teis para aqueles indivduos restritos a cadeira.

Fundamentos de Enfermagem

Prof: Marta Ramo Turma: TE19 Noite Alunas: Gizele Dias e Natalia Pacheco